“您的痛風病史長，多關(guān)節(jié)痛風石破潰，需要會診！”

“劉主任，昨天住院的痛風石患者因為不接受治療方案，已經(jīng)離院?！弊≡翰咳^(qū)主任袁醫(yī)生告訴我的時候，其實我已經(jīng)做好心理準備：畢竟他的痛風石有些特殊，而且我也沒有太大的底氣。

痛風患者姓楊，今年49歲，痛風病史有20余年。楊先生穿著一雙加大碼的特制鞋來到醫(yī)院，進診室就診時，他其實并不愿意相信我，至少在我看是如此。詢問病史時也是一副愛理不理的樣子；當我說“這樣嚴重的痛風石只能看可不可以做手術(shù)”時，他更是有些懷疑。

?楊先生雙足、雙踝多關(guān)節(jié)痛風石，雙踝痛風石大如鴨蛋，且腳部多處痛風石破潰，他的雙腳穿著特制的鞋

20年前，楊先生典型的右足第一跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的情況，在當?shù)蒯t(yī)院檢查后，被診斷為痛風性關(guān)節(jié)炎。醫(yī)生為他開具了口服消炎止痛藥物，服用后疼痛緩解；但他沒有繼續(xù)堅持降尿酸治療，導致20年來病情反復發(fā)作并逐漸累及左足和雙踝出現(xiàn)劇烈疼痛。

10年前，楊先生的雙膝、雙手、雙腕、雙足、雙肘、雙踝關(guān)節(jié)都出現(xiàn)了痛風石；楊先生當時并沒有在意，也沒有去醫(yī)院檢查。直到5年前，他的雙足和右手持續(xù)出現(xiàn)腫脹與疼痛，痛風石也出現(xiàn)破潰，流出白色粉筆灰樣的分泌物，他才再次去醫(yī)院進行消炎止痛治療。

?為患者做體查，其肘部痛風石有鴿子蛋大小

痛風石是什么？有些朋友可能不太了解。痛風石是由于血清中尿酸濃度超過溶解度，導致尿酸以尿酸單鈉結(jié)晶形態(tài)沉積在軟骨、關(guān)節(jié)腔、滑膜、肌腱等軟組織中形成的。肉眼可見的皮下痛風石常常出現(xiàn)在四肢關(guān)節(jié)，包括跖趾、指間、掌指、踝、膝、肘、耳廓等關(guān)節(jié)，一般是關(guān)節(jié)遠端活動度較高和溫度較低。

如同楊先生一樣，痛風石的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形以及周圍組織纖維化和變性，嚴重時會如同楊先生一樣出現(xiàn)患處皮膚發(fā)亮、菲薄，位于淺表的痛風石表面皮膚可因摩擦或外傷而發(fā)生破潰。

楊先生長出痛風石有十年之久，我想問他這段時間有沒有進行過其他治療，但他沒有理會我。我告訴他：“楊先生，您的痛風石病史較長，情況也比較特殊，尤其是破潰的部位愈合度較低；此外從我的臨床經(jīng)驗來看，如果需要做手術(shù)，還是需要進行多學科會診。但是得等您的檢查結(jié)果出來，您可以先耽擱一天時間看看?！?/p>

抱著試一試的態(tài)度，楊先生還是選擇了在住院部等待。我并沒有要他住院，不過對于他手腳上長出的痛風石能不能做手術(shù)，我一個人說得不算，需要通過MDT會診中心的專家們一起會診。

?楊先生左足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風石已經(jīng)有鵝蛋大小，而且即將破潰

我不接受截肢，不就是痛風石嗎？我手腳還能動！”

“劉醫(yī)生，您可不可以告訴我，如果我可以做手術(shù)，我是不是就不用降尿酸了？”楊先生問。

不少人像他一樣，以為痛風石手術(shù)就是可以讓痛風“治愈”。實際上，對于較小的痛風石采用針刀鏡手術(shù)、對于較大的痛風石采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，這兩種常用的手術(shù)取痛風石，都只能夠局部清除尿酸鹽結(jié)晶和降低體內(nèi)尿酸總量，并不能達到根治痛風的目的，也不能降低痛風石的復發(fā)率。

“楊先生，您不能只做手術(shù)，還需要做長期降尿酸治療的準備。術(shù)后很長一段時間，您都需要配合降尿酸藥物治療，將尿酸值維持在達標值以下?！蔽腋嬖V他，“您現(xiàn)在還要不要等會診，看能不能做手術(shù)？”

