以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1984年2月26日下午15:35分左右,聯(lián)合鐵路公司(Conrail)ENPI-6X次貨物列車運(yùn)行至賓夕法尼亞州鹽堡附近的2道時(shí),以27mph的速度追尾了OIP1-6次貨物列車.事故造成OIPI-6次貨物列車尾部車輛脫軌,其中部分脫軌車輛侵入鄰線與TV-12M次貨物列車相撞(當(dāng)時(shí)TV-12M次貨車在1道以38mph的速度行駛)事故造成TV-12M次貨物列車1輛貨車脫軌,OIPI-6次貨物列車有2輛貨車和1輛守車脫軌,ENPI-6X次貨物列車1臺(tái)機(jī)車脫軌.TV-12M次貨物列車1輛貨車脫軌后發(fā)生火災(zāi)燒毀了19輛“背負(fù)式”半掛車.ENPI-6X貨物列車上的2名乘務(wù)員和OIPI-6次貨物列車上的1名乘務(wù)員受傷.直接經(jīng)濟(jì)損失為784,719美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

OIPI-6次貨車

1984年2月26日上午8:30,在制動(dòng)檢查一切正常后,聯(lián)合鐵路公司(Conrail)的OIPI-6次貨車由賓夕法尼亞州哈里斯堡發(fā)車.在前往2號(hào)管制站的途中列車制動(dòng)運(yùn)行良好.下午14:23OIPI-6次貨車在賓夕法尼亞州約翰斯頓附近的科納莫線的康皮特交匯處進(jìn)入2道,列車沿2道行駛至CP鹽堡.下午15:05,機(jī)車乘務(wù)員按照絕對(duì)停止信號(hào)的要求(信號(hào)桅桿上有2個(gè)水平紅燈)停車,列車的后部停在一個(gè)82ft長(zhǎng)的彎道上,正切軌道之間的3°右曲線和5°左曲線

匹茲堡鐵路分局列車調(diào)度員已經(jīng)指示交通控制系統(tǒng)(TCS)操作員在CP鹽堡站顯示停止信號(hào),要求OIPI-6次貨車停在該位置,等待3列東行列車的到來.這3列列車正在CP阿波羅和CP鹽堡間14.4mile的1道上運(yùn)行.2道不能用于CP鹽堡和CP阿波羅間,因?yàn)?道上存放著貨車

ENPI-6X次貨車

1984年2月26日上午8:45,CR鐵路公司的ENPI-6X-3次貨車從賓夕法尼亞州的艾諾拉站發(fā)車,當(dāng)機(jī)車信號(hào)未能在MP 116顯示出與路邊信號(hào)相對(duì)應(yīng)時(shí),機(jī)車乘務(wù)員聯(lián)系了TCS操作員,后者又通知了位于賓夕法尼亞州阿爾托納的阿勒格尼分局的列車調(diào)度員.這位機(jī)車乘務(wù)員說,調(diào)度員根據(jù)第554號(hào)操作規(guī)則指示他前往康皮特聯(lián)鎖

在康皮特聯(lián)鎖處,ENPI-6X次貨車在下午14:44被安排到科納莫線的1道上,列車運(yùn)行的控制權(quán)從阿爾托納的列車調(diào)度員轉(zhuǎn)移到匹茲堡的調(diào)度員(實(shí)際上位于賓夕法尼亞州的綠樹境內(nèi))阿爾托納的調(diào)度員通知匹茲堡的調(diào)度員:ENPI-6X次貨車上的機(jī)車信號(hào)失效了,列車是根據(jù)第554號(hào)規(guī)則運(yùn)行的.由于康納莫線沒有配備自動(dòng)閉塞信號(hào),第554號(hào)規(guī)則在該線上不適用.匹茲堡調(diào)車員授權(quán)ENPI-6X次貨車的機(jī)車乘務(wù)員按照第559號(hào)操作規(guī)則的要求進(jìn)行操作,同時(shí)遵守第299號(hào)規(guī)則的CP互接信號(hào)和“C”燈的要求.在機(jī)車信號(hào)失效的情況下,機(jī)車乘務(wù)員可以根據(jù)正確的CP信號(hào)指示繼續(xù)工作

在Conpit,ENPI-6X次貨車收到了一個(gè)前進(jìn)信號(hào).在CP的湯姆斯(MP 5.9)和阿盧姆(MP 7.5)上顯示了發(fā)光的“C”燈和前進(jìn)信號(hào).下午15:05:43,ENPI-6X次貨車駛近賓夕法尼亞州布萊爾附近的CP布萊爾(MP 10.0)以下為調(diào)度員和ENPI-6X次貨車列車長(zhǎng)間的對(duì)話:

調(diào)度員:“好的先生,我得到的是在鹽堡站有列西行列車.我要在布萊爾那里給你個(gè)信號(hào)以限制速度跟在他后面下去.有3個(gè)東行的列車過來了,最后1個(gè)從里奇那邊過來了.等他們一離開,我就在你前面的鹽堡把西行的車開了,我會(huì)等到他過去然后在鹽堡給你C燈,完畢”

下午15:06:09,ENPI-6X次貨車列車長(zhǎng)回應(yīng)道:"受到,完畢”

ENPI-6X次貨車上的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)報(bào)告說,在CP布萊爾有一個(gè)中等清晰的信號(hào)方向(2個(gè)水平紅燈超過3個(gè)垂直琥珀燈)但“C”燈沒有亮.ENPI-6X次貨車從1道穿越到2道,于下午15:17從CP布萊爾向西行駛的2道發(fā)車

