近日，深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局發(fā)布《關(guān)于民治街道“4·20”跌落受傷事故的調(diào)查報告》。

調(diào)查報告顯示：2023年4月20日16時30分許，民治街道發(fā)生一起跌落受傷事故，造成一人重傷。

調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報告公示如下：

一、基本情況

　?。ㄒ唬┦掳l(fā)工程項目概況

　　該建設(shè)項目位于深圳市龍華區(qū)民治街道某大道，建設(shè)單位為深圳某房地產(chǎn)公司。該項目共分三期開發(fā)，其中一、二期共25棟，總建筑面積約21萬㎡，于2009年開盤銷售，現(xiàn)已交房并移交物業(yè)管理多年。三期住宅項目共4棟6個單元，均為高層住宅，總建筑面積約6.4萬m2。三期住宅項目于2008年9月在寶安區(qū)住房和建設(shè)局取得施工許可證后開工建設(shè)，于2011年6月完成主體工程施工，并辦理了竣工備案，但因歷史原因于2023年2月24日才取得深圳市龍華區(qū)住房和建設(shè)局頒發(fā)的預(yù)售許可證，于2023年3月4日開盤銷售。

　　三期樓盤目前處于房屋精裝修階段，還未移交給前期物業(yè)管理單位，未辦理交房入伙手續(xù)。

　?。ǘ┕こ添椖堪l(fā)承包情況

　　該樓盤在2011年6月主體工程完工后一直處于毛坯房狀態(tài)，獲得預(yù)售許可之后開始委托多家公司對樓盤進(jìn)行維修和裝修施工。

　　（三）事故現(xiàn)場勘驗情況

　　2023年4月20日21時20分許，應(yīng)急管理執(zhí)法人員對樓盤6棟1202號房事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗，1202房可見處于整體裝修狀態(tài)，事故傷者作業(yè)的次臥房間飄窗墻面上部垂直及水平方向均有切割痕跡，其中垂直切痕共三條，長度約1m，水平切痕共兩條，長度約40cm，槽寬約10cm。事故房間地面及套房通道有血跡，客廳放置有兩個鋁合金人字梯，人字梯高度均不超過2m。套房內(nèi)未發(fā)現(xiàn)作業(yè)時使用的電動工具及配電設(shè)施，未發(fā)現(xiàn)安全帽等勞保防護(hù)用品。

　　另據(jù)傷者之子王某富在救援時自行拍下的圖片顯示，事發(fā)時事故房間地面上有一些水泥碎塊，地上有一攤鮮血，有一只帶血的手套，人字梯折疊斜靠在墻壁上。

　?。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生相關(guān)單位基本情況

　　1.建設(shè)單位：深圳某房地產(chǎn)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX，類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市羅湖區(qū)某某路，法定代表人：李某鶴，成立日期：1998年03月09日。已取得房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書，證號：粵房開證字貳020XXXX，有效期至2024年06月21日。

　　2.裝修施工單位：深圳某裝飾公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX，類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市南山區(qū)某街道，法定代表人：黃某輝，成立日期：2019年04月01日。該公司具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)，已取得安全生產(chǎn)生產(chǎn)許可證，編號：（粵）JZ安許證字[2020]02XXXX，有效期至2026年03月23日，發(fā)證機(jī)關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，發(fā)證日期：2023年03月23日。

　　3.物業(yè)服務(wù)單位：深圳某物業(yè)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX，類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市羅湖區(qū)某某路，法定代表人：李某鶴，成立日期：1999年11月23日。

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　　1.深圳某裝飾公司安全管理狀況如下：

　?。?）深圳某裝飾公司現(xiàn)有從業(yè)人員40人左右，主要負(fù)責(zé)人和項目安全員持有行業(yè)主管部門核發(fā)的安全生產(chǎn)考核合格證書。公司建立了安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，編制了項目施工組織設(shè)計、安全文明專項施工方案。公司為作業(yè)人員購買了建筑安裝行業(yè)雇主安心保，保險單號：1059000390XXXXXXXXXX。

