近日，深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局公布《寶安新橋深圳市信佳形象策劃有限公司“7·24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》。

報(bào)告全文如下——

2023年7月24日，新橋街道萬(wàn)豐社區(qū)珈譽(yù)府未來(lái)花園項(xiàng)目工地3棟2單元，工人在招租條幅安裝作業(yè)時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失145萬(wàn)元。

調(diào)查組認(rèn)定，寶安新橋深圳市信佳形象策劃有限公司“7·24”一般高處墜落事故是一起因工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)、施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1. 事故發(fā)生單位概況

招租條幅安裝單位：孫際發(fā)（男，58歲，湖南省澧縣人）系個(gè)體施工隊(duì)的負(fù)責(zé)人，由其負(fù)責(zé)雇請(qǐng)班組工人完成廣告條幅的安裝作業(yè)。其未在工商部門注冊(cè)登記，無(wú)固定作業(yè)人員，無(wú)固定辦公場(chǎng)所。

2. 事故相關(guān)單位概況

（1）招租條幅承攬單位：深圳市信佳形象策劃有限公司（以下簡(jiǎn)稱信佳公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300065499439G，成立日期：2013年3月29日，法定代表人：王克信，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本為10萬(wàn)元，注冊(cè)地址：深圳市福田區(qū)南園街道濱江社區(qū)東園路79號(hào)富豪大廈202，經(jīng)營(yíng)范圍：從事廣告業(yè)務(wù)、文化活動(dòng)策劃、會(huì)務(wù)策劃等。

（2）招租條幅定作單位：深圳市智盛匯城市更新置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱智盛匯公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300359190904A，成立日期：2015年10月30日，法定代表人：周亮，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本為5000萬(wàn)人民幣，注冊(cè)地址：深圳市寶安區(qū)新安街道甲岸路及海秀路交匯處熙龍灣花園（N23區(qū)）商業(yè)辦公樓1210A，經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理、自有房屋租賃等。

3. 事故相關(guān)概況

2023年7月，智盛匯公司與信佳公司簽訂《招租條幅制作安裝合同》，合同約定由信佳公司根據(jù)智盛匯公司的要求完成寶安沙井珈譽(yù)府項(xiàng)目的招租條幅的制作及安裝事宜，施工范圍為主體樓樓頂和工地圍擋的招租條幅安裝，施工面積共計(jì)約1500平方米，合同暫定總價(jià)為53914元人民幣。工期約為三天，于2023年7月24日前進(jìn)場(chǎng)，計(jì)劃7月26日前完工，雙方并簽訂有安全生產(chǎn)協(xié)議書。

2023年7月17日，信佳公司與孫際發(fā)簽訂了《廣告施工合同》，合同約定信佳公司將2023年7月18日至2023年8月17日期間的廣告安裝項(xiàng)目發(fā)包給孫際發(fā)，由孫際發(fā)組織戶外廣告安裝的施工。

2023年7月24日，孫際發(fā)共雇請(qǐng)了三個(gè)班組工人（共13人）到項(xiàng)目工地進(jìn)行招租條幅安裝作業(yè)。其中涉事班組工人共有六名，分別為尹某慶、范聯(lián)楚、孫昌軍、皮軍民（四名持有特種作業(yè)操作證）及兩名雜務(wù)工人皮民銀和張勇，持證人員的工資為每人每天400元，雜務(wù)工人的工資為每人每天250元-300元。

（二）事故相關(guān)單位安全管理情況

1. 涉事施工班組的安全管理情況

（1）相關(guān)人員情況

孫際發(fā)，涉事招租條幅安裝施工班組負(fù)責(zé)人，其負(fù)責(zé)組織、安排各施工班組工人的工作內(nèi)容。

尹某慶（事故死者）、范聯(lián)楚、孫昌軍、皮軍民，高處作業(yè)工人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目工地主體樓樓頂?shù)膹V告條幅安裝工作。經(jīng)查詢應(yīng)急管理部特種作業(yè)操作證查詢平臺(tái)，尹雙慶已取得高處作業(yè)類的特種作業(yè)操作證。

