我們都知道，痛風(fēng)的發(fā)病率在逐年攀升。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國高尿酸血癥的患病率已超過14%；而在風(fēng)濕免疫科就診的患者中，同屬風(fēng)濕病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院率遠(yuǎn)低于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

有些人會疑惑：“為什么痛風(fēng)這些年容易高發(fā)呢？”其實(shí)大家心中都有答案，那就是與我們生活方式的改變有關(guān)，尤為突出的是久坐、不健康的飲食。這些不良生活方式不僅是痛風(fēng)及高尿酸血癥的高危因素，還是向心性肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗、高血壓等代謝綜合征，以及2型糖尿病、心血管疾病和慢性腎病的誘因。

?痛風(fēng)不僅會引起痛風(fēng)石，還與“三高”密切相關(guān)

痛風(fēng)容易和“三高”為伍，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，痛風(fēng)的共病情況中，高血壓占74%，代謝綜合征占63%，肥胖癥占53%，2型糖尿病占26%。目前而言，痛風(fēng)與“三高”的共病機(jī)制并未完全研究透徹，但有研究證實(shí)，痛風(fēng)和“三高”常見的心血管疾病之間，共享共同的炎癥通路。

那么，當(dāng)痛風(fēng)遭遇“三高”后，降尿酸和調(diào)代謝如何用藥？飲食如何調(diào)理呢？今天劉醫(yī)生就來告訴大家。

?痛風(fēng)與心血管疾病之間的共病機(jī)制研究

痛風(fēng)合并高血壓的臨床用藥與飲食調(diào)理

研究發(fā)現(xiàn)，隨著血尿酸濃度的上升，高血壓的患病率明顯升高：血尿酸水平每增加60μmol/L，高血壓的發(fā)病相對危險增加13%。痛風(fēng)及高尿酸血癥并發(fā)高血壓的機(jī)制有很多，隨著血壓的增高，血尿酸水平逐漸增高。

痛風(fēng)伴發(fā)高血壓治療的主要目標(biāo)是降低心腦血管病的死亡和病殘風(fēng)險。不同的患者治療的降壓目標(biāo)值不同。一般痛風(fēng)伴發(fā)高血壓患者為＜140/90mmHg，伴有糖尿病或腎病患者為＜130/80mmHg，老年患者目標(biāo)收縮壓為＜150mmHg。

01|痛風(fēng)伴發(fā)高血壓的降壓治療

痛風(fēng)伴發(fā)高血壓的降壓藥物使用，主要是采用兼具降尿酸作用的藥物。

• （1）建議選擇可以降壓同時降尿酸的藥物：以氯沙坦、頡沙坦、厄貝沙坦等為主的血管緊張素Ⅱ受體抑制藥，具有降壓、防治心肌肥厚、改善心衰的作用，同時也能增加尿酸排泄；貝那普利、賴諾普利等能擴(kuò)張腎血管，讓腎血流量增加，但有部分患者飲用此類藥物后血尿酸水平升高。

• （2）可以選擇降壓同時對血尿酸幾乎無影響的藥物：氨氯地平、左旋氨氯地平等鈣離子拮抗藥對血尿酸幾乎沒有影響；美托洛爾和倍他洛爾對血尿酸影響較?。贿哌蜞?、布那唑嗪及多沙唑嗪用于降壓治療時，對血尿酸無明顯影響。

• （3）不建議選擇降壓同時增高血尿酸的藥物：硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平等鈣離子拮抗藥對血尿酸具有不同程度的升高作用；普萘洛爾、納多洛爾等β受體阻滯藥可以阻礙尿酸排泄，升高血尿酸；萘哌地爾等選擇性α1受體阻滯藥可以讓尿酸升高；呋塞米、依他尼酸等速效利尿藥，氫氯噻嗪等中效利尿藥，氨苯蝶啶等低效利尿藥等都能升高血尿酸和增加腎尿酸鹽沉積。

