以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2001年2月5日,美國東部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間上午11:40左右,載有100名旅客和4名機(jī)組人員的Amtrak 286次旅客列車在紐約錫拉丘茲(雪城)附近的CSX線路上與前方緩行的CSX鐵路公司Q620次貨物列車追尾.在撞擊中Amtrak本務(wù)機(jī)車和機(jī)后1-4位客車脫軌,Q620次貨物列車92輛貨車中的最后1輛貨車后部轉(zhuǎn)向架脫軌.撞擊時(shí)旅客列車的時(shí)速為35mph;貨物列車以7mph的速度行駛.事故導(dǎo)致旅客列車4名機(jī)組人員和58名乘客受傷;Amtrak機(jī)車油箱破裂引發(fā)泄漏但沒有引起火災(zāi),事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為280,600美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2001年2月5日星期一上午11:23左右,美國國家鐵路公司(Amtrak)286次旅客列車從紐約州尼亞加拉瀑布站開往紐約市抵達(dá)雪城站,列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組5輛;列車上有4名鐵路職工,只有機(jī)車乘務(wù)員在司機(jī)室里,在雪城站停留期間,另一名機(jī)車乘務(wù)員(事故列車)將接替負(fù)責(zé)運(yùn)營進(jìn)入雪城交班,負(fù)責(zé)接下來2.5h的旅程,這趟旅程將把旅客帶到紐約州的奧爾巴尼站

事故機(jī)車乘務(wù)員通常負(fù)責(zé)執(zhí)乘雪城至倫斯勒(奧爾巴尼)間的交路.然而就在這一天,事故機(jī)車乘務(wù)員在紐約的德皮尤登上了286次客車,乘坐餐車前往雪城.在286次客車車抵達(dá)雪城前的大約10min,按照Amtrak的規(guī)定,列車長向機(jī)車乘務(wù)員介紹了當(dāng)天的任務(wù).列車長還向他簡要介紹了當(dāng)前的3個(gè)通報(bào)并告訴他車上有一隊(duì)殘疾人前往奧爾巴尼.這名機(jī)車乘務(wù)員表示,在列車到達(dá)雪城前他試圖用手機(jī)給調(diào)度員打電話“登記”或者通知調(diào)度員他將是出站機(jī)車乘務(wù)員.他說他打不通調(diào)度員的電話所以他決定等一等,然后在機(jī)車上用無線電和調(diào)度員聯(lián)系

在雪城站,進(jìn)站和出站的機(jī)車乘務(wù)員下了機(jī)車在站臺(tái)上見面.根據(jù)事故機(jī)車乘務(wù)員的說法,進(jìn)站機(jī)車乘務(wù)員說他收到了一個(gè)中等進(jìn)近信號(hào),即將進(jìn)入雪城站.此外根據(jù)事故機(jī)車乘務(wù)員的說法,進(jìn)站機(jī)車乘務(wù)員說列車運(yùn)行正常.只是由于2臺(tái)機(jī)車單元的額外重量需要更多的制動(dòng)時(shí)間,因此機(jī)車制動(dòng)“遲緩”

通報(bào)結(jié)束后進(jìn)站機(jī)車乘務(wù)員離開,事故機(jī)車乘務(wù)員登上本務(wù)機(jī)車.列車在上午11:33左右從雪城站發(fā)車,比預(yù)定時(shí)間晚了20min.此時(shí)機(jī)車司機(jī)室里只有這位機(jī)車乘務(wù)員.調(diào)度員將286次客車從7道(列車就是從這條軌道進(jìn)站的)穿過290號(hào)CP(控制點(diǎn))的聯(lián)鎖(距離車站約3/4mile)排到1道上,這是2條平行東西向干線的最北端.由于2道正在維修,該主軌暫停運(yùn)營,調(diào)度員要求使用2道運(yùn)行.當(dāng)286次客車進(jìn)入1道時(shí)它將跟隨前方緩行的CSX?Q620次貨物列車

據(jù)這位機(jī)車乘務(wù)員說,他出發(fā)后的第一項(xiàng)任務(wù)是按照Amtrak規(guī)定進(jìn)行運(yùn)行制動(dòng)測(cè)試以確定空氣制動(dòng)系統(tǒng)的有效性.當(dāng)他把列車加速到30mph(距離車站約1/4mile但仍在7道上)時(shí)他開始制動(dòng),根據(jù)本務(wù)機(jī)車的列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:機(jī)車乘務(wù)員將制動(dòng)管壓力從105psi降低到93psi.這施加了制動(dòng)使列車速度降低了5mph.確認(rèn)制動(dòng)功能正常后緩解列車.運(yùn)行制動(dòng)測(cè)試耗時(shí)約19s.該機(jī)車乘務(wù)員表示,當(dāng)他在CP 290聯(lián)鎖入口看到6E信號(hào)機(jī)時(shí)他開始制動(dòng).當(dāng)緩解制動(dòng)時(shí)列車頭部距離6E號(hào)信號(hào)約1700ft,位于CP 290入口

根據(jù)信號(hào)計(jì)算機(jī)記憶日志,當(dāng)286次客車接近時(shí)信號(hào)6E顯示了一個(gè)“堅(jiān)實(shí)的”或穩(wěn)定的紅黃燈.這個(gè)信號(hào)顯示的紅過黃的部分被稱為限制并向機(jī)車乘務(wù)員表明他將以限制速度前進(jìn).在事故發(fā)生后的采訪中該機(jī)車乘務(wù)員表示:當(dāng)他看到6E信號(hào)時(shí)他認(rèn)為它在黃閃紅時(shí)表明中等接近,這個(gè)信號(hào)方面要求他不超過30mph并準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)(大約2.7mile超過聯(lián)鎖,在MP 288處)停車.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:列車以28mph的速度通過了6E信號(hào)機(jī)

該機(jī)車乘務(wù)員后來表示,他從未在6E處收到過限制信號(hào).他說“40%的時(shí)間”他在6E信號(hào)上得到了一個(gè)中等接近的方向而“大多數(shù)時(shí)間”信號(hào)將顯示一個(gè)“清晰”的方向。工程師所說的清晰信號(hào)實(shí)際上是中等清晰,這是信號(hào)6E可能出現(xiàn)的最允許的信號(hào).在中等清晰指示下機(jī)車乘務(wù)員將減速到中速(30mph)直到列車通過聯(lián)鎖,之后他可以加速到最高授權(quán)速度60mph.雖然車速限制在30mph但中等清晰的信號(hào)意味著前方?jīng)]有列車

當(dāng)列車通過信號(hào)時(shí)本務(wù)機(jī)車的隔離開關(guān)(在機(jī)車司機(jī)室后墻上)處于“隔離”位置,這意味著雖然本務(wù)機(jī)車的柴油機(jī)在運(yùn)行但牽引電機(jī)沒有為車輪提供動(dòng)力;所有動(dòng)力都是由拖尾機(jī)車提供的

根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:在聯(lián)鎖發(fā)生大約1/4mile時(shí)機(jī)車乘務(wù)員將隔離開關(guān)轉(zhuǎn)到“運(yùn)行”位置“后,2臺(tái)機(jī)車的牽引電機(jī)都為列車提供動(dòng)力”在發(fā)生這種情況時(shí)功率手柄在8檔,也就是最大功率的位置.隨著牽引力的增加列車開始加速,這名機(jī)車乘務(wù)員后來說他不記得轉(zhuǎn)動(dòng)了隔離開關(guān)

在接下來的1min里列車速度從29mph增加到59mph.當(dāng)列車加速后機(jī)車乘務(wù)員說他正在從包里取出軌道簡報(bào).他說:

我把袋子放在…我的左邊……我跪在地上…我在找布告,我的眼睛向下望著地板.似乎只有30s....當(dāng)我抬頭的時(shí)候我已經(jīng)在轉(zhuǎn)彎了,我不知道當(dāng)時(shí)速度加快了

他說:當(dāng)你是司機(jī)室里唯一的男人時(shí),你有很多事情要做:比如看看公告,去喝杯水等等.如果每次你的眼睛主要被前方吸引的時(shí)候,你都要停下來那么你永遠(yuǎn)也到不了任何地方

