…主任/副主任醫(yī)師查房記錄

今日隨…主任/副主任醫(yī)師查房，詳細查看病人，患者胸悶癥狀較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰，神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便正常。查體：胸廓對稱無畸形，呼吸運動和頻率正常，雙肺呼吸運動對稱，觸覺雙側(cè)語顫和語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦感，雙肺底可聞及少量干濕性啰音；心前區(qū)無隆起及凹陷，心尖搏動正常，心界無擴大，心率70次/分，律規(guī)整，心尖處未聞及血管雜音，腹平坦、軟、無腹壁靜脈曲張，下腹部可見一約5cm手術(shù)瘢痕（有的話，寫，沒有的話，不要寫，如實寫），無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，3次/分。入院后相關(guān)化驗及檢查：血常規(guī);白細胞數(shù):9.3*10^9/L，中性粒細胞%:73.6升高，淋巴細胞%:15.9下降，單核細胞%:8.2升高，余未見明顯異常。生化：尿酸:xx 降低，葡萄糖:8.11mmol/L升高，余未見明顯異常。肌酸激酶同工酶:1.865ng/ml，肌紅蛋白:14.03ng/ml，N-前腦利尿鈉肽:487.01pg/ml升高，肌鈣蛋白:0.05ng/ml。癌胚抗原:2.37ng/ml，糖類抗原125:6.70U/ml，糖類抗原153:9.30U/ml，糖類抗原199:< 2.00U/ml，鱗狀上皮細胞抗原:1.00ng/ml，血清細胞角蛋白19片段21-1:3.39ng/ml升高，鐵蛋白:64.09ng/ml。痰涂片：革蘭陽性球菌（+）。凝血、尿素氮、肌酐、甲功五項、降鈣素原、ANCA、術(shù)前四項等未見明顯異常。根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查等，目前診斷：1、COPD？2、右肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查 3、冠心病?冠脈支架植入術(shù)后 4、II型糖尿病 5、高血壓病 3級?極高危組?；颊唛L期糖尿病病史，目前右肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查：炎癥性？真菌性？癌性？，繼續(xù)完善胸部CT等相關(guān)檢驗及檢查，明確診斷。治療上暫給予抗感染、舒張支氣管、抗炎、化痰、控制血壓、血糖、抗血小板聚集、抗凝等對癥支持治療。密切關(guān)注病情變化，不適及時處理。

????????????????????????????????????主治醫(yī)師：XXX

????????????????????????????????????主任/副主任醫(yī)師：XXX

規(guī)培醫(yī)師的話，文末標注的身份，住院醫(yī)師，有證的話，就是住院醫(yī)師：全科君。沒有證的話，就是住院醫(yī)師：全科君/全科君的老師（老師必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)證件，才能寫他們的名字）

其中到底是寫主任醫(yī)師，還是副主任醫(yī)師，看你跟的那個主任醫(yī)師的職稱是什么，就寫什么。強調(diào)：視不同科室改為不同版本。本文為呼吸科的

僅供參考