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冒進信號,事故難逃2:7.21美國密蘇里州巴頓貨物列車沖突重大事故

2023-07-21 15:03 作者:Sanitatsdienst  | 我要投稿

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故調(diào)查報告原件

事故概況

2012年7月21日,美國中部夏令時下午15:30左右,堪薩斯城南方鐵路公司(KCS)QSHKC20次貨物列車運行堪薩斯城阿卡迪亞附近的一個鐵路十字路口與BNSF鐵路公司EMHSEBM088次貨物列車相撞,事故造成2名機車乘務(wù)員受傷

事故發(fā)生地點
事故現(xiàn)場航拍

相撞時,BNSF列車的速度約為35mph,KCS列車的速度約為31mph.事故發(fā)生時氣溫為92℉,天氣晴朗.下圖為事故現(xiàn)場機車車輛殘骸

本務(wù)機車ES44AC 4667號損毀情況
重聯(lián)機車AC4400CW 4581號損毀情況

2名KCS機組人員在碰撞前從本務(wù)機車上跳車并受傷.其中一人接受治療出院,另一人在醫(yī)院留宿一晚次日出院.他們沒有受傷,事故直接經(jīng)濟損失約為775萬美元

阿卡迪亞的鐵路道口是自動道口.該系統(tǒng)的設(shè)計目的是如果其他軌道進路段無人駕駛,首列到達該道口的列車將收到繼續(xù)行駛的信號,在第一趟列車通過鐵路道口前,其他到達的列車都會接收到停止信號

BNSF列車于7月21日中午12:45從密蘇里州的春田出發(fā),當列車接近阿卡迪亞鐵路道口時,乘務(wù)員收到了一個接近分流信號,表明列車將進入位于道口以北的正通過的側(cè)線軌道.BNSF工作人員表示:當他們接近并通過鐵路道口時,他們沒有注意到任何異常

向北行駛的KCS列車于7月21日下午3點10分從堪薩斯州的匹茲堡出發(fā).列車乘員告訴NTSB調(diào)查人員他們的旅程平安無事,直到接近位于MP 118.4的南桑葚側(cè)線開關(guān)的路邊信號.KCS列車在接近南桑葚側(cè)線的信號時以52mph的速度行駛.KCS列車乘務(wù)人員收到閃爍的黃色信號方面,要求列車乘務(wù)人員在主軌道上前進,并在到達下一個信號前將列車速度降低到35mph.然而NTSB的調(diào)查人員確定:列車并沒有減速,而是以52mph的速度繼續(xù)向北行駛

再往北2mile在北桑樹側(cè)線道岔處KCS列車收到了連續(xù)的黃色信號,要求乘員立即將列車速度降低到35mph,并準備在下一個信號時停車.NTSB調(diào)查人員確定KCS列車在通過黃色(接近)信號時以45mph的速度行駛

再往北大約半英里KCS列車的乘員看到控制鐵路十字路口的信號顯示為紅色(停止)信號.在識別紅色信號后,KCS列車的機組人員立即看到BNSF列車通過鐵路道口,KCS機車乘務(wù)員將列車空氣制動裝置設(shè)置為緊急空氣制動裝置.2名KCS機組人員在碰撞前離開了主機車控制室,從機車上跳車受了輕傷.下圖顯示了KCS貨物列車的列車運行監(jiān)控在撞擊前拍攝的畫面

從KCS列車的前方攝像機的視角:即將接近道口與BNSF列車相撞

NTSB的調(diào)查人員確定:KCS列車在緊急空氣制動時的時速約為42mph并以31mph的時速與BNSF列車相撞

在事故后的調(diào)查中NTSB調(diào)查人員在事故發(fā)生時的同一時間,在類似的天氣條件下觀察了事故現(xiàn)場.從接近鐵路道口的各個方向進行目視觀察并使用示例鐵路設(shè)備對所有接近相關(guān)信號的方法進行視距測試

表格視距測試觀察

信號系統(tǒng)測試也在涉及BNSF和KCS列車的方法上進行.在所有情況下都發(fā)現(xiàn)信號系統(tǒng)按預(yù)期運行,對所有信號系統(tǒng)的記錄數(shù)據(jù)也進行了分析,這證實了信號系統(tǒng)按預(yù)期運行

調(diào)查人員檢查了所有未損壞的滾動設(shè)備以及兩列列車運行的機械記錄,沒有發(fā)現(xiàn)機械缺陷.兩列車都是根據(jù)交通控制系統(tǒng)的信號指示被授權(quán)占用干線的,BNSF交通控制系統(tǒng)由位于德克薩斯州沃斯堡的調(diào)度員控制.KCS交通控制系統(tǒng)由位于堪薩斯州堪薩斯城的調(diào)度員控制

此次事故涉及的兩列列車的機組人員的便攜式電子設(shè)備記錄被獲取和審查,記錄顯示兩列車運行期間的機組人員均未發(fā)送或接收任何電話或短信.事故發(fā)生后對兩列車的機組人員進行了毒理學(xué)檢測.對酒精和非法藥物的測試是根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49篇第219部分的C部分進行的,所有的測試結(jié)果都是陰性的