與此同時(shí)CSXT Q620次貨車就在1道上的Amtrak客車前面,在MP 288號(hào)信號(hào)處收到了停止和前進(jìn)的信號(hào)指示,Amtrak機(jī)車乘務(wù)員說:我抬頭一看——那是列尾.起初我以為(列車)在8道上,因?yàn)椤疑洗蔚?信號(hào))指示不會(huì)給我這個(gè).當(dāng)我在轉(zhuǎn)彎處轉(zhuǎn)多一點(diǎn)的時(shí)候(貨車尾部)更清晰了,當(dāng)時(shí)(Amtrak)就是不停下來.我遇到了緊急情況,撞到了列車尾部

根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù):286次客車進(jìn)站后在距離Q620次貨車后部約840ft處,以57mph的速度緊急制動(dòng).撞擊時(shí)旅客列車的時(shí)速為35mph,貨物列車以7mph的速度向東移動(dòng),導(dǎo)致有效的撞擊速度大約28mph.事故發(fā)生在上午11:40左右

應(yīng)急響應(yīng)

事故發(fā)生后CSX?Q620次貨車和Amtrak 286次客車的工作人員立即通知了CSX列車調(diào)度員.調(diào)度員詢問了Amtrak客車機(jī)車的位置,而286次客車的列車長告訴他,列車在290號(hào)CP以東,他“可以看到290號(hào)英里標(biāo)”

上午11:43左右,位于紐約塞爾柯克的CSXT調(diào)度中心通知奧內(nèi)達(dá)加縣緊急通信部門911電話接線員,發(fā)生了一起鐵路事故但沒有火災(zāi).CSX調(diào)度員提供了一個(gè)里程碑(MP 290)和街道名稱(工廠大道)以幫助救援人員定位事故;然而奧內(nèi)達(dá)加應(yīng)急通信中心(ECC)使用的地圖上不包括路標(biāo).ECC向響應(yīng)單位提供了距離事故約一英里的勒莫尼大道或工廠大道的位置

上午11:45.客車上的一名乘客用手機(jī)撥打了911,說列車大約10min前離開了雪城向東開往奧爾巴尼.打電話的人說車上有受傷的乘客,他的車廂里有“煙”但沒有起火

上午11:45東雪城消防部門被派往事故現(xiàn)場(chǎng),隨后是Mattydale和林考特消防部門.上午11:55林考特消防局局長接管了事故指揮權(quán)

在雪城中國公司后面的停車場(chǎng)建立了指揮所.中午12:04農(nóng)村/都市醫(yī)療服務(wù)單位趕到現(xiàn)場(chǎng),12:06事故指揮官宣布3級(jí)MCI(多人傷亡事件)

中午12:12第一個(gè)醫(yī)療服務(wù)小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并在附近一個(gè)商業(yè)停車場(chǎng)的后方建立了一個(gè)運(yùn)輸分診區(qū).12:22鄉(xiāng)村/地鐵拖車到達(dá)停車場(chǎng).患者被評(píng)估,治療并送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院.第一個(gè)病人在下午13:04離開現(xiàn)場(chǎng).據(jù)事故指揮官說44名乘客被送往醫(yī)院,消防員協(xié)助疏散乘客.最后一個(gè)病人大約在下午13:44離開現(xiàn)場(chǎng)

上午11:45奧內(nèi)達(dá)加縣警長辦公室被派往事故現(xiàn)場(chǎng).來自德威特,雪城和紐約州警局的警察部門對(duì)該網(wǎng)站做出了回應(yīng).警察協(xié)助交通管制,現(xiàn)場(chǎng)安全以及保護(hù)個(gè)人財(cái)產(chǎn).奧內(nèi)達(dá)加縣警長辦公室約21名成員參與了應(yīng)對(duì)和調(diào)查

上午11:40,Amtrak鐵路公司代表收到通知雪城站以東發(fā)生了事故.雪城站(Syracuse Amtrak Station)的當(dāng)?shù)剀囌局蛋鄦T立即趕到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助救援.Amtrak帝國服務(wù)響應(yīng)小組中午在奧爾巴尼的帝國服務(wù)指揮中心集合;球隊(duì)于中午12:20出發(fā)前往雪城,帝國服務(wù)反應(yīng)小組的成員于下午14:00開始抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

CSX的代表在11:43接到了報(bào)告碰撞的電話.11:58德威特站管理員從北面趕到了現(xiàn)場(chǎng).中午12:05,CSX人員陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)提供協(xié)助.當(dāng)天下午13:15警司抵達(dá)指揮中心協(xié)助應(yīng)對(duì)和調(diào)查.根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49條第239.105條的要求,Amtrak鐵路公司于2001年4月12日在雪城與所有事故應(yīng)急響應(yīng)組織舉行匯報(bào)和批評(píng).在這次會(huì)議上奧內(nèi)達(dá)加縣911通信控制中心的一名代表說,該中心現(xiàn)在在地圖上包含了英里標(biāo)的位置

人員傷亡

人員傷亡情況如下表所示

損毀情況

在撞擊中,貨物列車的列車末端裝置被摧毀.最后1輛貨車的制動(dòng)風(fēng)管也被切斷,導(dǎo)致CSXT列車觸發(fā)緊急制動(dòng).最后1輛貨車的后部轉(zhuǎn)向架脫軌并損失了一部分木材.CSXT的車輛和貨物損失總額為7,581美元

除了一段軌道在后部脫軌的貨車下側(cè)翻,軌道結(jié)構(gòu)相對(duì)未受干擾,軌道結(jié)構(gòu)和幾何形狀沒有明顯變化.重新定位和重新安裝滾動(dòng)導(dǎo)軌的費(fèi)用估計(jì)約為600美元

Amtrak 414號(hào)機(jī)車的頭部,前車鉤,排障器,風(fēng)管,重聯(lián)插座和車燈均不同程度受損;機(jī)車前轉(zhuǎn)向架和左右2號(hào)輪以及1號(hào)牽引電機(jī)脫軌,損失總額估計(jì)為20萬美元

設(shè)備保留

2001年2月7日,NTSB調(diào)查人員在德威特檢查了美鐵48910號(hào)餐車車廂.他們發(fā)現(xiàn)一個(gè)對(duì)流烤箱從正常的鎖定位置移位了,烤箱放在墻壁和咖啡機(jī)之間的柜臺(tái)上.有鉸鏈的固定桿折疊在烤箱的頂部以確保它的位置被解鎖,沒有人因未固定的電器受傷

根據(jù)Amtrak鐵路公司官員的說法,設(shè)備安全檢查是在定期維護(hù)期間進(jìn)行的.對(duì)乘用車來說每120天進(jìn)行一次,對(duì)餐飲服務(wù)車來說比如事故中的餐車每60天進(jìn)行一次.48910號(hào)餐車在2000年12月12日進(jìn)行了最近60天的維護(hù)

日?；虺跏冀K端檢查不包括設(shè)備安全檢查.在周轉(zhuǎn)設(shè)備維修期間要記錄機(jī)械缺陷的書面報(bào)告并在出發(fā)前進(jìn)行維修.根據(jù)Amtrak的說法,對(duì)車載電器的周轉(zhuǎn)檢查是一種粗略的檢查,沒有正式的任務(wù)清單或手冊(cè)

乘用車的維護(hù)要求見《東北走廊120天預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃2000財(cái)政年度手冊(cè)》這本書包含了測(cè)試,任務(wù)和檢查的清單為各種維護(hù)人員指定了清潔,修理和為乘客服務(wù)準(zhǔn)備汽車.NTSB調(diào)查人員對(duì)120天的維護(hù)手冊(cè)進(jìn)行了審查,發(fā)現(xiàn)沒有要求確保設(shè)備安全并鎖定到位.唯一的器具標(biāo)準(zhǔn)是ìdisinfected,沒有所有的食物顆粒,油脂,碎片和污垢的內(nèi)部,外部和下面的器具

人員信息

在本次調(diào)查中回顧了CSX乘務(wù)員,調(diào)度員和Amtrak列車長的工作/休息歷史,健康狀況,培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn).沒有發(fā)現(xiàn)潛在的問題,調(diào)查的重點(diǎn)是Amtrak機(jī)車乘務(wù)員,因?yàn)樗麑?duì)涉及事故的事件影響最大

