以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2012年1月9日星期一,美國中部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間上午11:09德克薩斯州阿馬里洛附近1805號站場軌道上的一名BNSF鐵路公司工務(wù)段的一名軌道焊接工長被一臺J6鋼軌打磨車撞死

打磨機(jī)由一名機(jī)組人員操作,包括一名現(xiàn)場作業(yè)/設(shè)備操作員,1名普通工人,1名機(jī)組負(fù)責(zé)人和1名安全協(xié)調(diào)員.事故發(fā)生時(shí)工長正在取設(shè)備零件,不在事故現(xiàn)場

一位打磨車的工人說,焊接工長向機(jī)器操作員發(fā)出了反向移動(dòng)的手勢,然后工長穿過北進(jìn)入道心來到南軌的脫軌器處.工長蹲下來背對著鋼軌打磨車,在打開脫軌器后將其從南軌上移開以允許反向運(yùn)動(dòng).當(dāng)操作人員意識到焊接工長處于鋼軌的軌距內(nèi)時(shí),在設(shè)備撞上焊接工長前他無法停止設(shè)備(見下圖鋼軌打磨車的側(cè)面視圖與脫軌位置和事故后行駛距離的關(guān)系)

焊接工長是由2名乘務(wù)員組成的BNSF工務(wù)段軌道維護(hù)小組的一部分,其中包括他自己.他是事故發(fā)生時(shí)負(fù)責(zé)軌道研磨操作的線路工人.然而BNSF工人當(dāng)天早些時(shí)候打電話給焊接工長說他將晚些時(shí)候到達(dá)工地,事故發(fā)生時(shí)他不在現(xiàn)場

事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,氣溫37℉左右,風(fēng)向是東北方向,風(fēng)速5mph

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

在事故發(fā)生的早上,羅拉姆的工作人員大約在早上6:30到達(dá)施工地點(diǎn).鋼軌打磨車經(jīng)過初步的工作介紹后操作人員啟動(dòng)了機(jī)器.然后機(jī)組人員在磨床旁邊進(jìn)行了更徹底的工作簡報(bào),他們還對設(shè)備進(jìn)行了巡視檢查

BNSF機(jī)組人員大約在早上7:30到達(dá)打磨車,線路焊接工長與羅拉姆機(jī)組人員進(jìn)行了聯(lián)合工作簡報(bào).簡報(bào)會持續(xù)約1.5h,內(nèi)容包括安全預(yù)期;規(guī)則的一致性;了解軌道圖表.時(shí)間表和權(quán)威機(jī)構(gòu);當(dāng)天的工作計(jì)劃以及消防安全

當(dāng)天計(jì)劃的工作包括在BNSF紅河谷鐵路分局的MP 334-MP 308間的一系列道岔中研磨軌道.第一個(gè)道岔在MP 334處,距離事故地點(diǎn)不到1mile.為了找到第一個(gè)道岔,打磨車離開站場來到了向東的干線上.當(dāng)打磨車離開站場軌道時(shí),焊接工長必須在打磨車進(jìn)入1道前打開和關(guān)閉幾個(gè)脫軌器(工長已經(jīng)向操作員發(fā)出手勢讓他們根據(jù)需要移動(dòng)和停止機(jī)器)在運(yùn)行了一段時(shí)間之后在1805號軌道上,打磨車到達(dá)事故地點(diǎn)附近

BNSF的無線電錄音顯示:焊接工長在離開他的工場位置并將設(shè)備從1805號軌道向東移動(dòng)到紅河谷分局的2道前與站長交談過

設(shè)備停止后,焊接工長將脫軌器恢復(fù)到“開”位置并用鎖固定好.然后他走到控制室,告訴操作員當(dāng)打磨車經(jīng)過他身邊時(shí)他注意到打磨車液壓泄漏.此時(shí)焊接工長,操作員評估了泄漏情況并決定他們需要將設(shè)備搬回院子進(jìn)行必要的修復(fù),因?yàn)樾孤┨珖?yán)重了無法繼續(xù)工作.操作員告訴調(diào)查人員:他和焊接工長決定必須拆除脫軌器以便允許反向移動(dòng).操作員還說他和焊接工長一起上了打磨車的司機(jī)室.操作員說他進(jìn)了司機(jī)室后不久焊接工長向他做了一個(gè)向西(反向運(yùn)行)的手勢

