以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1998年6月18日中部時(shí)間凌晨4:31左右,一列西行的北印第安納州通勤運(yùn)輸區(qū)(Northern Indiana Transportation District)的旅客列車在印第安納州波特吉附近的鐵路道口撞上了一輛長(zhǎng)組合混合掛車的第2輛,該車由1臺(tái)牽引車牽引著2輛裝載著鋼卷的平板半掛車組成.兩車相撞后,第二輛半掛車與第一輛半掛車脫離,被列車前部拖曳,與此同時(shí),將鋼圈固定在第二輛半掛車上的單鏈斷裂.被釋放的鋼卷重約19噸,通過(guò)前導(dǎo)車廂的前部隔板進(jìn)入列車,進(jìn)入乘客艙.事故造成3人死亡,5人輕傷.事故造成的損失估計(jì)達(dá)88.6萬(wàn)美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

NICTD?102

NICTD 102號(hào)列車上的2名機(jī)組人員(一名列車長(zhǎng)和一名機(jī)車乘務(wù)員)于凌晨3:57在印第安納州密歇根市報(bào)到.102次列車是從密歇根市開(kāi)往伊利諾伊州芝加哥的定期西行旅客列車,由2輛多單元(MU)車廂組成.機(jī)組人員進(jìn)行了必要的出發(fā)前檢查并審查了一般命令.在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常情況的情況下,機(jī)組于凌晨4:02分開(kāi)始了行程

102次列車在密歇根站停靠后,于凌晨4:07繼續(xù)行駛,在塔馬拉克站和沙丘公園站停留.102次列車于凌晨4:22離開(kāi)沙丘公園,前往預(yù)定的下一站奧格登沙丘站.列車長(zhǎng)在第一節(jié)車廂的控制室與機(jī)車乘務(wù)員會(huì)合.

102號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),在48.0號(hào)里程碑(MP)和50.0號(hào)里程碑(MP)間,他試圖加速到79mph的授權(quán)速度.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控的信息,列車達(dá)到78mph約20s后,機(jī)車乘務(wù)員將油門改為滑行位置,以降低MP 50.0的速度限制.當(dāng)102次列車接近中西部鋼鐵道口(MP 49.77)時(shí),機(jī)車乘務(wù)員注意到道口有一輛白色牽引車.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),當(dāng)102次列車接近中西部鋼鐵道口時(shí),由于有薄霧,情況很暗,很難看清,所以他請(qǐng)列車長(zhǎng)幫助他確定道口是什么.2名工作人員都認(rèn)為,牽引車在距離道口大約6桿長(zhǎng)(1020ft)的地方就可以看到了.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),當(dāng)102次列車在道口以東約5極長(zhǎng)(850ft)處時(shí),他看到道口上有一輛半掛車并將制動(dòng)控制置于緊急位置.列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員隨后離開(kāi)控制室,跑向車廂后部,警告乘客即將發(fā)生碰撞

一名乘客是NICTD的員工,他離開(kāi)了第一節(jié)車廂北側(cè)的座位(靠近控制室),跟在機(jī)組人員后面.他還沒(méi)有到達(dá)安全位置,鋼圈就在軌道車廂中移動(dòng),超過(guò)了他.鋼卷也超過(guò)了坐在第一節(jié)車廂南側(cè)的2名乘客,當(dāng)時(shí)他們正坐在座位上或靠近座位.這名鐵路員工和另外2名乘客被移動(dòng)的鋼卷造成死亡.事故發(fā)生時(shí)2輛車保持連接狀態(tài)沒(méi)有一輛車脫軌.2輛車都沒(méi)有起火.

1998年6月18日星期四,美國(guó)中部夏令時(shí)凌晨4:31分左右,印第安納州北部通勤運(yùn)輸區(qū)(Northern Indiana通勤運(yùn)輸區(qū),NICTD)的102號(hào)列車,一列2節(jié)車廂的旅客列車,與一輛長(zhǎng)組合車輛(LCV)的右側(cè)相撞.由Richard Pluta Trucking在印第安納州波特吉附近的國(guó)家鋼鐵公司(中西部鋼鐵公司)的中西部分部的等級(jí)crossing擁有(該地區(qū)的地圖見(jiàn)下圖)一條私人道路從美國(guó)12號(hào)公路(US 12)向北延伸,與NICTD和綜合鐵路公司(CR)的鐵路軌道相交,并繼續(xù)通往中西部鋼鐵設(shè)施和其他企業(yè).碰撞發(fā)生在向西的NICTD軌道上

在碰撞前不久,當(dāng)LCV正在穿越NICTD軌道時(shí),西行的CR?201次客車的接近激活了CR道口的閃光信號(hào)和欄桿.牽引車司機(jī)將LCV停在CR道口的南門前.該車的第二輛半掛車停在西邊的NICTD軌道上.此時(shí),NICTD 102號(hào)列車以68mph的速度向西行駛,正在接近中西部鋼軌道口

在道口以東約542ft處,102次客車的工作人員注意到LCV的第2輛半掛車在道口上攜帶著一個(gè)用黑色防水布蓋著的鋼卷(重約19噸).機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他將列車置于緊急制動(dòng)狀態(tài);然后,在列車長(zhǎng)的跟著下,他從控制艙出來(lái),向乘客艙后部跑去.機(jī)組人員提醒該區(qū)域的乘客,即將發(fā)生碰撞,并讓他們撤離.

碰撞發(fā)生時(shí),LCV的第二輛半掛車與第一輛半掛車分離,被NICTD列車的前部拖動(dòng),而固定在第二輛半掛車上的鋼卷的單鏈斷裂.被釋放的鋼卷通過(guò)前艙壁進(jìn)入了列車的前導(dǎo)車廂.鋼卷在車廂里移動(dòng),直到停在乘客車廂大約34ft的地方.結(jié)果造成3人死亡,5人輕傷

長(zhǎng)組合車

載著3盤鋼,從密歇根州的底特律開(kāi)往印第安納州的波特吉.牽引車司機(jī)在249號(hào)州際公路上向北行駛,在12號(hào)公路上向東行駛后,大約凌晨4:29分到達(dá)中西部鋼鐵等級(jí)路口.司機(jī)表示,他在2條左轉(zhuǎn)彎車道的最右邊行駛.他說(shuō)他停了下來(lái),等待交通信號(hào)變綠(有一個(gè)箭頭);當(dāng)它發(fā)生時(shí),他開(kāi)始轉(zhuǎn)向北方的中西部鋼鐵設(shè)施.司機(jī)的目的地是PreCoat 金屬,一家位于美國(guó)國(guó)家鋼鐵公司中西部分部設(shè)施旁邊的公司;一列列車撞上了后面的半掛車,切斷了主銷,并將其與LCV的第一節(jié)半掛車分離.牽引車司機(jī)在碰撞中沒(méi)有受傷,他一直待在車?yán)?直到應(yīng)急人員趕到.

牽引車司機(jī)說(shuō),當(dāng)他轉(zhuǎn)彎進(jìn)入中西部鋼鐵道口路口時(shí),他沒(méi)有看到任何駛來(lái)的列車,道口路口的門和燈都沒(méi)有打開(kāi).據(jù)牽引車司機(jī)說(shuō),當(dāng)他進(jìn)入2組軌道(NICTD和CR)間的區(qū)域時(shí),CR門和燈被激活,他在下降的內(nèi)門前停止了LCV.82ft長(zhǎng)的LCV的第二輛半掛車仍在NICTD西行軌道上,遠(yuǎn)離下降的欄桿.北部?jī)?nèi)NICTD門保持在“上”的位置

當(dāng)201號(hào)CR列車通過(guò)道口時(shí),牽引車司機(jī)從左車門的后視鏡中看到北部的內(nèi)NICTD門正在下降,燈在閃爍.他說(shuō),這向他表明,一列列車正在NICTD軌道上接近.據(jù)司機(jī)稱,他試圖將車向左轉(zhuǎn)彎,將半掛車?yán)x軌道,但他沒(méi)有足夠的空間和時(shí)間.

在與LCV相撞后,列車第一節(jié)車廂的所有燈都熄滅了,機(jī)車乘務(wù)員觀察到列車前部就像折疊一樣坍塌了.2號(hào)車廂的燈還亮著.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他跑進(jìn)了2號(hào)車廂,一直呆在那里,直到列車完全停下來(lái).然后他走到2號(hào)車廂后部的操作室,用無(wú)線電通知調(diào)度員,我們?cè)谥形鞑胯F路道口撞上了一輛牽引車,讓他盡快把急救人員弄出來(lái).

該機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他隨后回到第一節(jié)車廂,試圖幫助受傷的乘客.在路上,他遇到了列車長(zhǎng),列車長(zhǎng)正要去2號(hào)車廂.機(jī)車乘務(wù)員拿著列車長(zhǎng)的手電筒,繼續(xù)進(jìn)入第一節(jié)車廂,在那里他看到了受傷的NICTD員工.這名機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他把手電筒朝車前照了照,他知道有2名乘客在那里.他沒(méi)有看到任何人,也沒(méi)有聽(tīng)到任何聲音.他回到2號(hào)車廂,再次打電話給調(diào)度員,讓他知道列車長(zhǎng)是安全的.他還告訴調(diào)度員線圈已經(jīng)進(jìn)了車?yán)?

剩下的13名乘客和2名機(jī)組人員從第二輛車南側(cè)的最后一扇門退出.當(dāng)他們下車時(shí),急救人員(警察)已經(jīng)到達(dá),機(jī)車乘務(wù)員告訴他們?cè)谀睦锟梢哉业绞軅某丝?他說(shuō),當(dāng)時(shí)他試圖用應(yīng)急拉桿打開(kāi)第一節(jié)車廂的中心門,但門被卡住了.隨后,該機(jī)車乘務(wù)員前往第一節(jié)車廂的北側(cè),打開(kāi)了那里的緊急出口.

CR 201次列車

CR?201列車是一列貨物列車,其上的機(jī)組人員不記得他們是否在中西部鋼鐵道口看到過(guò)一輛牽引車.當(dāng)201次貨車通過(guò)道口時(shí),列車長(zhǎng)在機(jī)車司機(jī)室左側(cè)的后視鏡中看到了“藍(lán)色閃光”.列車長(zhǎng)向CR機(jī)車乘務(wù)員評(píng)論了閃電,機(jī)車乘務(wù)員也回頭看了看.

他們估計(jì),他們的列車在通過(guò)道口時(shí)的速度約為45mph.在中西部鋼鐵CR列車道口路口,根據(jù)列車類型,貨物列車的時(shí)速可以達(dá)到60或50英里.CR機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他故意降低了速度,因?yàn)?01號(hào)列車前面的一列列車必須停下來(lái)?yè)Q車.