1986年4月16日Amtrak雇傭了這位機(jī)車乘務(wù)員,他最初于1970年6月17日入路賓夕法尼亞中央鐵路公司(后來的Conrail)事故發(fā)生前他最近的一次評(píng)估是在2000年12月11日,他的評(píng)估報(bào)告表明:他在所有適用的性能類別中都達(dá)到或超過了Amtrak對(duì)技能和知識(shí)的要求,包括遵守操作規(guī)則,遵守信號(hào),列車制動(dòng)和其他列車操作要求.在報(bào)告的評(píng)論部分主管說“干得好”

這位49歲的機(jī)車乘務(wù)員表示,他在2001年2月2日周五沒有上班,那天上午11:15到11:30間他醒來后一直呆在家里.吃過晚飯后他看電視然到2月3日星期六凌晨24:30到1:00間休息

他說他于2月3日上午8:20起床,9:05在他的家終點(diǎn)站——奧爾巴尼站報(bào)到.他從奧爾巴尼乘63次客車西行,下午13:00到達(dá)雪城,然后他去了Amtrak簽約的汽車旅館作短暫停留.他說洗完碗吃完午飯后他回到房間看電視,他在下午15:30到15:45間回到雪城站,乘坐64次客車返回奧爾巴尼.他乘坐64次客車東行至奧爾巴尼于晚上20:15下班.他在午夜時(shí)分上床睡覺,第二天早上9:00醒來,那天是2月的星期天

他吃了早餐于當(dāng)天下午16:35去奧爾巴尼站值勤,乘坐美鐵283次客車,計(jì)劃17:30發(fā)車

283次列車于晚上20:00至20:10抵達(dá)雪城,這名機(jī)車乘務(wù)員下了班但登上了機(jī)車,繼續(xù)前往紐約的德皮尤,大約在晚上22:15下車.在德皮尤他吃了晚餐,他說他在2月5日(周一)凌晨24:30到1:00間退勤.他說他在早上7:20到7:30間起床然后吃早餐,隨后這名機(jī)車乘務(wù)員搭乘了286次客車,這列事故列車于上午9:02左右抵達(dá)德皮烏站.上午11:30左右抵達(dá)雪城負(fù)責(zé)列車的運(yùn)行.事故發(fā)生時(shí)這名機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)清醒了4個(gè)多小時(shí),值班時(shí)間約為10min

1999年1月21日至2000年12月9日,286次客車的機(jī)車乘務(wù)員接受了49次效率測(cè)試并順利通過.在這些測(cè)試中28項(xiàng)(57%)與速度相關(guān),包括10項(xiàng)指示信號(hào)速度的符合性測(cè)試.在10次信號(hào)測(cè)試中4次為中等接近信號(hào),1次為限制信號(hào),1次為停止前進(jìn)信號(hào),2次為停止信號(hào),1次為接近信號(hào),1次為清晰信號(hào).測(cè)試的其余部分是關(guān)于各種規(guī)則的包括報(bào)名和工作簡報(bào),列車啟動(dòng)程序,主軌道管理程序,無線電程序和空氣制動(dòng)程序

有關(guān)職工定期體檢的信息可以在一份日期為1989年7月11日的15頁文件中找到

根據(jù)這份文件檢查的目的是“定期評(píng)估員工的身體健康狀況并確定他們的身體狀況與安全和工作表現(xiàn)有關(guān)”無論員工年齡大小,每年都要進(jìn)行定期檢查.程序涉及一般視力,色覺,尿液檢測(cè)藥物和確定蛋白質(zhì)和糖水平,心血管系統(tǒng),包括心電圖,聽力,身高和體重,骨骼和關(guān)節(jié),血液,疝氣,胃腸道和生殖-泌尿系統(tǒng),大腦和神經(jīng)系統(tǒng),皮膚,呼吸檢查和結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn).如果發(fā)現(xiàn)血糖水平升高進(jìn)行后續(xù)檢查和測(cè)試以確定是否需要藥物治療,稍后由鐵路公司決定是否繼續(xù)勝任工作

作為他的心臟病專家每年例行評(píng)估的一部分(機(jī)車乘務(wù)員曾在1996年因心臟病發(fā)作接受治療)機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了血液測(cè)試,測(cè)量膽固醇和葡萄糖(糖)水平以及其他評(píng)估,葡萄糖水平有三次輕度升高但沒有任何關(guān)于這些升高的評(píng)估記錄.心臟病專家的記錄中沒有任何跡象表明這位工程師曾經(jīng)報(bào)告過任何糖尿病癥狀.每年鐵路體檢的尿檢結(jié)果始終為陰性,該機(jī)車乘務(wù)員也沒有向Amtrak的醫(yī)生報(bào)告他出現(xiàn)了任何通常與糖尿病相關(guān)的癥狀

在事故后的醫(yī)療評(píng)估中該機(jī)車乘務(wù)員告訴醫(yī)生,在事故發(fā)生前幾個(gè)月他就出現(xiàn)了糖尿病癥狀.這些癥狀包括腳灼燒,口渴和小便增多.事故4天后,一位眼科醫(yī)生注意到這位機(jī)車乘務(wù)員說他的視力很穩(wěn)定,5天后一位內(nèi)分泌科醫(yī)生注意到這位機(jī)車乘務(wù)員最近視力模糊.這名機(jī)車乘務(wù)員說,他在事故發(fā)生前沒有注意到任何神志不清的癥狀,事故發(fā)生后他在醫(yī)院急診科被描述為神志清醒,神志清楚.在急診科測(cè)得的血糖水平為304mg/dl(正常值為70至70mg/dl)在事故當(dāng)天采集的血液標(biāo)本中血紅蛋白Alc為12.3%(正常值不到6%)

列車信息

事故發(fā)生后CSX和Amtrak的列車工作人員被問及他們的列車性能或設(shè)備是否有任何問題.所有人都作證說他們的列車設(shè)備反應(yīng)“正常”沒有任何問題,在機(jī)車司機(jī)室的任何設(shè)備缺陷表格中都沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備問題

安全委員會(huì)的調(diào)查人員審查了美鐵列車和CSXT機(jī)車單元中所有車輛的維護(hù)記錄,沒有發(fā)現(xiàn)任何機(jī)械設(shè)備狀況或缺陷會(huì)阻止或阻礙設(shè)計(jì)的制動(dòng)或走行裝置的操作或影響列車的操縱

CSXT Q620次貨物列車

在碰撞發(fā)生時(shí)Q620次貨車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組92輛(88載貨4空)總重9640噸,計(jì)長166.3;該列車的主要貨物由紙張和木材混合而成

列車于2001年2月4日從加拿大魁北克的蒙特利爾出發(fā),在紐約的馬塞納與CSX換乘,然后它沿著CSXT蒙特利爾II級(jí)鐵路向南移動(dòng)到雪城,在那里它進(jìn)入CSXT干線CP 291.CSXT貨車在1道上向東駛向德威特車輛段,該列車的目的地是紐約州奧爾巴尼附近的塞爾柯克

由于這次碰撞,最后一輛車的剎車管損壞了.隨后,列車被移至德威特車輛段,最后1輛貨車被切下并進(jìn)行了修理,列車的其余部分被檢查是否損壞,空氣制動(dòng)系統(tǒng)也被測(cè)試.除了碰撞損傷外沒有發(fā)現(xiàn)其他空氣制動(dòng)缺陷.未發(fā)現(xiàn)重大設(shè)備異?；驒C(jī)械缺陷

Amtrak 286次客車

美鐵P286-05號(hào)列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組5輛.本務(wù)機(jī)車414,重聯(lián)機(jī)車411,均為EMD(通用汽車公司)制造的F40PH型內(nèi)燃機(jī)車

乘用車有不同的座位安排,48910號(hào)餐車被指定為美國殘疾人法案(ADA)的客車,這輛車的前部有商務(wù)艙座位,車廂的中間部分是食品服務(wù)區(qū),其余部分是餐桌座位區(qū).第2輛和第三輛客車21072和21250是標(biāo)準(zhǔn)的Amfleet I型客車,有84個(gè)座位.第4輛客車21640是一輛改裝過的Amfleet I型客車,配置為74座;改造包括移除了“A”端5對(duì)座位以容納一個(gè)擴(kuò)大的廁所和座位區(qū)前方的一個(gè)大開放區(qū)域,Amtrak的最后1輛是21033號(hào)車,也是標(biāo)準(zhǔn)的Amfleet I型客車,有84個(gè)座位

