血管內(nèi)沖擊波：冠狀動脈鈣化處理的技術(shù)革新
本文作者：醫(yī)心編輯部
冠狀動脈鈣化病變的存在，尤其是嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化病變和鈣化結(jié)節(jié)，明顯增加了PCI的難度和風(fēng)險，不僅影響術(shù)中支架輸送、膨脹，還會增加并發(fā)癥風(fēng)險，如邊緣夾層、穿孔及支架內(nèi)血栓和再狹窄等。傳統(tǒng)的高壓球囊擴(kuò)張治療偏心斑塊有一定弊端，容易出現(xiàn)夾層、血管穿孔等。
近年來，一種通過聲壓力波針對性處理重度鈣化病變的新技術(shù)——Shockwave沖擊波技術(shù)越來越受到關(guān)注，為冠脈介入醫(yī)生提供了一種新的選擇，越來越多的中心也在逐漸應(yīng)用這項技術(shù)治療嚴(yán)重鈣化患者。
Shockwave IVL的工作原理及流程冠狀動脈血管內(nèi)碎石術(shù)（IVL）是一種基于治療泌尿結(jié)石的碎石理念創(chuàng)新性研發(fā)的系統(tǒng)，它在工作原理上區(qū)別于傳統(tǒng)的鈣化病變治療技術(shù)，主要通過在球囊低壓擴(kuò)張時向病變提供未聚焦、圓周和脈沖式的機(jī)械能，以高效和安全地破壞淺表與深層鈣化，從而明顯改善血管順應(yīng)性，為冠狀動脈鈣化病變的治療提供一種全新選擇和有力武器。
在冠狀動脈IVL系統(tǒng)工作時，首先需要選擇大小同參考血管直徑1:1匹配的球囊導(dǎo)管，在常規(guī)工作導(dǎo)絲的輔助下到達(dá)鈣化病變部位，通過壓力泵將球囊加壓至4 atm以確保與血管壁緊密貼合，然后激活球囊導(dǎo)管頭端的碎石發(fā)射器間歇性發(fā)放脈沖，從而形成一個短暫爆發(fā)的聲壓波。聲壓波穿過冠狀動脈組織，以有效壓力（約50 atm）沖擊并破壞鈣化病變，最終使得球囊導(dǎo)管上安裝的多個發(fā)射器在血管內(nèi)產(chǎn)生聲波周向場效應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)膜和中膜鈣化斷裂。一旦每循環(huán)10次脈沖完成后，球囊可增大壓力至6 atm（命名壓力）以增加球囊順應(yīng)性，從而通過評估球囊對稱膨脹情況來判斷鈣化病變的修飾效果。
Shockwave沖擊波導(dǎo)管鈣化治療過程
哪些情況適合使用冠狀動脈IVL？冠狀動脈IVL系統(tǒng)適應(yīng)證為介入治療前冠狀動脈鈣化病變的預(yù)處理。此外，由于目前認(rèn)為IVL術(shù)較其他技術(shù)更為安全、有效和簡便，其在更具挑戰(zhàn)性鈣化病變中使用的病例報告數(shù)量也在不斷增加，主要包括急性冠狀動脈綜合征、無保護(hù)左主干、慢性完全閉塞病變和支架膨脹不全等。此外，IVL術(shù)不僅對淺表鈣化有作用，而且也是唯一對深層鈣化有治療作用的技術(shù)。
冠狀動脈IVL術(shù)的禁忌證同其他鈣化病變處理術(shù)有類似之處。主要包括：①導(dǎo)絲或IVL球囊不能通過病變；②橋血管病變；③血栓性病變；④單一冠狀動脈供血；⑤造影提示病變部位存在夾層。
Shockwave IVL的安全性和有效性Disrupt CAD Ⅲ研究是Shockwave IVL治療重度鈣化病變患者目前最大且最長臨床隨訪的研究。納入了4個國家的431例患者，主要安全性終點是30天內(nèi)無主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管血運重建）。主要療效終點是手術(shù)成功。在亞組分析中通過光學(xué)相干斷層（OCT）評估鈣化修飾的機(jī)制。
結(jié)果顯示，92.2%的患者達(dá)到了主要安全終點（30天無MACE）。30天MACE發(fā)生率為7.8%，1年MACE發(fā)生率為13.8%。92.4%的患者手術(shù)成功。管腔即刻獲得1.7 mm，支架內(nèi)狹窄11.9%，嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%。OCT結(jié)果提示最小支架面積6.5 mm2，嚴(yán)重鈣化部位支架膨脹101.7%。
在EuroPCR 2022會議上，眾多專家學(xué)者對Disrupt CAD Ⅲ研究數(shù)據(jù)展開了討論，探討Shockwave IVL能否有效安全地處理冠脈偏心性鈣化病變和鈣化結(jié)節(jié)病變，并得出結(jié)論：IVL在不同類型的鈣化病變治療中都發(fā)揮了令人滿意的有效性，能夠多角度修飾偏心性鈣化及鈣化結(jié)節(jié)，恢復(fù)血管順應(yīng)性。
英國圣喬治醫(yī)院心臟中心的James Spratt教授指出，鈣化病變治療終點的最終評估應(yīng)該是血管的生理性功能，例如血管的順應(yīng)性等，而不應(yīng)該單單局限于管腔獲得等解剖學(xué)指標(biāo)。血管鈣化治療，沒有必要一味追求更大的管腔獲得和最小的支架放置面積，而更應(yīng)關(guān)注血管生理性功能的恢復(fù)，如而管順應(yīng)性，TIMI血流情況等。
Shockwave IVL相關(guān)研究的發(fā)布，尤其是Disrupt CAD Ⅲ研究，顯示了其在嚴(yán)重鈣化病變治療中的積極作用和長期良好的隨訪結(jié)果。
總結(jié)Shockwave IVL的學(xué)習(xí)曲線短，安全性已經(jīng)通過Disrupt CAD系列研究進(jìn)行了驗證。目前，Shockwave IVL已經(jīng)在我國獲批上市。未來期待其開展隨訪時間更長的臨床研究，以及國內(nèi)本土研究數(shù)據(jù)，希望如《冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識（2021版）》所言，IVL系統(tǒng)未來能夠成為冠狀動脈鈣化病變的“終結(jié)者”，成為介入醫(yī)生治療鈣化的一項新利器。
參考文獻(xiàn)
1. 王偉民, 霍勇, 葛均波, 等. 冠狀動脈鈣化病變診治中國專家共識（2021版）. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2021;29(5):251-259.
2. EuroPCR 2022|隔山打牛，以柔克剛:國際專家熱議Disrupt CAD Ⅲ研究三大新亮點. 嚴(yán)道醫(yī)聲網(wǎng). 2022-05-25
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