應(yīng)急響應(yīng)

事故現(xiàn)場(chǎng)由印第安納州波特吉縣消防局(PFD)負(fù)責(zé)列車長(zhǎng).中西部鋼鐵公司的一名代表在凌晨4:35分將事故通知了波特吉警察局(PPD)調(diào)度員.PPD調(diào)度員將波特吉警察,消防和緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)人員派遣到

36:PFD負(fù)責(zé)人于凌晨4:44抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng),并被告知,一根鋼線圈正在進(jìn)入第一輛NICTD汽車的一半,并固定了2個(gè)人.凌晨4:49,消防隊(duì)長(zhǎng)建立事故和醫(yī)療列車長(zhǎng)部,并成為事故列車長(zhǎng)官.

消防隊(duì)長(zhǎng)要求下班的PFD和EMS到消防站報(bào)告,并呼吁奧格登沙丘志愿者消防部門和南黑文消防部門以及波特吉紀(jì)念醫(yī)院EMS的額外救護(hù)車提供互助.此時(shí),事故列車長(zhǎng)官被告知,第一輛NICTD車?yán)镉?人,2人死亡,1人活著但嚴(yán)重受傷,被鋼卷壓住.

PFD負(fù)責(zé)人立即要求中西部鋼鐵公司(Midwest Steel)或印第安納港(Port of Indiana)的起重機(jī)升起線圈.助理PFD主任要求PPD調(diào)度員請(qǐng)求芝加哥大學(xué)航空醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)直升機(jī)和額外援助.副主任還聯(lián)系了北湖校區(qū)的衛(wèi)理公會(huì)醫(yī)院,請(qǐng)求一名外科醫(yī)生.在尋求額外幫助的同時(shí),一名消防輔助人員試圖與被壓在線圈下的重傷員溝通,輸氧,并監(jiān)測(cè)其心臟狀況

凌晨5:14左右,事故列車長(zhǎng)被告知傷者已經(jīng)失去了所有生命體征.直升機(jī)的請(qǐng)求被取消,所有人員都離開(kāi)了NICTD列車.PFD局長(zhǎng)在上午11:39分釋放了現(xiàn)場(chǎng)的所有單位;他一直留在現(xiàn)場(chǎng),直到列車被NICTD移走.

5名輕傷人員被運(yùn)送或自己送往醫(yī)院.所有人都接受了治療,并于當(dāng)天出院.共有22名應(yīng)急人員,2輛消防車和2輛救護(hù)車從PFD對(duì)這起事故作出了反應(yīng).

人員傷亡

人員傷亡情況如下表所示:

人員信息

NICTD 102列車乘員

NICTD記錄顯示,每名乘務(wù)人員在NICTD系統(tǒng)上列車的操作規(guī)則方面都合格.機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)通常一起工作

這位機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),事故發(fā)生的那天早上,他在凌晨2:45醒來(lái),感覺(jué)休息得很好.他6月17日沒(méi)有工作,當(dāng)晚21:30上床睡覺(jué),22:30左右入睡.6月16日上午8:00被調(diào)度員叫醒,調(diào)度員要求他當(dāng)天上班(正常情況下是他的休息日).他上午9:45出發(fā)上班,下午18:45下班

列車長(zhǎng)說(shuō),事故發(fā)生當(dāng)天凌晨他2:45醒來(lái),感覺(jué)休息好了.他6月17日休假,當(dāng)晚20:15就睡著了.6月16日本來(lái)是他的休息日,他卻和機(jī)車乘務(wù)員一起工作了.那天晚上,他22:30上床睡覺(jué),6月17日早上7:00左右醒來(lái)

6月18日凌晨3:57機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都已報(bào)到上班.他們的列車大約在凌晨4:02從印第安納州密歇根市的家終:站出發(fā),NICTD計(jì)劃他們?cè)诋?dāng)天早上7:47完成工作.2人都遵守了《聯(lián)邦服務(wù)時(shí)間法》

醫(yī)學(xué)因素

機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都在過(guò)去2年內(nèi)接受了公司體檢,健康狀況良好,符合服務(wù)資格.據(jù)報(bào)告,2人在事故發(fā)生當(dāng)天均未服用任何處方藥或非處方藥.

培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)

這位33歲的機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)在NICTD擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員約9年.他于1985年5月入路,1986年1月起在運(yùn)輸部工作.自1986年以來(lái),他一直在密歇根市和芝加哥間的地區(qū)工作,最初是一名列車長(zhǎng),1989年以來(lái)是一名機(jī)車乘務(wù)員.

根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)涵蓋機(jī)車機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)證(49 CFR第240部分),NICTD記錄顯示他的鐵路機(jī)車車輛駕駛證認(rèn)證是當(dāng)前的.這些記錄包括他的機(jī)車駕駛記錄,以及他的身體檢查,操作規(guī)則測(cè)試和車載性能檢查的結(jié)果.

這位41歲的列車長(zhǎng)家在NICTD工作了近20年.1978年8月21日入職,1980年8月23日成為列車長(zhǎng)家.他在密歇根城和芝加哥間經(jīng)營(yíng)了大約20年.

牽引車司機(jī)

培訓(xùn)及經(jīng)驗(yàn)

這位39歲的牽引車司機(jī)從1985年開(kāi)始從事?tīng)恳囁緳C(jī)的工作.他持有有效的密歇根a類商業(yè)駕駛執(zhí)照(CDL),并有雙,3聯(lián)半掛車的背書(shū).他的駕照沒(méi)有任何限制.他有一張有效的醫(yī)療卡,最近一次體檢是在1998年1月8日.司機(jī)稱自己身體狀況良好,并沒(méi)有接受醫(yī)生的治療.

事故發(fā)生時(shí),牽引車司機(jī)駕駛的是理查德·普魯塔牽引車公司的一輛車.車輛和司機(jī)長(zhǎng)期租賃給東方快車(Eastern Express).印第安納州格里菲斯的Inc.公司.該租約包括一項(xiàng)條款,允許司機(jī)在東方快車沒(méi)有工作時(shí)與其他承運(yùn)人合作.

東方快車的官員說(shuō),這名牽引車司機(jī)自1995年1月以來(lái)一直為他們工作.他接受了就業(yè)前的藥物和酒精測(cè)試,以及在東方快車工作期間的3次隨機(jī)藥物和酒精測(cè)試,結(jié)果都是陰性的.(最后一次隨機(jī)藥檢發(fā)生在1998年2月3日.)該司機(jī)還通過(guò)了公司的背景調(diào)查.

公司負(fù)責(zé)人表示,他們對(duì)該司機(jī)的工作很滿意,但自1998年5月20日起就沒(méi)有他的消息了.如果一名司機(jī)30天不報(bào)到,公司的政策是終止該司機(jī)的雇傭關(guān)系.東方快車表示,它一直在準(zhǔn)備終止這名司機(jī)的雇傭,但事故發(fā)生時(shí)還沒(méi)有這樣做.

牽引車司機(jī)在1985年至1993年期間經(jīng)常使用中西部鋼鐵道口.據(jù)他估計(jì),在此期間,他每周要經(jīng)過(guò)這個(gè)道口2次.幾乎所有這些穿越都是使用雙半掛車配置的車輛.自1995年他開(kāi)始為東方快車工作以來(lái),包括事故之旅在內(nèi),他估計(jì)自己使用過(guò)中西部鋼鐵隧道23次

1998年6月15日,牽引車司機(jī)與俄亥俄州利馬的Top Line Express公司簽訂了一項(xiàng)旅行租賃協(xié)議.他要從印第安納州伯恩斯港的伯利恒鋼鐵公司(Bethlehem steel)取鋼卷,然后把它們送到密歇根平巖金屬公司(平巖金屬),以及密歇根新波士頓的密歇根鋼鐵加工公司(Michigan steel Processing).根據(jù)司機(jī)的日志,他在6月15日下午4:左右在伯利恒鋼鐵公司(Bethlehem Steel)拿起貨物,開(kāi)始行駛

45:牽引車在途中發(fā)生了機(jī)械故障,所以他在密歇根州新布水牛城的一個(gè)牽引車站停了下來(lái),斷開(kāi)了半掛車的連接,回到了附近的密歇根州奈爾斯的家.凌晨2:15左右,他上床睡覺(jué).

6月16日,他在中午醒來(lái),開(kāi)著牽引車去印第安納州加里的Be-Right牽引車維修.(Be-Right牽引車維修由事故牽引車所有者共同擁有.)他在一家餐館和修理店度過(guò)了一天.下午4:左右,車輛被修好,司機(jī)開(kāi)著牽引車回家.吃完晚飯,看完電視,大約上床睡覺(jué)

晚上21:00他在6月17日凌晨24:30左右醒來(lái),凌晨1:半左右開(kāi)始了他的送貨之旅.

牽引車司機(jī)的日志顯示,他在早上5:30左右向平巖金屬公司進(jìn)行了第一次送貨并在早上7:45左右離開(kāi).平巖金屬公司的安全日志顯示,他早上5:50到達(dá),8:40離開(kāi).他的日志顯示,他隨后開(kāi)車去了大約7mile外的密歇根鋼鐵加工公司

牽引車司機(jī)在下午14:15左右聯(lián)系了公司的代理,詢問(wèn)代理是否有他的回程貨物.他被告知去底特律的蒂森鋼鐵公司(Thyssen Steel)取3個(gè)鋼卷,然后送到印第安納州伯恩斯港的PreCoat金屬公司.他沒(méi)有獲得旅行租賃的簽名副本,也沒(méi)有獲得印第安納州所需的重量許可.

牽引車司機(jī)在下午15:00-15:30間抵達(dá)蒂森鋼鐵公司.根據(jù)提貨單顯示,下午16:19已完成裝貨.司機(jī)去了底特律的一個(gè)牽引車站,從下午17:00-23:00左右,他在牽引車的臥鋪上休息.他說(shuō)自己起床后感覺(jué)休息得很好.然后,他開(kāi)車去伯恩斯港送貨,大約在凌晨4:29到達(dá).下表形式列出了該牽引車司機(jī)在事故發(fā)生前3天內(nèi)的報(bào)告活動(dòng)

車輛信息

列車

NTSB審查了NICTD 102次列車的檢查記錄.記錄顯示,這列列車在1998年6月17日晚上23:00進(jìn)行了機(jī)械檢查.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.