TV-12M次貨車

TV-12M次貨車于下午15:09在1道上通過CP阿波羅(MP 24.3)下午15:30,列車經(jīng)過CP鹽堡.下午15:35左右列車以27mph的速度向西行駛,向左轉(zhuǎn)彎5°經(jīng)過3‰的下坡后在CP鹽堡附近撞上了?？康腛IPI-6次貨車尾部.當(dāng)時(shí)ENPI-6X次貨車在2道5°的彎道上向西行駛,TV-12M次貨車在同一彎道上向東行駛.ENPI-6X次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)說,由于軌道彎曲,TV-12M次貨車在接近OIPI-6次貨車列尾時(shí)擋住了他們的視線

就在碰撞前,OIPI-6次列車的列車長(zhǎng)正站在車尾的后站臺(tái)上,他跑進(jìn)車尾用便攜式對(duì)講機(jī)發(fā)出警告,他抓起保險(xiǎn)絲離開了車尾.然后他開始爬向右側(cè)以躲避即將發(fā)生的碰撞

他說當(dāng)ENPI-6X次列車撞上OIPI-6次列車時(shí),OIPI-6次貨車的列尾和ENPI-6X次貨車的本務(wù)機(jī)車向上上升,車尾落在東行列車的車廂頂部.他說當(dāng)時(shí)發(fā)生了爆炸但他不確定是列尾還是OIPI-6次貨車列尾前方裝有乙二醇一乙醚的重罐車.后來發(fā)現(xiàn)罐車在脫軌時(shí)被刺穿,撞擊后ENPI-6X次貨車本務(wù)機(jī)車顛覆,OIPI-6次貨車倒數(shù)2輛貨車脫軌.TV-12M次貨車被一列啟動(dòng)緊急制動(dòng)的列車攔住,當(dāng)時(shí)TV-12M次貨車的第31號(hào)車廂與一節(jié)脫軌貨車接觸,這輛車已經(jīng)移動(dòng)到TV-12M次貨車的一側(cè)導(dǎo)致列車脫軌.19輛“背負(fù)式”半掛車在沖擊力的作用下從平板車上摔下越過路堤,但這些平車沒有脫軌

ENPI-6X次貨車的機(jī)車周圍起火.列車長(zhǎng)離開了司機(jī)室準(zhǔn)備逃跑,他走到了右側(cè)的走廊上,當(dāng)機(jī)車顛覆時(shí),踏板保護(hù)他不受傷害但他的右腳被夾在機(jī)車側(cè)欄桿和地面間無法掙脫;他后來被應(yīng)急人員救出.據(jù)他回憶事故發(fā)生幾分鐘后,這位機(jī)車乘務(wù)員就從頭頂?shù)膫?cè)窗爬了出來

人員傷亡

人員傷亡情況如下表所示

損毀情況

ENPI-6X列車本務(wù)機(jī)車3317號(hào)右側(cè)顛覆,設(shè)備發(fā)生了一些擠壓損壞.司機(jī)室的左側(cè)板向內(nèi)推,原因可能是火災(zāi)產(chǎn)生的熱量也可能是撞擊損壞.事故發(fā)生后的大火燒毀并摧毀了操作艙的內(nèi)部,起火的原因還沒確定但是它的燃料是柴油和OIPI-6次貨車上穿孔的油箱中的易燃物品.機(jī)車兩側(cè)長(zhǎng)機(jī)頭側(cè)板,欄桿及機(jī)車底盤損壞,油箱有小穿孔;3317號(hào)機(jī)車的前端只有輕微受損.2730號(hào)機(jī)車沒有顛覆或脫軌,這臺(tái)設(shè)備的主要損壞是由碰撞后的火災(zāi)造成的

OIPI-6次貨車的守車和2輛脫軌貨車嚴(yán)重受損;其中1輛貨車僅受輕微損壞.由于撞擊和火災(zāi),19輛平車上的“背負(fù)式”半掛車嚴(yán)重受損或報(bào)廢

經(jīng)濟(jì)損失

事故經(jīng)濟(jì)損失如下表所示:

人員信息

ENPI-6X次貨車

機(jī)車乘務(wù)員

機(jī)車乘務(wù)員詹姆斯·W·朗現(xiàn)年61歲,于1942年7月20日入路賓夕法尼亞鐵路公司擔(dān)當(dāng)副司機(jī).1945年9月14日他被晉升為機(jī)車乘務(wù)員,他具備公司要求的交通運(yùn)輸部的規(guī)章資格.1982年2月26日通過最后一次操作規(guī)則和空氣制動(dòng)檢查.他最后一次體檢是在1982年3月25日.他的服役記錄顯示他僅在駕駛蒸汽機(jī)車時(shí)犯了輕微的違章行為——因?yàn)轳{駛機(jī)車時(shí)吸煙過多而受到審查

列車長(zhǎng)

列車長(zhǎng)查爾斯·H·哈茲利特現(xiàn)年52歲,于1952年10月2日入路賓夕法尼亞鐵路公司成為制動(dòng)員,1977年8月晉升為貨運(yùn)員.他具備公司要求的交通運(yùn)輸部的規(guī)章資格.他在1983年通過了最后一次操作規(guī)則檢查,在1982年2月14日通過了最后一次空氣制動(dòng)設(shè)備檢查,在1983年11月30日通過了最后一次體檢

OIPI-6次貨車

列車長(zhǎng)

列車長(zhǎng)唐納德·N·蒙寧現(xiàn)年46歲,于1959年6月6日入路伊利拉克萬納公司成為列車員,1966年他被晉升為列車長(zhǎng),他具備公司要求的交通運(yùn)輸部的規(guī)章資格.他于1983年9月9日通過了最后一次操作規(guī)程檢查,1980年12月4日通過了最后一次空氣制動(dòng)檢查

