慢性支氣管炎

以咳嗽、咳痰、喘息反復(fù)發(fā)作為特征；緩慢進(jìn)展可以成為阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟??；

臨床表現(xiàn)：

??? 常有大量吸煙史，反復(fù)呼吸道感染的病史；

癥狀：

咳嗽-早上重、白天輕；急性發(fā)作時(shí)加重

咳痰-早上多、白色黏液性或泡沫漿液性，感染時(shí)痰量增加、黏液膿性

喘息-喘息型患者有支氣管痙攣，并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)可有氣促；

體征：

急性發(fā)作時(shí)有散在干濕羅音，咳嗽后減少或消失；

喘息型可有哮鳴音、呼氣相延長(zhǎng)；

分型：

喘息型（咳嗽、咳痰、喘息）；單純型（咳嗽、咳痰）；

分期：

急性發(fā)作期-發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，咳痰喘任何一項(xiàng)明顯加重

慢性遷延期-不同程度的咳嗽、咳痰、喘息持續(xù)1個(gè)月以上

臨床緩解期-癥狀緩解保持2個(gè)月以上

輔助檢查：

CXR-早期無(wú)改變，兩肺紋理增粗、紊亂

呼吸功能-早期閉合容積增加，MEFV曲線50和25體積呼氣流速減低；

???????? 晚期大氣道受累，阻塞性通氣障礙FEV1.0/FVC<70%；MMV<80%

診斷：

咳痰喘每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年，排除其他心肺疾病就可以診斷；

如果每次持續(xù)不到3月，CXR或肺功能異常也可以診斷；

鑒別診斷：

支氣管哮喘-青少年發(fā)病，無(wú)咳嗽咳痰史、發(fā)作時(shí)2肺哮鳴音、緩解時(shí)無(wú)體征；個(gè)人或家族過(guò)敏史；

支氣管擴(kuò)張-咯血史，肺部濕羅音為主，CT、支氣管造影可以鑒別

肺結(jié)核-中毒癥狀，X線檢查和痰TB檢查可以鑒別

肺癌-多年吸煙史，痰中常帶血，CXR陰影抗生素治療后不消散，痰脫落細(xì)胞和纖支鏡活檢可以鑒別

急性發(fā)作的治療：針對(duì)咳痰喘

控制感染-療程1-2w；

祛痰、鎮(zhèn)咳-生理鹽水霧化吸入，年老體弱的病人要避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥物

解痙、平喘-氨茶堿、舒喘靈、激素

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阻塞性肺氣腫：

各種因素導(dǎo)致的終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣、肺容量增加；伴有氣道壁的損害；

小葉中央型（最多見(jiàn)，二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張）、全小葉型（肺泡管、肺泡囊、肺泡擴(kuò)張）、混合型

病理生理：

早期小氣道受累閉合容積增加-晚期大氣道受累通氣障礙-殘氣容積占肺總量的百分比增加>35%-肺泡過(guò)度膨脹壓迫毛細(xì)血管造成死腔樣通氣，有時(shí)雖有血液供應(yīng)肺泡卻通氣不良造成功能性分流-先低氧血癥后高碳酸血癥；

臨床表現(xiàn)：

??? 多有慢性支氣管炎的病史或長(zhǎng)期吸煙史；

癥狀：

進(jìn)行性加重的呼吸困難，急性發(fā)作時(shí)甚至出現(xiàn)呼吸衰竭

體征：

桶狀胸、語(yǔ)顫減弱、過(guò)清音、心濁音界縮小、肝相對(duì)濁音界下移、心音遙遠(yuǎn)、呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)；

輔助檢查：

CXR-胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、膈位置低平、肺野透亮度增加、心臟垂直位、心影狹長(zhǎng)；

肺功能-FEV1.0/FVC<70%；MVV<預(yù)計(jì)80%；RV殘氣容積/肺總量TLC>40%（后者最重要，前者只表示阻塞未必有遠(yuǎn)端氣道擴(kuò)張）

并發(fā)癥：

氣胸-突發(fā)呼吸困難加重，胸痛、發(fā)紺、呼吸音減弱、扣診鼓音；CRX明確

肺部感染

分型：

??? 紅喘型PP-肺氣腫較為嚴(yán)重，多見(jiàn)于老年，體格消瘦，呼吸困難明顯，通常無(wú)紫紺；患者常常采取特殊的體位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時(shí)兩頰鼓起和縮唇；X線雙肺透明度增加。通氣功能雖有損害但不如 BB 型嚴(yán)重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過(guò)度通氣；PaO２降低不明顯，PaCO２正?；蚪档?/span>

