譫妄是一種急性腦高級功能障礙，常由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物過量或撤藥反應(yīng)、中毒、代謝障礙性疾病以及感染等引起?；颊弑憩F(xiàn)為認(rèn)知、注意力、記憶功能受損，以及意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂、緊張恐懼等癥狀，嚴(yán)重情況下還會出現(xiàn)沖動和攻擊行為。

導(dǎo)致譫妄的原因很多，多為全腦受累所致，如中毒、感染或代謝紊亂等因素。有學(xué)者提出，青壯年期（17~40歲）發(fā)生譫妄的主要原因為酒精依賴或藥物戒斷、癲?。焕夏昶冢ǎ?5歲）發(fā)生譫妄的主要原因為腦血管病、癡呆、內(nèi)臟疾病、感染等。

一、譫妄診斷量表

1.?意識模糊評估法（CAM）（表1）：CAM是由美國Inouye等根據(jù)DSM第3版修訂本（DSM?Ⅲ?R）中譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制，適合非精神專業(yè)的醫(yī)師和護士使用。

表1　意識模糊評估法（CAM）

2.?ICU意識模糊評估法（CAM?ICU）（表2）：CAM?ICU是在CAM的基礎(chǔ)上對注意力評估方面進行改良，常用于ICU患者譫妄篩查評估。

表2 ?CAM?ICU診斷流程

3.?3分鐘譫妄診斷量表（3D?CAM）（表3）：3D?CAM參照CAM改良而成，通過對患者詢問問題和觀察患者狀態(tài)給出評估意見。該量表包含22個問題條目，操作簡單，耗時較短。

表3 ?中文版3分鐘譫妄診斷量表（中文版3D?CAM）

4.?護理譫妄篩查量表（Nu?DESC）（表4）：Nu?DESC包括5項臨床特征，分別為定向障礙、行為異常、言語交流異常、錯覺/幻覺和精神-運動性遲緩。每項根據(jù)臨床癥狀的有無及嚴(yán)重程度分別計0~2分，0分表示不存在，1分表示輕度，2分表示中重度。最高得分為10分，總分≥1分即提示存在譫妄。

表4　護理譫妄篩查量表（Nu?DESC）

二、譫妄嚴(yán)重程度評定量表

1. 譫妄評定量表?98修訂版（DRS?R?98）（表5）

表5　譫妄評定量表?98修訂版（DRS?R?98）

2. 記憶譫妄評定量表（MDAS）（表6）通過對患者意識、注意力、言語思維、精神行為及睡眠等方面的觀察來評估譫妄癥狀的嚴(yán)重程度，一般耗時5~10 min。

意識模糊評估量表?嚴(yán)重性（CAM?S）（表7）和3分鐘譫妄診斷量表?嚴(yán)重性（3D?CAM?S）評估耗時較短，結(jié)果相對客觀，但尚未獲得大樣本信效度評價。

表6　記憶譫妄評定量表（MDAS）

表7　意識模糊評估量表?嚴(yán)重性（CAM?S）

三、譫妄篩查量表

譫妄篩查量表包括：①4項譫妄快速診斷方案（4AT）（表8）；②CAM；③3D?CAM。

表8??4項譫妄快速診斷方案（4AT）

四、其他相關(guān)評估量表

1. 患者的功能狀態(tài)評估可以使用日常生活活動（ADL）量表（表9）和工具性日常生活活動（IADL）量表（表10）?；颊叩乃ト踉u估可以使用衰弱篩查量表（The FRAIL Scale）（表11）。

表9　日常生活活動（ADL）量表

表10　工具性日常生活活動（IADL）量表

表11　衰弱篩查量表（The FRAIL Scale）

2. 情緒評估：GAD?7焦慮癥篩查量表（GAD?7）（表12）、PHQ?9抑郁癥篩查量表（PHQ?9）（表13）是有效評估患者術(shù)前情緒狀態(tài)的工具。老年抑郁癥量表（GDS）（表14）是專用于老年人群的簡單有效的抑郁癥篩查工具。

表12 ?GAD?7焦慮癥篩查量表

表13 ?PHQ?9抑郁癥篩查量表

表14　老年抑郁癥量表（GDS）

3.?睡眠評估：患者的睡眠評估可以使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表（表15）。

表15　匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表

4. 認(rèn)知狀態(tài)評估

常用的認(rèn)知功能障礙篩選工具包括：

（1）簡易認(rèn)知評估（Mini?Cog）量表（表16），耗時短，受語言、文化程度影響小，易于接受，常用于術(shù)前快速癡呆篩選。

表16　簡易認(rèn)知評估（Mini?Cog）量表

（2）簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表（表17），簡單易行，可用于快速篩查認(rèn)知功能障礙，對中重度認(rèn)知功能損傷更敏感。

表17　簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表

（3）蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）以及用于文盲和低教育程度人群的蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表（MoCA?B）（圖1），更適用于輕度認(rèn)知功能障礙的篩查。

圖1 ?蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表中文版