事故發(fā)生后Amtrak的列車被移走前,本務(wù)機(jī)車和客車被檢查損壞情況和維修估計(jì).在事故后的檢查中發(fā)現(xiàn):列車的制動(dòng)或運(yùn)行裝置上沒有明顯的積雪或凍雨.本務(wù)機(jī)車單元的電氣和空氣制動(dòng)系統(tǒng)與列車的其余部分是隔離的.初始終端在聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)CSX和Amtrak代表的監(jiān)督下,使用重聯(lián)機(jī)車進(jìn)行了制動(dòng)測(cè)試,所有測(cè)試車輛均按設(shè)計(jì)進(jìn)行,沒有發(fā)現(xiàn)任何機(jī)械或設(shè)備狀況會(huì)影響列車的性能

線路信息

事故發(fā)生在CSXT鐵路公司芝加哥線奧爾巴尼段MP 289.3”事故附近的鐵路由4條平行的軌道組成,向東和向西運(yùn)行,中間的2條干線,從北到南的跑道編號(hào)為8道,1道和2道

CP 290是一個(gè)交叉軌道的聯(lián)鎖鐵路,允許列車從一條軌道到另一條軌道.CP 290于1998年6月投入運(yùn)營,為新建的雪城站提供列車運(yùn)行服務(wù),286次客車從雪城出發(fā)向東開往CP-290,列車進(jìn)入了一個(gè)2420ft長,30副的右彎,且為2.1‰的上坡.286次客車在CP 290處從7道穿越到1道.CP 290在正切軌道上上升坡度為3.1‰CP-290的東部是一條580ft長,1°43′的右彎,超高3in,上升坡度3.2‰,MP 290以東有一條2528ft長,1°30′的右彎曲線,超高2.5in,上升坡度2.1‰

Amtrak 286次客車和CSX Q620次貨車間的撞擊點(diǎn)在MP 289.2附近,雪城站以東約12807ft呈螺旋狀,超高高度約1/16in,切線以西18ft為2.3‰的上坡路段

線路維護(hù)

事故發(fā)生當(dāng)天,2道在上午9:37左右停運(yùn)以維修CP 286的道岔部件.事故發(fā)生10min后的上午11:50左右,維修工作完成.事故后對(duì)軌道維護(hù)和維修記錄的檢查以及NTSB調(diào)查人員和聯(lián)邦鐵路局檢查員對(duì)事故區(qū)域軌道的物理檢查中沒有發(fā)現(xiàn)任何值得注意的軌道異常

信號(hào)系統(tǒng)

信號(hào)設(shè)備包括聯(lián)合開關(guān)信號(hào)(US&S)彩光型信號(hào),通用鐵路信號(hào)(GRS) 120V直流動(dòng)力開關(guān)機(jī),電子和直接控制軌道電路.1個(gè)重要的哈蒙邏輯控制器(VHLC)控制CP 290.VHLC是一種固態(tài)應(yīng)用可編程控制器用于控制鐵路聯(lián)鎖工廠的路邊信號(hào),道岔和軌道電路

在CP 290入口指定的“6E”信號(hào)使用了兩個(gè)US&S型號(hào)CR-2三角形彩燈信號(hào)頭,1個(gè)放在另一個(gè)上面.2個(gè)信號(hào)頭分別安裝在一個(gè)直徑36in的圓形背景上,信號(hào)頭本身由一個(gè)方形外殼和三個(gè)直徑8 3/8in的三角形透明萊克森透鏡組成.每個(gè)透明鏡片后面是一個(gè)直徑5in的彩色鏡片,有紅色,黃色或綠色.在3個(gè)彩色透鏡的后面,每個(gè)都是一個(gè)通用SC-11燈泡,標(biāo)稱10V直流電

操作信息

列車在事故區(qū)域的運(yùn)行受時(shí)刻表和路邊信號(hào)的控制,這些信號(hào)是交通控制系統(tǒng)(TCS)的一部分，由位于紐約塞爾柯克的CSX調(diào)度員控制旅客和貨物列車的主線最高授權(quán)速度為60mph,貨物列車為4mph和50mph.轉(zhuǎn)彎和交叉路口上的分流運(yùn)動(dòng)速度限制較慢CP 290的轉(zhuǎn)彎設(shè)計(jì)為最高時(shí)速為30mph

調(diào)度員的部分工作是為經(jīng)過他管轄區(qū)域的列車調(diào)整路線.調(diào)度員通過聯(lián)鎖系統(tǒng)調(diào)整列車路線首先設(shè)置道岔,然后設(shè)置相應(yīng)的速度和路線信號(hào).如果調(diào)度員試圖將道岔對(duì)準(zhǔn)沖突或可能導(dǎo)致碰撞的不安全路線系統(tǒng)將不允許設(shè)置并迫使調(diào)度員選擇另一條路線或讓列車停下來等待,直到路線暢通無受阻

為了讓一輛東行的Amtrak旅客列車在雪城站?？?列車必須從1或2道通過CP 291的道岔駛往7道.2條干線都有向東或向西移動(dòng)的信號(hào),286次客車收到調(diào)度員的授權(quán),在7道上行駛.根據(jù)2道291號(hào)的信號(hào)指示抵達(dá)雪城站

鐵路交通

根據(jù)CSX負(fù)責(zé)人的說法,德威特站及其周圍的軌道維修通常在周一進(jìn)行,當(dāng)時(shí)交通最清淡,服務(wù)中斷最小.事故區(qū)域的交通密度約為每小時(shí)5趟列車,這包括平均每天8趟旅客列車,每年的交通量約為8000萬人

如前所述,事故發(fā)生當(dāng)天2道在上午9:37左右停運(yùn)以便在CP 286附近進(jìn)行維修.這樣一來就只剩下1道可供從CP 290到CP 286東行的列車進(jìn)入德威特站或附近行駛,調(diào)度員已經(jīng)讓列車在這條軌道上一列接一列地行駛,一輛本地車場(chǎng)列車和三輛貨運(yùn)列車(最后一輛是Q620次)被安排在Amtrak 286次客車前的1道上

CSXT Q620列車是一趟直達(dá)列車,期間不需要換車,但列車必須停下來換車.調(diào)度員已決定將Q620引入CP 285的控制線以便CP 283的機(jī)組人員更換而不是阻塞主線,他計(jì)劃在Q620附近繞行Amtrak 286次客車

CSXT Q620次貨車于上午11:09進(jìn)入CP290并于上午11:22通過該控制點(diǎn).上午11:34左右,Q620次貨車在MP 287自動(dòng)信號(hào)站停下并繼續(xù)前進(jìn).Q620次重新啟動(dòng)后不久,機(jī)車乘務(wù)員在上午11:39:47向調(diào)度員發(fā)出求救電話.在MP 287,報(bào)告他的列車處于緊急狀態(tài)(被隨后的客車撞擊)緊急情況發(fā)生時(shí)貨物列車以7mph的速度行駛

當(dāng)這位Amtrak機(jī)車乘務(wù)員被問及有多少次被要求跟蹤一列經(jīng)過德威特場(chǎng)區(qū)或進(jìn)入場(chǎng)區(qū)的貨運(yùn)列車時(shí)他回答說“調(diào)度員通常會(huì)讓你繼續(xù)前進(jìn).我想說,去年我可能跟蹤了3列貨物列車”

他還說如果他真的“被困”在一列貨物列車后面,那通常是在更東邊的MP 283附近

單司機(jī)執(zhí)乘

事故發(fā)生時(shí)Amtrak機(jī)車乘務(wù)員正在機(jī)車控制室獨(dú)自操作.在全美的美鐵運(yùn)營中一個(gè)或單獨(dú)的機(jī)車乘務(wù)員操作是很常見的,在華盛頓特區(qū)和波士頓之間的東北走廊上,一個(gè)積極的列車控制系統(tǒng)提供了一定程度的安全冗余以防機(jī)車乘務(wù)員喪失工作能力或未能對(duì)信號(hào)采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng).有了這個(gè)系統(tǒng),如果機(jī)車乘務(wù)員沒有遵守更嚴(yán)格的信號(hào)列車就會(huì)自動(dòng)制動(dòng)而停止,事故現(xiàn)場(chǎng)沒有運(yùn)行故障安全控制系統(tǒng)

