急診醫(yī)療服務(wù)體系

院前急救 醫(yī)院急診 危重病監(jiān)護

急診醫(yī)學專業(yè)的特點及觀念

急診 救人治病 的 原則

邏輯反應(yīng)因果關(guān)系，急診發(fā)展過程理念要求強調(diào) 救人治病，即把搶救生命作為第一目標，和“治病救人”不同，治病救人意味著首先要明確診斷，在采取相應(yīng)的治療措施，而急診工作中患者最突出的表現(xiàn)就是急性癥狀，因為病情多變復雜，往往一時間難以診斷明確，如病情危急時重點應(yīng)放在搶救生命、穩(wěn)定病情上。急癥搶救有很強的時限性，要盡可能減少院前或醫(yī)院救治的時間延誤。黃金時間更要強調(diào)從致傷發(fā)病起計算時間，縮小時間窗。只有生命體征穩(wěn)定才能贏取確定診斷和針對病因治療的時機，要在醫(yī)療制度和搶救流程上規(guī)定救命優(yōu)先的原則，可以說急診救治真正反映一個醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平，也折射出一個社會對生命的尊重的文明程度。

特點 綜合分析 注重功能 逆向思維 時限緊迫

心肺復蘇的機制

腦 心臟等很容易受缺血損害，4~6分鐘大腦不可逆性損害，驟停前期、驟停期、復蘇期（心泵理論和胸泵理論）及復蘇后期

新的急救指南的與舊的的急救指南的不同點

（1）?順序為C A B D?

（2）?生命鏈增加了第五環(huán)——綜合的心臟驟停后治療

（3）?按壓每分鐘至少100次，成人胸骨按下至少5cm

（4）?不推薦常規(guī)使用阿托品

（5）?建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析。應(yīng)用包括確認氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳 (PETCO2) 值監(jiān)護心肺復蘇質(zhì)量和檢測是否恢復自主循環(huán)

電除顫的電壓用多少焦耳

單相360J，雙相150J或200J

?心肺復蘇的藥物、鹽水

靜脈、氣管和骨髓給藥

①血管加壓藥?腎上腺素 1MG，每隔3~5分鐘可重復一次，還有血管加壓素

②阿托品

③抗心律失常藥

胺碘酮 無反應(yīng)型VF.T；利多卡因 代替胺碘酮；鎂劑 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

④碳酸氫鈉

心臟猝死的概念

未能預料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。心臟驟停不治是心臟猝死最常見的死因。

休克的概念 各種致病因素引起的有效循環(huán)血量急劇減少導致器官和組織微循環(huán)灌注不足致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合癥。

輔助檢查如CVP、PAWP、CO.4~8L/min ＜2提示心功不全，CI2.5~4.1L/minm2＜1.3伴周圍循環(huán)血量不足提示為心源性休克。

休克的治療原則穩(wěn)定生命體征，保持重要器官的微循環(huán)灌注和改善細胞代謝，并在此前提下進行病因治療。

藥物?血管活性藥 多巴胺多巴酚丁胺和異丙腎上腺素、去甲腎上腺素及腎上腺素（過敏性休克首選）、間羥胺；其他糖皮質(zhì)激素、納洛酮

各型休克的特點及急救 低血容量 補液 ；心源性 抗心失和強心藥 血管活性藥糖皮質(zhì)激素 心肌保護藥 限制補液量； 感染性 液體療法和控制感染 糖皮質(zhì)激素 糾正酸堿和水電解質(zhì)失衡 改善細胞代謝和防治并發(fā)癥；過敏性 腎上腺素和糖皮質(zhì)激素 升壓藥和脫敏藥 吸氧 補液等

有效循環(huán)血量的概念

單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量

SIRS的臨床特點及診斷

體溫 ＞38或＜36

心率 ＞90次/分

呼吸＞20次/分或PACO2＜32mmhg

白細胞計數(shù)大于12或＜4X10九次方每升

MODS的概念

原發(fā)性MODS?是指嚴重創(chuàng)傷和大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果，器官功能障礙由打擊本身造成，損傷早期出現(xiàn)多個器官功能障礙，發(fā)病過程SIRS未起主導作用。休克 復蘇 高代謝狀態(tài)和器官功能衰竭