列車信息

OIPI-6次貨車

列車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD40 6311,重聯(lián)機(jī)車SD40-2 6241和SD40-2 6510;列車編組129輛(44滿載85空)總重6054噸

ENPI-6X次貨車

列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車GP40-2 3317,重聯(lián)機(jī)車U23B 2730;列車編組71輛(15節(jié)載貨56空)總重2974噸

TV-12-M次貨車

列車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車C40-8W 6255,重聯(lián)機(jī)車C40-8W 6265+SD40 6305;列車編組60輛(59載貨1空)總重4200噸

操作方法

科內(nèi)莫線是中部地區(qū)匹茲堡鐵路分局的一部分,從Conpit環(huán)環(huán)相扣的MP 3.6延伸到MP 77.9匹茲堡的CP賓州.交通控制系統(tǒng)的規(guī)則控制著列車在1道和2道2條干線上的運(yùn)行以及3條受控制的側(cè)線,CP位于湯姆斯,阿盧姆,鹽堡,阿波羅和Kiski.遠(yuǎn)程控制CP由道岔,侵蝕器和信號(hào)的不同安排組成.1936年在科內(nèi)莫線上安裝了自動(dòng)站間閉塞信號(hào)和機(jī)車信號(hào).1978年4月4日由“N”燈表示的“下一個(gè)聯(lián)鎖暢通”信號(hào)開始生效,1980年4月27日“N”燈被重新指定為“C”燈并發(fā)布了新的《技規(guī)》手冊(cè).列車在科內(nèi)莫線Conpit和CP Kiski間通過機(jī)車信號(hào)和聯(lián)鎖的家庭信號(hào)運(yùn)行.除了公共設(shè)施外沒有路邊信號(hào),道岔和CP信號(hào)由匹茲堡的操作員在列車調(diào)度員的監(jiān)督下控制.貨物列車的最高限速50mph

在科內(nèi)莫線,當(dāng)列車在機(jī)車信號(hào)失效的情況下運(yùn)行時(shí),一個(gè)閃爍的月色“C”燈和一個(gè)前進(jìn)信號(hào)面會(huì)在某一控制點(diǎn)顯示,向機(jī)車乘務(wù)員表明通往下一控制點(diǎn)的障礙物已清除,他可以繼續(xù)以最高授權(quán)速度運(yùn)行.除非運(yùn)行指示另有限制.相反在一個(gè)沒有亮“C”燈的CP上顯示的前進(jìn)信號(hào)向機(jī)車乘務(wù)員表明前面到下一個(gè)CP的通道不清楚或者軌道狀況存在,需要列車以限制速度前進(jìn).在這種情況下列車可以按照第299號(hào)規(guī)則以限制速度前進(jìn),最高不超過15mph

Conpit和CP基斯基間的信號(hào)系統(tǒng)被劃分為信號(hào)塊,就像安裝了路邊信號(hào)一樣.在通常有路邊信號(hào)的位置有一個(gè)代碼更改點(diǎn)它將信號(hào)塊分開并被識(shí)別為CS點(diǎn).此外CS位置之間是B點(diǎn),B點(diǎn)是用于擴(kuò)展塊長(zhǎng)度的切割部分或中繼點(diǎn).機(jī)車信號(hào)裝置對(duì)來自軌道的信號(hào)作出響應(yīng)并在操作艙內(nèi)向機(jī)車乘務(wù)員顯示路況,其效果與指示閉塞情況的自動(dòng)路邊信號(hào)相同

科內(nèi)莫線列車的機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)采用四向三塊方案設(shè)計(jì).當(dāng)一個(gè)清晰的信號(hào)顯示給機(jī)車乘務(wù)員時(shí),它向他表明前面至少3個(gè)閉塞區(qū)間是空閑的.如果一列列車正停在前面的第4個(gè)信號(hào)區(qū),從后面駛來的列車的機(jī)車信號(hào)面將依次顯示清晰,接近-中等,接近,限制和第二個(gè)限制

當(dāng)?shù)?趟列車駛近時(shí),CS點(diǎn)1號(hào)的信號(hào)就會(huì)清晰,機(jī)車信號(hào)也會(huì)表明CS點(diǎn)2號(hào)的信號(hào)已經(jīng)清晰.對(duì)于第2趟列車的乘務(wù)員來說,這意味著A,B和C閉塞區(qū)間沒有受到阻礙.機(jī)車信號(hào)不設(shè)置為顯示停車方向.可以顯示的最具限制性的方面是限制方面,機(jī)車信號(hào)將不允許機(jī)車乘務(wù)員確定他的列車是在第一個(gè)紅色(限制)信號(hào)區(qū)還是第二個(gè)紅色(限制)信號(hào)區(qū).然而當(dāng)代碼更改點(diǎn)通過并且信號(hào)方面的速度低于列車運(yùn)行速度時(shí),可以聽到的哨聲會(huì)提醒機(jī)車乘務(wù)員機(jī)車信號(hào)更改.當(dāng)通過第二個(gè)限制性信號(hào)點(diǎn)時(shí)這個(gè)可聽哨子也會(huì)發(fā)出聲音.當(dāng)列車駛近CP聯(lián)鎖信號(hào)時(shí),操作人員可顯示前進(jìn)信號(hào)方向但該方向取決于CP聯(lián)鎖信號(hào)前4個(gè)信號(hào)街區(qū)的占用情況