所有的Amtrak城際機(jī)車司機(jī)室例如事故中的那輛,都裝有警示器大多數(shù)警報(bào)器是電子或機(jī)電設(shè)備,如果機(jī)車乘務(wù)員在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未能觸摸某些金屬物體和/或進(jìn)行控制操作,如功率手柄或制動(dòng)調(diào)整則提供聲音和視覺警告,指定的時(shí)間間隔隨著機(jī)車的速度而變化:速度越快,所需動(dòng)作之間的時(shí)間間隔越短.根據(jù)Amtrak的說法,機(jī)車警示器有助于確保在沒有列車控制或其他備用安全系統(tǒng)的情況下單司機(jī)執(zhí)乘是安全的

20世紀(jì)60年代,在當(dāng)時(shí)的賓夕法尼亞中央鐵路(Penn Central Railroad)的東北走廊(Northeast Corridor)旅客列車上,1名機(jī)車乘務(wù)員獨(dú)自坐在司機(jī)室里進(jìn)行城際列車的例行操作.1971年5月1日Amtrak公司成立,繼承了大都會(huì)鐵路公司在東北走廊的獨(dú)立工程師運(yùn)營.1983年Amtrak將“單司機(jī)”操作擴(kuò)展到東北走廊的所有客運(yùn)列車，并開始在東北走廊以外的列車上實(shí)施“獨(dú)工操作擴(kuò)展到東北走廊的所有旅客列車并開始在東北走廊以外的列車上實(shí)施“單司機(jī)”操作,直到1998年Amtrak在集體談判協(xié)議規(guī)則下運(yùn)營,如果運(yùn)行時(shí)間計(jì)劃超過4h就需要2名機(jī)車乘務(wù)員(正副2名司機(jī))為計(jì)劃運(yùn)行時(shí)間在4h以內(nèi),只需要1人執(zhí)乘,這就是所謂的“4小時(shí)規(guī)則”

1997年為了降低Amtrak鐵路公司的運(yùn)營成本,工會(huì)做出了集體談判讓步,例如代表美國鐵路公司員工的機(jī)車乘務(wù)員兄弟會(huì)(BLE)BLE和Amtrak同意將4小時(shí)規(guī)則擴(kuò)展為新的6h規(guī)則,如果列車的預(yù)定運(yùn)行時(shí)間為6h或更短,則允許單獨(dú)的機(jī)車乘務(wù)員操作.新規(guī)定于1998年8月1日生效

氣象信息

離事故現(xiàn)場(chǎng)最近的官方天氣報(bào)告機(jī)構(gòu)是雪城漢考克國際機(jī)場(chǎng),位于雪城東南約4mile,該機(jī)場(chǎng)配備了聯(lián)邦自動(dòng)地面觀測(cè)系統(tǒng)還配備了國家氣象局認(rèn)證的觀察員.事故發(fā)生前后的天氣情況如下:美國東部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間上午10:54:風(fēng)速為6節(jié),能見度為7mile有小雪,3400ft處有陰天,溫度30℉露點(diǎn)25℉(備注:美國東部時(shí)間上午10:30開始下雪;過去1h以來的降水量不足0.01in)

美國東部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間上午11:47的天氣觀測(cè):090度風(fēng)速7節(jié),能見度3mile有小雪和薄霧,高度3400ft陰天,溫度30°F,露點(diǎn)27°F)備注:自上個(gè)小時(shí)以來報(bào)告的降水量小于0.01in.據(jù)報(bào)道美國東部時(shí)間上午6:00和下午13:00地面積雪總深度為4in,在此期間沒有新的積雪堆積

毒理學(xué)信息

事故發(fā)生約5h后CSX的機(jī)車乘務(wù)員和列車長以及Amtrak機(jī)車乘務(wù)員在紐約州錫拉丘茲的圣約瑟夫醫(yī)院/健康中心根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49部分第219子部分C進(jìn)行了毒理學(xué)測(cè)試.雙方都提供了血液和尿液樣本以檢測(cè)酒精和其他藥物,所有接受測(cè)試的員工的結(jié)果都是陰性的

此外作為事故后醫(yī)學(xué)評(píng)估的一部分,從Amtrak機(jī)車乘務(wù)員那里獲得的血液和尿液標(biāo)本由安全委員會(huì)在俄克拉荷馬州俄克拉荷馬城的民用航空醫(yī)學(xué)研究所(CAMI)獲得,用于獨(dú)立的毒理學(xué)分析.酒精和毒品的檢測(cè)結(jié)果為陰性

防災(zāi)減災(zāi)措施

林考特消防局局長根據(jù)奧內(nèi)達(dá)加縣綜合應(yīng)急管理計(jì)劃第三節(jié)擔(dān)任事故指揮

官員們告訴NTSB該計(jì)劃的指揮和控制部分在事故發(fā)生前已經(jīng)進(jìn)行過多次演練,2000年5月奧內(nèi)達(dá)加縣進(jìn)行了一次大規(guī)模傷亡演習(xí),模擬了一次飛機(jī)失事造成43人傷亡,18人死亡.2000年9月奧內(nèi)達(dá)加縣與CSX開展了危險(xiǎn)材料培訓(xùn),之前沒有關(guān)于旅客列車的培訓(xùn),不論有無Amtrak或CSX.Amtrak確實(shí)為在雪城舉行的紐約州消防局長協(xié)會(huì)年會(huì)提供客運(yùn)列車設(shè)備和機(jī)車以及一名教練.瞄準(zhǔn)距離測(cè)試和研究瞄準(zhǔn)距離測(cè)試在2001年2月7日碰撞后2天的上午11:30到下午13:30間進(jìn)行.測(cè)試的目的是確定(1)在CP 290處的6E信號(hào)在多遠(yuǎn)的距離上可以被機(jī)車乘務(wù)員看到;(2)在1號(hào)軌道上,機(jī)車乘務(wù)員可以在多遠(yuǎn)的距離上看到前面一列貨運(yùn)列車的末端并確定它在同一條軌道上.這些試驗(yàn)是在與事故發(fā)生時(shí)類似的條件下進(jìn)行的.測(cè)試是在同一天的同一時(shí)間,在類似的天氣和光照條件下進(jìn)行的,使用的是Amtrak機(jī)車乘務(wù)員和其他目擊者所記錄和/或描述的相同型號(hào)的美鐵機(jī)車和相同的軌道和運(yùn)行條件

信號(hào)視線距離測(cè)試從雪城站開始,信號(hào)觀測(cè)是在大約3688ft外的6E號(hào)信號(hào)上進(jìn)行的,這段距離的最后1364ft是1°30′的曲線.信號(hào)最初由限制指示(穩(wěn)定或穩(wěn)固的紅燈超過穩(wěn)固的黃燈)激活,然后由中等接近指示(穩(wěn)固的紅黃閃)激活

所有測(cè)試觀察員都報(bào)告說,他們能夠在信號(hào)出現(xiàn)前898ft清楚地看到限制和中等接近信號(hào).測(cè)試觀察者還注意到與純黃色光相比,閃爍的燈很明顯也很容易識(shí)別

在第2次距離測(cè)試中,一輛與被撞的CSX貨物列車尾部隔墻平板車被放置在1道的撞擊點(diǎn)上測(cè)試觀察員報(bào)告說,在1054ft的距離上,可以清楚地看到貨車的后部并認(rèn)出它位于1道上

信號(hào)測(cè)試

事故發(fā)生后6E號(hào)信號(hào)頂部信號(hào)頭的紅燈燈泡(在美鐵286次列車通過信號(hào)時(shí)亮起)被測(cè)量為9.6V直流,底部信號(hào)頭的黃燈燈泡(為286次列車亮起)被測(cè)量為9.4V直流.導(dǎo)致信號(hào)燈泡閃爍的閃光繼電器被發(fā)現(xiàn)是按設(shè)計(jì)工作的

