摘要：

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前骨科最常見的關(guān)節(jié)置換手術(shù)之一。但隨著其普及，術(shù)后的并發(fā)癥在臨床實(shí)踐中也日益多見。其中軟組織撞擊、感染、假體周圍骨折和無菌性松動較為常見。隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡已較多應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥的診斷與治療，本文就此進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，為臨床醫(yī)生提供參考。

關(guān)鍵詞：

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)鏡，疼痛

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip arthroplasty, HA）是目前骨科最常見的關(guān)節(jié)置換手術(shù)之一，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，是檢驗(yàn)臨床骨科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)能力的重要標(biāo)志。在其發(fā)展的50年歷史中，HA經(jīng)過眾多醫(yī)生的臨床技術(shù)改良，已經(jīng)逐漸成為一項(xiàng)非常成熟的骨科手術(shù)，在緩解病人疼痛、恢復(fù)日常生活，減少臥床并發(fā)癥中發(fā)揮著重要的作用。但隨著HA的普及，更多HA術(shù)后的并發(fā)癥也漸漸出現(xiàn)在臨床實(shí)踐當(dāng)中[1]。如何解決這些并發(fā)癥就成為了目前骨科醫(yī)生亟待解決的問題。

腹股溝或髖部疼痛是HA術(shù)后病人常見的并發(fā)癥狀，其起因可分為內(nèi)在和外在兩種，內(nèi)在因素主要有軟組織撞擊導(dǎo)致炎癥、感染、周圍骨折、無菌性松動等，外在因素包括腰椎病變、局部血管疾病、神經(jīng)損傷等[2]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要用來處理包括髂腰肌撞擊綜合征、感染等為主的內(nèi)在因素。

01

關(guān)節(jié)鏡在診斷中的作用

臨床上常出現(xiàn)HA術(shù)后疼痛的病人，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體有松動或者磨損，可以在翻修手術(shù)之前使用關(guān)節(jié)鏡鑒別磨損和破損，并穿刺組織活檢鑒別無菌性松動和感染性松動，為接下來的翻修手術(shù)做準(zhǔn)備[3]。

同時(shí)，即使血常規(guī)、影像學(xué)檢查等相對無創(chuàng)的技術(shù)無法明確疼痛病因，也可以在關(guān)節(jié)鏡下積極探查，有利于明確診斷。

Lahner等[4]對5名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)性髖部疼痛的病人進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下的評估，診斷出2例假體周圍感染，2例髂腰肌撞擊綜合征，1例假體周圍組織粘連，并建議在對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的病因診斷中常規(guī)使用關(guān)節(jié)鏡檢查。McCarthy等[5]則對14名（16個(gè)髖關(guān)節(jié)）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感到疼痛的病人進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡評估，鏡下發(fā)現(xiàn)4例軟組織撞擊，4例瘢痕組織相關(guān)滑膜炎，2例化膿性關(guān)節(jié)炎，2例關(guān)節(jié)內(nèi)零件移動，1例臼杯脫落，1例金屬關(guān)節(jié)頭頸連接處腐蝕，1例囊性瘢痕粘連，進(jìn)行了相關(guān)的關(guān)節(jié)鏡下治療后預(yù)后良好，無相關(guān)并發(fā)癥。Whitehouse等[6]報(bào)告了1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后錐部腐蝕的病例，病人術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)髖部疼痛，關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)錐部腐蝕呈黑色，周邊組織呈現(xiàn)的不良反應(yīng)導(dǎo)致疼痛，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了切開更換部分假體的手術(shù)，阻止了病情的進(jìn)一步發(fā)展。

02

關(guān)節(jié)鏡在治療中的作用

2.1 髂腰肌撞擊綜合征

髂腰肌撞擊綜合征（iliopsoas impingement, IPI）于1995年第一次在Trousdale等[7]的文獻(xiàn)中出現(xiàn)，其被描述成髂腰肌與安放不當(dāng)?shù)捏y臼杯發(fā)生摩擦撞擊后，產(chǎn)生持續(xù)性髂腰肌腱炎的一種HA術(shù)后并發(fā)癥。病人通常會在術(shù)后4~10周開始，感到持續(xù)性腹股溝疼痛，在上下車/樓梯、從矮凳站起時(shí)加重，多數(shù)病人會自以為術(shù)后活動過度造成，不能及時(shí)就診治療，

導(dǎo)致HA術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受損[8]。腹股溝區(qū)觸診壓痛、主動屈曲與被動拉伸髖關(guān)節(jié)時(shí)感疼痛、患肢直腿抬高抗阻力量弱是IPI病人體格檢查時(shí)的特征表現(xiàn)，其中部分病人還可觸診到斷裂的髂腰肌肌腱[9]。影像學(xué)手段如正側(cè)位髖關(guān)節(jié)X線、CT、MRI、超聲可輔助診斷，同時(shí)還可以在髂腰肌腱鞘中注射麻醉劑或皮質(zhì)類固醇，若疼痛緩解即可高度懷疑存在IPI[8]。