?高血壓合并腎臟疾病患者的藥物治療

02|痛風(fēng)伴發(fā)高血壓的降尿酸治療

痛風(fēng)伴發(fā)高血壓的降尿酸藥物使用，主要是選擇可以讓心血管獲益的藥物。

• （1）建議選擇別嘌醇或非布司他：別嘌醇有相關(guān)研究表明該藥可以讓心血管獲益，但別嘌醇與噻嗪類利尿藥會增加過敏風(fēng)險；非布司他可以增加心血管不良事件的發(fā)生率，但也有研究表明非布司他能降低高血壓患者的收縮壓，在出現(xiàn)腎性高血壓時，使用非布司他降尿酸可以改善慢性腎臟病患者的收縮壓和舒張壓。

• （2）不建議選擇苯溴馬隆或碳酸氫鈉：作為促進(jìn)尿酸排泄的藥物，苯溴馬隆不宜用于GFR＜20ml/min者，腎積水、腎結(jié)石、多囊腎、海綿腎以及高血壓導(dǎo)致腎臟排出障礙者禁用；長期大量服用碳酸氫鈉會增加胃內(nèi)壓、可以引起堿血癥及電解質(zhì)紊亂，高血壓患者服用時會增加鈉負(fù)荷導(dǎo)致血壓升高。

?高血壓合并痛風(fēng)的治療

03|痛風(fēng)伴發(fā)高血壓的飲食調(diào)理

為了預(yù)防痛風(fēng)患者高血壓病的發(fā)生發(fā)展，應(yīng)該積極采取合理的膳食結(jié)構(gòu)：

• （1）減少鈉鹽和脂肪的攝入：避免高鹽飲食、高嘌呤飲食和高果糖飲食，每日攝入食鹽為3~5g；多攝入低果糖水果、蔬菜和纖維食物；在動物性食物中，減少脂肪含量高的豬肉，增加蛋白質(zhì)含量高、脂肪含量少和嘌呤含量低的魚類和禽類。

• （2）注意補(bǔ)充礦物質(zhì)：低鉀、低鈣和高血壓的發(fā)生有關(guān)，不利于血壓的控制，提倡增加含鉀和含鈣高的食物，如綠葉蔬菜、鮮奶等，也可以適量攝入豆腐等豆制品和新鮮雞蛋、鴨蛋、鵝蛋等。

• （3）注意多飲水少喝酒：在腎功能正常的情況下，保持每日排尿在2000ml，飲水量在2000~2500ml左右；建議戒煙戒酒，如無法戒酒，每日飲酒的乙醇量在20~30g左右。

痛風(fēng)合并高血脂的臨床用藥與飲食調(diào)理

血尿酸水平和血脂異常始終相關(guān)，血脂異常和高尿酸血癥是代謝紊亂的重要標(biāo)志，尤其是高三酰甘油血癥，甚至在健康人群中也會發(fā)現(xiàn)血尿酸水平和血三酰甘油水平呈正相關(guān)，痛風(fēng)患者中有75%~84%的患者合并有高三酰甘油血癥。

痛風(fēng)合并高血脂的臨床治療，主要是治療血脂異常和調(diào)整尿酸水平，治療血脂異常的目的是防治缺血性心腦血管疾??；降尿酸的治療目標(biāo)是，血尿酸＜360μmol/L（對于有痛風(fēng)石的患者，血尿酸要＜300μmol/L）。

01|痛風(fēng)伴發(fā)高血脂的調(diào)脂治療

痛風(fēng)伴發(fā)高血脂的藥物治療，應(yīng)該在取得相同療效的前提下，盡可能減少藥物的種類。調(diào)脂藥物以兼具促尿酸排泄為主：非諾貝特、阿托伐他汀等藥物，在調(diào)節(jié)脂代謝紊亂的同時促進(jìn)尿酸的排泄，對高尿酸血癥合并脂質(zhì)代謝紊亂的患者可以選用這兩種藥物，但要注意藥物的肝腎反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)。