NTSB調(diào)查人員檢查了測(cè)試記錄,現(xiàn)場(chǎng)記憶日志和信號(hào).道岔和列車運(yùn)動(dòng)的辦公室診斷日志,在CP 290進(jìn)行了實(shí)地視察和測(cè)試以核實(shí)列車運(yùn)行情況和顯示的信號(hào).測(cè)試包括建議制造商模擬的故障樹分析矩陣,以確保信號(hào)系統(tǒng)的完整性.對(duì)相位圖進(jìn)行了檢查以確定在幾個(gè)選定的路由的CP 290上會(huì)顯示哪些信號(hào)相位,信號(hào)系統(tǒng)的運(yùn)行沒有任何例外.所有檢查和測(cè)試均確定:在事故發(fā)生時(shí)CP 290處的6E號(hào)信號(hào)顯示且只能顯示出限制(純紅色比純黃色)的路線調(diào)整和軌道占用情況

美國鐵路公司停車距離信息

在NTSB的要求下Amtrak提供了事故列車的計(jì)算停車距離.NTSB的調(diào)查人員將這些停車距離與美鐵設(shè)備的指定制動(dòng)距離以及之前的事故制動(dòng)測(cè)試進(jìn)行了比較

在NTSB的要求下Amtrak鐵路公司提供了事故列車的計(jì)算停車距離.NTSB的調(diào)查人員將這些停車距離與美鐵設(shè)備的指定制動(dòng)距離進(jìn)行了比較并將此前使用美鐵類似設(shè)備進(jìn)行的事故制動(dòng)測(cè)試進(jìn)行了比較,這些計(jì)算是基于水平直線軌道和清潔干軌,速度如下所示:

其他信息

列車運(yùn)行監(jiān)控

兩輛美鐵機(jī)車都配備了巴赫辛普森TMACS固態(tài)運(yùn)行監(jiān)控,型號(hào)為TMACS 100.雖然2臺(tái)機(jī)車單元的記錄儀型號(hào)相同但數(shù)據(jù)采集方法不同,當(dāng)發(fā)生事件變化時(shí)例如列車速度至少2mph的變化,制動(dòng)管壓力至少5 psi的變化,電壓至少10V的變化,牽引電機(jī)電流至少50A的變化,本務(wù)機(jī)車記錄儀就會(huì)記錄數(shù)據(jù).不管事件是否發(fā)生變化,本務(wù)機(jī)車記錄儀每3s采樣并記錄一次數(shù)據(jù).2個(gè)記錄儀都將數(shù)據(jù)舍入到最接近的整數(shù),NTSB輸入與記錄的路邊信號(hào)和調(diào)度時(shí)間相對(duì)應(yīng)的時(shí)間

用于Amtrak數(shù)據(jù)的巴赫辛普森列車運(yùn)行監(jiān)控讀數(shù)軟件不計(jì)算行駛距離;因此,行駛距離是由時(shí)間和輪速數(shù)據(jù)得出的

原因分析

當(dāng)美鐵286次客車駛離雪城站時(shí),它將在唯一可用的干線1道上的其他幾列火車后面.作為在交通擁擠的情況下加快列車運(yùn)行的一種方式,調(diào)度員使用限制性信號(hào)讓列車以相對(duì)較近的間隔相互跟隨.限制性信號(hào)要求機(jī)車乘務(wù)員以限制的速度前進(jìn),同時(shí)注意前方列車的尾部

當(dāng)美鐵286次列車駛近CP 290的聯(lián)鎖路段時(shí)調(diào)度員將6E信號(hào)設(shè)為限制,指示機(jī)車乘務(wù)員:(1)放慢車速至不超過15mph,這樣他就可以在一半的視線范圍內(nèi)停車(2)警惕前方軌道上的列車或其他障礙物

但Amtrak機(jī)車乘務(wù)員表示他認(rèn)為信號(hào)指示是中等進(jìn)近,要求他放慢到30mph并準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停車.由此可見中等進(jìn)近信號(hào)指示意味著緊靠前方的街區(qū)沒有其他列車,機(jī)車乘務(wù)員只需關(guān)注下一個(gè)信號(hào)控制區(qū)中的列車

在Amtrak客車通過6E信號(hào)后不久,機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了一個(gè)開關(guān),有效地將列車的動(dòng)力增加了1倍,此時(shí)列車的速度開始加快.這位機(jī)車乘務(wù)員說然后他就把眼睛從前面的軌道上移開,開始翻看包里的軌道簡報(bào).當(dāng)他這樣做的時(shí)候列車的速度繼續(xù)增加,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了限制或中速.這名機(jī)車乘務(wù)員說,他從包里取出布告(在離開雪城站前他本可以也應(yīng)該把布告拿出來放在一個(gè)容易接近的地方)分散了注意力,所以沒有注意到在加速

與此同時(shí)緊接在Amtrak列車前面的CSX Q620次貨車在停車并繼續(xù)發(fā)出信號(hào)指示后,速度達(dá)到了7mph.Amtrak的機(jī)車乘務(wù)員說,他抬頭看到了前面貨物列車的尾部.那時(shí)列車已經(jīng)達(dá)到了59mph的速度.該機(jī)車乘務(wù)員表示一旦他確定列車在同一軌道上,他就將列車置于緊急制動(dòng),但列車無法停止,最終撞上了Q620次貨車的尾部.發(fā)生撞擊時(shí),時(shí)速約為35mph

報(bào)告涉及的安全問題如下:

缺乏有效的列車控制系統(tǒng)來防止列車相撞

確保美鐵列車上的設(shè)備始終得到妥善保護(hù)的程序是否充分

鐵路事故應(yīng)急響應(yīng)人員使用的地圖是否充足

調(diào)查還涉及到查明事故地點(diǎn)以作出緊急反應(yīng)的問題

除外責(zé)任

天氣

NTSB調(diào)查人員檢查了天氣狀況是否影響了機(jī)車乘務(wù)員觀察信號(hào)的能力以及降水是否影響了列車的制動(dòng)能力.盡管碰撞發(fā)生時(shí)正在下小雪,但CSX的列車長說能見度并沒有降低,這名Amtrak機(jī)車乘務(wù)員還說,他的視力受到了抑制并回憶說天氣“晴朗”在類似的天氣條件下,在事故發(fā)生2天后進(jìn)行視距測(cè)試時(shí).參與者在看到或識(shí)別信號(hào)方面沒有困難,官方氣象服務(wù)報(bào)告記錄的能見度為3mile或更高

事故發(fā)生后的檢查中發(fā)現(xiàn):Amtrak的制動(dòng)或運(yùn)行裝置上沒有發(fā)現(xiàn)明顯的積雪或凍雨,記錄的積雪總深度為4in遠(yuǎn)低于鋼軌頂部.1道上的鋼軌剛剛被被撞的CSX貨車剛剛通過清理過,進(jìn)出的機(jī)車乘務(wù)員都沒有表示,他們的制動(dòng)出現(xiàn)了任何與降水或天氣有關(guān)的問題.因此NTSB得出結(jié)論,天氣不是事故的原因或促成因素

線路及信號(hào)

事故發(fā)生當(dāng)天CSX軌道檢查員在事故發(fā)生前檢查了經(jīng)過事故區(qū)域的軌道.沒有發(fā)現(xiàn)任何例外,事故發(fā)生后軌道結(jié)構(gòu)基本未受影響.NTSB的調(diào)查人員在事故發(fā)生后對(duì)軌道檢查記錄和經(jīng)過事故區(qū)域的軌道進(jìn)行了審查,沒有發(fā)現(xiàn)任何異常

由于事故發(fā)生后軌道結(jié)構(gòu)相對(duì)未受干擾,信號(hào)系統(tǒng)的完整性得以維持.對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了測(cè)試,系統(tǒng)各部分按設(shè)計(jì)工作,所有檢查和測(cè)試均確定,CP-290處的6E信號(hào)顯示:且只能顯示事故發(fā)生時(shí)路線調(diào)整和軌道占用的限制(純紅色比純黃色)方面.因此NTSB的結(jié)論是,在事故發(fā)生前路邊信號(hào)顯示出限制方面并發(fā)揮了設(shè)計(jì)的作用