皮民銀，雜務(wù)工人，主要負(fù)責(zé)輔助高處作業(yè)人員在完成外墻安裝作業(yè)后的接應(yīng)工作。

張勇，雜務(wù)工人，主要負(fù)責(zé)為高處作業(yè)人員傳遞作業(yè)工具、材料，以及負(fù)責(zé)在涉事樓頂恢復(fù)防墜網(wǎng)、解繩等輔助工作。

（2）安全管理狀況及存在的問(wèn)題

①孫際發(fā)未制定招租條幅安裝（高處作業(yè)）的安全操作規(guī)程，未對(duì)涉事班組工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，導(dǎo)致張勇在事發(fā)樓頂未收到另一小組工人（范聯(lián)楚、尹某慶）指令且未確認(rèn)高處作業(yè)人員是否完成作業(yè)的情況下擅自解除工作繩。

②孫際發(fā)個(gè)體施工班組工人在使用座板式單人吊具作業(yè)時(shí)，均采用將單條工作繩對(duì)折，對(duì)折處固定在掛點(diǎn)上，從掛點(diǎn)垂下的兩條繩子分別作為工作繩和柔性導(dǎo)軌（生命繩）使用的方式作業(yè)，其將工作繩與生命繩使用同一掛點(diǎn)上的行為違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第4.1.8條[[[] JGB 23525-2009《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第4.1.8條規(guī)定：工作繩與柔性導(dǎo)軌不準(zhǔn)使用同一掛點(diǎn)裝置。柔性導(dǎo)軌定義：固定在掛點(diǎn)裝置上，沿作業(yè)面敷設(shè)，帶自鎖器，發(fā)生墜落時(shí)承擔(dān)人體沖擊力的長(zhǎng)繩。亦稱“生命繩”。]]規(guī)定。

③孫際發(fā)未對(duì)招租條幅的安裝施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，且未安排經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的安全員在屋面進(jìn)行監(jiān)護(hù)[[[] JGB 23525-2009《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》第7.2.1條規(guī)定：懸吊作業(yè)時(shí)屋面應(yīng)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的安全員監(jiān)護(hù)。]]，未及時(shí)消除張勇未確認(rèn)他人是否完成作業(yè)即解除他人工作繩掛點(diǎn)的生產(chǎn)安全事故隱患。

2. 信佳公司安全管理情況

（1）有關(guān)人員情況

王克信，信佳公司法定代表人兼總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的全面運(yùn)營(yíng)管理工作。

黃瑞發(fā)，信佳公司策劃經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的廣告設(shè)計(jì)方案和廣告施工報(bào)價(jià)工作（主要為寶安片區(qū)）。

裴海泉，信佳公司后期制作部員工，負(fù)責(zé)公司現(xiàn)場(chǎng)的廣告安裝施工，以及帶領(lǐng)、告知涉事高處作業(yè)班組工人招租條幅的安裝位置。

（2）安全管理狀況及存在的問(wèn)題

信佳公司（主要負(fù)責(zé)人王克信）對(duì)孫際發(fā)個(gè)體施工隊(duì)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未安排人員對(duì)條幅安裝（高處作業(yè)）的施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年7月24日上午8點(diǎn)時(shí)許，孫際發(fā)組織涉事施工班組工人到達(dá)珈譽(yù)府項(xiàng)目工地后交由信佳公司的現(xiàn)場(chǎng)人員，其便帶領(lǐng)其中一非高處作業(yè)施工班組工人（共3人）到工地圍擋進(jìn)行招租條幅安裝作業(yè)。10點(diǎn)時(shí)許，信佳公司員工裴海泉帶領(lǐng)涉事班組工人（共6人）進(jìn)入工地內(nèi)事發(fā)的主體樓樓頂，裴海泉在告知涉事班組工人招租條幅要懸掛的位置（見(jiàn)圖1）及安全注意事項(xiàng)后離開(kāi)。之后尹某慶、范聯(lián)楚、孫昌軍、皮軍民在解除防墜網(wǎng)后固定好各自的工作繩及座板式單人吊具，四人先后到爬架外墻作業(yè)，張勇則留在樓頂負(fù)責(zé)恢復(fù)已被解除的防墜網(wǎng)。