列車是由NICTD在收入服務(wù)中運(yùn)營(yíng)的MU輕型不銹鋼客運(yùn)軌道車是自行電動(dòng)汽車.每節(jié)車廂長(zhǎng)85ft,重11.8萬(wàn)磅,由架空接觸網(wǎng)懸鏈線供電,電壓為1500V.操作員控制裝置在每輛車一側(cè)的控制艙內(nèi),允許單獨(dú)的單元操作.NICTD的列車由多達(dá)8輛車廂組成.每節(jié)車廂一般可容納93名乘客,并配有可容納2名乘客的長(zhǎng)凳

NICTD 11建于1982年.它被設(shè)計(jì)為640HP,配備了26B1制動(dòng)設(shè)備.記錄顯示,11號(hào)車在1998年5月11日通過(guò)了年度檢查可搭載93名乘客

NICTD 45號(hào)車(尾車)于1992年建成.它還被設(shè)計(jì)為640HP并配備了26B1制動(dòng)設(shè)備.NICTD記錄顯示,第45號(hào)車于1998年6月15日通過(guò)了年度檢查.該車可搭載110名乘客.NICTD 102號(hào)列車上的2節(jié)車廂都配備了Peerless Instrument Company, Inc.的1260型列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng),數(shù)據(jù)顯示,緊急制動(dòng)時(shí),列車以68mph的速度行駛

NICTD操作

NICTD成立于1977年,根據(jù)印第安納州大會(huì)的一項(xiàng)法案,是印第安納州的一個(gè)機(jī)構(gòu).NICTD在印第安納州南本德的密歇根地區(qū)機(jī)場(chǎng)和伊利諾伊州芝加哥的Randolph街車站間提供客運(yùn)服務(wù).這條線路長(zhǎng)約90mile

NICTD鐵路的規(guī)則載于運(yùn)營(yíng)規(guī)則手冊(cè)并由時(shí)間表補(bǔ)充和修改.每日公告用于顯示規(guī)則的變化.如有必要,會(huì)發(fā)布列車命令,立即實(shí)施運(yùn)行規(guī)則或修改現(xiàn)有規(guī)則.NICTD列車的永久軌道速度在時(shí)間表中指定,臨時(shí)速度限制由軌道公報(bào)發(fā)布

NICTD使用路邊阻塞信號(hào).這種自動(dòng)閉塞信號(hào)系統(tǒng)主要由現(xiàn)場(chǎng)條件激活,例如其他鐵路設(shè)備的存在或從一個(gè)阻塞信號(hào)到下一個(gè)閉塞信號(hào)的鐵路線路中斷.列車調(diào)度員無(wú)法控制大部分信號(hào)

NICTD 102次列車是定期旅客列車,據(jù)NICTD官員說(shuō),每天運(yùn)送約200名乘客.

NICTD鐵路采用了一種效率測(cè)試程序,在該程序下,監(jiān)督員會(huì)觀察機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)執(zhí)行他們的職責(zé).1997年,機(jī)車乘務(wù)員被觀察了28次,列車長(zhǎng)家被觀察了36次.沒(méi)有異常報(bào)告.其中一些觀察是在員工不知情的情況下發(fā)生的.結(jié)果表明,2名員工在道口通常表現(xiàn)良好.

牽引車位置和道路證據(jù)

警方報(bào)告說(shuō),當(dāng)他們?cè)谑鹿拾l(fā)生后不久到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí),牽引車的前部在最南端的CR大門以南約6ft的地方,第一輛半掛車的后部在最北端的NICTD鐵路以北約7.5ft的地方

在第二輛半掛車的3個(gè)車軸上發(fā)現(xiàn)了輪胎印,第一軸的印跡大約53ft長(zhǎng),從東到西,通常與最北的NICTD鐵路的北緣平行.第二軸約1ft長(zhǎng),位于NICTD雙軌間,距離西線干線最南端的鋼軌約3ft.第3個(gè)軸上的標(biāo)題大約13ft長(zhǎng).它位于NICTD雙軌鐵路間,從最南端通往西部干線的鐵路開(kāi)始,大約8ft.所有3個(gè)裂縫都始于距離道口人行道東側(cè)約15至20ft的地方.

負(fù)載和負(fù)載固定

牽引車司機(jī)在密歇根州底特律市的蒂森鋼鐵集團(tuán)(Thyssen steel Group)裝載了3個(gè)鋼卷.根據(jù)提單,汽車承運(yùn)人是Top Line Express,線圈將被交付給印第安納州波特吉的PreCoat 金屬, Inc..這3個(gè)線圈的(毛重)分別為1)38030磅,30137磅,30468磅.這些線圈按相反的順序裝載,第一個(gè)線圈放在后面的半掛車上,第二個(gè)和第3個(gè)線圈放在前面的半掛車上.放在后部半掛車上的線圈外徑72in,寬41in

事故發(fā)生后,印第安納州的一名騎警發(fā)現(xiàn),2個(gè)線圈被鏈條固定在半掛車上.撞鏈也被發(fā)現(xiàn).所有的鏈條都是3/8in的7級(jí)鏈條,工作載荷限制為6600磅

牽引車司機(jī)告訴NTSB,后部半掛車上的線圈被3根鏈條固定住.司機(jī)說(shuō),為了固定線圈的位置,他用了一條撞鏈,一條“過(guò)頂”鏈,還有一條鏈?zhǔn)菫榱朔乐咕€圈向后移動(dòng).在事故后對(duì)半掛車和NICTD 11號(hào)車進(jìn)行檢查時(shí),調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)一條鏈條斷裂;也是3/8in的7級(jí)鏈條《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第393.102 (b)款“固定系統(tǒng)”規(guī)定,“用于固定物品以防止任何方向移動(dòng)的固定組件的WLL總和必須至少是物品重量的1/2倍”.根據(jù)規(guī)定,38,030磅的鋼卷需要3個(gè)3/8in的7級(jí)鏈條,累計(jì)WLL為19,800磅,即卷的52%,才能確保它的安全.無(wú)論是凹凸鏈,還是用來(lái)防止線圈向后移動(dòng)的鏈條,都不能用于計(jì)算固定負(fù)載所需的鏈條數(shù)量.安全規(guī)定所要求的3條鏈條必須“越過(guò)”線圈的頂部或“穿過(guò)眼睛”.

全國(guó)鏈條制造商協(xié)會(huì)執(zhí)行董事告訴NTSB,存在太多變量,無(wú)法有效計(jì)算出在與列車相撞后,需要多少根鏈條才能將線圈固定在后部半掛車上,但3條鏈條可能無(wú)法防止線圈從半掛車上脫落.NTSB分析負(fù)載安全配置由聯(lián)邦法規(guī)指定(使用3鏈)用于鋼卷運(yùn)輸.委員會(huì)的計(jì)算表明,3根錨鏈的索具將失敗1倍

第二輛半掛車有3盞琥珀色透鏡燈,每盞直徑約2.5in安裝在2側(cè)的框架軌道高度約50in.半掛車的后部掛車有2個(gè)尾燈和2個(gè)組合制動(dòng)和轉(zhuǎn)向燈.前面半掛車的每個(gè)角落都有一盞琥珀色的燈.此外,半掛車有圓形透鏡式反光鏡在前角側(cè)面和后方.事故后檢查第二輛半掛車的燈泡和電氣測(cè)試顯示,事故發(fā)生時(shí)燈一直開(kāi)著

2輛半掛車都沒(méi)有安裝反光膠帶.聯(lián)邦政府系統(tǒng)法律(49 CFR 571.108)規(guī)定12月以后生產(chǎn)的所有掛車1993年1月1日,GVW等級(jí)超過(guò)10,000磅,寬度至少80in在2側(cè)和后方都有反射層膠帶.2輛半掛車都是1993年12月1日前生產(chǎn)的

線路信息

NICTD擁有,檢查和維護(hù)其軌道結(jié)構(gòu).作為聯(lián)邦鐵路行政(FRA) IV級(jí)軌道,包括NICTD向東和向西的干線(從南到北)最大允許運(yùn)行速度為79mph的旅客列車和時(shí)速35mph的貨物列車.

帶電的接觸網(wǎng)懸鏈線位于每個(gè)NICTD軌道的近似中心線上.導(dǎo)線由一系列位于軌道路基外側(cè)沿道路右側(cè)的路邊懸鏈線支撐桿支撐

調(diào)查人員在事故后檢查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常

軌道.對(duì)鋼軌的目視檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何可能中斷信號(hào)電路的斷裂.除了對(duì)軌道進(jìn)行實(shí)際檢查外,NTSB還審查了1998年5月19日至6月18日的NICTD軌道檢查記錄.2條干線軌道的檢查頻率均符合聯(lián)邦鐵路局的要求,并采取了糾正措施

是在發(fā)現(xiàn)軌道缺陷時(shí)拍攝的.在中西部鋼鐵的等級(jí)道口處沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺陷.所有NICTD軌道檢查均由符合49 CFR 213.7規(guī)定的合格指定人員進(jìn)行.

NICTD于1997年11月6日在中西部鋼軌道口地區(qū)進(jìn)行了最近的內(nèi)部鐵路檢查.在目視檢查中,調(diào)查人員在中西部鋼鐵等級(jí)道口區(qū)域內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可能中斷信號(hào)電路的斷裂.

CR鐵路

CR軌道由2號(hào)和1號(hào)干線(從南到北)組成,在附近切線并約水平.所有列車的運(yùn)行都由密歇根州迪爾伯恩的CR列車調(diào)度員和交通控制信號(hào)系統(tǒng)遠(yuǎn)程控制.除了CR列車外,CP鐵路系統(tǒng),印第安納港帶,CSX運(yùn)輸和美國(guó)鐵路公司(Amtrak)的列車在中西部鋼鐵等級(jí)道口的CR軌道上運(yùn)行.

聯(lián)邦鐵路局認(rèn)為中西部鋼鐵私人公路與CR和NICTD軌道的道口是2個(gè)獨(dú)立的道口.聯(lián)邦鐵路局認(rèn)為2個(gè)路口都是私人路口.

