在內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化趨勢下，檢驗(yàn)應(yīng)什么化？
如果你還以為做手術(shù)的是外科醫(yī)生，寫病歷的是內(nèi)科醫(yī)生，那你就out了！
近年來內(nèi)科外科化的趨勢越來越顯著，心臟內(nèi)科醫(yī)生張嘴閉嘴是“手術(shù)”，往冠狀動脈里放置支架已經(jīng)成為他們的日常，而消化內(nèi)鏡的醫(yī)生天天在做內(nèi)鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)。
總之，內(nèi)科醫(yī)生越來越熱衷于用外科手段解決內(nèi)科問題。與內(nèi)科相反，外科醫(yī)生倒是越來越熱衷于內(nèi)科用藥，很多腫瘤醫(yī)生在手術(shù)之外對化療可以說是情有獨(dú)鐘。微創(chuàng)外科隨著醫(yī)學(xué)向生物、社會、心理學(xué)的轉(zhuǎn)型而更加深入人心，誰不希望能保持一個健全、完整、美觀的軀體何況還能少受些創(chuàng)痛呢？內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，那么檢驗(yàn)應(yīng)該什么化呢？恐怕不是一句話兩句話能說得清楚。
現(xiàn)就自己對檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)近年來的發(fā)展走向，談?wù)勛约旱恼J(rèn)識。
01自動化
以前的檢驗(yàn)科，幾間簡陋的屋子、幾張破木頭桌椅、經(jīng)常要刷洗一些瓶瓶罐罐、大部分檢驗(yàn)項(xiàng)目都是手動操作，只能開展一些常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，俗稱“化驗(yàn)室”?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成了擁有全自動血液、生化、免疫、體液分析流水線，各類自動化檢驗(yàn)設(shè)備、可開展數(shù)千項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目的現(xiàn)代化“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科”。
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)了從手工操作向半自動化、全自動化的飛躍。由于人工操作減少，不同人員操作的差異性消除，同時計算機(jī)控制取樣的精準(zhǔn)度高，結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性增加，檢驗(yàn)周期縮短，因而自動化儀器有了所需樣品量更少、檢測分析速度更快、操作更加便捷、結(jié)果更加準(zhǔn)確的明顯優(yōu)勢[1]。
02標(biāo)準(zhǔn)化
實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，可以保證不同地區(qū)、不同實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，便于患者就醫(yī)與醫(yī)療資源的有效利用。是實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果同級互認(rèn)、同城互認(rèn)的基礎(chǔ)。
2006年2月，衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)學(xué)影像互認(rèn)有關(guān)問題的通知》，自此各地區(qū)衛(wèi)生部門都采取了相應(yīng)的措施來推行該項(xiàng)通知的執(zhí)行，積極開展檢查結(jié)果互認(rèn)的研究。
但是，標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一不是簡單的結(jié)果陳述，它涉及包括人員素質(zhì)、技術(shù)水平、操作規(guī)范以及儀器設(shè)備等多個方面的因素，單一方面因素的差異性都有可能導(dǎo)致檢查結(jié)果的不同。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的更新，人員素質(zhì)的提高，使檢驗(yàn)人員認(rèn)識到提升實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量應(yīng)從僅僅關(guān)注分析中過程與分析方法的質(zhì)量控制，拓展至檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理和質(zhì)量保證，重視和加強(qiáng)分析前與分析后質(zhì)量管理。
2000年以后，國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室開始關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量、檢驗(yàn)報告周轉(zhuǎn)時間、差錯報告率、危急值報告率等分析前、分析后的質(zhì)量管理。
2017年我國頒布了檢驗(yàn)全過程質(zhì)量管理相關(guān)的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——WS/T 469—2017臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)，對于指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室規(guī)范開展檢驗(yàn)全過程質(zhì)量管理具有重要意義。ISO15189的管理準(zhǔn)則的施行，可最大程度避免所有可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素，使人員分工更加優(yōu)化，質(zhì)量控制更加全面科學(xué)，有力地促進(jìn)了實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)[2]。