貝特類告訴可以在一定程度上降低血清膽固醇；如果血清膽固醇特別高，可選用他汀類藥物，但一般不主張兩類調(diào)脂藥物合用。

?中國血脂平均標(biāo)準(zhǔn)

02|痛風(fēng)伴發(fā)高血脂的降尿酸治療

通常來說，非布司他對于控制尿酸和降血脂有雙重作用。研究發(fā)現(xiàn)，非布司他治療痛風(fēng)伴發(fā)高血脂患者后，血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平較治療前有下降。但別嘌醇、苯溴馬隆等藥物對血脂水平無顯著影響。

?別嘌醇和非布司他的降尿酸機(jī)制

03|痛風(fēng)伴發(fā)高血脂的飲食調(diào)理

痛風(fēng)伴發(fā)高血脂的飲食管理，主要是進(jìn)行營養(yǎng)調(diào)理，合理飲食配合適當(dāng)運(yùn)動把體重降到理想范圍。

• （1）限制嘌呤攝入量：急性期高尿酸血癥患者每日食物嘌呤攝入量應(yīng)低于150mg，緩解期控制在每日嘌呤攝入在300mg，避免動物內(nèi)臟、甲殼類海鮮、濃肉湯等高嘌呤食物。

• （2）適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)：不宜攝入過多的畜類、禽類和豆類食物，每日飲食中蛋白質(zhì)總量不宜太高；適當(dāng)攝入中等嘌呤的肉類、禽類和魚類，但注意以瘦肉為主；烹飪?nèi)忸悤r注意先煮開再棄湯，去除食物中的部分嘌呤。

• （3）低脂、低鹽、低糖飲食：避免食用肥肉、肥禽以及豬油、牛油、羊油，烹飪時盡量少用油；同時要限鹽和限糖，戒煙與戒酒。

?DASH飲食結(jié)構(gòu)適合痛風(fēng)及高血脂患者

痛風(fēng)合并糖尿病的臨床用藥與飲食調(diào)理

痛風(fēng)患者糖尿病的發(fā)病率為20~30%，明顯高于非痛風(fēng)患者，其中2型糖尿病患者達(dá)到16%。痛風(fēng)合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要與蛋白質(zhì)、脂肪、乙醇飲料攝入量增加，體力活動減少，尿酸產(chǎn)生量增加，尿酸排泄量減少，尿酸鹽晶體沉積量增加，胰島素抵抗等多種因素有關(guān)。

痛風(fēng)伴糖尿病的治療，主要是包括治療糖尿病、減少肥胖癥、改善胰島素抵抗、降低血壓等，同時也要通過治療抑制肝尿酸的合成和促進(jìn)腎尿酸的排泄，降低血尿酸水平。

01|痛風(fēng)伴發(fā)糖尿病的降糖治療

胰島素是糖尿病患者常用藥物，但是胰島素可以讓血尿酸水平升高，痛風(fēng)合并糖尿病患者要慎用相關(guān)藥物。

• （1）降糖藥物的選擇：如無禁忌癥，可以選擇吡格列酮、羅格列酮等胰島素增敏藥和雙胍類降糖藥，次選拜糖平等α-糖苷酶抑制藥，盡量不選胰島素促泌劑或胰島素；如果必須使用胰島素促泌劑，可以選用亞莫利等格列美脲，但該藥和雙胍或胰島素增敏藥合用較好；如必須選胰島素，可以與胰島素增敏藥、雙胍類、α-糖苷酶抑制藥合用。

• （2）降壓藥物的選擇：臨床上不建議使用口服利尿藥，尤其是噻嗪類利尿藥，雖然降壓作用好，但會影響腎尿酸排泄；β受體阻滯藥能增加糖尿病的發(fā)病率，會加重糖尿病的病情，這類藥物要慎用；如病情需要必須使用，可選擇比索洛爾這類高選擇通道藥物；如無禁忌癥，可以選擇氨氯地平等鈣離子拮抗藥、氯沙坦等血管緊張素Ⅱ受體抑制藥。