位置,配置和交通

位置和配置.中西部鋼鐵等級(jí)道口的公路部分大約60ft寬,可以容納2個(gè)方向的交通車道,并與鐵路軌道成直角相交.該道口主要由國(guó)家鋼鐵公司的中西部部門使用,包括其員工,供應(yīng)商,游客和其他在工廠有業(yè)務(wù)的人.PreCoat 金屬和其他鄰近企業(yè)也使用該路口.在波特吉的這個(gè)地區(qū),CR和NICTD軌道彼此平行.從東到西,軌道在CR?MP 486和NICTD MP 48.5附近的伯恩斯港場(chǎng)開(kāi)始彼此平行.在事故發(fā)生時(shí),這段軌道包含5個(gè)道口.除了老威爾遜道的五軌CR道口外,所有五個(gè)道口都有大門,燈光和鐘聲保護(hù)(老威爾遜道的CR道口只有閃爍的燈光.)從東到西,以下幾個(gè)道口都在這片平行軌道的區(qū)域:

根據(jù)中西部鋼鐵公司(Midwest Steel)事故后的交通統(tǒng)計(jì),車輛每天通過(guò)該道口的次數(shù)約為4300次.在這些過(guò)境:中,約有2500次是由輕型車輛(小汽車,皮卡等)通過(guò),1800次是由重型牽引車通過(guò).這些數(shù)字代表了2個(gè)方向的交通,所以每天大約有2150輛車通過(guò)這個(gè)道口.中西部鋼鐵道口是該地區(qū)的主要入口和出口

平均每天約有132趟列車使用中西部鋼鐵道口.密歇根州迪爾伯恩(Dearborn)的一名CR調(diào)制員進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)平均每天有100列來(lái)自不同鐵路的列車通過(guò)中西部過(guò)境:的CR部分,其中包括大約14列美鐵(Amtrak)旅客列車.其中大部分列車(約86列)都是貨物列車.在道口的NICTD一側(cè),每天約有26列NICTD旅客列車使用道口,平均6列貨物列車使用道口

穿越道口

道口的CR和NICTD部分由86ft93/4in的柏油路隔開(kāi),從最南端的CR軌道到最北端的NICTD軌道.NICTD北門和CR南門相距58ft

道口義務(wù)

歷史.據(jù)NICTD官員稱,大約在1908年一家公司擁有鋼軌以北的一塊土地,靠近今天的中西部鋼鐵公司.當(dāng)時(shí),這家制冰公司從芝加哥湖岸鐵路公司(Chicago Lake Shore Railroad)手中購(gòu)買了這塊土地的通行權(quán).ice公司在國(guó)家鋼鐵公司購(gòu)買該物業(yè)前,保留了私人等級(jí)通道和進(jìn)入其物業(yè)的權(quán)利.

NICTD官員告訴NTSB,1959年7月,國(guó)家鋼鐵公司要求建立最終成為NICTD部分的過(guò)境:欄桿和閃光裝置于1959年8月投入使用.

4個(gè)組織直接參與了中西部鋼鐵等級(jí)道口中西部鋼鐵(即國(guó)家鋼鐵公司),NICTD,CR和印第安納州運(yùn)輸部(INDOT).其他幾家企業(yè)和機(jī)構(gòu)與該過(guò)境:的參與程度較低.

1997年,工程公司科爾聯(lián)合公司(Cole Associates, Inc.)在中西部鋼鐵等級(jí)道口進(jìn)行了一次房地產(chǎn)調(diào)查.根據(jù)這項(xiàng)調(diào)查,NICTD在位于US 12附近的紀(jì)念碑和CR?2道欄桿附近的北角間擁有120.58ft的土地.從北部NICTD財(cái)產(chǎn)線,CR擁有100.07ft的財(cái)產(chǎn)到其北部邊界線.

NICTD與國(guó)家鋼鐵公司于1968年8月1日簽訂了關(guān)于修建,維護(hù)和使用私人公路道口路口的協(xié)議,要求國(guó)家鋼鐵公司自費(fèi)按照法定規(guī)定建造和維護(hù)中西部鋼鐵道口所有工作必須得到nictd總機(jī)車乘務(wù)員或其授權(quán)代理人的批準(zhǔn).該協(xié)定規(guī)定,該過(guò)境:在任何時(shí)候都有自動(dòng)門,閃光燈和NICTD可能要求的安全裝置保護(hù).該協(xié)議還規(guī)定,該通道只能由“中西部鋼鐵公司的代理人和仆人以及與中西部鋼鐵公司有業(yè)務(wù)往來(lái)的人”使用.除了協(xié)議之外,鐵路公司和國(guó)家鋼鐵公司還向Sequa涂層公司(PreCoat 金屬)和Portside能源公司(Portside Energy Corporation)發(fā)出許可,允許他們?cè)谝?guī)定的條款下使用該道口:

CR公司與國(guó)家鋼鐵公司也有類似的協(xié)議,日期為1995年4月.就像與NICTD的協(xié)議一樣,CR的協(xié)議規(guī)定,道口應(yīng)該有閃光燈和大門保護(hù).這些警告裝置必須由CR公司安裝和維護(hù),費(fèi)用由國(guó)家鋼鐵公司承擔(dān)

道口信號(hào)

過(guò)路警告系統(tǒng).NICTD道口路口預(yù)警系統(tǒng)使用了2個(gè)信號(hào)桅桿,每個(gè)都配有一個(gè)門,并位于高速公路交通的每個(gè)方向.該系統(tǒng)使用12個(gè)直徑8in的圓形閃光燈和一個(gè)鐘,都安裝在信號(hào)桅桿上,為公路交通的各個(gè)方向提供警告.軌道電路監(jiān)控著從2個(gè)方向接近道口的列車.預(yù)警時(shí)間的長(zhǎng)短取決于接近軌道電路的長(zhǎng)度和接近列車的速度

西行軌道有一條西進(jìn)和一條東進(jìn)軌道.西入口軌道電路從道口延伸約934ft.從西邊接近道口的列車限速為20mph.這種配置導(dǎo)致的最小警告時(shí)間為31.8s;慢速列車的預(yù)警時(shí)間較長(zhǎng).東面的入口軌道電路從道口延伸約3087ft.從東邊接近道口的列車的最高授權(quán)速度是79mph,這種配置的結(jié)果是最小警告時(shí)間為26s

東行軌道也有西進(jìn)和東進(jìn)軌道電路.西進(jìn)軌道電路從道口延伸約3480ft.從西邊接近道口的列車的最高授權(quán)速度是79mph;這就導(dǎo)致了最低預(yù)警時(shí)間為33s.東邊的入口軌道電路從道口延伸約3087ft.從東部接近道口的列車限速為每小時(shí)20英里;這就導(dǎo)致了最低預(yù)警時(shí)間為105s.從任何方向接近道口的速度較慢的列車收到的警告時(shí)間較長(zhǎng),CR道口警示系統(tǒng).CR道口警告系統(tǒng)使用2個(gè)信號(hào)桅桿,每個(gè)信號(hào)桅桿都配備了一個(gè)門,它們的位置使它們可以跨越公路交通的每個(gè)方向.該警告系統(tǒng)使用8個(gè)直徑8in的圓形閃光燈和一個(gè)鐘,全部安裝在信號(hào)桅桿上,為所有方向的公路交通提供警告.1道和2道的西進(jìn)路配置類似;1道和2道的東進(jìn)方向相同

西入口線路從道口延伸約4980ft.一個(gè)道口的微處理器監(jiān)控進(jìn)近電路,并計(jì)算駛來(lái)的列車的速度和列車到達(dá)道口所需的時(shí)間.然后,微處理器在預(yù)定的警告時(shí)間啟動(dòng)警報(bào)裝置.微處理器提供了一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的預(yù)警時(shí)間,但時(shí)間會(huì)由于鎮(zhèn)流器和軌道條件的變化而有所波動(dòng).從西邊接近道口的列車的最高授權(quán)速度是79mph.這種配置的結(jié)果是,對(duì)于所有速度達(dá)到79mph的列車,最低警告時(shí)間為43s東線由2條線路組成,總長(zhǎng)約5480ft.從東邊接近道口的列車的最高授權(quán)速度是79mph.這種配置的結(jié)果是最低預(yù)警時(shí)間為46s;速度較慢的列車收到的預(yù)警時(shí)間較長(zhǎng).東邊的線路也檢查路邊的鐵路信號(hào).如果路邊信號(hào)是紅色,道口就不會(huì)被激活.這可以防止道口警告裝置激活和阻塞高速公路交通,而從東邊接近道口的列車被停在東邊的接近電路上等待許可的路邊信號(hào)

公路交通信號(hào)系統(tǒng)

高速公路信號(hào)系統(tǒng)可監(jiān)控4個(gè)方向的交通:(1)美國(guó)12號(hào)公路東行交通,(2)美國(guó)12號(hào)公路西行交通,(3)美國(guó)12號(hào)公路東行交通左轉(zhuǎn)進(jìn)入中西部鋼鐵入口公路,(4)美國(guó)中西部鋼鐵工廠南行交通.該道口口配備了固態(tài)監(jiān)控設(shè)備和視頻檢測(cè)系統(tǒng),作為運(yùn)動(dòng)檢測(cè)器,通知監(jiān)控設(shè)備等待綠燈的交通.交通信號(hào)是標(biāo)準(zhǔn)的直徑12in的圓形交通燈,使用商用電源.

公路-鐵路信號(hào)交互

中西部鋼鐵公司的入口道路是一條南北雙向雙車道的道路,由4條鐵路軌道道口(北端有2條CR軌道,南端有2條NICTD軌道).由于靠近2個(gè)鐵路道口路口,CR和NICTD道口路口的警告裝置是相互連接的,這樣一條鐵路的警告裝置的操作就會(huì)激活另一條鐵路上的警告裝置.

這2個(gè)警告裝置也與公路交通信號(hào)相互連接.任何一個(gè)鐵路道口警告系統(tǒng)的激活都會(huì)導(dǎo)致公路交通信號(hào)開(kāi)始一個(gè)鐵路“搶占”序列.信號(hào)燈搶占序列的設(shè)計(jì)是為離開(kāi)最西側(cè)的Ste設(shè)施的南行車輛提供綠色信號(hào)

道口監(jiān)督

FHWA對(duì)私人道口沒(méi)有管轄權(quán).它提供的資金不能用于私人道口,包括事故道口

FHWA負(fù)責(zé)管理影響公路安全的公共道口.FHWA的出版物為道口的正確設(shè)計(jì),道口的安全評(píng)估,以及在道口附近適當(dāng)放置交通控制設(shè)備提供了指導(dǎo)方針和標(biāo)準(zhǔn).FHWA還管理幾個(gè)聯(lián)邦資金來(lái)源,以改善各州的道口《美國(guó)法典》第23篇第130節(jié)為過(guò)橋安全指定了專項(xiàng)資金.第130條撥款的50%必須用于改善標(biāo)志和路面標(biāo)志.美國(guó)法典第23章第152節(jié)規(guī)定了消除危險(xiǎn)的資金(不專門用于道口).根據(jù)FHWA的說(shuō)法,“消除危險(xiǎn)的資金也可以用于公路-鐵路道口的安全,如果國(guó)家已將其列為優(yōu)先名單”18作為危險(xiǎn)道口.還有一種可選的基金類別,其中一部分可用于改善跨越等級(jí)或更普遍的消除危險(xiǎn).在1997財(cái)政年度,印第安納州獲得了496萬(wàn)美元的第130節(jié)資金,384萬(wàn)美元的消除危險(xiǎn)資金和788萬(wàn)美元的可選安全資金,共計(jì)1668萬(wàn)美元.那一年,印第安納州為特定的跨年級(jí)項(xiàng)目劃撥了621萬(wàn)美元的聯(lián)邦資金

聯(lián)邦鐵路局.聯(lián)邦鐵路局將私人道口路口定義為“非公共道口路口的公路-鐵路道口路口”.它將公共道口定義為“鐵路軌道與公路相交的位置,由公共當(dāng)局管轄和維護(hù),并向公眾開(kāi)放.”