03臨床化
傳統(tǒng)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)主要是以提供準(zhǔn)確可靠的檢測結(jié)果為目的，并不負(fù)責(zé)解釋和咨詢工作，但臨床醫(yī)生在查看檢驗(yàn)報告單時往往不能完全理解檢驗(yàn)結(jié)果，尤其是新開展的項(xiàng)目，假如檢測結(jié)果與患者的病情不相符時，甚至還會對檢測結(jié)果的可靠性存有疑慮，造成了檢驗(yàn)與臨床之間的脫節(jié)，極大地限制了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的全面、快速及內(nèi)涵發(fā)展。
如何解讀檢驗(yàn)結(jié)果并與臨床進(jìn)行密切有效地溝通和交流就顯得極為迫切和重要，檢驗(yàn)醫(yī)師正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生的。顧名思義，檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)該是具有扎實(shí)的檢驗(yàn)理論基礎(chǔ)、豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，并掌握、熟悉、了解檢驗(yàn)設(shè)備及檢測技術(shù)且取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的一個特殊群體。其與檢驗(yàn)技師不僅僅是稱謂上的不同，兩者在諸多方面均有本質(zhì)的區(qū)別，如工作內(nèi)容、培養(yǎng)模式、服務(wù)對象等。
這種從"醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)"到"檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)"的學(xué)科定位的根本變化，要求檢驗(yàn)人員更加積極、主動地與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和信息溝通，把有限的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷信息，更多、更直接地參與臨床疾病的診療，對檢驗(yàn)學(xué)科的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[3]。
04智能化
隨著人工智能、大數(shù)據(jù)、5G等新一代信息技術(shù)在各行業(yè)應(yīng)用的不斷深入，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同樣會以人工智能助力檢測技術(shù)的發(fā)展，追求實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)服務(wù)的提質(zhì)增效、降本增益和模式創(chuàng)新。在新科技浪潮下，以智能化、持續(xù)化為核心的智慧實(shí)驗(yàn)室受到越來越多的關(guān)注與重視。
目前人工智能在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用最成熟的是基于卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的圖像識別系統(tǒng)，應(yīng)用于血液細(xì)胞、尿液有形成分等的自動識別，但對于異常細(xì)胞的識別率尚有待提到。在新一代機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)的支持下，未來有望進(jìn)一步提高少見異常細(xì)胞的識別正確率，甚至給出診斷意見。
未來增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality，AR）技術(shù)也可用于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，例如觀察細(xì)菌培養(yǎng)平板時，提示可能的細(xì)菌種類及建議后續(xù)鑒定、藥敏試驗(yàn)的選擇。除了用于圖像識別，機(jī)器學(xué)習(xí)將大大提高基于大數(shù)據(jù)分析的算法/模型建立與優(yōu)化的成功率與效率，輔助檢測質(zhì)量與實(shí)驗(yàn)室運(yùn)營管理。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療等大政方針的執(zhí)行，對實(shí)驗(yàn)室提出了更多的要求。如何才能統(tǒng)一檢驗(yàn)質(zhì)量，如何將寶貴的經(jīng)驗(yàn)傳遞到基層醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體其它成員？智能化是幫助實(shí)驗(yàn)室突破這些難題的重要工具。
05精益化
經(jīng)過數(shù)十年的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室在提高儀器自動化水平等硬件方面已實(shí)現(xiàn)長足進(jìn)步，但與此同時，隨著公眾對醫(yī)療需求的日益增長，臨床與患者對檢驗(yàn)質(zhì)量與效率都提出了更高的要求。實(shí)驗(yàn)室急需突破現(xiàn)有的管理瓶頸，發(fā)揮潛能、加快創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室價值最大化。
源于工業(yè)生產(chǎn)的“精益管理”理念以最大限度減少資源投入為目標(biāo)，同時追求零誤差。借鑒這一革命性的生產(chǎn)理念，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室將開啟全新的精益管理之路，旨在通過不斷提升實(shí)驗(yàn)室自動化水平、優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室工作流程、消除檢測中所有無增值性的時間和步驟，以最少的投入為臨床和患者提供更及時、更高品質(zhì)的檢測服務(wù)，同時提高臨床和患者滿意度。