在IPI的治療中，有以下幾種手術(shù)方式：開放下或關(guān)節(jié)鏡下清理、肌腱切斷術(shù)，髖臼臼杯組件翻修術(shù)[10]。相比于開放下，關(guān)節(jié)鏡下松解髂腰肌腱是一種微創(chuàng)且安全有效的方式，并發(fā)癥少，病人滿意度高。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)病人處于仰臥位，不需要進(jìn)入髖關(guān)節(jié)的中央室進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，可以不使用牽引，避免不必要的術(shù)中牽引損傷[11]。術(shù)中在鏡下仔細(xì)探查髖關(guān)節(jié)，排除其他可能病因并加以鑒別，IPI病人在鏡下可表現(xiàn)為不同程度的炎性反應(yīng)和摩擦受損的髂腰肌腱，術(shù)者在徹底清除炎性及瘢痕組織后，用射頻探頭切除肌腱但保留肌肉部分，有利于術(shù)后快速恢復(fù)且避免損傷走行于其前的股神經(jīng)[8，9]。Santori等[12]對10名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后IPI病人進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下髂腰肌松解術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)好，滿意度較高。此外，鏡下觀察到病人的髖臼臼杯放置不當(dāng)或大小不合適時(shí)，需要進(jìn)行髖臼臼杯的翻修手術(shù)。Chalmers等[10]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)臼杯突出>8mm時(shí)，行翻修手術(shù)效果好，<8mm時(shí)行肌腱切除術(shù)較好。

2.2 感染

感染也是造成HA術(shù)后腹股溝疼痛的原因之一，且后果常常是災(zāi)難性的，不容忽視。其手術(shù)治療方法包括清創(chuàng)灌洗配合抗生素、一期或二期假體更換及關(guān)節(jié)成形術(shù)[13]。其中清創(chuàng)灌洗是應(yīng)對感染的手術(shù)治療的基礎(chǔ)，只有徹底的清除了炎癥壞死組織、膿苔，沖洗創(chuàng)面后，才能保障其他手術(shù)程序安全進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡既可以用于感染的診斷，也可以用于其治療，并且相對于開放下，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)灌洗有著微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。賈丙申等[14]報(bào)告了1例關(guān)節(jié)鏡用于幫助鑒別診斷疑似關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染的病例，對于懷疑是否存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染且實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)提示假體周圍感染（periprosthetic join infection, PJI）的病人，貿(mào)然切開易將表面細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)腔，采取徹底清創(chuàng)后再次消毒鋪巾，在鏡下直視是否存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染的方法，減小了創(chuàng)傷及感染播散，但因病例數(shù)量有限，尚需進(jìn)一步的研究。關(guān)節(jié)鏡下取樣活檢可準(zhǔn)確

診斷PJI。Claassen等[15]對20名經(jīng)歷了關(guān)節(jié)鏡下滑膜活檢的病人進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清炎癥標(biāo)志物、關(guān)節(jié)液抽吸培養(yǎng)均不能證實(shí)感染存在時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下取樣活檢準(zhǔn)確率可高達(dá)90%。

關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)灌洗治療HA術(shù)后感染，只有在早期診斷早期治療的情況下，才能保證最佳療效，Ahmed等[13]研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌在假體表面形成的生物膜會導(dǎo)致失敗的發(fā)生，如果清創(chuàng)手術(shù)可以趕在生物膜形成前（36h~3周）進(jìn)行，成功率將會大大增加。對于HA術(shù)后晚期急性感染的病人，關(guān)節(jié)鏡也有較好的效果。Hyman等[16]對8名晚期急性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的病人進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)菌群對靜脈注射和口服的抗生素敏感、病人能遵從醫(yī)囑治療時(shí)，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)灌洗有著較好的效果。

2.3 脫位

效果好的HA需要手術(shù)醫(yī)師和病人的默契配合，如果術(shù)者在術(shù)中假體安裝時(shí)能做到仔細(xì)測量所需假體尺寸和安裝角度，病人在術(shù)后能遵循醫(yī)囑循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，不進(jìn)行一些危險(xiǎn)動作及姿勢，那么就能有效預(yù)防術(shù)后脫位的發(fā)生。發(fā)生脫位后，要盡快進(jìn)行復(fù)位，以免脫出的假體壓迫神經(jīng)，造成難以恢復(fù)的損傷。若手法復(fù)位后再發(fā)脫位，則需要盡快查明原因，常見原因可能是碎裂脫出的骨水泥或金屬絲阻擋了關(guān)節(jié)復(fù)位，此時(shí)可以采用關(guān)節(jié)鏡下取出異物再行手法復(fù)位的方法，創(chuàng)傷小，病人術(shù)后恢復(fù)良好。