聯(lián)邦鐵路局負(fù)責(zé)管理與鐵路相關(guān)的道口安全,包括軌道安全,主動(dòng)信號(hào),列車安全和顯著性.例如,該機(jī)構(gòu)的法規(guī)規(guī)定了機(jī)車上安裝的照明類型(49 CFR 229.125);列車?yán)鹊目陕?tīng)性(49 CFR 229.129);以及過(guò)路信號(hào)系統(tǒng)安全的檢查,測(cè)試和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(49 CFR Part 234).聯(lián)邦鐵路局亦就道口的安全進(jìn)行研究

除了過(guò)橋監(jiān)督,聯(lián)邦鐵路局還負(fù)責(zé)3個(gè)特定領(lǐng)域的鐵路運(yùn)營(yíng)監(jiān)督,如《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第217,219和240部分所規(guī)定的那樣.第217部分要求鐵路公司向聯(lián)邦鐵路局提交運(yùn)營(yíng)規(guī)則,并測(cè)試其員工是否遵守這些規(guī)則,以“確定遵守的程度”.第219部分規(guī)定了有關(guān)藥物和酒精檢測(cè)的情況,條件和要求.第240部分描述了機(jī)車機(jī)車乘務(wù)員的認(rèn)證過(guò)程.(NICTD的記錄顯示,這起事故涉及的機(jī)車乘務(wù)員都是經(jīng)過(guò)適當(dāng)認(rèn)證的.)

聯(lián)邦鐵路局在8個(gè)地理區(qū)域設(shè)立了區(qū)域?qū)嵉剞k事處,每個(gè)區(qū)域都有一名過(guò)橋安全經(jīng)理.波特吉位于第4區(qū),總部位于伊利諾伊州芝加哥市.事發(fā)前聯(lián)邦鐵路局第4區(qū)道口經(jīng)理在1997年12月2日收到了一封來(lái)自NICTD的信,信中提到了在中西部鋼鐵道口路口使用密歇根列車lvs所造成的潛在危險(xiǎn),并要求使用該道口路口的鐵路公司,中西部鋼鐵公司,INDOT,印第安納港和聯(lián)邦鐵路局召開(kāi)會(huì)議.這些組織和其他幾個(gè)有關(guān)機(jī)構(gòu)的代表于1998年1月舉行了會(huì)議.1998年春,雙方同意保留咨詢機(jī)車乘務(wù)員公司提供替代改進(jìn)方案

美國(guó)咨詢機(jī)車乘務(wù)員公司于1998年10月7日完成了研究.該研究提供了6種“等級(jí)分離”的20種替代方案,所有方案都涉及建造新橋或擴(kuò)建印第安納港大橋.它們的價(jià)格在500萬(wàn)美元到1000萬(wàn)美元間.該公司推薦的方案成本為510萬(wàn)美元,表明該方案是最經(jīng)濟(jì)的,具有最簡(jiǎn)單的幾何形狀,并且避免了與印第安納港交通的混合.1998年11月,國(guó)家鋼鐵公司代表向印第安納州商務(wù)部,印第安納州州長(zhǎng)提交了這份研究報(bào)告

1998年8月,聯(lián)邦鐵路局的道口經(jīng)理在互聯(lián)網(wǎng)上為美國(guó)牽引車運(yùn)輸協(xié)會(huì)的牽引車司機(jī)發(fā)布了安全警報(bào).這份安全警報(bào)簡(jiǎn)要描述了波特吉事故,提供了一些道口路口事故的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),并列出了有關(guān)道路與鋼軌道口位置的“專業(yè)司機(jī)救生提示”.

私人道口

1994年6月,聯(lián)邦鐵路局與聯(lián)邦公路局,國(guó)家公路交通安全管理局和聯(lián)邦運(yùn)輸管理局共同發(fā)表了一份題為《鐵路-公路道口安全行動(dòng)計(jì)劃支持提案》的報(bào)告.該報(bào)告描述了一項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃,包括六個(gè)倡議領(lǐng)域內(nèi)的眾多項(xiàng)目,旨在減少橫貫立交事故和傷亡人數(shù),同時(shí)不對(duì)鐵路和公路基礎(chǔ)設(shè)施的經(jīng)濟(jì)潛力產(chǎn)生不利影響.六項(xiàng)倡議之一是私人路口的安全;該報(bào)告的結(jié)論是,應(yīng)制訂和確定私人過(guò)境:的責(zé)任和標(biāo)準(zhǔn).報(bào)告還指出

交通運(yùn)輸部建議為私人道口制定和提供國(guó)家最低安全標(biāo)準(zhǔn),并消除私人道口對(duì)鐵路運(yùn)營(yíng)構(gòu)成的潛在障礙.

1998年7月,NTSB根據(jù)對(duì)60起被動(dòng)道口事故的調(diào)查,發(fā)表了一份關(guān)于被動(dòng)道口安全的研究報(bào)告當(dāng)時(shí),美國(guó)交通部(DOT)關(guān)于私人道口責(zé)任的建議沒(méi)有采取任何行動(dòng).在這項(xiàng)研究中,NTSB向交通部提出了以下安全建議:

與各州一道,在2年內(nèi)確定政府對(duì)私人公路-鐵路道口安全的監(jiān)督責(zé)任,并確保這些道口道口的交通管制符合《統(tǒng)一交通管制設(shè)備手冊(cè)》的標(biāo)準(zhǔn).

在1998年12月23日的一封信中,交通部表示

1993年,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了《初步指南:私人公路-鐵路道口路口的安全》我們的目的是與國(guó)家和行業(yè)官員合作,制定最終的指導(dǎo)方針.在1994年的行動(dòng)計(jì)劃中,該部承諾制訂和確定私人渡口的責(zé)任和最低安全標(biāo)準(zhǔn)(準(zhǔn)則)這一承諾依然有效;然而,FRA安全和法律辦公室的嚴(yán)重人力資源限制,阻礙了這一目標(biāo)的積極追求.我們?cè)?993/1994年時(shí)間范圍內(nèi)的審查表明,為了解決某些問(wèn)題和爭(zhēng)議,聯(lián)邦立法可能是必要的.該部門對(duì)該建議加強(qiáng)的重視表示贊賞,并承諾在完成法定的哨子禁令程序后,在2年內(nèi)就這一問(wèn)題采取行動(dòng).

氣象信息

1998年6月18日凌晨4:50,波特吉奇以西9mile的印第安納州加里的氣象站報(bào)告說(shuō),天氣大部分是多云的,能見(jiàn)度為10英里,溫度為71.6°F,風(fēng)速6節(jié).102次列車的機(jī)車乘務(wù)員描述事故發(fā)生時(shí)的天氣為“黑暗,有輕霧”,并表示沒(méi)有下雨

毒理學(xué)信息

事故發(fā)生后,NICTD 102號(hào)列車的操作人員提交了事故后藥物測(cè)試的尿液樣本并接受了酒精呼氣測(cè)試.聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定并沒(méi)有要求他們進(jìn)行這樣的測(cè)試.在這次事故中,49 CFR 219.201 (b)的毒理學(xué)測(cè)試?yán)膺m用于:

例外.在鐵路/公路道口,鐵路車輛與機(jī)動(dòng)車或其他公路運(yùn)輸工具發(fā)生碰撞時(shí),不需要進(jìn)行試驗(yàn).如果事故/事件的原因和嚴(yán)重程度完全可歸因于自然原因(例如,洪水,龍卷風(fēng)或其他自然災(zāi)害)或破壞行為或非法侵入者,則不需要進(jìn)行測(cè)試,這些事故/事件是由響應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)的鐵路代表根據(jù)客觀和記錄在案的事實(shí)確定的.

7:51分對(duì)列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了呼吸測(cè)試

8:35分,分別進(jìn)行.從列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員身上采集了尿樣

分別于上午8時(shí)10分和8時(shí)50分在印第安納州拉波特吉拉波特吉醫(yī)院進(jìn)行.尿液樣本被送往南本德醫(yī)學(xué)基金會(huì),并在那里進(jìn)行分析.NICTD 102號(hào)列車乘員的藥物和酒精檢測(cè)結(jié)果均為陰性.

當(dāng)警察到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí),他們沒(méi)有觀察到牽引車司機(jī)有任何行為受損的跡象.他們要求司機(jī)接受血檢和尿檢,司機(jī)同意了.波特吉紀(jì)念醫(yī)院(Porter Memorial Hospital)的北印第安納州職業(yè)醫(yī)療服務(wù)診所(Northern Indiana Occupational Medical Services clinic)的工作人員在早上7:30,也就是事故發(fā)生大約3h后,從牽引車司機(jī)身上提取了血液和尿液樣本.根據(jù)49 CFR第382部分DOT法規(guī)中規(guī)定的抽樣程序采集樣本

診所將樣本送到伊利諾伊州伍德戴爾的合同實(shí)驗(yàn)室奎斯特診斷實(shí)驗(yàn)室使用DOT檢測(cè)方案對(duì)樣本進(jìn)行了檢測(cè).根據(jù)《CFR第382部分,血液用于酒精檢測(cè),尿液用于5個(gè)非法藥物的檢測(cè)牽引車司機(jī)的血液酒精檢測(cè)結(jié)果為陰性.尿檢結(jié)果為大麻素(大麻)陽(yáng)性.指定的測(cè)試沒(méi)有區(qū)分大麻中的活性物質(zhì)4氫大麻酚(THC)和4氫大麻酚羧酸(THC-COOH),4氫大麻酚羧酸是大麻THC的非活性代謝物,可以損害行為,這取決于使用了多少大麻物質(zhì)和最近使用的方式.THC-COOH是THC代謝的產(chǎn)物,對(duì)行為沒(méi)有可測(cè)量的影響.使用大麻后,THC-COOH可以在體內(nèi)停留數(shù)周或數(shù)月.

在實(shí)驗(yàn)室完成酒精測(cè)試后,從司機(jī)身上提取的血液樣本中大約有3毫升殘留.NTSB提取了剩余的一部分血液樣本進(jìn)行額外檢測(cè).奎斯特診斷公司同意保留樣本,等待傳票.傳票被發(fā)出并轉(zhuǎn)發(fā)給奎斯特診斷,并于1998年7月15日星期3收到.傳票要求實(shí)驗(yàn)室將血液樣本送到俄克拉荷馬州俄克拉荷馬城的民用航空醫(yī)學(xué)研究所(CAMI)毒理學(xué)和事故研究實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)試.