由孫昌軍、皮軍民（兩人一小組）負(fù)責(zé)懸掛安裝左側(cè)帶有“7月29日”字樣的招租條幅，尹某慶、范聯(lián)楚負(fù)責(zé)到爬架外墻懸掛安裝右側(cè)帶有“新品樣板盛放”字樣的招租條幅。11時(shí)40分許，孫昌軍、皮軍民在完成了小組的安裝作業(yè)后由皮民銀在爬架下方（9樓樓內(nèi)）接應(yīng)回到樓內(nèi)。孫昌軍、皮軍民在樓內(nèi)收拾作業(yè)工具時(shí)口頭安排張勇將其兩人固定在樓頂?shù)墓ぷ骼K解除。11時(shí)48分許，張勇將固定在樓頂?shù)乃臈l工作繩均依次解除，當(dāng)范聯(lián)楚發(fā)現(xiàn)其工作繩被人解除時(shí)緊抓爬架外墻并向皮民銀求救，在9樓樓內(nèi)的皮民銀和孫昌軍發(fā)現(xiàn)范聯(lián)楚上端的工作繩被解除后趕去拉住其下端的繩子，后范聯(lián)楚因體力不支向下墜落到8樓位置，并自行爬回到樓內(nèi)。11時(shí)49分許，在最右側(cè)作業(yè)的尹某慶突然從爬架外墻底部的（廣告條幅右下側(cè)）位置處垂直墜落至二層平臺(tái)，一同墜落的還有固定在樓頂?shù)墓ぷ骼K及作業(yè)工具。

圖1 招租條幅的懸掛位置

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

現(xiàn)場(chǎng)廣告條幅已懸掛張貼完畢，右側(cè)帶有“新品樣板盛放”字樣的廣告條幅長(zhǎng)度為13.2米，寬度為8.5米；左側(cè)帶有“7月29日”字樣的廣告條幅的長(zhǎng)度為13.2米，寬度為5.5米。測(cè)得爬架外墻頂部至二層平臺(tái)的高度約為38.5米，涉事爬架外墻高度與涉事廣告條幅的高度接近約13.5米，測(cè)算涉事工人的墜落高度約為25米。涉事班組工人使用的工作繩頂端固定（方式為一條工作繩對(duì)折，在對(duì)折的點(diǎn)綁在爬架內(nèi)側(cè)的立柱上打死結(jié)，見(jiàn)圖2）在爬架立柱下側(cè)，該繩從爬架邊沿的缺口處伸出爬架外墻。安全繩短邊長(zhǎng)度約15.06米，長(zhǎng)邊約41.07米；展開(kāi)后經(jīng)檢查繩子無(wú)斷裂，對(duì)折后測(cè)得涉事繩子的長(zhǎng)度約28.1米，實(shí)際長(zhǎng)度約56.2米。

圖2 工作繩頂端的固定位置位于爬架立柱下側(cè)

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成1人死亡。死者尹某慶，男，51歲，湖南省澧縣人。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣145萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，涉事班組一行幾人約兩分鐘后趕到第二層平臺(tái)并查看了尹某慶的傷情，發(fā)現(xiàn)尹某慶躺在地面上已失去意識(shí)，其頭部大量出血，現(xiàn)場(chǎng)工人立即撥打了120急救電話，同時(shí)通知孫際發(fā)及信佳公司。醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后確認(rèn)尹某慶已無(wú)生命體征。

（二）政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

接報(bào)事故后，新橋街道辦事處、萬(wàn)豐派出所等相關(guān)職能部門有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況，開(kāi)展應(yīng)急處置，并按時(shí)將該起事故上報(bào)。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查處理。