二次打擊的機制

機體受嚴重損害因素打擊，激發(fā)防御反應(yīng)，若反應(yīng)過度釋放大量細胞因子和炎性介質(zhì)損傷細胞組織導致器官功能障礙啟動了MODS 。缺血再灌注和SIRS，兩次打擊所致的炎癥反應(yīng)失控時最重要的病理生理基礎(chǔ)。

膿毒癥的概念

感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴重時可導致器官功能障礙和或循環(huán)衰竭。

低鈉血癥 ＜135 大量胃腸液丟失，大量飲水輸液稀釋和心腎功能不好，藥物及抗利尿激素過多疾病等原因

補鈉量 142 –患者血鈉 X體重 X0.6

低鉀血癥 ＜3.5 攝入不足及排出過多，分布異常及缺鎂

心電圖致T波低平，ST段下降和QT延長和特征性U波

補鉀 口服 見尿補鉀 速度＜40 禁忌靜脈快速推注

高血鉀 腎功不足及代謝性酸中毒

對稱 T波高峰 心室顫動或停止

大于6就透析葡萄糖酸鈣和胰島素β2受體激動劑碳酸氫鈉及血液凈化

急性中毒吸收、代謝、排出，中毒機制。

胃腸 呼吸道 皮膚 等途徑吸收，肝臟代謝和腎臟排出

中毒機制 局部腐蝕和刺激，缺氧和麻醉、抑制酶活力和干擾細胞代謝及受體競爭

有機磷中毒

急診處理原則?①清除毒物?立即脫離中毒現(xiàn)場和清洗污染皮膚毛發(fā)；洗胃 敵百蟲禁忌碳酸氫鈉，對硫磷禁忌高錳酸鉀；導瀉 硫酸鎂；血液凈化治療

②特效解毒藥 原則 早期足量聯(lián)合重復

膽堿酯酶復活劑 氯或碘解磷定

抗膽堿藥 阿托品 阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的M受體的作用，改善M樣癥狀和中樞呼吸抑制

長托寧 對M2受體不明顯作用，優(yōu)勢?較強的抗M作用改善平滑肌痙攣和腺體分泌過多，抗N作用解除肌纖維纖顫癥狀，中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)，不引起心動過速和半衰期長及每次用量小不易中毒

治療措施（血液凈化治療的適應(yīng)癥 血液透析 小于500D水溶性強；血液灌流500~40000D，水溶脂溶均可；血漿置換 溶血性毒物）

反跳

中間型綜合征

氨基甲酸酯類中毒的治療要點 應(yīng)用阿托品但忌用膽堿酯酶復活劑

了解各種老鼠藥的中毒機制及治療藥物

溴鼠隆 廣泛出血 用VK1

毒鼠強 癲癇痙攣 抗驚厥治療 地西泮等

氟乙酰胺 昏迷 乙酰胺

磷化鋅 蒜臭味 硫酸銅

多發(fā)傷

遭受一個致病因素，同時造成兩個或以上解剖部位的損傷

多發(fā)傷的救治原則

①生命支持 呼吸道的管理 心肺復蘇 抗休克治療

②急救 顱腦損傷降顱壓 失血為主快速補液 各部位損傷視為整體處理

③進一步處理 顱腦損傷防治腦疝 胸腹部損傷和四肢骨盆脊柱損傷的處理

④多發(fā)傷手術(shù)處理順及一期手術(shù)治療 （胸腹顱腦四肢泌尿系統(tǒng)）

⑤營養(yǎng)支持

⑥預防感染 徹底清除和預防院內(nèi)感染

復合傷

同時或相繼遭受兩種或以上致傷因素作用于人體造成的損傷，病情更復雜更嚴重。

了解災害流程 現(xiàn)場急救、分檢與運送 和院內(nèi)急救 損傷控制原則

意識障礙的臨床表現(xiàn)（嗜睡、昏睡、昏迷）

昏迷的急診處理?呼吸道通暢和吸氧 維持有效循環(huán)血量 急診查常規(guī)血氣肝腎功能 降顱壓 控制高血壓和過高體溫 預防感染和控制癲癇發(fā)作 糾正水電解質(zhì)紊亂 給予腦代謝促進劑及促醒藥物 穩(wěn)定病情后送入ICU病房確診和治療