　?。?）現(xiàn)場勘驗時，深圳某裝飾公司事故現(xiàn)場房間已全面清理，施工電箱及電動工具均已拿走，未妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及保存作業(yè)工器具、勞動防護(hù)用品等相關(guān)物證。

　?。?）深圳某裝飾公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，培訓(xùn)內(nèi)容、課時、考核等要素未實際執(zhí)行到位。收集的資料和相關(guān)詢問筆錄顯示，本項目施工作業(yè)人員王某強(qiáng)、王某富、劉某美等人于2023年4月16日入住深圳某裝飾公司宿舍，三級安全教育培訓(xùn)卡上填寫的培訓(xùn)開始時間為4月15日；實際培訓(xùn)時間共計30分鐘左右，培訓(xùn)工作主要為填寫培訓(xùn)記錄資料及簽名。

　?。?）深圳某裝飾公司未按規(guī)定編制水電工作業(yè)崗位安全操作規(guī)程。

　　（六）事故相關(guān)人員

　　1.王某強(qiáng)（傷者），男，貴州省赤水市人，身份證號：522131XXXXXXXXXXXX，深圳某裝飾公司溪山美地園三期現(xiàn)場裝修作業(yè)人員。

　　2.李某鶴，男，深圳市羅湖區(qū)人，身份證號：440524XXXXXXXXXXXX，深圳某房地產(chǎn)公司法定代表人。

　　3.蒙某煒，男，深圳市龍崗區(qū)人，身份證號：610525XXXXXXXXXXXX，深圳某地產(chǎn)開發(fā)公司項目經(jīng)理。

　　4.黃某輝，男，江西省贛州市人，身份證號：362121XXXXXXXXXXXX，深圳某裝飾公司法定代表人，已取得建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書，證號：粵建安A（2021）010XXXX。

　　5.皮某根，男，江西省吉安市人，身份證號：362422XXXXXXXXXXXX，深圳某裝飾公司溪山美地園三期裝修項目經(jīng)理。

　　6.陳某鋒，男，廣東省汕頭市人，身份證號：440582XXXXXXXXXXXX，深圳某裝飾公司溪山美地園三期項目管理人員。

　　7.王某富，男，貴州省赤水市人，身份證號：522131XXXXXXXXXXXX，深圳某裝飾公司溪山美地園三期項目裝飾裝修作業(yè)人員，傷者王某強(qiáng)次子。

　　8.劉某美，女，貴州省黔西縣人，身份證號：510525XXXXXXXXXXXX，深圳某裝飾公司溪山美地園三期項目雜工。

　　9.周某，男，四川省營山縣人，身份證號：511322XXXXXXXXXXXX，深圳某裝飾公司溪山美地園三期項目水電工。

　　10.楊某，男，深圳市南山區(qū)人，身份證號：140430XXXXXXXXXXXX，深圳某裝飾公司溪山美地園三期現(xiàn)場安全員，已取得建筑施工企業(yè)綜合類專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證，證號：粵建安C3（2017）001XXXX。

　　11.李某爭，男，河南省泌陽縣人，身份證號：412822XXXXXXXXXXXX，深圳某裝飾公司溪山美地園三期項目水電工。

　　12.王某偉，男，深圳市羅湖區(qū)人，身份證號：371328XXXXXXXXXXXX，深圳某物業(yè)公司溪山美地園物業(yè)經(jīng)理。

二、事故經(jīng)過及救援情況

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　　2023年4月20日早晨8時許，深圳某裝飾公司5名工人進(jìn)入溪山美地園三期6棟1202房開始裝修施工。下午16：00左右，工人王某強(qiáng)獨(dú)自一人在次臥房間作業(yè)，其子王某富在客廳作業(yè)；雜工劉某美送工具到1202房，在客廳與王某富（其男友）交談了幾句，發(fā)現(xiàn)王某強(qiáng)工作的次臥房間內(nèi)一直沒有聲音，就到次臥房間察看，發(fā)現(xiàn)王某強(qiáng)側(cè)臥于地面上呈昏迷狀態(tài)，頭部有出血。