打磨車操作員說,他在打磨車的西端,他可以看到操作員正在觀察打磨車的運(yùn)動(dòng).他說他能看到焊接工長從他發(fā)出信號到打磨車撞到他

這名工人說焊接工長示意后他走到脫軌器處蹲下來,背對著磨床打開脫軌門,開始從南邊的線路上拆卸它

操作員表示,他意識到打磨車正在向西移動(dòng),焊接工長對這一運(yùn)動(dòng)感到“不滿”但他相信操作員會在脫軌前停下來.操作員說當(dāng)他在監(jiān)控畫面里看到焊接工長時(shí)他立即采取行動(dòng)停止了打磨.目前還不清楚這名操作員是在什么時(shí)候從他的監(jiān)控里看到了焊接工長.然而在事故后的視距測試中主攝像機(jī)指向西行運(yùn)動(dòng)的方向,顯示了一個(gè)人的工作靴的圖像.距離打磨車約18ft

當(dāng)操作員意識到打磨車在焊接工長面前可能停不下來時(shí)他大喊著讓焊接工長讓開.然而操作員認(rèn)為焊接工長沒有聽到他的聲音,因?yàn)榇蚰ボ嚢l(fā)動(dòng)機(jī)的噪音和焊接工長戴的聽力保護(hù)裝置相互屏蔽,當(dāng)打磨車靠近時(shí)焊接工長正背對著,這名操作員說,他沒有看到任何身體動(dòng)作表明工長聽到了他試圖提醒工長注意危險(xiǎn)的聲音但工長并沒有任何反應(yīng),最終工長被大機(jī)撞倒,在送往醫(yī)院后因傷勢過重經(jīng)搶救無效死亡

操作和安全規(guī)則

鋼軌打磨車的操作規(guī)則規(guī)定,只有操作員才能向操作員發(fā)出移動(dòng)信號,除非操作員有清晰的視線可以看到移動(dòng).在打磨車的前端有一個(gè)專人必須發(fā)出信號,明確確認(rèn)路徑是暢通的.當(dāng)向操作員發(fā)出動(dòng)作信號時(shí)必須按照操作規(guī)則進(jìn)行操作.另外還規(guī)定員工必須確保設(shè)備附近的道岔和脫軌已正確排列以便移動(dòng)

BNSF工務(wù)段線路維護(hù)規(guī)則都要求如果一個(gè)人給后退或推的信號消失了或者那個(gè)人使用的燈消失了,后退或推的動(dòng)作必須停止

工作職責(zé)及培訓(xùn)

BNSF焊接工長,BNSF線路工人負(fù)責(zé)被分配護(hù)送打磨車,而它旅行和工作在BNSF的財(cái)產(chǎn).他在該職位上的培訓(xùn)包括BNSF員工安全規(guī)則和維護(hù)道路操作規(guī)則課程,他通過了兩門培訓(xùn)課程并根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)第49 CFR 214.343(培訓(xùn)和資格,一般)和214.353(為線路工作組提供軌道安全的道路工人的培訓(xùn)和資格)中的道路工人保護(hù)條例獲得了道路工人的資格.焊接工長的職責(zé)之一是根據(jù)磨床運(yùn)動(dòng)的需要將脫軌移到“關(guān)”和“開”位置

2012年1月5日和6日,就在1月9日事故發(fā)生的幾天前,打磨車操作員,工人和輪機(jī)長參加了車輛的相關(guān)培訓(xùn)

他們在BNSF安全和操作規(guī)則上進(jìn)行了測試以確保符合FRA道路工人保護(hù)條例.同樣在1月6日和2月2日,洛拉姆安全協(xié)調(diào)員參加了BNSF安全和操作規(guī)則的在線課程.這位安全協(xié)調(diào)員此前曾在2011年1月參加過線路工人培訓(xùn),該培訓(xùn)使他的資格一直持續(xù)到2012年12月31日

公司的四名員工都以10%的成績順利完成了培訓(xùn).然而在事故發(fā)生當(dāng)天,乘務(wù)員沒有遵守羅拉姆的點(diǎn)保護(hù)和信號運(yùn)動(dòng)規(guī)則.此外事故發(fā)生時(shí),打磨車上的羅拉姆安全協(xié)調(diào)員沒有糾正機(jī)組人員不遵守羅拉姆安全規(guī)則的行為

對羅拉姆培訓(xùn)大綱和測試問題的回顧表明:大綱和測試問題都不包括臨界點(diǎn)保護(hù)和信號運(yùn)動(dòng),控制J系列磨床運(yùn)動(dòng)的操作規(guī)則