紫腫型BB-支氣管炎型，粘膜腫脹，粘液腺增生，而肺氣腫病變較輕；有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史、喘息不嚴(yán)重；肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫，雙肺底可聞及啰音；胸相肺充血，肺紋理增粗，無(wú)明顯的肺氣腫癥；功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常；PaO２降低, PaCO２增加，嚴(yán)重的高碳酸血癥時(shí)可出現(xiàn)撲擊樣震顫。紅細(xì)胞壓積增高，易發(fā)生呼吸衰竭和/或右心衰竭。

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治療：

急性發(fā)作抗生素治療

支氣管舒張藥物-

呼吸肌功能鍛煉

氧療（10-15h 1-2L/min）可延緩肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；

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慢性阻塞性肺疾病

基本概念：

慢性支氣管炎：臨床概念

??? 除外慢性咳嗽的其它各種原因后（結(jié)核、肺癌、間質(zhì)性肺病），患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年；

肺氣腫：病理概念

遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化；

COPD：

COPD是一種氣流受限為特征的疾病狀態(tài)，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性進(jìn)展、不完全可逆、多與肺部對(duì)有害顆粒物或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)；肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值<80%，同時(shí)FEV1/FVC< 70% 表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮COPD。

某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)（長(zhǎng)期哮喘的病人又吸煙，氣道縮窄變?yōu)椴煌耆赡妫?，將被歸入 COPD；

慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流阻塞仍不能診斷為 COPD；

COPD的病因和危險(xiǎn)因素：

??? 遺傳因素（a1-抗胰蛋白酶缺乏）、氣道高反應(yīng)性、吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染、寒冷空氣；

臨床表現(xiàn)：

癥狀：

起病隱匿

長(zhǎng)期咳嗽咯痰、吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰；并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性；

冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長(zhǎng)年存在；

早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難

體征：

嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺氣腫體征；胸廓前后徑增加，呈桶狀；叩診過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降；聽(tīng)診呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音；

輔助檢查：

CXR：

肺氣腫時(shí)胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬；胸廓前后徑增大，胸骨后間隙增寬；膈肌位置下移，橫膈變平；雙肺透明度增高，肺外帶血管紋理纖細(xì)、稀疏；心影呈垂直狹長(zhǎng)；

肺功能：

FEV１占預(yù)計(jì)值的百分比可判斷 COPD 氣流阻塞程度Ⅰ（>80%）Ⅱ(50-80%)Ⅲ(30-50%) Ⅳ(<30%)；

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ABG：

輕、中度低氧血癥，早期 COPD無(wú)高碳酸血癥；病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV１低于 1升時(shí)，高碳酸血癥增加；

鑒別診斷：

吸煙史、肺氣腫、彌散功能障礙、低氧血癥支持COPD；

過(guò)敏史、應(yīng)用激素或支氣管擴(kuò)張劑后FEV1提高15%/200ml支持哮喘；

治療和預(yù)防：

戒煙、防止呼吸道感染、有害氣體的吸入；

急性發(fā)作時(shí)抗生素控制感染；慢性期使用藥物+氧療；

祛痰、鎮(zhèn)咳-年老體弱的病人要避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥物

支氣管擴(kuò)張藥物：

β2受體激動(dòng)劑-沙丁胺醇、舒喘寧為短效，主要用于緩解癥狀，按需使用（幾分鐘起效、15-30min達(dá)峰、維持4-5小時(shí)），沙美特羅、福莫特羅為長(zhǎng)效，可維持12h；

抗膽堿藥-異丙托溴按；

胺茶堿-口服，>5ug/ml有治療作用，>15ug/ml開(kāi)始有副作用；

激素-長(zhǎng)期規(guī)律吸入只用于有癥狀且治療后肺功能有改善者，不長(zhǎng)期口服；

氧療原則：

PaO2<55mmHg 或SaO2<88%；

PaO255-70mmHg 或SaO2<89%+肺動(dòng)脈高壓 或 心衰水腫 或 HCT>55%；

低濃度長(zhǎng)時(shí)間氧療（>15h 1-2L/min），治療目標(biāo)是PaO2>60mmHg，SaO2>90%；

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?慢性肺源性心臟病

病因：凡是能導(dǎo)致缺氧的因素或肺動(dòng)脈高壓的因素

由于慢性支氣管炎和肺氣腫進(jìn)展而來(lái)的占90%；

胸壁疾病-廣泛胸膜粘連、胸廓畸形、脊柱畸形；

神經(jīng)肌肉疾病-MG、格林巴利；

驅(qū)動(dòng)異常-OSAS；

氣道疾病-COPD、哮喘、支氣管擴(kuò)張；

肺血管疾病-肺血管炎、肺內(nèi)小動(dòng)脈栓塞；

肺間質(zhì)或肺泡疾病-IPF、結(jié)節(jié)病、塵肺；

發(fā)病機(jī)制：

肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生：

缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收縮，由于缺氧RBC代償增生使血液粘度增加更加重了肺動(dòng)脈高壓；