（三）事故善后情況

新橋街道辦積極組織協(xié)調(diào)善后工作。孫際發(fā)、信佳公司與尹某慶家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后處置過(guò)程中死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會(huì)影響。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

該起事故應(yīng)急處置中，信息報(bào)送及時(shí)、應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門（單位）和工作人員失職、瀆職情況。

三、事故原因分析

通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、對(duì)人員進(jìn)行詢問(wèn)，認(rèn)定事故直接原因是：張勇安全意識(shí)淡薄，在未收到解除工作繩的指令且未確認(rèn)另一小組高處作業(yè)人員是否已完成作業(yè)的情況下，擅自解除他人工作繩掛點(diǎn)，導(dǎo)致尹某慶與工作繩、作業(yè)工具一同墜落至二層地面受傷致死。

（一）直接原因分析

1. 張勇安全意識(shí)淡薄，在未收到另一小組工人（范聯(lián)楚、尹雙慶）解除工作繩的指令且未確認(rèn)高處作業(yè)人員是否完成作業(yè)的情況下擅自解除尹雙慶的工作繩掛點(diǎn)，導(dǎo)致尹雙慶從高處墜落。

2. 涉事施工班組工人未正確使用掛點(diǎn)方式，將工作繩與生命繩使用同一掛點(diǎn)上，當(dāng)解開(kāi)工作繩掛點(diǎn)時(shí)工作繩與生命均會(huì)一同下墜。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見(jiàn)書》（粵德方司鑒所[2023]病鑒字第112號(hào)）鑒定意見(jiàn)：死者尹某慶符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其頸腹部損傷）引發(fā)急性創(chuàng)傷、失血性休克死亡。

（三）間接原因

1. 個(gè)體施工隊(duì)負(fù)責(zé)人孫際發(fā)未制定招租條幅安裝（高處作業(yè)）的安全操作規(guī)程，未對(duì)涉事班組工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未對(duì)招租條幅的安裝施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，且未安排經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的安全員在屋面進(jìn)行監(jiān)護(hù)；未及時(shí)消除張勇未確認(rèn)他人是否完成作業(yè)即解除他人工作繩掛點(diǎn)的生產(chǎn)安全事故隱患。

2. 信佳公司（主要負(fù)責(zé)人王克信）對(duì)孫際發(fā)個(gè)體施工隊(duì)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未安排人員對(duì)條幅安裝（高處作業(yè)）的施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn)：

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

1. 張勇安全意識(shí)淡薄，在未收到另一小組工人（范聯(lián)楚、尹某慶）解除工作繩的指令且未確認(rèn)高處作業(yè)人員是否完成作業(yè)的情況下擅自解除尹雙慶的工作繩掛點(diǎn)，導(dǎo)致尹某慶從高處墜落，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。張勇的行為涉嫌觸犯《刑法》第二百三十三條規(guī)定的過(guò)失致人死亡罪，建議由深圳市公安局寶安分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

2. 個(gè)體施工隊(duì)負(fù)責(zé)人孫際發(fā)未制定招租條幅安裝（高處作業(yè)）的安全操作規(guī)程，未對(duì)涉事班組工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未對(duì)招租條幅的安裝施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，且未安排經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的安全員在屋面進(jìn)行監(jiān)護(hù)；未及時(shí)消除張勇未確認(rèn)他人是否完成作業(yè)即解除他人工作繩掛點(diǎn)的生產(chǎn)安全事故隱患，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。孫際發(fā)的行為涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪[[[] 《刑法》第一百三十四條：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。]]，建議由深圳市公安局寶安分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議

信佳公司（主要負(fù)責(zé)人王克信）對(duì)孫際發(fā)個(gè)體施工隊(duì)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未安排人員對(duì)條幅安裝（高處作業(yè)）的施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)督促整改施工現(xiàn)場(chǎng)的安全問(wèn)題，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款[[[] 《安全生產(chǎn)法》第四十九條 第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。]]的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

來(lái)源：深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局