毒理學(xué)

事故發(fā)生后對(duì)CSX機(jī)車乘務(wù)員和列車長以及Amtrak機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了毒理學(xué)測(cè)試;沒有發(fā)現(xiàn)酗酒或吸毒的證據(jù)

疲勞

NTSB調(diào)查人員檢查了這位機(jī)車乘務(wù)員的工作休息周期和96h的工作記錄.在2001年4月10日的采訪中這位機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說,他在事故前一天的下班時(shí)間只睡了6-7h.他還說事故發(fā)生那天早上他感覺很好.這位機(jī)車乘務(wù)員上午9:00左右在德皮尤登上事故列車，在11點(diǎn)半接管列車之前,他在列車上放松了一下.事故發(fā)生時(shí)他只值勤了大約10min.因此NTSB得出結(jié)論:機(jī)組人員疲勞可能不是事故的一個(gè)因素,毒品或酒精也不是事故的原因或促成因素

鐵路機(jī)車車輛

CSX和Amtrak的列車工作人員都證實(shí):他們的列車反應(yīng)“正?！比珙A(yù)期的那樣沒有任何問題.在司機(jī)室的任何設(shè)備缺陷表格中都沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備問題,事故發(fā)生后NTSB對(duì)Amtrak列車和CSX機(jī)車中所有車輛的維護(hù)記錄進(jìn)行了審查,沒有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致或促成碰撞的條件或缺陷,沒有發(fā)現(xiàn)重大設(shè)備異?；驒C(jī)械缺陷會(huì)導(dǎo)致或促成碰撞.考慮到事故損壞,所有設(shè)備在事故后測(cè)試時(shí)按設(shè)計(jì)進(jìn)行.因此NTSB得出結(jié)論:此次事故中涉及的列車都沒有機(jī)械故障導(dǎo)致或促成了碰撞

Amtrak機(jī)車乘務(wù)員身體狀況

事故發(fā)生當(dāng)天該機(jī)車乘務(wù)員的血糖被檢測(cè)出明顯高于正常水平.這一測(cè)量是在事故發(fā)生后不久工程師被送往醫(yī)院時(shí)進(jìn)行的,調(diào)查人員質(zhì)疑該工程師的身體狀況是否影響了他的認(rèn)知能力和/或視力以及這是否影響了他在CP看到和正確識(shí)別6E信號(hào)的能力

一些研究測(cè)量了新診斷的非胰島素依賴型糖尿病患者在一天中不同時(shí)間的血糖對(duì)這些研究的回顧表明:未經(jīng)治療的非胰島素依賴型糖尿病患者的血糖水平在餐后或飲用高糖飲料后約2h達(dá)到峰值,這一峰值持續(xù)低于200 mg/dl高于空腹血糖水平并在餐后4h下降到低于100 mg/dl高于空腹水平

據(jù)機(jī)車乘務(wù)員說,他在事故發(fā)生4h前吃過早餐.合理的結(jié)論是他的血糖水平在事故發(fā)生時(shí)一直在下降,比他的空腹血糖水平不超過100mg/dl.雖然不知道工程師的空腹血糖水平,但這代表了他一天中經(jīng)歷的最低血糖水平.因此預(yù)計(jì)會(huì)大大低于他計(jì)算出的平均水平約325-350 mg/dl;因此事故發(fā)生時(shí)他的血糖水平極有可能接近他的平均水平,而超過400mg/dl的可能性極小

此外在身體或情緒壓力下正常分泌的激素(尤其是皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素)往往會(huì)顯著升高血糖,即使是非糖尿病患者也是如此.因此在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi),壓力會(huì)導(dǎo)致大量的血糖升高.因此我們有理由認(rèn)為在事故發(fā)生后的4.5h內(nèi)在他被送往急診室抽血前機(jī)車乘務(wù)員的血糖水平會(huì)因壓力而升高,在急診科測(cè)得的304mg/dl值可能高于事故發(fā)生時(shí)的實(shí)際值

糖尿病會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜的長期損傷稱為糖尿病視網(wǎng)膜病變.眾所周知,血糖的大幅度變化也會(huì)導(dǎo)致由于晶狀體暫時(shí)增厚而引起的折射(眼睛精確聚焦圖像的能力)的變化在開始對(duì)他的糖尿病進(jìn)行事故后治療前這位機(jī)車乘務(wù)員做了2次眼睛檢查結(jié)果都很正常,只是有點(diǎn)遠(yuǎn)視.這種遠(yuǎn)視并沒有隨著糖尿病的治療而解決,盡管他未經(jīng)矯正的最差視力提高到20/25;這表明隨著他的晶狀體恢復(fù)正常,他的遠(yuǎn)視補(bǔ)償能力有所提高.由于機(jī)車乘務(wù)員的血糖升高,晶狀體可能會(huì)變厚,這可能影響了他的適應(yīng)能力(改變晶狀體的形狀以正確聚焦圖像);然而他在事故后5天的遠(yuǎn)視視力未經(jīng)矯正或治療,即使沒有矯正也不會(huì)被取消資格.雖然在事故發(fā)生時(shí)機(jī)車乘務(wù)員的視力可能有些波動(dòng)但這種波動(dòng)不太可能使他無法正確地感知信號(hào)方面.在最壞的情況下信號(hào)會(huì)比平時(shí)模糊一些

最近一項(xiàng)對(duì)34- 65歲非胰島素依賴型糖尿病患者的認(rèn)知功能的研究表明:他們被診斷患有糖尿病至少2年.在學(xué)習(xí),記憶或解決問題的技能方面沒有任何缺陷,盡管他們?cè)谝恍┚襁\(yùn)動(dòng)任務(wù)上表現(xiàn)得更慢,在糖尿病控制較差時(shí)表現(xiàn)得更差.對(duì)老年患者進(jìn)行的一項(xiàng)類似研究表明糖尿病患者在語言學(xué)習(xí),抽象推理和復(fù)雜的精神運(yùn)動(dòng)功能方面表現(xiàn)較差,盡管在純運(yùn)動(dòng)速度或簡單的語言任務(wù)方面沒有缺陷從引用的文章中可以得出的一般結(jié)論是,雖然機(jī)車乘務(wù)員的糖尿病可能對(duì)他的表現(xiàn)產(chǎn)生了一些微妙的影響,但在執(zhí)行高度學(xué)習(xí)的任務(wù)時(shí)例如正確地響應(yīng)一個(gè)熟悉的信號(hào)方面,不應(yīng)該受到實(shí)質(zhì)性的損害.重要的是,事故發(fā)生當(dāng)天在調(diào)查人員和負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生看來,這名機(jī)車乘務(wù)員的警覺性和一般認(rèn)知功能似乎正常

總的來說盡管機(jī)車乘務(wù)員可能患有一些輕微的視覺變化.甚至一些輕微的認(rèn)知功能障礙,這是他未被發(fā)現(xiàn)和未經(jīng)治療的糖尿病的結(jié)果但這些損傷不足以解釋他在通過信號(hào)時(shí)對(duì)顯示的信號(hào)方面的反應(yīng).因此NTSB得出結(jié)論:事故發(fā)生時(shí)機(jī)車乘務(wù)員的身體狀況并沒有顯著影響他感知和適當(dāng)響應(yīng)路邊信號(hào)或適當(dāng)控制列車的能力

應(yīng)急響應(yīng)的英里標(biāo)位置

當(dāng)CSXT調(diào)度員向奧內(nèi)達(dá)加應(yīng)急通信中心報(bào)告事故時(shí).最初對(duì)事故的確切位置有一些混淆,造成混淆的主要原因是提供的位置指的是鐵路英里標(biāo)也指的是聯(lián)鎖位置,但是聯(lián)鎖的位置實(shí)際上距離事故地點(diǎn)大約1mile而且雖然英里標(biāo)的位置是準(zhǔn)確的但奧內(nèi)達(dá)加應(yīng)急通信中心沒有辦法將里程碑的位置與聯(lián)鎖位置或地標(biāo)聯(lián)系起來.因此NTSB得出結(jié)論:在對(duì)這起事故的應(yīng)急響應(yīng)中,由于應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)的地圖沒有識(shí)別出鐵路里程碑的位置,最初對(duì)事故位置產(chǎn)生了一些混淆