7月17日星期五,NTSB,CAMI和奎斯特診斷代表就轉(zhuǎn)發(fā)樣本進(jìn)行了電話討論.在當(dāng)天裝運(yùn)樣品將導(dǎo)致星期六送到CAMI.由于CAMI周六沒(méi)有工作人員,這個(gè)樣本本來(lái)是裝在一個(gè)冷藏的冰容器里運(yùn)輸?shù)?在周末可能會(huì)不小心變暖,這可能會(huì)損壞它.他們同意推遲到下星期一,即7月20日裝船

7月23日,奎斯特診斷實(shí)驗(yàn)室運(yùn)營(yíng)主管通知NTSB,該樣本沒(méi)有被轉(zhuǎn)發(fā),而是在7月18日和19日的周末被意外處理了.他報(bào)告說(shuō),奎斯特診斷公司給樣本打上了保存的標(biāo)簽,但它顯然是和其他樣本一起存放待處理的,已經(jīng)被丟棄了.找到被丟棄的樣品的努力沒(méi)有成功.

生存方面

NICTD車身結(jié)構(gòu)

102次列車由2節(jié)自行推進(jìn)的車廂組成;事故發(fā)生時(shí),NICTD 11號(hào)車領(lǐng)先,NICTD 45號(hào)車緊隨其后.NICTD在稅收服務(wù)中運(yùn)營(yíng)的自行MU電動(dòng)旅客列車設(shè)計(jì)類似,由日本豐川的日本車輛制造株式會(huì)社?精造會(huì)社有限公司(日本車輛制造株式會(huì)社)制造殼體由日本車輛制造株式會(huì)社在豐川的工廠建造,然后運(yùn)往俄亥俄州克利夫蘭的通用電氣設(shè)備服務(wù)部門進(jìn)行最后組裝.102次列車的領(lǐng)頭車廂(11號(hào)車廂)是1EBU51型(由日本鐵路公司的內(nèi)部訂單編號(hào)指定),來(lái)自1982年和1983年交付的43輛車

防撞性

安裝在MU客運(yùn)軌道車輛上的碰撞柱基本上是工字梁形狀的結(jié)構(gòu)構(gòu)件,位于每節(jié)車廂末端艙壁的前廳門框內(nèi).在所述末端艙壁前庭門框的2側(cè)各安裝一根碰撞樁,每節(jié)車廂共安裝4根碰撞樁.它們被錨定在車體底架和車頂結(jié)構(gòu)上.通過(guò)在碰撞中變形,它們可以在“中心線到中心線”類型的碰撞中吸收動(dòng)能,減少車身橫向碰撞的趨勢(shì)(當(dāng)一個(gè)車身縱向插入另一個(gè)車身時(shí)).從歷史上看,這種入侵對(duì)客艙的乘客來(lái)說(shuō)是災(zāi)難性的

該汽車設(shè)計(jì)的施工圖顯示,根據(jù)49 CFR 229.141的要求,2根由修改的工字鋼構(gòu)件組成的碰撞柱安裝在每輛汽車的末艙壁的前庭門框上.該車設(shè)計(jì)的施工技術(shù)規(guī)范表明,每個(gè)碰撞柱是焊接組件,由鋼板制成,焊接到底架端檻和車頂結(jié)構(gòu)上.

根據(jù)49 CFR 229.141 (a) (4),?MU railcar主要垂直成員(被行業(yè)稱為”碰撞崗位”)在其他技術(shù)要求中,“即使與它所附的底架構(gòu)件的頂部在某一:上,其極限剪切值也應(yīng)不低于30萬(wàn)磅”.

事故后檢查

在抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí),調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)位于NICTD路權(quán)北側(cè)的2根接觸網(wǎng)支撐桿被移走和破壞.撞擊地:約在西北鐵路西行車道與道口北行車道的交匯處.NICTD 11號(hào)車的前部在撞擊:以西450ft處停了下來(lái).平板牽引車掛車被扭曲成月牙形,在碰撞過(guò)程中,殘骸包裹并卡在了11號(hào)車的前部.被撞掛車的主梁被剪掉了,該主梁連接著前面的掛車.領(lǐng)頭的平板掛車仍然掛在道口的牽引車上,并保留其貨物.

被撞掛車上的貨物是一個(gè)直徑72in,寬41in的鋼卷,據(jù)報(bào)道重38,030磅.據(jù)報(bào)道,它被鎖在平板掛車甲板的大約中心,上面蓋著一塊防水布.線圈在撞擊時(shí)從掛車上脫落,穿透了NICTD 11號(hào)車的前隔板.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)防水布包裹在NICTD 11號(hào)車的前端.他們?cè)?1號(hào)車廂的前客艙區(qū)域發(fā)現(xiàn)了線圈,它幾乎向內(nèi)移動(dòng)到了中心前廳區(qū)域,距離約為34ft.通過(guò)在線圈上方的屋頂上切割的一個(gè)洞,一臺(tái)重型起重機(jī)從汽車中回收了線圈.

緊鄰軌道北側(cè)道口西側(cè)的NICTD信號(hào)控制器箱已脫離基礎(chǔ)并被拆除.從撞擊:到設(shè)備落地:間的鋼軌和路基都完好無(wú)損.NICTD軌道東南角的一盞頂燈不亮.1998年6月19日,NTSB調(diào)查人員檢查了密歇根市NICTD的102個(gè)控制位置.11號(hào)車的操作控制裝置的位置如下:反向鍵位于前方;主控制器句柄彈出;制動(dòng)閥截口處于工作位置并鎖緊,緊急位置制動(dòng)手柄在最右象限.

鐵路設(shè)備

客車前艙壁遭受了嚴(yán)重的撞擊損壞,造成了一個(gè)缺口,通向前前廳和乘客艙,從地板線延伸到天花板,從最左的前角柱延伸到右碰撞柱的左邊緣,包含在前艙壁內(nèi).損壞切斷了穿過(guò)前艙壁的線路和電氣管道.事故發(fā)生后,第一輛車的內(nèi)部應(yīng)急燈和公共廣播系統(tǒng)都無(wú)法使用.雖然有備用電池支持這些系統(tǒng),但由于前壁的損壞,這些電路也無(wú)法運(yùn)行.前艙壁面板總成被壓向內(nèi),并被破壞.包括左前護(hù)套面板和門框在內(nèi)的一些結(jié)構(gòu)和護(hù)套元件已經(jīng)移位,并向左側(cè)側(cè)壁彎曲.前艙壁和前庭上方的天花板和屋頂結(jié)構(gòu)元件被向下和向內(nèi)拉扯.前門廳的內(nèi)隔墻和隔墻推拉門也被壓向內(nèi),元件被壓縮在前隔墻面板的殘骸下面和中間.

左邊的碰撞柱在其底部上方約39in處斷裂成2段.它上下2端的連接處并沒(méi)有完全切斷,頂部和底部的部分也沒(méi)有完全脫離它們的錨固,司機(jī)室區(qū)域的前窗斷裂,幾塊墻板有輕微位移和變形

前客艙(前廳后面)顯示,前廳滑塊門緊靠后部的低天花板區(qū)域有磨損和凹槽.過(guò)道左側(cè)的幾排座位,從最前面到最后面的座位(與洗手間門相鄰),已經(jīng)被壓碎,并朝船尾方向向下擠壓.前排乘客艙過(guò)道右側(cè)的幾排座位完好無(wú)損,沒(méi)有出現(xiàn)撞擊損傷.地板上有2段沉重的鏈條,其中一段還裝有鉤眼,衛(wèi)生間附近的地板部分已經(jīng)坍塌,鋼圈就停在距離列車前部約34ft的地方.鋼卷的平行側(cè)面與外側(cè)壁大致平行

在衛(wèi)生間過(guò)道隔斷的外過(guò)道墻上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)明顯的新月形凹槽,位于衛(wèi)生間過(guò)道墻壁隔斷的前角的尾部,這與線圈在返回到汽車前部前移動(dòng)到衛(wèi)生間隔斷墻上的距離一致,距離約為56in,直到它停下來(lái)的地方

對(duì)中央前廳區(qū)域的檢查顯示沒(méi)有損壞.對(duì)位于中央前廳區(qū)域后面的后部乘客艙的檢查表明,座椅完全完好無(wú)損.許多座墊被移走了

11號(hào)車除了前艙壁出現(xiàn)缺口外,外部幾乎沒(méi)有受到損壞.在右側(cè)后方臺(tái)階井處觀察到輕微的非結(jié)構(gòu)性沖擊損傷

NICTD汽車45.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)尾隨的汽車沒(méi)有內(nèi)部損壞.從外部看,由于與脫落(但通電)的架空懸鏈線接觸產(chǎn)生的電弧,它的外殼受到了輕微的穿透.頂部的受電弓和相關(guān)電氣設(shè)備被摧毀

牽引車

1998年6月20日和22日,NTSB和印第安納州警方對(duì)LCV進(jìn)行了聯(lián)合檢查.他們發(fā)現(xiàn)以下缺陷:1)第一個(gè)半掛車8軸輪胎小于2/32in牽引車排氣泄漏,4軸外輪密封,泄漏牽引車副油箱漏氣,牽引車低壓蜂鳴器不起作用,

6)左4軸的制動(dòng)蹄片部分缺失,7)第一輛半掛車主油箱的軟管有缺陷,8)組合車輛超重(153,115磅),9)4,5,6,7和8軸上的制動(dòng)器無(wú)法調(diào)節(jié).印第安納州警方在商業(yè)車輛安全聯(lián)盟(Commercial Vehicle Safety Alliance)下發(fā)布了以下停用違規(guī)的傳票:日志簿沒(méi)有保持當(dāng)前狀態(tài),8個(gè)制動(dòng)失靈,負(fù)載固定不當(dāng),以及未能保留前7天的日志簿頁(yè)面.

事故后測(cè)試

能見(jiàn)度和停車

1998年6月20日,NTSB調(diào)查人員對(duì)一輛類似于NICTD 102號(hào)列車的2節(jié)車廂列車和一輛類似于事故車輛的密歇根列車LCV進(jìn)行了能見(jiàn)度和停車測(cè)試,只是它配備了反光膠帶.為了近似事故條件,所有測(cè)試都在凌晨3:45 - 4:45間進(jìn)行.當(dāng)時(shí)天氣晴朗

道口信號(hào)系統(tǒng)

CR信號(hào)和過(guò)馬路警告設(shè)備在事故中沒(méi)有受到任何損壞.INDOT報(bào)告說(shuō),它的公路信號(hào)設(shè)備沒(méi)有受損.NICTD信號(hào)設(shè)備被倒塌的電線桿損壞.懸鏈線也受到影響.渡口警告設(shè)備箱被毀.