第559號(hào)和299號(hào)操作規(guī)則在康皮特和基斯基間生效并提供了管理沒有配備機(jī)車信號(hào)或機(jī)車信號(hào)失效的列車在這兩個(gè)地點(diǎn)之間運(yùn)行的權(quán)力,當(dāng)一列沒有配備駕駛室信號(hào)或一列駕駛室信號(hào)失效的列車在一個(gè)CP上顯示前進(jìn)信號(hào)時(shí),所顯示的信號(hào)僅通過該特定CP與該列車的CP聯(lián)鎖有效.第299號(hào)規(guī)則規(guī)定:如果兩個(gè)CP間在移動(dòng)方向上的障礙物是清晰且沒有障礙物,則除聯(lián)鎖信號(hào)方面外還應(yīng)照亮閃爍的“C”燈.亮起的“C”燈向機(jī)車乘務(wù)員表示軌道對(duì)下一個(gè)CP是暢通的并授權(quán)他在“固定信號(hào)指示”下以最高授權(quán)速度前進(jìn).然而機(jī)車乘務(wù)員必須接近下一個(gè)CP聯(lián)鎖信號(hào)前做好停車準(zhǔn)備

如果2個(gè)相鄰閉塞區(qū)間之間沒有列車或有障礙物或軌道損壞,閃爍的“C”燈不能為即將進(jìn)入該區(qū)間的列車而熄滅.在這種情況下操作者可以使CP聯(lián)鎖回信號(hào)盡可能顯示最佳繼續(xù)信號(hào)方面.機(jī)車乘務(wù)員可以通過聯(lián)鎖繼續(xù)進(jìn)入CP間的區(qū)塊但必須按照第559號(hào)規(guī)則限速運(yùn)行

根據(jù)第99號(hào)規(guī)則:科內(nèi)莫線不需要保護(hù)旗,該規(guī)則規(guī)定:“除非在自動(dòng)阻塞信號(hào)系統(tǒng)或交通控制系統(tǒng)規(guī)則生效的地區(qū),除非列車后部受到至少兩個(gè)阻塞信號(hào)保護(hù)或在手動(dòng)阻塞信號(hào)系統(tǒng)規(guī)則下運(yùn)行……所有機(jī)組人員必須在同一主干道上為后面的火車提供旗幟保護(hù)…"

氣象信息

1984年2月26日下午,CP鹽堡天氣晴朗,能見度很好,溫度約為50°F,有微風(fēng)吹過;在事故發(fā)生時(shí)太陽在地平線以上的高度,因此有時(shí)西行的乘務(wù)員將直接面對(duì)它

醫(yī)學(xué)和毒理學(xué)信息

一輛裝有乙二醇乙醚的罐車在事故中起火且原因不明.燃燒的貨物泄漏出有害的有毒煙霧,ENPI-6X次貨車的列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員以及OIPI-6次貨車的列車長(zhǎng)因吸入煙霧和燃燒貨物產(chǎn)生的有毒煙霧而中毒

1984年2月27日24:45事故發(fā)生約13h后在賓夕法尼亞州拉特羅布的拉特羅布醫(yī)院,從ENPI-6X列車的列車長(zhǎng)身上抽取了血液樣本只進(jìn)行了酒精測(cè)試,檢測(cè)結(jié)果為陰性.雖然測(cè)試是有效的但結(jié)果是不確定的,因?yàn)樯眢w代謝酒精的速度為每小時(shí)0.015%.在采集血樣的13h前,血液中的酒精含量可能接近0.2%

事故現(xiàn)場(chǎng)的CR主管問ENPI-6X次貨車的機(jī)車乘務(wù)員是否愿意接受血液酒精測(cè)試.機(jī)車乘務(wù)員說他已經(jīng)4天沒有喝任何酒精飲料,但他同意進(jìn)行測(cè)試,但沒有取樣進(jìn)行分析也沒有為機(jī)車乘務(wù)員或其他研究人員進(jìn)行分析.醫(yī)院只應(yīng)州警察的要求進(jìn)行血液酒精測(cè)試而州警察沒有提出其他要求,沒有證據(jù)表明NTSB的調(diào)查人員懷疑事故涉及酒精或毒品

生存方面

OIPI-6次貨車的列車長(zhǎng)站在列尾后站臺(tái)上,突然看到ENPI-6X次貨車從東面駛來.他說陽光從ENPI-6X次貨車箱形車頂上反射出來,穿過1/2到3/4mile外的樹林引起了他的注意.他還說他試圖向迎面駛來的列車做手勢(shì),但當(dāng)他確定列車不會(huì)停下來時(shí)就撞上了他的車尾.而他從車尾跳了下去離開了火車尾部

ENPI-6X次貨車的本務(wù)機(jī)車在碰撞中損壞非常輕微.然而如果列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員沒有及時(shí)離開司機(jī)室,他們就可能死于起火的司機(jī)室內(nèi).列車長(zhǎng)說,當(dāng)他看到司機(jī)室內(nèi)大火猛烈燃燒時(shí),他使用了從破裂的油箱溢出的柴油來幫助自己降溫.司機(jī)室的墻壁阻止了火沖擊他的身體,列車長(zhǎng)說他對(duì)熱量感到很不舒服.緊急救援人員在顛覆的機(jī)車下面挖洞,用安全氣囊將側(cè)欄桿抬起使列車長(zhǎng)得以從機(jī)車下面爬出來

來自新亞歷山大港和鹽堡的應(yīng)急部隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)做出了反應(yīng),事故現(xiàn)場(chǎng)非常難以進(jìn)入.此外來自匹茲堡的一架生命飛行直升機(jī)和賓夕法尼亞州警察局的騎警對(duì)緊急情況做出了反應(yīng),乘務(wù)員們被送往附近的醫(yī)院接受治療

測(cè)試和研究

事故發(fā)生幾小時(shí)后進(jìn)行了視距測(cè)試,使用類似于ENPI-6X次貨車本務(wù)機(jī)車和1道上裝載半掛車的車廂來模擬TV-12M次貨車,從2道上測(cè)試機(jī)車的操作艙到模擬OIPI-6次貨車車尾1道上?？康淖铋L(zhǎng)視線距離為483ft