反復(fù)發(fā)生的氣道炎癥累及了動(dòng)脈，使動(dòng)脈壁增厚、管腔狹窄；

肺氣腫時(shí)肺泡擴(kuò)張壓迫毛細(xì)血管，也提高了肺循環(huán)的阻力；

缺氧和酸中毒的作用最重要，糾正缺氧和酸中毒后肺動(dòng)脈壓可以明顯降低；

靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓>20mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓，靜息時(shí)<20mmHg但是運(yùn)動(dòng)后>30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓；<40mmHg輕度、40-80mmHg中度、>80mmHg重度；

右心功能：

早期可以代償，舒張末壓正常

晚期失代償，舒張末壓升高，右心室擴(kuò)大

臨床表現(xiàn)：

肺-咳嗽、咳痰、活動(dòng)后心悸、氣短，嚴(yán)重者被迫坐位；可有胸痛、咯血；肺氣腫的肺部體征；

心-下肢水腫、尿少、腹脹、納差、腹水；心音遙遠(yuǎn)、P2亢進(jìn)、右心室擴(kuò)大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下搏動(dòng)，出現(xiàn)心衰后有肝大、肝頸靜脈回流征、下肢水腫、腹水；心律失常多見(jiàn)；

有時(shí)由于肺氣腫的壓迫可出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝下移，不一定是心衰了；

輔助檢查：

CRX：

原發(fā)胸肺疾病的表現(xiàn)；

右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張>15mm、右下肺動(dòng)脈干:氣管>1、肺動(dòng)脈段突出>3mm、中心肺動(dòng)脈干擴(kuò)張而外圍纖細(xì)；

右心室肥大-心尖上翹

ECG：1條主要標(biāo)準(zhǔn)可以診斷，2條次要標(biāo)準(zhǔn)為可疑

主要標(biāo)準(zhǔn)-心電軸右偏、V1 R/S≥1、V5 R/S≤1、RV1+SV5>10.5小格、avR R/S≥1、肺性P波（P波高尖Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1>2.5小格最明顯）、V1-3 QS Qr qr；

次要標(biāo)準(zhǔn)-肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓（<5mv）、RBBB；

診斷：

患者有COPD，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功能不全的表現(xiàn)；

CRX和ECG符合上述表現(xiàn)

鑒別診斷：

冠心病-有心絞痛、心梗發(fā)作史；高血壓、高血脂、糖尿病史；CXR、ECG、echo顯示左心室肥大

風(fēng)濕性心瓣膜病-有風(fēng)濕熱病史，多瓣膜受累；CXR、ECG、echo

并發(fā)癥：

??? 最常見(jiàn)和死亡最多的是肺性腦病；其次是紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速；

治療：

針對(duì)病因的治療：

擴(kuò)張肺血管：

??? 偉哥；

糾正心衰：

控制感染、通暢呼吸道以糾正低氧和酸中毒；一般心衰也同時(shí)恢復(fù)了

利尿-減輕右心負(fù)荷、消腫；選作用輕微的，雙氫克尿塞，注意KCl補(bǔ)鉀（小量、溫和、間斷）；

強(qiáng)心-感染、呼吸都改善了，利尿也用了還有水腫；并發(fā)急性左心衰時(shí)可以用洋地黃類(lèi)藥物，用前糾正缺氧和低鉀，用量為1/2正常量，用作用快排泄快的西的蘭；心率不作為使用的指征（感染和缺氧都可導(dǎo)致心率快）；

血管擴(kuò)張劑-頑固性心衰患者可以使用；

氧療：

??? 2L/min，每日>15h；

抗凝：
降低肺栓塞發(fā)生率；

輔助通氣：

當(dāng)藥物治療后仍然出現(xiàn)呼吸肌疲勞或pH<7.2或神智不清時(shí)可用呼吸機(jī)；

鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)吸入氧濃度=21+4×氧流量；

使用呼吸機(jī)后半小時(shí)查血?dú)猓?/span>

PaCO2? ↑PaO2 ↓ 肺泡通氣不足，加大吸氣壓力

PaCO2? ↑PaO2 ↑ 吸入氧濃度太高

PaCO2? ↓PaO2 ↓ 吸入氧濃度太低

PaCO2? ↓PaO2 ↑ 好