?起始降尿酸以及降尿酸治療的目標

“既然來了，總不能光手光腳回去的。還是等著吧，能做也是好事?！睏钕壬卮鹞?。

我填寫了會診單，遞交給醫(yī)務科，醫(yī)務科安排次日會診。理由是患者需要完善相關(guān)的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和痛風石手術(shù)部位的DR檢查，這是一種必要，哪怕不參與會診的痛風病人也都需要進行相關(guān)的檢查。

血生化檢查結(jié)果很快就出來了，從指標上看楊先生的異常指標并不多：L-Y-谷氨?；D(zhuǎn)移酶為57.92U/L，尿酸為543.9μmol/L，胱抑素C為1.43mg/L，β-微球蛋白為3.02mg/L，葡萄糖為3.81mmol/L，血沉為19。

?楊先生的檢驗報告單

從檢驗報告單看，楊先生的尿酸水平居高不下，通常來說痛風石患者的尿酸水平高于540μmol/L的占74%左右；其β-微球蛋白異常，顯示其腎功能出現(xiàn)損傷，但肌酐值不高證明損傷并不嚴重；而L-Y-谷氨?；D(zhuǎn)移酶是判斷肝功能的指標，因為受飲食影響較大，且其它指標正常，所以他的肝功能還算不錯。

就生化指標和相關(guān)血壓等指標來看，楊先生的痛風石是符合進行痛風石手術(shù)的指征。但是他選擇了放棄做手術(shù)并且拒絕接受治療，這是什么原因呢？

?楊先生足部DR片，顯示足部多關(guān)節(jié)痛風石，且雙足大拇趾骨質(zhì)完全破壞

當影像科醫(yī)生將拍片結(jié)果傳給我后，我大吃一驚：“這是要切腳趾啊，還不一定能切！”足部DR片顯示，楊先生的雙腳腳背和踝關(guān)節(jié)幾乎已經(jīng)被尿酸鹽結(jié)晶覆蓋，也就是說在雙腳的腳背皮下都是痛風石；而嚴重的還包括右腳大拇趾、左腳大拇趾和右腳小趾的趾骨幾乎完全被尿酸鹽結(jié)晶侵蝕。

“我從來沒有見過手腳關(guān)節(jié)痛風石如此嚴重的病人。”影像科醫(yī)生給我發(fā)來一句話，“他的手部也是慘不忍睹?！蔽掖蜷_另外一張DR片，看見他的手背也如同腳部一樣，已經(jīng)被沉積的尿酸鹽晶體所“占領(lǐng)”；尤其左手手掌的腕骨間關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)等部位骨質(zhì)也受損嚴重。

?楊先生雙手多關(guān)節(jié)痛風石，多個關(guān)節(jié)骨質(zhì)受損嚴重

外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、風濕免疫科醫(yī)生都到了我的診室，痛風患者楊先生坐在我們對面。我感覺得到他還是有點忐忑，但在故作鎮(zhèn)定；而其實我的心情也是惴惴不安，畢竟患者的痛風病情超過我的想象。

當手術(shù)室李主任在DR片上比劃了半天后對楊先生說：“從病情看，需要做雙足大拇趾截肢；此外其它關(guān)節(jié)需要做關(guān)節(jié)鏡下取痛風石的手術(shù)，目前來說針刀鏡取石已經(jīng)幾乎不可能?！?/p>

李主任的話還沒說完，楊先生就有些情緒激動：“什么？截肢！我不接受截肢，我這痛風石長了這么久都沒有問題，截肢了那就是問題！我手腳還能動，不就是痛風石，沒事。”

?省醫(yī)院風濕免疫科劉建主任在我的診室為患者進行會診

“您不想做手術(shù)，其實我也不敢為您手術(shù)！這個手術(shù)復雜。”

面對楊先生的拒絕，我依然心平氣和：“楊先生，我先給您說一下手術(shù)的方案吧。您先聽著，再給我們說一說您的疑惑。您如果要治痛風尤其是要治痛風石，那么需要做的手術(shù)部位包括雙手、雙足、雙肘和雙膝，手術(shù)部位比較多?！蔽覅R總了一下會診的結(jié)果，接著講述了對楊先生多關(guān)節(jié)痛風石的手術(shù)治療方案：

• （1）手足需做關(guān)節(jié)切除術(shù)：考慮雙腳的第一跖趾關(guān)節(jié)和左手指間關(guān)節(jié)引起破壞骨質(zhì)導致骨質(zhì)被侵蝕，需要進行雙足拇趾和左手小指切除術(shù)；

• （2）多關(guān)節(jié)需做關(guān)節(jié)鏡取痛風石手術(shù)：考慮多關(guān)節(jié)痛風石沉積關(guān)節(jié)腔、滑膜和軟骨，痛風石手術(shù)需根據(jù)身體耐受力分四次進行。先進行手足部位的切除術(shù)；再進行雙手痛風石手術(shù)，恢復雙手掌握能力；第三次進行雙足痛風石的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，恢復行走能力；第四次進行雙肘和雙膝的痛風石關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，改善關(guān)節(jié)僵直能力。

