上個月實習(xí)時病例討論還剛剛討論一個急性重癥胰腺炎的。

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。

發(fā)病原因

1. 膽道疾?。鹤畛Ｒ?，膽石癥并在Oddi括約肌暫時滯留（這個案例是胃壓迫了十二指腸大乳頭，胰液無法排出導(dǎo)致器官自我消化）

2. 高甘油三酯血癥：甘油三酯水平達到1000mg/dL（11.3 mmol/L）（中國較為常見）

3. 飲酒：常發(fā)生在5-15年飲酒史患者（乙醇導(dǎo)致胰腺消化酶的積累、過早活化及釋放；增加導(dǎo)管通透性）

4. 其他因素：藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病、創(chuàng)傷、腫瘤等

臨床表現(xiàn)：

1. 急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射

2. 嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解

3. 腹脹、惡心

4. 休克表現(xiàn)：心動過速、低血壓、少尿

5. 精神狀態(tài)改變

AP嚴重時，可伴有其他器官系統(tǒng)功能障礙，如：呼吸功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷

診斷方法：

1.實驗室檢查：可見血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶升高對急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。

2.腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。

診斷標準：

AP的診斷標準包括以下 3 項:

(1)上腹部持續(xù)性疼痛;

(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶濃度高于正常上限值 3 倍;（脂肪酶(LIPA)參考值：23-300U/L；淀粉酶(AMYL)35-135U/L）

(3)腹部影像學(xué)檢查結(jié)果，顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。

上述3項標準中，符合 2 項即可診斷為AP。

治療：

一、抗感染

因為胰液會通常損傷周圍器官組織，有可能會導(dǎo)致細菌感染（如腸源性的定植菌血行轉(zhuǎn)移）。對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并盡快進行體液培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

但是AP患者預(yù)防性使用抗生素與死亡率或發(fā)病率的顯著降低無關(guān)，不推薦所有AP患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。

胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。

抗生素的選用上：

因為血胰屏障（blood-pancreas barrier，BPB）的存在，抗生素透過毛細血管內(nèi)皮細胞層和基底層，再透過胰腺細胞及導(dǎo)管細胞進入胰液。因細胞膜含有較多的脂類，所以極性小，脂溶性大的藥物更容易通過。BPB對不同結(jié)構(gòu)和分子大小的藥物具有選擇性通透和濾過的作用，使其在胰腺組織和胰液中的藥代動力學(xué)過程有著不同于其他器官的特殊性，從而直接影響了其在胰腺內(nèi)的分布及藥理作用的充分發(fā)揮。

抗生素的選用原則：

①抗菌譜：G-和厭氧菌為主②脂溶性強③有效通過血胰屏障

1. 氨基糖苷類：無法在胰腺中達到覆蓋繼發(fā)性感染常見細菌的MIC

2. β-內(nèi)酰胺類：酰脲類青霉素和三代頭孢對胰腺的滲透能力為中度，可達到大多數(shù)G-的MIC【可選：哌拉西林/他唑巴坦】

3. 碳青霉烯類：碳青霉烯類對胰腺的滲透性好【可選：亞胺培南/西司他丁、美羅培南】

4. 喹諾酮類：喹諾酮類對胰腺的滲透性好，有助于覆蓋厭氧菌感染【可選：環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星】

5. 甲硝唑：對胰腺的組織滲透性很好，幾乎完全針對厭氧菌

二、禁飲禁食，抑酸抑酶

治療AP，即阻止胰腺的繼續(xù)自我消化的首要任務(wù)：減少胰液的分泌

進食、飲水能夠刺激刺激胰液的分泌。因此，急性胰腺炎在治療期間禁食禁水。治療期間的營養(yǎng)維持由靜脈滴注和腸外營養(yǎng)來補給。

常用藥物：

1. 抑酸類藥物（H2-RA、PPI）：【西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑】：胃酸分泌的同時也能刺激胰液的分泌，通過抑制胃酸分泌，從而間接減少胰液分泌。

2. 生長抑素以及其類似物：【外源性生長抑素、奧曲肽】：胃腸粘膜細胞合成的生長抑素能夠生長抑素能夠廣泛抑制包括胰腺在內(nèi)的器官外分泌功能，改善胰腺炎早期由于胰酶激活導(dǎo)致的胰腺周圍局部病變。通過補充外源性生長抑素或者其類似物來抑制胰液分泌。

3. 抑酶類藥物：【烏司他丁】：烏司他丁為人尿提取精制的糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑，具有抑制胰蛋白酶等各種胰酶活性的作用，常用于胰腺炎的治療。

三、鎮(zhèn)痛治療：

①可選藥物：NSAIDs、阿片類藥物

臨床醫(yī)師多經(jīng)驗性使用非甾體抗炎藥物(NSAIDs)和阿片類藥物為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 患者鎮(zhèn)痛。

阿片類藥物應(yīng)該是 SAP 鎮(zhèn)痛的主要選擇。對中重度疼痛 SAP 患者，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于 NSAIDs。

SAP 中，強阿片類藥物適用于重度疼痛，弱阿片類藥物適用于中度疼痛。

除了NSAIDs和阿片類藥物，在臨床實踐中還有以下常用藥物：

小劑量氯胺酮可以用于 SAP 患者鎮(zhèn)痛。

奈福泮有良好的鎮(zhèn)痛作用，可用于 SAP 多模態(tài)鎮(zhèn)痛。

右美托咪定以其獨特的抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、降低應(yīng)激反應(yīng)等多種機制的藥理學(xué)特點在 SAP 多模態(tài)鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用，且適用于合并 SAP孕產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛治療。

②做好疼痛評估、按階梯式鎮(zhèn)痛方案給藥