• （3）調(diào)脂和抗凝藥物的選擇：以非諾貝特為主要選擇；如患者以高膽固醇血癥為主要血脂代謝異常，則選擇阿托伐他汀；對于糖尿病合并大血管及微血管并發(fā)癥的患者，阿司匹林是常用抗凝藥物，但小劑量阿司匹林長期使用會引起血尿酸升高，不過合并大血管及微血管并發(fā)癥患者還應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林。

?主要降糖藥物對血尿酸的影響

02|痛風(fēng)伴發(fā)糖尿病的降尿酸治療

在痛風(fēng)發(fā)作間歇期可以選用降低血尿酸的藥物，包括抑制尿酸產(chǎn)生的藥物和促進(jìn)尿酸排泄的藥物。

• （1）抑制尿酸生成的藥物的選擇：別嘌醇建議從小劑量開始，逐漸加量知道血尿酸達(dá)標(biāo)，糖尿病患者腎功能欠佳者不宜長期大劑量使用；非布司他不良反應(yīng)小于別嘌醇，但正在服用硫唑嘌呤、膽茶堿等藥物的患者禁用，對于輕或中度腎功能損傷患者服用非布司他不需要調(diào)整劑量。

• （2）促進(jìn)尿酸排泄的藥物的選擇：苯溴馬隆建議從小劑量開始，30~40%的患者隔日服25mg就能維持血尿酸正常；在應(yīng)用苯溴馬隆時，需要適當(dāng)口服碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀鈉等健康尿液的藥物；痛風(fēng)合并糖尿病患者，如腎功能損害嚴(yán)重，一般不宜使用苯溴馬隆，以免增加腎的負(fù)荷。

?三種降尿酸藥物的比較

03|痛風(fēng)伴發(fā)糖尿病的飲食調(diào)理

痛風(fēng)合并糖尿病患者，在飲食上應(yīng)該給予高度關(guān)注，總的原則是限制總熱量，讓糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的比例合理。

• （1）糖類的限制：糖類應(yīng)為總熱量的55%~65%，對于糖類的攝入，糖尿病飲食建議粗糧，而痛風(fēng)患者主張細(xì)糧，對于痛風(fēng)合并糖尿病患者，酒精應(yīng)該吃粗糧還是細(xì)糧，要根據(jù)疾病病情而定，進(jìn)行個體化飲食。

• （2）蛋白質(zhì)及脂肪的限制：蛋白質(zhì)為0.8~1.0g/（kg·d），脂肪占總熱量的20%~25%。痛風(fēng)合并糖尿病患者可以飲用牛奶、吃奶酪或吃蛋，每日一杯無糖酸奶也可以；烹調(diào)用油可以選擇大豆油、菜籽油、亞麻籽油等；痛風(fēng)合并糖尿病患者要戒煙，限制飲酒盡量不飲酒。

• （3）蔬菜和水果的攝入：富含膳食纖維、葉酸和維生素C的蔬菜和水果，有利于調(diào)節(jié)血糖和對痛風(fēng)患者有保護(hù)作用，建議可以多吃油菜、白菜、卷心菜、茄子等蔬菜，以及櫻桃、草莓等含糖量少的水果；蘋果、芒果、榴蓮等果糖含量較多的水平要限制食用量。

• （4）飲水：痛風(fēng)合并糖尿病患者要多飲水，每日飲水量不少于2000ml，痛風(fēng)急性期應(yīng)該達(dá)到3000ml，但是合并糖尿病患者應(yīng)避免餐時飲水。四川省痛風(fēng)醫(yī)院_成都痛風(fēng)醫(yī)院_全國十大痛風(fēng)醫(yī)院_成都十大痛風(fēng)醫(yī)院

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