• （3）痛風石手術(shù)后還需做神經(jīng)松解術(shù)：考慮手部痛風石已經(jīng)對肌腱和神經(jīng)造成損害，建議痛風石手術(shù)預后良好的情況下，可以對手部和肘部進行神經(jīng)松解術(shù)。

?楊先生手部多關(guān)節(jié)痛風石多大二十余個，雙手腫大如“饅頭”

楊先生聽完我的手術(shù)治療方案后，問道：“劉醫(yī)生，我想知道是不是痛風石都需要做手術(shù)？還是我只是個例？”

我告訴他：“根據(jù)痛風石大小，可以選擇手術(shù)或是保守治療。但是您的痛風石已經(jīng)不適合進行保守治療了?！笔裁磿r候痛風石適合做手術(shù)？什么時候痛風石不適合做手術(shù)呢？我在這里也給大家簡單說一說。

• 不適合做痛風石手術(shù)的情況：痛風石直徑＜1.5厘米，痛風石質(zhì)地較軟，與血管能保持良好的循環(huán)，可以經(jīng)過積極降尿酸治療將血尿酸降到到300μmol/L以下并維持6個月以上，痛風石可以逐漸溶解和縮小。

• 適合做痛風石手術(shù)的情況：痛風石直徑＞1.5厘米；經(jīng)內(nèi)科保守治療，服用降尿酸藥物后痛風石未消失；痛風石影響關(guān)節(jié)屈伸功能或者活動能力；痛風石破潰，并排出乳糜狀或粉筆灰狀物質(zhì)，為防止繼發(fā)感染；肌腱內(nèi)有痛風石，并有明顯的疼痛癥狀及功能障礙；痛風石壓迫神經(jīng)、癥狀明顯者；痛風石病灶破壞骨質(zhì)或?qū)е戮植咳菀坠钦?；痛風石進一步破壞關(guān)節(jié)，導致關(guān)節(jié)強直和畸形；痛風石影響外觀。

我告訴楊先生：“您的情況需要做痛風石手術(shù)，首先還是因為降尿酸治療已經(jīng)太遲；其次是您的痛風石破潰后難以愈合，如果想要盡快愈合，就必須清除痛風石。但是，我需要告訴您，您的手術(shù)有風險?！?/p>

楊先生差點從椅子上跳起來：“什么？做這么小的手術(shù)還有風險？你說說，什么風險？”

為楊先生做痛風石清理手術(shù)的風險還真有不少：他的痛風石破潰部位，因為多次且多年破潰，傷口及其周圍腐蝕性的尿酸結(jié)晶難以清理干凈，且愈合度較低，如果沒有做好傷口護理，那么容易出現(xiàn)感染；他的雙手和雙足多關(guān)節(jié)痛風石，且尿酸結(jié)晶基本已經(jīng)彌漫在這些部位，手術(shù)畢竟是有創(chuàng)操作，進行痛風石切除和尿酸結(jié)晶清理時，難免會損傷到局部軟組織、肌腱、神經(jīng)和血管，那么容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復有限。

?針刀鏡下痛風石手術(shù)對于手術(shù)醫(yī)生要求較高，在清理尿酸結(jié)晶時需避開血管、神經(jīng)等組織和部位

楊先生忽然冷靜下來：“算了，你一會說要截肢；一會說手術(shù)有風險。我不做手術(shù)還不行嗎？都痛了二十年，我也已經(jīng)習慣了?！?/p>

我坦誠地對楊先生說：“您其實一直也不愿意做手術(shù)，而我其實也不太敢為您做手術(shù)。畢竟您的病情……”我差點要說“病入膏肓”四個字，但是考慮到尊重患者，還是把這四個字吞了回去，“您的病情確實已經(jīng)進入重度痛風石性關(guān)節(jié)炎期，痛風石累及關(guān)節(jié)多，多關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常分泌物和結(jié)締組織破壞，感染風險較高，而且痛風石生長迅速?！?/p>

聽完我這番話，楊先生沉默不語，但他還是選擇了離開醫(yī)院。我其實也感覺到有些遺憾：假如他的痛風石在剛破潰時就到醫(yī)院就診；假如他在剛長出痛風石時就選擇進行手術(shù)或假規(guī)范降尿酸治療，也許事情會是另外一個結(jié)局。

?痛風石性痛風的治療，需要考慮多個方面才能進行手術(shù)治療

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