NICTD道口預(yù)警系統(tǒng).NICTD信號(hào)設(shè)備在碰撞期間被摧毀,因此無(wú)法用于測(cè)試.對(duì)NICTD信號(hào)箱與CR信號(hào)箱,公路交通信號(hào)箱互聯(lián)的地下電纜進(jìn)行了識(shí)別,并對(duì)其絕緣電阻進(jìn)行了測(cè)試.測(cè)試結(jié)果表明,它們沒(méi)有接地和短路.月度記錄表明穿越是符合要求的,記錄中沒(méi)有任何例外.

信號(hào)系統(tǒng)

NTSB的工作人員查看了交通設(shè)備的維護(hù)日志.它顯示1997年9月16日進(jìn)行了年度檢查和重新照明(更換燈泡).1998年3月2日,對(duì)定時(shí)和搶占操作進(jìn)行了驗(yàn)證.最近的日志條目是1998年3月19日,沒(méi)有列出任何設(shè)備例外

INDOT的工作人員說(shuō),1995年,INDOT開(kāi)始了一個(gè)項(xiàng)目,檢查鐵路搶占下所有交通信號(hào)的功能.對(duì)中西部鋼鐵道口搶占進(jìn)行了檢查,并對(duì)互連電路進(jìn)行了修改.1995年12月前,搶占電路使用常開(kāi)觸:來(lái)監(jiān)測(cè)警報(bào)裝置的激活情況.這被改為常閉觸:,它提供了一個(gè)“故障安全”31電路.

CR與NICTD互連.NTSB的調(diào)查人員對(duì)2條鐵路間的互連進(jìn)行了測(cè)試,此前每個(gè)道口路口的設(shè)備都進(jìn)行了單獨(dú)測(cè)試.調(diào)查人員測(cè)量了一條鐵路上的警報(bào)設(shè)備啟動(dòng)和另一條鐵路上相應(yīng)設(shè)備啟動(dòng)間的延遲時(shí)間.延遲可以忽略不計(jì)

鐵路公路互聯(lián)互通.INDOT向NTSB提供了中西部鋼鐵交通燈搶占序列的時(shí)間表.調(diào)查人員進(jìn)行了測(cè)試,以驗(yàn)證設(shè)備是否按設(shè)計(jì)工作.

當(dāng)美國(guó)12號(hào)(US 12)上的東西高速公路交通燈發(fā)出綠色信號(hào)時(shí),從任何一條主干道上的任何一條鐵路上啟動(dòng)道口警告裝置,導(dǎo)致東西交通燈在平均6s內(nèi)變?yōu)榧t色.然后,南向的交通燈顯示綠燈(用于軌道暢通),平均持續(xù)14s.南向的交通燈轉(zhuǎn)紅后,東西方向的交通燈顯示綠燈.一直保持綠燈狀態(tài),直到鐵路道口搶占終止.12號(hào)公路的左轉(zhuǎn)箭頭仍然是紅色的,而鐵路穿越裝置激活了

當(dāng)美國(guó)東部和西部12個(gè)交通左轉(zhuǎn)至中西部鋼鐵公路的左轉(zhuǎn)箭頭顯示為綠色時(shí),任一主軌道上任一鐵路的道口警告裝置的激活導(dǎo)致左轉(zhuǎn)彎箭頭在平均4s內(nèi)變?yōu)榧t色.然后,南向的交通燈顯示綠燈(用于軌道暢通),平均持續(xù)13s.美國(guó)東部和西部12個(gè)的交通燈也顯示為綠燈.直到鐵路道口搶占終止,交通燈一直保持綠燈狀態(tài).當(dāng)鐵路道口裝置啟動(dòng)時(shí),左轉(zhuǎn)箭頭保持紅色.

測(cè)試確定紅綠燈搶占順序與INDOT提供的時(shí)序圖一致.

鐵路信號(hào)事件記錄儀.事故后數(shù)據(jù)是從位于密歇根州迪爾伯恩的CR計(jì)算機(jī)輔助列車調(diào)度設(shè)施的診斷日志中下載的.他們指出了以下幾點(diǎn):

實(shí)驗(yàn)室測(cè)試

用于將鋼卷固定在第二輛半掛車上的鏈條被送往NTSB材料實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析.這條鏈條分成2段,其中一段末端附有一個(gè)鉤眼.鉤眼附近已經(jīng)磨損得很厲害了.對(duì)磨損和未磨損區(qū)域的連桿進(jìn)行硬度和截面積測(cè)量.基于這些測(cè)量,對(duì)鏈條承載能力的理論計(jì)算表明,未磨損的部分將在約29,000磅的載荷下斷裂.磨損部分的截面積要小得多,在約15,000磅的載荷下就會(huì)斷裂.鏈條是在未磨損的區(qū)域斷裂的.

11號(hào)列車前部的左側(cè)碰撞柱在現(xiàn)場(chǎng)和實(shí)驗(yàn)室都進(jìn)行了檢查.檢查結(jié)果顯示,碰撞柱因受力過(guò)大而斷裂,其加固處距離底部約39in.碰撞柱的頂部和底部也部分脫離了與框架結(jié)構(gòu)的連接.頂部的斷裂,碰撞柱附著在天花板結(jié)構(gòu)上,是一種超應(yīng)力分離.底部的斷裂,碰撞柱被焊接到汽車地板下的端檻組件上,發(fā)生在焊縫附近

調(diào)查人員了解到,NICTD 11號(hào)車在波特吉事故前沒(méi)有發(fā)生過(guò)任何可能損害碰撞樁強(qiáng)度的碰撞事件.設(shè)計(jì)文件表明碰撞柱符合聯(lián)邦鐵路局49 CFR 229.141 (a)(4)中規(guī)定的設(shè)計(jì)要求安全標(biāo)準(zhǔn).

調(diào)查人員在碰撞柱附件中發(fā)現(xiàn)了2個(gè)焊縫,已確定用于進(jìn)一步檢查.第一個(gè)是垂直的板內(nèi)后焊縫,前被指定為角焊縫.由于接頭處有一個(gè)6.7in長(zhǎng)的螺紋緊固件,所以這個(gè)焊縫不容易看到.這個(gè)緊固件直徑為5/16in,表面已經(jīng)生銹,而且沒(méi)有頭.它似乎是焊接和/或楔入的.根據(jù)NICTD(機(jī)械部門管理),這種緊固件不是正常的碰撞樁組件.有人評(píng)論說(shuō),它可能在焊接過(guò)程中起到墊片或填充材料的作用,盡管無(wú)法做出肯定的判斷

進(jìn)一步檢查的第二個(gè)焊縫是垂直板內(nèi)前焊縫.該焊縫被指定為單斜面坡口焊縫,并被NICTD規(guī)范要求具有100%的熔深碰撞柱的前端已經(jīng)從這個(gè)接縫處的窗臺(tái)上分離了,幾乎所有的焊接填充材料都?xì)埩粼诹芽p的窗臺(tái)端側(cè)

通過(guò)接頭的端檻一側(cè)拍攝了6個(gè)金相切片,如圖下部所示.6個(gè)切片中只有1個(gè)切片顯示了100%的穿透,其他5個(gè)切片的穿透量各不相同.所有6個(gè)斷面都顯示焊縫和碰撞柱材料間缺乏融合的區(qū)域,這一:可以從接頭不是通過(guò)焊縫或碰撞柱材料失效,而是在兩者間的界面處失效來(lái)證明

未完全滲透,缺乏熔合和緊固件的存在表明,日本車輛制造株式會(huì)社在制造汽車時(shí)沒(méi)有充分的焊接質(zhì)量保證.NTSB聯(lián)系了日本車輛制造株式會(huì)社,以確定是否有任何關(guān)于檢查或測(cè)試問(wèn)題焊接的文件.日本車輛制造株式會(huì)社回應(yīng)說(shuō),無(wú)論是NICTD合同,行業(yè)實(shí)踐和標(biāo)準(zhǔn),還是制造商裝配廠的質(zhì)量控制和保證程序,都不需要準(zhǔn)備書(shū)面報(bào)告,以確認(rèn)焊接檢查.這種檢查文件沒(méi)有準(zhǔn)備,也不存在.日本車輛制造株式會(huì)社進(jìn)一步表示,其質(zhì)量控制和保證程序得到NICTD和NICTD的鐵路車廂設(shè)計(jì)專家顧問(wèn)的批準(zhǔn),日本車輛制造株式會(huì)社利用其根據(jù)生產(chǎn)合同規(guī)格編寫制造圖紙的經(jīng)驗(yàn).

日本車輛制造株式會(huì)社表示,它在汽車的建造中只使用了”認(rèn)證”的焊工,其認(rèn)證的焊工對(duì)每個(gè)焊縫進(jìn)行了”自我檢查”.汽車制造商還表示,NICTD及其專家顧問(wèn)有權(quán)利和機(jī)會(huì)檢查焊縫,以確保遵守適當(dāng)?shù)暮附映绦蚝妥龇?并符合規(guī)范.日本車輛制造株式會(huì)社報(bào)告說(shuō),NICTD及其代表進(jìn)行了這種檢查,日本車輛制造株式會(huì)社進(jìn)行了自己的檢查,每家公司都遵守了各自的質(zhì)量保證程序.

其他信息

州牽引車尺寸和重量規(guī)定

中西部鋼鐵公路鐵路道口建于20世紀(jì)50年代,當(dāng)時(shí)牽引車的長(zhǎng)度通常比現(xiàn)在的公路短得多.隨著對(duì)大型商用車輛需求的增長(zhǎng),制造商開(kāi)始制造更大的單一車輛,運(yùn)輸公司增加了組合車輛(牽引車,半掛車和掛車)的使用.交通管制由各州管轄.每個(gè)州都制定了與當(dāng)?shù)氐缆吩O(shè)計(jì)相一致的尺寸和重量規(guī)定.隨著州際牽引車運(yùn)輸?shù)脑黾?各州牽引車尺寸和重量規(guī)定間的差異阻礙了貨物的州際流動(dòng).每當(dāng)一輛牽引車越過(guò)州界,從一個(gè)限制較少的州駛往一個(gè)限制較多的州時(shí),牽引車司機(jī)將被要求縮短其車輛長(zhǎng)度,或在該州受到傳票或禁止行駛(或兼有)

牽引車運(yùn)輸業(yè)向美國(guó)國(guó)會(huì)請(qǐng)?jiān)?要求立法規(guī)范各州的尺寸和重量規(guī)定.1982年,國(guó)會(huì)通過(guò)了《地面運(yùn)輸援助法案》.它包含了一項(xiàng)條款,基本上允許在指定路線上無(wú)限制的牽引車總長(zhǎng)度,其中包括國(guó)家州際公路和國(guó)防公路系統(tǒng);交通部長(zhǎng)認(rèn)可的聯(lián)邦援助公路初級(jí)系統(tǒng);以及地方(國(guó)家)當(dāng)局指定的路線.

