跌倒墜床是發(fā)生在患者身上較為常見的不良事件，其發(fā)生率高，是影響疾病恢復(fù)的重要危險因素，也是醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要原因。有研究報道，每例住院患者平均每年發(fā)生1.4次跌倒墜床。

一、什么是RCA？

根本原因分析法（RCA）是一種質(zhì)量管理模式的流程分析方法學(xué)，其核心是一種基于團體、系統(tǒng)、回顧性的分析工具，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而不是僅限于對個人上的檢討，RCA在提升患者安全方面有顯著效果已廣受國際醫(yī)療界認同。

二、實施應(yīng)用過程反饋：

1.成立RCA管理小組

2.確定應(yīng)用單元

骨康三、椎間盤中心、東神內(nèi)、骨康二、康復(fù)二、神內(nèi)一、神內(nèi)二

3.確定項目時限：2019.1.2-2019.12.31

4.進展流程

4.1全員培訓(xùn)

培訓(xùn)主題：《RCA在跌倒墜床中的應(yīng)用》??

4.2穩(wěn)步推進。制定項目實施方案，制定進展時限圖。

4.3文獻支持。小組技術(shù)指導(dǎo)搜索最新文獻進展，及時下發(fā)共享。

4.4不定期指導(dǎo)。小組成員明確分工，深入指導(dǎo)。

三、效果

同期對比2018上半年、2019上半年跌倒墜床發(fā)生例次數(shù)，呈現(xiàn)明顯下降趨勢。

通過RCA的應(yīng)用，還原跌倒墜床發(fā)生經(jīng)過，利用原因數(shù)和與魚骨圖從中找出跌倒墜床發(fā)生的根本原因及潛在的風(fēng)險或缺點，從而完善制度、流程，制定可行性的改進計劃并貫徹執(zhí)行，避免類似事件的再次發(fā)生，進而達到源頭上規(guī)避風(fēng)險、營造一種醫(yī)院安全文化的目的。