格拉斯昏迷量表

睜眼反應(yīng)4分 語言5分 動作 6分

我國腦死亡 腦干反射消失 深昏迷和自主呼吸停止，腦電圖和觀察12小時無變化

WHO的腦死亡標準 ?對外界刺激無反應(yīng)，無反射活動，無自主活動，必須依靠持續(xù)的人工機械維持呼吸，腦電圖長時間靜息

了解腦出血 基底節(jié) 豆紋動脈

腦梗死 缺血性卒中 動脈粥樣硬化 中老年

呼吸困難的表現(xiàn) ?吸氣性和呼氣性、混合性 和潮式呼吸間停呼吸

治療原則 保持呼吸道通暢，糾正缺氧和CO2潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，為基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的治療爭取時間

哮喘診斷

反復發(fā)作的病史，突發(fā)喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難，雙肺彌漫哮鳴音 排除氣胸和急性左心衰，重度 治療無效，缺氧加重心率變快煩躁不安等

治療原則 ①迅速控制哮喘 給氧 控制哮喘癥狀 沙丁胺醇和抗膽堿藥② 藥物治療 糖皮質(zhì)激素吸入 抗膽堿能藥物 和胃腸道外使用β能腎上腺素 茶堿類

心衰的急診處理?體位 坐位，改善氧供減輕心肌缺血，建立靜脈通道和注射嗎啡，利尿劑，血管擴張藥（硝酸甘油和硝普鈉），氨茶堿，正性肌力藥，血流動力學監(jiān)測和其他主動脈內(nèi)球囊反博

嗎啡?顱內(nèi)出血，神志障礙和慢性肺部疾病忌用，納洛酮解除呼吸抑制

洋地黃?房顫伴室率增快，重度二尖瓣狹窄伴竇性心律忌用，不可先強心后利尿

肺栓塞病因：血栓或其他如空氣、羊水和脂肪、寄生蟲等。

臨床特點 ①猝死型 ?肺動脈主干

②急性肺源性心臟病 兩個肺葉以上肺血管

③急性心源性休克型 血管堵塞50%以上

④肺梗死型 外周肺血管堵塞

⑤不可解釋的呼吸困難型 常見，梗死面積較小

診斷要點 危險因素 臨表 突發(fā)呼困、胸痛和咯血、暈厥，D二聚體，＜500ug/L基本排除急性肺栓塞，肺動脈造影最準確

處理原則 絕對臥床休息和嗎啡鎮(zhèn)靜，抗休克及糾正心律失常等

溶栓和抗凝治療

溶栓的適應(yīng)證??兩個以上肺葉大面積肺梗死；PE伴休克；原有肺心病次大塊PE致循環(huán)衰竭；血流動力學穩(wěn)定和無右心室運動障礙和循環(huán)血流障礙者不主張溶栓，主要并發(fā)癥 顱內(nèi)出血。

ARDS與ALI診斷標準有什么不同，了解治療 氧合指數(shù)PAO2/FIO2≤200為ARDS，≤300就是ALI；治療用呼氣末正壓通氣PEEP

可能的名詞解釋

心臟猝死的概念

是指未能預料的發(fā)生于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)的心臟原因死亡。心跳驟停未治是主要死因。

有效循環(huán)血量的概念

單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。

MODS的概念，

原發(fā)性MODS 多種疾病導致機體內(nèi)環(huán)境的失衡，器官不能維持自身正常功能而出現(xiàn)一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)，包括早期的多器官功能障礙到晚期的MOF。

膿毒癥的概念

感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴重時可導致器官功能障礙和或循環(huán)衰竭。

復合傷的概念

兩種或以上致傷因素導致的同時或相繼作用與人體所造成的損傷。

反跳

急性有機磷中毒口服者經(jīng)搶救臨床癥狀好轉(zhuǎn)后達穩(wěn)定期幾天到一周左右病情突然惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象甚至昏迷肺水腫猝死。