信息系統(tǒng)精益化、智能化不但助力優(yōu)化實(shí)驗(yàn)室工作流程，還為員工提供了有力的抓手和工具，這將大大降低實(shí)踐精益管理的難度，將“以人為本”從口號落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)人人參與、人人受益的良性循環(huán)。
06集約化
國務(wù)院于2017年初，頒發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確提出了每個試點(diǎn)城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體，而區(qū)域檢驗(yàn)中心作為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，乘著醫(yī)改的春風(fēng)區(qū)域檢驗(yàn)中心如雨后春筍般在各地蓬勃發(fā)展起來。
區(qū)域檢驗(yàn)中心建設(shè)，將會降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本，減少政府財政重復(fù)投入，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，使現(xiàn)有的醫(yī)療資源通過整合發(fā)揮更加積極的作用，這一切都符合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的醫(yī)改精神。區(qū)域檢驗(yàn)中心的建設(shè)在方法統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一的前提下為檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)提供了技術(shù)保障[4]。
07及時化
POCT(即時檢驗(yàn))作為經(jīng)典檢驗(yàn)方法的補(bǔ)充，具有檢測時間短、空間不受限制和操作簡單三大特色。隨著科學(xué)發(fā)展和檢測技術(shù)的不斷革新，POCT產(chǎn)品大致經(jīng)歷了定性、半定量、全定量和自動化共四代產(chǎn)品。POCT具有空間小、使用方便、高效以及準(zhǔn)確度高等多項(xiàng)優(yōu)勢，并且價格普遍偏低，對于疾病預(yù)防、確定病因和預(yù)后效果、提高治療有效性和減少醫(yī)療成本有重大意義，能滿足各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢測的需要。但POCT技術(shù)帶來的生物安全風(fēng)險不容小覷，一定要強(qiáng)化管理[5]。
08分子化
近年來各類定量PCR技術(shù)、高通量測序技術(shù)的發(fā)展，無疑給檢驗(yàn)開拓了新的領(lǐng)域，為傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室診斷帶來了變革。以實(shí)體腫瘤診療為例，數(shù)字PCR、高通量測序技術(shù)使得我們可以檢測到循環(huán)中微量的腫瘤來源的突變DNA，幫助臨床即使在沒有組織活檢的情況下，也可找到治療靶點(diǎn)，并且隨訪治療效果。未來材料學(xué)、電子學(xué)的發(fā)展可能進(jìn)一步推動單分子長讀段測序技術(shù)的成本按照摩爾速度下降，甚至可能推動分子診斷向免提取、免擴(kuò)增方向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)微量、高速、較低成本檢測技術(shù)的轉(zhuǎn)變。
09共享化
花1塊錢，就可以騎自行車一個小時，花幾十塊錢，就可以使用一輛汽車一個小時，花遠(yuǎn)低于市場價格的錢，就可以在陌生城市短期租到一套配套齊全的閑置公寓......，這些都是近些年來發(fā)展起來的共享經(jīng)濟(jì)的一種。最近幾年共享經(jīng)濟(jì)的觸角伸向了四面八方，深深影響著每一個人的生活，但是我如果告訴你檢驗(yàn)也要共享，你是不是會以看傻子的眼神看著我，以為我在開玩笑？檢驗(yàn)等醫(yī)技服務(wù)共享，移動實(shí)驗(yàn)室的上門檢測可以有效降低中小型醫(yī)院的運(yùn)營成本，減少重復(fù)投資。但是，目前這一切還只是在起步，實(shí)踐過程中可能遇到各種各樣的問題，效果如何讓我們拭目以待[6]。
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)正處在高速發(fā)展中，不僅僅是基礎(chǔ)檢驗(yàn)面臨基因測序、質(zhì)譜檢測等技術(shù)挑戰(zhàn)，檢驗(yàn)人員也將受到新技術(shù)、新理論的洗禮。甚至顛覆一些傳統(tǒng)的觀念，高素質(zhì)綜合型人才將成為技術(shù)人員的主流。
【參考文獻(xiàn)】[1]王成彬.我國檢驗(yàn)學(xué)科70年的發(fā)展變化與展望[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,42(8):590-594.[2]潘柏申.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和展望[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2019,42(8):585-589.[3]檢驗(yàn)醫(yī)師夢，檢驗(yàn)人心中的痛 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué).[4]區(qū)域檢驗(yàn)中心建設(shè)是否含有第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心？CACLP體外診斷資訊.[5]科普丨POCT雜談 小桔燈網(wǎng).