　?。ǘ┦鹿实膽?yīng)急救援

　　劉某美發(fā)現(xiàn)王某強(qiáng)倒臥在房間地面后，立即呼叫在客廳作業(yè)的王某富，王某富將其父親王某強(qiáng)抱至12層電梯前室，然后電話通知在13層作業(yè)的哥哥王某貴及嫂子。兄弟二人協(xié)力將王某強(qiáng)背到一樓，王某富電話向項目帶班人員李某報告事故情況，王某貴則撥打120急救電話。隨后深圳某裝飾公司項目部管理人員陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場，由安全員楊某開私家車將傷者送至北京大學(xué)（深圳）醫(yī)院救治。

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　　2023年4月20日民治街道應(yīng)急指揮中心接到相關(guān)部門的事故通報后，立即將事故信息轉(zhuǎn)送至民治街道應(yīng)急辦。街道應(yīng)急指揮中心、應(yīng)急管理辦、城市建設(shè)辦、社區(qū)工作站等部門陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置，并及時將事故信息上報。本起事故應(yīng)急處置措施得當(dāng)，政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

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　　傷者王某強(qiáng)送至北京大學(xué)（深圳）醫(yī)院后，經(jīng)初步診斷為：腦部右側(cè)額顳頂部硬膜外血腫、右側(cè)顳部硬膜下血腫、雙側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血，并大腦鐮下疝形成。右側(cè)顳骨、頂骨骨折，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗灶。胸部雙肺多發(fā)滲出灶，右肺下葉后基底段肺大炮，右側(cè)第5前肋骨折伴少許骨痂形成。現(xiàn)病情穩(wěn)定，已轉(zhuǎn)院進(jìn)入康復(fù)治療過程中。

　　以醫(yī)療費(fèi)和賠償費(fèi)為主的直接經(jīng)濟(jì)損失共計XX萬元。

三、事故原因及性質(zhì)

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　　工人王某強(qiáng)站在人字梯上使用手持式電動工具作業(yè)時身體失穩(wěn)墜落。

　　（二）間接原因

　　1.深圳某裝飾公司未嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，任命不具備相關(guān)從業(yè)資格的人員擔(dān)任項目經(jīng)理，未嚴(yán)格按規(guī)定對新員工進(jìn)行入職安全教育培訓(xùn)，安全教育培訓(xùn)走過場、流于形式，施工現(xiàn)場安全管理不到位。

　　2.深圳某裝飾公司法定代表人黃某輝，未嚴(yán)格履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織制定并實施本單位水電工種安全操作規(guī)程。

　　3.深圳某裝飾公司項目負(fù)責(zé)人皮某根未經(jīng)行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)考核培訓(xùn)合格后持證上崗，安全生產(chǎn)管理知識欠缺，施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，對項目從業(yè)人員教育培訓(xùn)弄虛作假情況失管、失查。

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　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故等級為一般生產(chǎn)安全事故。

四、政府相關(guān)職能部門履職情況

　　（一）民治街道社區(qū)工作站履職情況

　　社區(qū)工作站分別于2023年2月9日、2月24日兩次約談溪山美地園物業(yè)管理公司相關(guān)負(fù)責(zé)人，要求督促做好二次裝修、小散工程的監(jiān)管工作。2023年3月1日，社區(qū)網(wǎng)格員進(jìn)行常規(guī)巡查時對溪山美地園三期裝修施工進(jìn)行勸停，并督促其盡快申報備案，社區(qū)工作站于當(dāng)天巡查情況發(fā)函給街道物業(yè)辦、城建科和綜合執(zhí)法二中隊。2023年4月18日，社區(qū)工作站會同街道城建科再次約談物業(yè)公司及施工單位，要求停止施工。