中間型綜合征

急性有機磷中毒引起的，介于膽堿能危象和遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病之間發(fā)生的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合癥

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

少數(shù)危重中毒癥狀者癥狀消失后2~3周發(fā)生感覺和運動型多發(fā)性神經(jīng)病變，表現(xiàn)為肢體末梢燒灼感、麻木感和下肢肌無力肌萎縮等，多是由于毒物的重吸收和停藥過快等。

老師確認了的大題

1、?有機磷中毒

膽堿酯酶抑制導致乙酰膽堿的蓄積，輕 M樣50~70%，中M、N樣30~50%，重M、N樣和腦水腫和肺水腫、呼衰等 ＜30%。

清除毒物 脫離現(xiàn)場和洗胃 、導瀉、硫酸鎂；特效解毒藥早期足量聯(lián)合重復?①清除毒物 立即脫離中毒現(xiàn)場和清洗污染皮膚毛發(fā)；洗胃 敵百蟲禁忌碳酸氫鈉，對硫磷禁忌高錳酸鉀；導瀉 硫酸鎂；血液凈化治療

②特效解毒藥 原則 早期足量聯(lián)合重復

膽堿酯酶復活劑 氯或碘解磷定

抗膽堿藥 阿托品 阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的M受體的作用，改善M樣癥狀和中樞呼吸抑制

長托寧 對M2受體不明顯作用，優(yōu)勢 較強的抗M作用改善平滑肌痙攣和腺體分泌過多，抗N作用解除肌纖維纖顫癥狀，中樞和外周雙重抗膽堿效應(yīng)，不引起心動過速和半衰期長及每次用量小不易中毒——6點

治療措施（血液凈化治療的適應(yīng)癥 血液透析 小于500D水溶性強；血液灌流500~40000D，水溶脂溶均可；血漿置換 溶血性毒物）

2、?肺栓塞

各種栓子阻塞肺動脈

臨床特點 猝死型 主干阻塞；急性肺源性心臟病型 兩個肺葉以上；急性心源性休克 50%以上肺血管阻塞；肺梗死型外周肺血管阻塞；不可解釋的呼吸困難

診斷 危險因素 臨表 血漿D二聚體 肺動脈造影

3、?新的急救指南的與舊的的急救指南的不同點

順序CABD；增加心跳驟停后治療為第五環(huán)；不推薦常規(guī)使用阿托品；成人心肺復蘇頻率至少達到100次/分，按壓深度至少5cm；建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用CO2波形圖進行定量分析，可檢查插管深度和根據(jù)呼氣末CO2值觀察心肺復蘇效果和檢測是否有自主呼吸

4、?論述題第一張緒論出

救人治病 邏輯決定因果關(guān)系，救人治病強調(diào)把搶救生命當做第一目標，而治病救人要求醫(yī)生必須先明確診斷再采取救治措施，但是急診患者最突出的表現(xiàn)是急性癥狀，病情重且多變，往往難以立即明確診斷，故應(yīng)先采取救治措施穩(wěn)定病人生命體征，才能贏得更多確定診斷和針對病因治療的時間，因此要在醫(yī)療制度和救治過程上規(guī)定生命優(yōu)先的原則，急診救治反應(yīng)一個醫(yī)院的綜合治療水平，也反映了社會對生命尊重的文明程度。

可能的大題

5、?多發(fā)傷概念 ?一種致傷因素導致的兩處以上解剖部位的損傷。

多發(fā)傷的救治原則 生命支持 管理呼吸道的通暢 心肺復蘇 休克液體復蘇，急救，進一步治療，手術(shù)順序和一期手術(shù)，營養(yǎng)支持和防治感染

6、?休克

7、?鈉、鉀異常的病因、治療

8、?心衰的急診處理

體位 坐位 ，吸氧 ， 建立靜脈通道，嗎啡 呼吸抑制， 利尿劑， 強心劑 洋地黃，血管擴張藥，氨茶堿和主動脈球囊反博器，血流動力學檢測等

9、?腦死亡標準 對外界刺激無反應(yīng) 無反射性活動 無自主活動 腦電圖長時間靜息 必須繼續(xù)的人工機械通氣維持呼吸

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