KCS機車乘務(wù)員和列車長值班不到2h,他們都表示在輪班開始時感到非常警惕.他們說在事故發(fā)生前的3天里他們已經(jīng)獲得了足夠的睡眠,2名機組人員都沒有被診斷出患有睡眠障礙

列車積極控制(PTC)

如果在涉及的軌道上安裝了積極的列車控制(PTC)系統(tǒng)碰撞就可以避免.該系統(tǒng)本可以通過在機車司機室發(fā)出聲音警告來干預(yù)事故,提醒列車乘務(wù)員超速.PTC系統(tǒng)也可以啟動自動剎車應(yīng)用程序,在碰撞點之前停止列車

機車乘務(wù)員在動車前設(shè)定PTC參數(shù)

先前的NTSB調(diào)查

俄克拉荷馬州古德維爾

2012年6月24日上午10:02,兩列聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)的列車在俄克拉荷馬州古德威爾附近的UP 普拉特分區(qū)直線軌道上運行時迎頭相撞.此次相撞事故導(dǎo)致東行列車的3臺機車和24輛貨車脫軌,西行列車的2臺機車和8輛貨車脫軌.東行列車的機車乘務(wù)員和列車長,西行列車的機車乘務(wù)員當場死亡,西行列車的列車長跳車到了安全的地方.在碰撞和脫軌過程中脫軌機車的幾個油箱破裂泄漏出的柴油并爆炸起火.事故直接經(jīng)濟損失約為1480萬美元

NTSB確定,這起事故的可能原因是由于機車乘務(wù)員無法看到和正確解讀路邊的信號,向東行駛的UP列車的乘務(wù)員對路邊的信號沒有反應(yīng);列車長擅離職守;以及缺乏積極的列車控制(PTC)這將使列車停車防止碰撞,無論機組人員的不作為.造成事故的另一個原因是在視力惡化影響到機車乘務(wù)員安全駕駛機車的能力前,醫(yī)療檢查過程未能取消他的資格

6.24俄克拉荷馬州古德維爾事故現(xiàn)場
列車相撞后不久爆炸起火
燒毀的機車殘骸

北卡羅來納州礦泉

2011年5月24日,美國東部時間凌晨3點35分左右,一列向北行駛的CSX鐵路公司貨物列車在干線上以48mph的速度行駛,突然撞上另一列向北行駛的CSX貨物列車的尾部,后者停在北卡羅來納州礦泉附近的干線上.被撞的列車停在礦泉附近MP 313.7的紅色信號前,等待前方軌道上的另一列北行列車繼續(xù)前進.在這次事故中2臺機車和肇事列車的前9輛以及后4輛貨車脫軌.撞擊列車的2名乘務(wù)員死亡,撞擊列車的2名乘務(wù)員受輕傷接受治療.直接經(jīng)濟損失約為160萬美元.NTSB認為事故可能的原因是撞擊列車的乘務(wù)員在遇到暗信號時沒有遵守速度限制.導(dǎo)致事故的原因是缺乏本可以防止事故發(fā)生的PTC系統(tǒng)

5.24北卡羅萊納州礦泉事故現(xiàn)場
對事故機車進行檢查

印第安納州韋斯特維爾

2012年1月6日下午13:18,西行CSX鐵路公司Q39506次貨車在印第安納州韋斯特維爾附近的MP 224.5號軌道上撞上了??康奈餍蠧SX鐵路公司K68303次貨物列車的尾部,Q39506次貨車的機組人員剛從側(cè)線脫軌到1道的機車中逃生,就在1道上運行的CSX西行的Q16105次貨物列車撞上了脫軌的機車.2次碰撞事故脫軌設(shè)備包括K68303次貨車后7輛車,Q39506次貨車后6輛,Q16105次貨車后3輛.2臺機車在碰撞后油箱破裂,溢出的柴油引發(fā)火災(zāi).Q39506次貨車的機車乘務(wù)員和列車長受傷,已被送往當?shù)蒯t(yī)院.事故直接經(jīng)濟損失約為500萬美元

NTSB認為本次事故的可能原因是Q39506次貨車的乘務(wù)員未能對路邊信號保持警惕,有效溝通,避免因禁止發(fā)短信而分心并遵守鐵路信號系統(tǒng)要求的速度限制.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是無論機組人員不作為都缺乏PTC系統(tǒng),該系統(tǒng)本可以阻止列車行駛并防止碰撞

這些事故都與本次事故類似,在每一起事故中列車工作人員都未能遵守限制列車運行的信號指示.更重要的是列車乘務(wù)人員未能保持警惕.在所有情況下都沒有系統(tǒng)在遇到不太清楚的信號指示時自動降低列車速度.此外,盡管每個機組人員由兩人組成但機組人員未能提供本可以防止事故發(fā)生的多余安全措施

1.6印第安納州韋斯特維爾事故現(xiàn)場

列車運行監(jiān)控拍攝到的事故發(fā)生前畫面

事故現(xiàn)場航拍

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定,事故可能的原因是堪薩斯城南方鐵路公司QSHKC20次貨車未能遵守信號指示.造成事故的另一個原因是缺乏正面的列車控制系統(tǒng),本可以停止列車從而防止事故發(fā)生

通過時間:2014年7月3日

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