6664和6655號(hào)機(jī)車被連接到ENPI-6X列車的其余部分,該列車編組72輛,并對(duì)制動(dòng)器進(jìn)行了測(cè)試;沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致列車制動(dòng)操作不當(dāng)?shù)墓收?機(jī)車被發(fā)現(xiàn)有1磅的泄漏,列車有3磅的泄漏

1984年3月1日,3317號(hào)機(jī)車的中繼信號(hào)設(shè)備在賓夕法尼亞州阿爾托納被拆除.它不能用3317號(hào)機(jī)車的相關(guān)設(shè)備進(jìn)行測(cè)試,因?yàn)閬碜噪娫?其他線路,指示燈,控制架和確認(rèn)桿的電線都被破壞了.被移走的3個(gè)繼電器上的塑料蓋因高溫而變形.然而經(jīng)過測(cè)試發(fā)現(xiàn)失真不影響繼電器的運(yùn)行,繼電器功能正常,運(yùn)行參數(shù)在運(yùn)營(yíng)規(guī)格內(nèi)

3317號(hào)機(jī)車上的速度記錄器被毀.然而脈沖電子磁帶和重聯(lián)機(jī)車的運(yùn)行監(jiān)控是可用的,盡管盒式磁帶外殼因受熱而變形.播放脈沖速度磁帶以獲得打印輸出,再現(xiàn)的速度磁帶顯示撞擊時(shí)的速度為27mph,由于損壞無法校準(zhǔn)機(jī)車(3317號(hào))或列車運(yùn)行監(jiān)控

路邊信號(hào)設(shè)備的測(cè)試于1984年2月27日完成.當(dāng)在CP 布萊爾和CP鹽堡間應(yīng)用軌道分流時(shí),規(guī)則第299號(hào)“C”燈無法顯示,這表明設(shè)備工作正常

原因分析

對(duì)ENPI-6X次貨車進(jìn)行的制動(dòng)測(cè)試結(jié)果表明:制動(dòng)是有效的,如果機(jī)車乘務(wù)員保持警惕并遵守限速規(guī)則(不超過15mph)列車本可以在撞上OIPI-6次貨車的車尾之前停車.就在撞擊前列車以27mph的速度行駛,這本身就超過了允許的速度,這表明列車行駛的速度太快以至于在483ft的視線范圍內(nèi)無法停車.像ENPI-6X次這樣的列車以27mph的速度停止的距離大約是1000ft,如果ENPI-6X次的乘務(wù)員遵守了限速規(guī)則,在通過布萊爾CP后沒有超過15mph,那么CP鹽堡的交通模式就會(huì)不同,事故也就不會(huì)發(fā)生

機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說,CP布萊爾的“C”燈沒有亮.信號(hào)測(cè)試結(jié)果表明:機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行正常,當(dāng)在CP 布萊爾和CP鹽堡間的軌道上設(shè)置軌道分流器時(shí)“C”燈不亮.因此信號(hào)系統(tǒng)被排除為一個(gè)因素或因果關(guān)系.此外不管信號(hào)系統(tǒng)的運(yùn)行狀況如何,ENPI-6X次貨車本務(wù)機(jī)車上的電子機(jī)車信號(hào)設(shè)備都無法檢測(cè)到信號(hào)閉塞情況

事故發(fā)生后對(duì)未損壞的機(jī)車信號(hào)設(shè)備進(jìn)行了令人滿意的測(cè)試,這并不意味著機(jī)車信號(hào)故障沒有發(fā)生.損壞的機(jī)車信號(hào)部件可能發(fā)生故障或者由于與事故相關(guān)的撞擊,故障可能已經(jīng)自我糾正.機(jī)車乘務(wù)員沒有理由謊報(bào)機(jī)車信號(hào)失效,因?yàn)槭У臋C(jī)車信號(hào)會(huì)給他的操作帶來困難

盡管機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)爭(zhēng)辯說限制速度規(guī)則的要求得到了遵守,但時(shí)間-距離計(jì)算和速度帶駁斥了他們的論點(diǎn).如果ENPI-6X次貨車在康皮特和碰撞點(diǎn)間以15mph的速度行駛,那么大約23mile的運(yùn)輸時(shí)間大約是92min.ENPI-6X次貨車在51min內(nèi)跑完了23mile.同樣從CP布萊爾到撞擊點(diǎn)的距離是8.5mile.ENPI-6X次貨車在18min內(nèi)走完了這段距離.以15mph的速度行駛8.5mile總共需要34min

因此很明顯,ENPI-6X次貨車在康皮特和碰撞點(diǎn)間以24mph的平均速度運(yùn)行,而不符合要求的限制速度“不超過15mph”

機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)所描述的事件順序雖然相似,但從時(shí)間角度來看卻有所不同.調(diào)遣員的自動(dòng)錄音磁帶監(jiān)視器顯示:下午15:05:43他向ENPI-6X次的機(jī)組人員建議他計(jì)劃在CP布萊爾的行動(dòng).據(jù)列車長(zhǎng)說調(diào)度員的信號(hào)是在康皮特以西收到的.而機(jī)車乘務(wù)員說,調(diào)度員的信號(hào)是在火車接近CP Blair時(shí)收到的.如果列車的速度是30mph,就像測(cè)速磁帶上顯示的那樣,在撞擊點(diǎn)前的一段時(shí)間內(nèi)從CP布萊爾行駛10mile需要大約20min.那么ENPI-6X列車大約在下午3:04到達(dá)CP布萊爾.因此機(jī)車乘務(wù)員的陳述似乎更準(zhǔn)確地反映了接收無線電信號(hào)的時(shí)間