毒理學(xué)測試

事故發(fā)生后對羅拉姆公司的四名雇員進(jìn)行了毒理學(xué)測試,一名法醫(yī)對焊接工長進(jìn)行了死后毒理學(xué)測試.酒精和非法藥物的測試是根據(jù)49 CFR第219部分C部分,事故后毒理學(xué)測試進(jìn)行的.所有檢測結(jié)果均為陰性

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定:事故的可能原因是BNSF工務(wù)段焊接工長在洛拉姆打磨機(jī)移動(dòng)時(shí)違反規(guī)定擅自進(jìn)入道心.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是打磨機(jī)對點(diǎn)保護(hù)和設(shè)備移動(dòng)信號操作規(guī)則的培訓(xùn)無效

整改措施

事故發(fā)生后,羅拉姆對所有具有中心駕駛室的磨床進(jìn)行了升級為定點(diǎn)人員和機(jī)器操作員提供了以下額外的安全功能:

固定位置的彩色攝像頭在機(jī)器的任何一端,旅行相機(jī)的視場(Fov)將重疊序列相機(jī)的視場.在操作員控制臺安裝了一個(gè)專用于旅行攝像機(jī)的額外監(jiān)視器

一個(gè)“警報(bào)”喇叭按鈕與安裝在四角梯子上的單元串聯(lián)與機(jī)器旅行喇叭電路相連

一個(gè)“機(jī)器停止”按鈕供點(diǎn)位人員使用(測試顯示10mph時(shí)停車距離為100ft,3mph時(shí)的停車距離為112ft

2012年11月2日,羅拉姆公司還向11家提供類似服務(wù)并運(yùn)營與洛拉姆公司類似設(shè)備的鐵路軌道維護(hù)作業(yè)承包商設(shè)備/服務(wù)提供商發(fā)布了安全咨詢.安全建議包括以下內(nèi)容:

對事故情況的解釋

司機(jī)室設(shè)備關(guān)鍵操作規(guī)程試驗(yàn)的探討

對J6打磨車進(jìn)行了升級的討論

此外在其操作規(guī)則手冊和培訓(xùn)大綱中增加了專業(yè)研磨機(jī)部分,要求所有員工遵守點(diǎn)保護(hù)和信號運(yùn)動(dòng)規(guī)則:

只有操作員才能操作相關(guān)設(shè)備.同樣只有操作員員工可提供點(diǎn)保護(hù).點(diǎn)保護(hù)是當(dāng)操作員有視力障礙時(shí),根據(jù)以下打磨車操作規(guī)則要求:

對于所有非前部司機(jī)室控制的機(jī)器在以下情況下,操作員必須位于設(shè)備的前端:

(a)穿過站場,側(cè)線或進(jìn)入岔線時(shí)應(yīng)確認(rèn)道岔,脫軌器,聯(lián)鎖和跳線是否為移動(dòng)而正確排列

(b)在鋼軌上打磨,挖或開溝或通過軌道側(cè)報(bào)警探測器或其他有關(guān)設(shè)備向操作員確認(rèn)鐵路設(shè)備的位置

(c)經(jīng)營者有責(zé)任通知員工提供點(diǎn)保護(hù).如果操作員不在合適的位置,機(jī)器必須停止.在道床和坡度設(shè)備上員工可能在地面上

點(diǎn)位人員負(fù)責(zé)與客戶保持持續(xù)的溝通

操作員警告障礙物和直接移動(dòng).例如當(dāng)操作員無法親自確保遵守以下操作規(guī)則時(shí),打磨車人員負(fù)責(zé)確保遵守以下操作規(guī)則

員工必須確保設(shè)備附近的道岔和脫軌器已由鐵路人員正確排列以便移動(dòng)

操作人員,點(diǎn)位人員和其他所有受影響的人必須相互理解計(jì)劃的移動(dòng):

團(tuán)隊(duì)合作對安全至關(guān)重要,參與某一特定項(xiàng)目的每一個(gè)人在團(tuán)隊(duì)中工作時(shí)必須知道要采取什么行動(dòng)

信號運(yùn)動(dòng)

除非操作員對動(dòng)作有清晰的視線,否則只有員工可以向打磨車操作員發(fā)出動(dòng)作信號.關(guān)鍵人員必須發(fā)出信號

每一個(gè)動(dòng)作都能肯定道路是暢通的.當(dāng)運(yùn)動(dòng)向操作員發(fā)出信號時(shí)必須按照以下洛拉姆操作規(guī)則進(jìn)行:在響應(yīng)手勢移動(dòng)設(shè)備時(shí)如果員工或發(fā)光信號從視野中消失,必須視為停止信號

通過時(shí)間:2013年8月30日