　　2023年4月19日，片區(qū)處置員復(fù)查發(fā)現(xiàn)溪山美地園三期未按要求進(jìn)行停工，現(xiàn)場開具了巡查整改文書。

　　（二）民治街道綜合行政執(zhí)法辦公室履職情況

　　綜合行政執(zhí)法辦執(zhí)法人員于2023年4月21日到溪山美地園三期核查，以涉嫌無證裝修對其進(jìn)行控停，但其裝修工程一直存在私自回潮施工現(xiàn)象；執(zhí)法人員分別于5月8日、5月11日和5月16日到現(xiàn)場進(jìn)行核查，并責(zé)令其停工。

　?。ㄈ┟裰谓值莱鞘薪ㄔO(shè)辦（城市建設(shè)）履職情況

　　2023年4月19日，民治街道城建辦聯(lián)合社區(qū)工作站現(xiàn)場約談深圳某裝飾公司相關(guān)負(fù)責(zé)人，并下發(fā)責(zé)令整改通知書一份。

　　2023年4月21日，城建辦聯(lián)合執(zhí)法人員對溪山美的園三期6-9棟的施工作業(yè)行為進(jìn)行控停執(zhí)法。

　?。ㄋ模┟裰谓值莱鞘薪ㄔO(shè)辦（物業(yè)工作）履職情況

　　2023年4月21日，物業(yè)辦主要負(fù)責(zé)人前往溪山美地園三期進(jìn)行檢查并約談項目主要負(fù)責(zé)人。

五、責(zé)任劃分及處理建議

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見如下：

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位

　　深圳某裝飾公司未嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，任命不具備相關(guān)從業(yè)資格的人員擔(dān)任項目經(jīng)理，未對從業(yè)人員進(jìn)行上崗前安全教育培訓(xùn)并如實記錄教育培訓(xùn)情況，施工現(xiàn)場安全管理不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十六條第一款的相關(guān)規(guī)定。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門、龍華區(qū)住房建設(shè)主管部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十七條第三項、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十二條第二項（針對項目經(jīng)理不具備相關(guān)從業(yè)資格）的規(guī)定進(jìn)行處理。

　?。ǘ┦鹿守?zé)任人員

　　1.深圳某裝飾公司法定代表人黃某輝，未嚴(yán)格履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未有效組織制定并實施本單位水電工種安全操作規(guī)程，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款的規(guī)定進(jìn)行處理。

　　2.深圳某裝飾公司項目負(fù)責(zé)人皮某根，未經(jīng)行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)考核培訓(xùn)合格后持證上崗，安全生產(chǎn)管理知識欠缺，施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，對項目從業(yè)人員教育培訓(xùn)弄虛作假情況失管、失查，其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十六條第一款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)對事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　?。ㄈ┱块T的安全監(jiān)管責(zé)任

　　本起事故涉及的相關(guān)部門履職過程中是否存在失職瀆職的情況建議由民治街道紀(jì)工委獨(dú)立開展調(diào)查。

六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谀逞b飾公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)。一要組織項目部所有人員召開事故警示教育會；二要開展項目的安全隱患排查治理工作，加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理；三要加強(qiáng)對作業(yè)人員的入職及日常安全教育培訓(xùn)工作；四要針對裝飾裝修不同作業(yè)崗位特點(diǎn)制定詳細(xì)的崗位安全操作規(guī)程；五要定期對公司和項目部各級管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制履職情況進(jìn)行考核和獎懲。

　?。ǘ┟裰谓值擂k事處負(fù)有監(jiān)督管理職責(zé)的相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)裝飾裝修工程的監(jiān)管，定期巡查，力爭做到全方位，全時段，無死角；發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)行為要及時閉環(huán)處理或移交上級監(jiān)管部門。

　?。ㄈ┙ㄗh相關(guān)職能部門完善報建項目竣工備案、樓盤裝飾裝修、小散、二次裝修施工許可申報程序，有效做好安全生產(chǎn)監(jiān)管。

民治街道“4·20”跌落受傷事故調(diào)查組

2023年8月31日

（來源：深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局）