在Amtrak鐵路公司代表和所有對(duì)雪城事故做出反應(yīng)的事故應(yīng)急響應(yīng)組織舉行了事故后會(huì)議后奧內(nèi)達(dá)加縣911通信控制中心開始在地圖上標(biāo)注路標(biāo)位置.這一措施可以使救援人員更快,更可靠地定位列車事故現(xiàn)場(chǎng).NTSB贊同這種積極主動(dòng)的行動(dòng)并認(rèn)為在美國各地的應(yīng)急響應(yīng)地圖上包括鐵路里程碑有助于最大限度地減少對(duì)鐵路事故的響應(yīng)時(shí)間.因此NTSB認(rèn)為,國家緊急號(hào)碼協(xié)會(huì)在美國鐵路協(xié)會(huì)和美國短線和區(qū)域鐵路協(xié)會(huì)的合作下應(yīng)該促進(jìn)在全國所有應(yīng)急響應(yīng)地圖上包括鐵路里程碑標(biāo)記

Amtrak機(jī)車乘務(wù)員的行動(dòng)

由于沒有發(fā)現(xiàn)軌道,信號(hào)或設(shè)備因素可能導(dǎo)致或促成事故;調(diào)查的重點(diǎn)是美鐵工程師的行為以及他獨(dú)自操作而沒有任何多余的安全系統(tǒng)來幫助防止碰撞的事實(shí),調(diào)查試圖確定機(jī)車乘務(wù)員未能遵守CP 290信號(hào)的可能原因,隨后未能在撞擊CSX列車前停車

期望

這名Amtrak機(jī)車乘務(wù)員告訴NTSB的調(diào)查人員:根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn),列車很少被撞在貨運(yùn)列車后面即使發(fā)生這種情況,通常也比CP 290更靠東。他說他從未在CP 290處收到過限制信號(hào)(純紅色比純黃色)他說他只有大約40%的時(shí)間是中等接近(紅黃閃)最常見的信號(hào)是清晰的(實(shí)際上是中等清晰,或者顯示紅綠燈)因此機(jī)車乘務(wù)員并沒有期望一個(gè)限制信號(hào);根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn),他希望采取(中等)清晰或中等的方法.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員在黃色信號(hào)上看到紅色時(shí),這與他對(duì)中等接近方向的預(yù)期最接近.因此機(jī)車乘務(wù)員要么看到了他期望看到的,而不是信號(hào)實(shí)際顯示的要么永遠(yuǎn)看不到信號(hào)

設(shè)備獲得

事故發(fā)生后NTSB調(diào)查人員檢查48910號(hào)餐車發(fā)現(xiàn)對(duì)流烤箱被移開并從鎖定位置移動(dòng)了幾英寸.用來固定烤箱的固定桿被發(fā)現(xiàn)時(shí)沒有上鎖,幸運(yùn)的是沒有人因?yàn)榭鞠涞囊苿?dòng)而受傷,因?yàn)樵谝郧暗氖鹿手须娖鳑]有固定

根據(jù)對(duì)1989年12月19日發(fā)生的一起事故的調(diào)查結(jié)果:Amtrak的一列旅客列車在加州斯托克頓撞上了一輛半掛車后,NTSB向Amtrak提出以下安全建議:

制定全系統(tǒng)規(guī)則,確保只有妥善保護(hù)的器具才用于稅務(wù)服務(wù)并制定執(zhí)行這些規(guī)則的程序

1991年6月21日Amtrak回應(yīng)道:

首席機(jī)械干事向所有外地機(jī)械干事發(fā)布了程序,其中詳細(xì)規(guī)定了使用與現(xiàn)有約束裝置兼容的食品服務(wù)器具的要求.部門機(jī)械主管將確保車輛在120天的維護(hù)期間配備適當(dāng)?shù)募s束裝置,他們還將在更換電器時(shí)執(zhí)行應(yīng)用約束系統(tǒng)的日常維護(hù).除了……所有的微波爐,咖啡和對(duì)流烤箱限制將在1991年10月1日安裝

基于這一回應(yīng)NTSB于1991年8月21日將安全建議R-9048歸類為“封閉可接受動(dòng)作”

如上所述,雖然48910號(hào)餐車的對(duì)流烤箱上有一個(gè)約束條,但它未被解鎖并沒有保護(hù)設(shè)備。此外NTSB調(diào)查人員審查東北走廊120天預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃2000財(cái)年的客車維護(hù)要求時(shí),他們發(fā)現(xiàn)沒有要求確保電器安全并鎖定到位,日?；虺跏冀K端檢查也不包括設(shè)備的安全檢查.因此NTSB得出結(jié)論:Amtrak的程序不足以確保乘客服務(wù)中的食品服務(wù)設(shè)備足夠安全,以防止它們?cè)谑鹿拾l(fā)生時(shí)成為乘客或機(jī)組人員受傷的來源

因此NTSB認(rèn)為,Amtrak鐵路公司應(yīng)適當(dāng)修改其程序以確保所有機(jī)上設(shè)備都得到妥善保護(hù)

調(diào)查結(jié)果

1. 天氣不是造成本次事故的原因

2. 事故發(fā)生前路邊信號(hào)表現(xiàn)出一定的限制作用,就像設(shè)計(jì)的那樣

3.乘務(wù)員疲勞可能不是事故的一個(gè)因素,毒品或酒精也不是事故的原因

4. 這次事故涉及的兩列車都沒有機(jī)械故障導(dǎo)致或促成了碰撞

5. 事故發(fā)生時(shí),Amtrak機(jī)車乘務(wù)員的身體狀況并沒有顯著影響他感知和適當(dāng)回應(yīng)路邊信號(hào)的能力也沒有影響他正確控制列車的能力

6. 如果Amtrak旅客列車以實(shí)際授權(quán)的限速15mph或更低的速度行駛或者以機(jī)車乘務(wù)員感知的中等接近的最大速度30mph行駛,Amtrak機(jī)車乘務(wù)員將能夠在貨運(yùn)列車前面停下

7. 如果在整個(gè)事故區(qū)域安裝和運(yùn)行諸如列車控制等故障安全冗余系統(tǒng)事故可能就不會(huì)發(fā)生

8. 在對(duì)這起事故的應(yīng)急響應(yīng)中由于應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)的地圖沒有確定鐵路英里標(biāo)的位置,事故位置最初出現(xiàn)了一些混亂

9. Amtrak鐵路公司的程序不足以確保乘客服務(wù)中的食品服務(wù)設(shè)備足夠安全,以防止在發(fā)生事故時(shí)成為乘客或機(jī)組人員受傷的來源

可能的原因

NTSB認(rèn)定:2001年2月5日Amtrak 286次旅客列車與CSX Q620次貨物列車追尾可能的原因是Amtrak機(jī)車乘務(wù)員對(duì)列車運(yùn)行的疏忽,導(dǎo)致他未能識(shí)別和遵守管制路邊信號(hào)施加的速度限制以及缺乏任何安全冗余系統(tǒng),能夠在人為失誤的情況下防止碰撞

整改措施

根據(jù)對(duì)2001年2月5日Amtrak 286次旅客列車與CSX?Q620次貨物列車在紐約州錫拉丘茲追尾事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致美國聯(lián)邦鐵路管理局

評(píng)估加拿大交通部為魁北克北岸和拉布拉多鐵路的機(jī)車乘務(wù)員操作制定的安全要求在美國運(yùn)營的適用性并對(duì)目前在該地區(qū)運(yùn)營的美國客運(yùn)列車實(shí)施任何發(fā)現(xiàn)的臨時(shí)效用

致全國緊急號(hào)碼協(xié)會(huì):

促進(jìn)將鐵路里程碑英里標(biāo)記納入全國所有應(yīng)急響應(yīng)地圖

致美國鐵路協(xié)會(huì),短線和地方鐵路協(xié)會(huì):

與國家緊急號(hào)碼協(xié)會(huì)合作,促進(jìn)將鐵路英里標(biāo)標(biāo)記納入全國所有應(yīng)急響應(yīng)地圖

致Amtrak鐵路公司:

適當(dāng)修改您的程序以確保所有機(jī)載設(shè)備都得到適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:2001年11月27日