Shifrin等[17]最早使用關(guān)節(jié)鏡處理HA術(shù)后脫位問題，其病例報(bào)告研究了關(guān)節(jié)鏡在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位中的應(yīng)用，手法復(fù)位時(shí)斷裂的骨水泥嵌入假體關(guān)節(jié)之間阻擋關(guān)節(jié)成功復(fù)位，此時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡去除異物再手法復(fù)位的方法，為病人提供了安全有效的治療措施。Nordt等[18]報(bào)告了1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后摔傷致股骨粗隆鋼絲的斷端阻擋假體髖關(guān)節(jié)復(fù)位的病例，術(shù)者在關(guān)節(jié)鏡下取出了人工髖關(guān)節(jié)中的異物，探查假體無磨損、腐蝕后成功手法復(fù)位，減少了術(shù)后的并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)快。Mah等[19]報(bào)告了1例關(guān)節(jié)鏡下取出導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)無法復(fù)位的骨水泥碎塊的病例，早期干預(yù)阻止了人工髖關(guān)節(jié)部件的進(jìn)一步損壞，避免了晚期的全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，為病人省去了治療費(fèi)用，提升了術(shù)后康復(fù)效果。而Vakili等[20]則報(bào)告了1例骨水泥碎片卡在人工股骨頭與臼杯之間導(dǎo)致脫位后復(fù)位失敗的病例，強(qiáng)調(diào)了關(guān)節(jié)鏡在處理這類問題時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，并建議術(shù)者操作關(guān)節(jié)鏡應(yīng)垂直進(jìn)入，否則會因?yàn)橹苓吔M織的碰撞和深度無法到達(dá)臼杯底部。

當(dāng)排除人工髖關(guān)節(jié)大小、角度或者材料脫落等錯(cuò)誤后，病人還是反復(fù)發(fā)生術(shù)后脫位，需要考慮其關(guān)節(jié)囊是否處于松弛狀態(tài)。Cuellar等[21]研究報(bào)告了關(guān)節(jié)鏡下縫合加固關(guān)節(jié)囊處理HA術(shù)后反復(fù)發(fā)生脫位的手術(shù)技術(shù)，術(shù)者在關(guān)節(jié)鏡下將關(guān)節(jié)囊切2~4個(gè)縱行切口，使用光纖線穿過切口打結(jié)拉緊，視情況可多打若干線結(jié)，加固關(guān)節(jié)囊。該方法適用于沒有任何材料錯(cuò)位或者松動跡象，但關(guān)節(jié)囊松弛致反復(fù)脫位的病人。關(guān)節(jié)鏡檢發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)囊松弛并縫合加固，避免冒險(xiǎn)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，造成更多并發(fā)癥。然而關(guān)節(jié)鏡下過度或多次的清理關(guān)節(jié)囊周圍組織也會導(dǎo)致反復(fù)脫位的發(fā)生，抗凝劑與術(shù)中牽引的使用不當(dāng)也會加重出血導(dǎo)致脫位，術(shù)者術(shù)中需要小心謹(jǐn)慎[22，23]。

2.4 大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征

大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征（greater trochanteric pain syndrome, GTPS），又名大轉(zhuǎn)子滑囊炎，是一種疼痛位于髖部外側(cè)的慢性疾病，疼痛常沿著大腿外側(cè)放射到膝關(guān)節(jié)，有時(shí)在臀部也有疼痛存在，大多數(shù)病人通?？梢宰杂?，保守治療方式包括非甾體類抗炎藥、冰敷、運(yùn)動訓(xùn)練以及局部封閉治療，手術(shù)方式包括關(guān)節(jié)鏡下囊切除或髂脛束松解[24]。O'Donnell等[25]使用關(guān)節(jié)鏡下髂脛束松解技術(shù)對9名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后GTPS的病人進(jìn)行了治療，術(shù)后9名病人改良Harris髖關(guān)節(jié)評分及非關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評分均有顯著提升，且無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.5 輔助評估翻修手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡可輔助用于評估骨水泥股骨頭翻修術(shù)中骨水泥套有無損壞，保證術(shù)中股骨頭部件的牢靠固定[26]。Campbell等[27]對2例骨水泥人工股骨頭置換術(shù)后翻修病例的研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥再粘固前使用關(guān)節(jié)鏡評估骨水泥套的完整性，使用磨鉆打磨其表面的腐蝕和生物膜，再粘固后再次鏡下評估觀察手術(shù)的效果，可有效避免病人骨損壞的發(fā)生。

小結(jié)

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在處理HA術(shù)后并發(fā)癥時(shí)有著可靠的效果和良好發(fā)展前景，臨床骨科醫(yī)師在處理HA術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，可以將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的使用常規(guī)納入治療思路中，為病人選擇更加合適的治療方法。但關(guān)于這一技術(shù)使用的研究大多停留在病例報(bào)告中，目前需要更多的多中心大樣本研究來鞏固其在處理HA術(shù)后并發(fā)癥中的地位。