這名機(jī)車乘務(wù)員說,他在離開操作位置時(shí)無意中聽到了調(diào)度員的無線電傳輸?shù)麩o法清楚地聽到,因此無法理解.列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員都說,列車長(zhǎng)在工程師休息回來時(shí)向他重復(fù)了傳輸?shù)膬?nèi)容.然而要么是列車長(zhǎng),要么是機(jī)車乘務(wù)員或者兩者都不了解限制速度方面,要么是他們忽略了CP布萊爾和撞擊點(diǎn)間的限制速度.機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都不需要在限制速度下駕駛列車.因?yàn)榈?59號(hào)規(guī)則已經(jīng)明確規(guī)定了這一點(diǎn),而機(jī)組人員早前已經(jīng)承認(rèn)這是他們的操作權(quán)限;此外在CP布萊爾沒有“C”燈需要限制速度運(yùn)行

此外調(diào)度員已經(jīng)通知ENPl-6X次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng),他在CP鹽堡的2道上為3列東行列車安排了1列西行列車.ENPI-6X次貨車只與2列東行貨車會(huì)車,其中第2列在CP鹽堡附近相遇,導(dǎo)致一列西行列車無法離開CP鹽堡并在14.4mile以西的CP Apollo停靠.此外調(diào)度員告訴ENPI-6X列車的列車員,他將在CP Salts等待ENPI-6X次直到OIPI-6在CP阿波羅清場(chǎng),所以他會(huì)為ENPI-6X列車顯示一個(gè)亮的“C”燈

列車長(zhǎng)表示在康皮特和CP布萊爾間的大部分時(shí)間里,他都站在控制臺(tái)旁邊.在對(duì)NTSB調(diào)查人員的宣誓證詞中這名機(jī)車乘務(wù)員說,在他休息后回到操作位置后他又回到了副司機(jī)的座位上.盡管ENPl-6X次貨車的列車長(zhǎng)堅(jiān)持認(rèn)為他沒有駕駛機(jī)車,但N強(qiáng)烈懷疑他是在操作從CP布萊爾開往碰撞點(diǎn)的列車.在與聯(lián)邦鐵路局調(diào)查人員的第二次面談中機(jī)車乘務(wù)員關(guān)于列車長(zhǎng)繼續(xù)運(yùn)行列車的陳述與這一觀點(diǎn)一致.在26日上午6:40開始上班前,他只休息了8h50min.在這段時(shí)間里他需要吃飯,處理個(gè)人事務(wù)和休息,因此可能沒有得到足夠的休息.很有可能列車長(zhǎng)繼續(xù)操縱列車時(shí)他正在休息,沒有注意到正在發(fā)生的事情.OlPI-6次貨車的列車長(zhǎng)只在ENPI-6X次貨車的操作車廂里看到一個(gè)人,那個(gè)人坐在機(jī)車乘務(wù)員的座位上.如果列車長(zhǎng)像他在證詞中所說的那樣站在控制臺(tái)旁邊或者如果兩個(gè)人都站在控制臺(tái)旁邊,OIPI-6次貨車的列車長(zhǎng)應(yīng)該能看到他們.OIPI- 6次貨車的列車長(zhǎng)可能很難看到副司機(jī)旁邊的人,因?yàn)檐壍缽澢矣幸涣邢驏|行駛的列車.ENPI-6X次貨車機(jī)車乘務(wù)員的證詞表明:在3月19日的采訪中他告訴聯(lián)邦鐵路局調(diào)查員:他是站在副司機(jī)一邊的.這使得機(jī)車乘務(wù)員對(duì)聯(lián)邦鐵路局調(diào)查員的陳述可信,而列車長(zhǎng)關(guān)于兩個(gè)人當(dāng)時(shí)站在控制臺(tái)邊的證詞也引起了懷疑.如前所述ENPl-6X次貨車的列車長(zhǎng)從車門離開機(jī)車,到達(dá)機(jī)車乘務(wù)員位置的后方.如果他當(dāng)時(shí)在操作室的那一邊操縱機(jī)車,這是合乎邏輯的.該機(jī)車乘務(wù)員在3月19日的聲明中也證實(shí)了這一點(diǎn)

在列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員的證詞中他們表示,他們認(rèn)為ENPI-6X次貨車在撞上?？康牧熊嚽皶?huì)停下來.毫無疑問3‰的下坡導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)不足的列車長(zhǎng)錯(cuò)誤判斷了列車的運(yùn)動(dòng),當(dāng)他在緊急情況下剎車時(shí)可用的停車距離不足

NTSB已經(jīng)調(diào)查了4起重大事故.在賓夕法尼亞州的鹽堡,一個(gè)不合格的/未經(jīng)授權(quán)的人已知正在操作機(jī)車或有證據(jù)表明這樣的人正在操作機(jī)車.5起事故中有4起是追尾事故

當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員以外的工作人員經(jīng)常坐在列車的前端時(shí),由于熟悉機(jī)車的操作他會(huì)認(rèn)為自己有資格有時(shí)代替機(jī)車乘務(wù)員

然而機(jī)車乘務(wù)員的操作責(zé)任不能安全地交給沒有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)組人員

NTSB認(rèn)為不合格/未經(jīng)授權(quán)的人員駕駛機(jī)車是危險(xiǎn)的.鐵路行業(yè)需要解決的問題是在機(jī)車乘務(wù)員處理個(gè)人需求或喪失工作能力時(shí),如何為他們提供有能力的救濟(jì).由于副司機(jī)從機(jī)組中被淘汰,這種缺乏合格的機(jī)車乘務(wù)員替補(bǔ)人員的情況更加嚴(yán)重了.因此由于之前的調(diào)查涉及未經(jīng)授權(quán)的人員操作機(jī)車,NTSB將更廣泛地研究這一問題并在必要時(shí)就該問題提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh

NTSB承認(rèn)鐵路管理部門有權(quán)明確解釋適用于特定財(cái)產(chǎn)的操作規(guī)則.在對(duì)調(diào)查人員的證詞中CR的一名主管表示,OlPI-6次貨車不需要提供防誤保護(hù),因?yàn)榈?9號(hào)規(guī)則規(guī)定了例外.他指出由于OIPI-6次貨車的后部至少有2個(gè)自動(dòng)閉塞信號(hào)(在CP 阿盧姆和CP布萊爾的聯(lián)鎖信號(hào))保護(hù),所以不需要標(biāo)記.然而NTSB質(zhì)疑他的解釋是否符合第99條規(guī)則的意圖或者這是否是事故后的合理化解釋.根據(jù)監(jiān)控員的解釋,如果機(jī)車信號(hào)正常,那么會(huì)提供2個(gè)自動(dòng)閉塞信號(hào)保護(hù).然而如果機(jī)車室信號(hào)失效或機(jī)車未配備,則最后2個(gè)信號(hào)將成為規(guī)則第99條中要求的2個(gè)自動(dòng)閉塞信號(hào).由于CP聯(lián)鎖的信號(hào)只是通過聯(lián)鎖的權(quán)限,因此在相距幾英里的相鄰路邊設(shè)置似乎不合理

根據(jù)操作規(guī)則主管對(duì)規(guī)則的解釋.當(dāng)機(jī)車信號(hào)失效或在機(jī)車未配置的情況下,CP聯(lián)鎖信號(hào)應(yīng)被視為路邊閉塞信號(hào).然而實(shí)際上,CP間的鐵路被CS位置細(xì)分為多個(gè)閉塞區(qū)間,如果沒有按正常停車間隔設(shè)置的路邊障礙物信號(hào)或操作機(jī)車信號(hào)的幫助,即使列車應(yīng)該正在運(yùn)行并準(zhǔn)備停止但發(fā)動(dòng)機(jī)機(jī)組人員在接近站立的列車時(shí)仍處于不利地位.這樣的解釋可能會(huì)使操作人員和列車組一樣感到困惑,CR應(yīng)該采取行動(dòng)澄清這種混淆

NTSB認(rèn)為列車調(diào)度員本可以將ENPI-6X次貨車停在CP布萊爾,因?yàn)樗ㄗh將ENPI-6X次貨車停在CP鹽堡,直到該位置可以顯示“C”燈.此外前面的列車可以得到通知后面的列車的機(jī)車信號(hào)失效了.在這種情況下OIPI-6次列車的列車員可以按照第99號(hào)規(guī)則的規(guī)定提供旗幟保護(hù),即使這不是必需的.NTSB意識(shí)到ENPI-6X次貨車在1號(hào)軌道上接近CP布萊爾,這可能會(huì)出現(xiàn)問題但東行的列車可能已經(jīng)轉(zhuǎn)向2道或者ENPI-6X可能已經(jīng)越過2道后停車

盡管調(diào)度員已經(jīng)通知ENPl-6X列車的機(jī)組人員計(jì)劃移動(dòng)但仍然發(fā)生了事故.主線的運(yùn)營(yíng)問題需要將車輛分流到科內(nèi)莫線,這顯然加劇了阿波羅線和布萊爾線之間的列車運(yùn)行問題,而2號(hào)線在這兩個(gè)位置間的閉塞.從根本上說把車輛暫時(shí)存放在干線上的做法并不是一種良好的操作做法.如果這條軌道停止服務(wù)將會(huì)向操作人員發(fā)出一般命令,告知他們這一變化.他們不會(huì)期望這條軌道可用,然而在這種情況下,只有2道上儲(chǔ)存的車輛造成了一種可能導(dǎo)致事故的情況.如果2道沒有被占用,就不會(huì)出現(xiàn)交通障礙也就不會(huì)出現(xiàn)事故的情況.一個(gè)人對(duì)緊急情況的反應(yīng)是自發(fā)的,但對(duì)受控環(huán)境引起的不尋常舉動(dòng)的反應(yīng)是不同的;在2道上存放車廂只是偶爾發(fā)生的情況.因此對(duì)列車員和調(diào)度員來說,這是一種常見的情況.在科納莫線上這一點(diǎn)尤其重要,因?yàn)橄嗤墓ぷ魅藛T不會(huì)每天在科納莫線上工作

NTSB對(duì)第299號(hào)規(guī)則規(guī)定的列車運(yùn)行有保留意見認(rèn)為,第299號(hào)規(guī)則規(guī)定:當(dāng)“C”燈無法顯示時(shí)允許機(jī)車信號(hào)失效的列車或沒有配備機(jī)車信號(hào)的列車通過信號(hào),這沒有提供足夠的安全余量.在這種情況下,后面的列車直到它出現(xiàn)在視線范圍內(nèi)才會(huì)收到列車偏離方向的信號(hào).NTSB也反對(duì)通過聯(lián)鎖顯示比超出聯(lián)鎖和CP位置間允許的更高速度的信號(hào).這名機(jī)車乘務(wù)員說,他理解他的火車在布萊爾車站顯示的中等清晰信號(hào)的指示,這允許他以中速(30mph)通過聯(lián)鎖,但他也相信這是兩個(gè)車站之間的授權(quán)速度.這一觀點(diǎn)與列車在畢爾CP和撞擊點(diǎn)間的運(yùn)行速度一致

NTSB知悉,自CP鹽堡發(fā)生事故以來CR已更改其操作程序,即在無法發(fā)出“C”燈時(shí)讓機(jī)車信號(hào)失效的列車通過CP以消除繼續(xù)信號(hào)并要求機(jī)務(wù)人員采取積極行動(dòng)才能繼續(xù)前進(jìn).然而在事故發(fā)生時(shí)ENPl-6X次貨車在CP布萊爾站顯示的中等清晰信號(hào)只有通過聯(lián)鎖才能顯示良好

然而它允許列車以中速(通過聯(lián)鎖不超過30mph)通過聯(lián)鎖,因?yàn)樗鼪]有表明一旦通過聯(lián)鎖,速度必須降低到限制速度(不超過15mph)“正如前面所討論的那樣,之前的程序是令人困惑的.因?yàn)樗梢员浑娮峪B解釋為他們可以以中速運(yùn)行到下一個(gè)CP,事實(shí)上根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的說法,在這個(gè)例子中就是這樣做的

根據(jù)最近操作程序的更改,當(dāng)“C”燈無法顯示時(shí)信號(hào)不會(huì)更改繼續(xù)進(jìn)行.信號(hào)保持在停止?fàn)顟B(tài),必須向列車組發(fā)出CT-401以允許機(jī)車乘務(wù)員通過顯示停止方向的信號(hào).因此在列車駛過停止信號(hào)前必須把它帶到CT-401.此外還通知機(jī)車乘務(wù)員必須以限制速度操作,限速規(guī)則已經(jīng)改變

現(xiàn)在列車必須以速度運(yùn)行以使機(jī)車乘務(wù)員能夠在一半的視野范圍內(nèi)停車,但速度不超過15mph.NTSB很高興地獲悉第299號(hào)規(guī)則和限速規(guī)則的這些變化.NTSB認(rèn)為,在科內(nèi)莫線上運(yùn)行的列車在某種程度上是獨(dú)特的.因?yàn)闆]有路邊信號(hào),在培訓(xùn)和規(guī)則課程中應(yīng)該更加強(qiáng)調(diào)第559號(hào)和第299號(hào)規(guī)則.不經(jīng)常在科內(nèi)莫線上操作的操作人員永遠(yuǎn)不會(huì)更熟悉這些相關(guān)規(guī)則及其在科內(nèi)莫線操作程序中的應(yīng)用

管理層需要有更積極的保證,確保員工熟悉他們經(jīng)營(yíng)的地區(qū)以及該地區(qū)特有的任何操作程序.這一點(diǎn)在鐵路公司合并或公司內(nèi)部重組導(dǎo)致的人員重組導(dǎo)致運(yùn)營(yíng)人員轉(zhuǎn)移到新的工資區(qū)時(shí)變得尤為重要.這些員工需要熟悉這些規(guī)則及其在新地區(qū)的應(yīng)用,在被認(rèn)為是合格的科內(nèi)莫線前應(yīng)該給調(diào)任人員一個(gè)特殊的合格等級(jí).在對(duì)其他鐵路事故的調(diào)查中NTSB發(fā)現(xiàn),那些能夠以良好成績(jī)通過操作規(guī)則考試的鐵路職工,可能仍然不知道這些規(guī)則在應(yīng)用中的意義.鐵路管理部門需要在培訓(xùn)和規(guī)則考試方面進(jìn)行檢查以評(píng)估操作人員是否知道如何將規(guī)則應(yīng)用于運(yùn)營(yíng)要求

調(diào)查結(jié)果

1.機(jī)車信號(hào)設(shè)備不是造成事故的因素

2.機(jī)車信號(hào)設(shè)備的故障在事故后的試驗(yàn)中沒有得到確鑿的證明;然而由于ENPl-6X次貨車是在適用于機(jī)車信號(hào)故障(或沒有配備機(jī)車信號(hào))的程序下運(yùn)行的,故障不會(huì)是事故的一個(gè)因素

3.ENPI-6X列車的制動(dòng)沒有缺陷,如果列車以限制速度行駛,它可能會(huì)因碰撞而停車

4.大量證據(jù)表明相撞時(shí)乘務(wù)員正在駕駛機(jī)車

5.列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員不確定有關(guān)在科內(nèi)莫線機(jī)車信號(hào)失效時(shí)的操作規(guī)則的要求

6.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:列車在Conpit和salt間的運(yùn)行速度超過了限速規(guī)則規(guī)定15mph的最高速度

7.ENPI-6X列車被要求在布萊爾和薩爾茨間按限制速度規(guī)則運(yùn)行

8.由于鐵路彎曲,TV-12M次將ENPI-6X次的機(jī)組人員的視線限制在OIPI-6次的列尾

9.如果ENPI-6X次列車在CP布萊爾等待一個(gè)清晰的信號(hào),而不是進(jìn)被占用的閉塞區(qū)間

10.在沒有可操作的駕駛室信號(hào)的情況下,機(jī)組人員沒有有效的方法來區(qū)分Conemaugh線上的信號(hào)區(qū)

11.如果OIPI-6次貨車提供了旗幟保護(hù),那么事故可能就可以避免了

可能的原因

NTSB認(rèn)定,此次事故的可能原因是機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)未能按照限速規(guī)則操作和停止ENPI-6X列車,最終導(dǎo)致一連串事故發(fā)生

整改措施

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致聯(lián)合鐵路公司:

如果適用第299號(hào)規(guī)則且不能顯示“C”燈,則在一個(gè)控制點(diǎn)扣留沒有配備機(jī)車信號(hào)或機(jī)車信號(hào)失效的列車,直到通往下一個(gè)控制點(diǎn)的中間路段暢通,而不是讓列車關(guān)閉

在第299號(hào)規(guī)則生效的地點(diǎn),當(dāng)后面的列車沒有配備機(jī)車信號(hào)或機(jī)車信號(hào)失效時(shí),應(yīng)通知前車的乘務(wù)人員

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:1985年1月8日