因此,每個(gè)州適用2套車輛長(zhǎng)度規(guī)定.該州自己的法規(guī)限制了在指定路線以外的高速公路上運(yùn)行的組合商用車輛的長(zhǎng)度,聯(lián)邦法律允許在指定的高速公路上運(yùn)行無(wú)限長(zhǎng)度的組合商用車輛(有輕微限制).次要的限制有

(1)與牽引車牽引車專用組合的半掛車長(zhǎng)度不超過(guò)48ft.長(zhǎng)度不超過(guò)53ft的半掛車,如果配置了2個(gè)或更多后軸,其中最后的后軸距離主銷40ft或更少,或者配置了一個(gè)單軸,距離主銷38ft或更少,則應(yīng)滿足這一要求.就本款而言,與半掛車組合使用的機(jī)動(dòng)牽引車,如果該組合車輛僅從事機(jī)動(dòng)車輛或船只的運(yùn)輸,則被認(rèn)為是牽引車牽引車.(2)半掛車的長(zhǎng)度和掛車同時(shí)與牽引車牽引車結(jié)合使用時(shí)的長(zhǎng)度均不超過(guò)28ft6in

波特吉事故車輛總長(zhǎng)度為82ft,2輛半掛車分別為28ft和28ft6in.在密歇根州,如果這輛車在非指定的高速公路上行駛,牽引車和2輛半掛車的最大允許總長(zhǎng)度將是59ft.在印第安納州,如果這輛車在非指定的路線上行駛,最大允許的總長(zhǎng)度將是65ft.由于這輛車是在密歇根州和印第安納州的指定路線上行駛的,因此根據(jù)聯(lián)邦車輛無(wú)限長(zhǎng)度豁免規(guī)定,其82ft的長(zhǎng)度是合法的

地面運(yùn)輸援助法案沒(méi)有解決牽引車重量的問(wèn)題.州立法機(jī)關(guān)繼續(xù)頒布與該州道路和橋梁設(shè)計(jì)一致的重量限制.除了10個(gè)州外,其他所有州的商用車的最大總重量都是8萬(wàn)磅.27個(gè)州對(duì)使用特定車輛組合時(shí)較重的車輛重量限制有一些規(guī)定.所有國(guó)家都有適當(dāng)?shù)姆桨?根據(jù)該方案,國(guó)家可以通過(guò)承運(yùn)人購(gòu)買的許可證,允許特定車輛使用特定路線運(yùn)載特定(不超過(guò)無(wú)限制)重量.這樣的載荷被稱為“許可載荷”.

在密歇根州,當(dāng)車輛配備5個(gè)軸時(shí),最大車輛重量為80,000磅.一輛裝有最多11個(gè)車軸的汽車,其法定重量可達(dá)161,000磅(超過(guò)).在印第安納州,車輛的最大重量通常是8萬(wàn)磅,但如果車輛擁有許可證,則允許最大重量為13.4萬(wàn)磅.印第安納州還將這些允許的裝載限制在特定的路線上.

事故車輛的GVW38重約153,115磅.這名牽引車司機(jī)沒(méi)有獲得印第安納州的超重許可證,總重量超過(guò)13.4萬(wàn)磅限制的車輛也不會(huì)獲得許可證.根據(jù)司機(jī)對(duì)他從密歇根州底特律市到印第安納州伯恩斯港的行駛路線的描述,他使用的是為重型車輛指定的路線.

LCV沒(méi)有在印第安納州和密歇根州邊境接受檢查.印第安納州和密歇根州都沒(méi)有一個(gè)“入境口岸”系統(tǒng)來(lái)監(jiān)控進(jìn)入該州的商業(yè)車輛交通.尺寸和重量條例的執(zhí)行是國(guó)家和地方法律機(jī)構(gòu)的職能,在固定設(shè)施和流動(dòng)執(zhí)行單位執(zhí)行.

事故后的行動(dòng)

NICTD.事故發(fā)生后,NICTD官員會(huì)見(jiàn)了聯(lián)邦鐵路局的代表,并在中西部鋼鐵道口路口實(shí)施了慢速限制.NICTD還將旅客列車的運(yùn)行速度降低到每小時(shí)50英里.自波特吉事故發(fā)生以來(lái),NICTD在中西部鋼鐵道口開(kāi)展了2次“救生行動(dòng)”教育項(xiàng)目,在此期間,NICTD代表向牽引車司機(jī)提供了關(guān)于高速公路-鐵路道口危險(xiǎn)的“救生行動(dòng)”材料.

自轉(zhuǎn)運(yùn)事故以來(lái)的事件.1998年7月16日上午6時(shí)34分,東行CR列車MAIL8M的機(jī)車乘務(wù)員在CR?2道(內(nèi))上以60mph的速度行駛,他擔(dān)心一輛南行的平板掛車正在延伸到2道上,因此將列車緊急制動(dòng).根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的說(shuō)法,他分不清掛車是在軌道上,還是僅僅是距離很近.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),當(dāng)牽引車向前移動(dòng),避免了一次碰撞時(shí),他距離牽引車大約有一個(gè)“發(fā)動(dòng)機(jī)長(zhǎng)度”.

1998年8月19日下午15:00左右,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)東行的352次列車湖城號(hào)(Lake Cities)的機(jī)車乘務(wù)員看到一輛牽引車在CR軌道上或附近,于是緊急制動(dòng).

1999年1月21日,一列東行CR列車于上午11:02,因?yàn)橐惠v牽引車延伸到鋼軌上.

所有3起事件都涉及帶有單輛半掛車的牽引車在白天離開(kāi)中西部鋼鐵工廠地區(qū).NTSB獲悉,自1998年6月18日以來(lái),在中西部鋼鐵過(guò)境:發(fā)生了其他事故,包括牽引車試圖躲避迎面而來(lái)的列車而撞門.一名CR警察目睹了一起事件,另一起事件由一名獨(dú)立牽引車司機(jī)(他通知了NTSB)目睹,第3起事件由NTSB調(diào)查人員目睹.向NICTD報(bào)告了更多的門接觸事件.

FRA安全標(biāo)準(zhǔn).1999年5月12日,FRA發(fā)布了《鐵路客運(yùn)設(shè)備綜合聯(lián)邦安全標(biāo)準(zhǔn)》,1題為《客運(yùn)設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)》;最終規(guī)則(Final Rule),于1999年7月12日生效.該標(biāo)準(zhǔn)包括對(duì)MU機(jī)車和駕駛室車輛設(shè)備的碰撞樁結(jié)構(gòu)的新強(qiáng)度要求,引用了49 CFR 238.211.MU機(jī)車和司機(jī)室車輛設(shè)備的碰撞樁結(jié)構(gòu)強(qiáng)度要求前引用在49 CFR 229.141下,該要求適用于本次調(diào)查的NICTD設(shè)備

原因分析

除外責(zé)任

事故發(fā)生時(shí),天氣干燥,有薄霧.包括大霧在內(nèi)的天氣并沒(méi)有嚴(yán)重影響任何車輛的能見(jiàn)度和停車能力.接近事故現(xiàn)場(chǎng)的NICTD軌道是直的,并提供了一個(gè)暢通無(wú)阻的中西部鋼鐵等級(jí)道口.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)妨礙西行列車視線的障礙物

對(duì)軌道檢查記錄和軌道及其幾何結(jié)構(gòu)的檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常,NICTD 102次列車的機(jī)車乘務(wù)員對(duì)軌道沒(méi)有任何異常

對(duì)事故前后的維修記錄和檢查顯示,2輛NICTD客車都沒(méi)有任何機(jī)械問(wèn)題

調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),LCV有許多機(jī)械故障,如果在路邊檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),可能會(huì)導(dǎo)致它停止服務(wù).但是,牽引車司機(jī)沒(méi)有表示他在駕駛車輛時(shí)遇到任何困難(機(jī)械或其他),而且似乎沒(méi)有任何違規(guī)行為對(duì)這次事故產(chǎn)生任何影響.

調(diào)查人員考慮了當(dāng)前的鐵路操作指示和規(guī)則,對(duì)操作人員的監(jiān)督,列車的整體操作,以及與事故有關(guān)的員工的表現(xiàn).關(guān)于這些因素,NTSB調(diào)查人員在NICTD運(yùn)營(yíng)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.

基于上述信息,NTSB得出結(jié)論,無(wú)論是天氣,軌道,列車的機(jī)械狀況,LCV的機(jī)械狀況,還是鐵路運(yùn)營(yíng),都沒(méi)有導(dǎo)致或促成此次碰撞.

102號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員在本港操作通勤旅客列車方面經(jīng)驗(yàn)豐富,在操作列車時(shí),一直遵守有關(guān)的規(guī)則和程序.他過(guò)去的效率和安全審計(jì)表明,他經(jīng)常遵守NICTD的規(guī)定.同樣,列車長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)豐富,符合NICTD的規(guī)定.

事故發(fā)生前一晚,這位機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)的睡眠時(shí)間都低于正常情況下獲得充分休息所需的睡眠時(shí)間,即8小時(shí)左右不受干擾的睡眠時(shí)間.睡眠不足的人容易出現(xiàn)疲勞障礙.盡管如此,NTSB發(fā)現(xiàn)機(jī)組人員在阻止列車,避免與牽引掛車相撞或應(yīng)對(duì)事故方面沒(méi)有表現(xiàn)不足.

沒(méi)有證據(jù)表明任何一名機(jī)組人員服用了可能影響其表現(xiàn)的處方或非處方藥物或非法藥物.沒(méi)有證據(jù)表明他們受到了酒精的影響.2個(gè)人身體都很健康,視力(或戴著矯正鏡)和聽(tīng)力正常.

NTSB的結(jié)論是,列車機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)有資格履行他們的職責(zé),沒(méi)有證據(jù)表明因藥物,酒精或疲勞而受損.

緊急救援人員在大約10分鐘內(nèi)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),盡管鋼圈的尺寸造成了問(wèn)題,但仍試圖將被困在鋼圈下的傷者解救出來(lái).盡管他傷重不治,但他們的努力在當(dāng)時(shí)的情況下是適當(dāng)?shù)?而且涉及到一些機(jī)構(gòu),這些機(jī)構(gòu)本可以合理地提供適當(dāng)?shù)脑?因此,NTSB的結(jié)論是,應(yīng)急反應(yīng)及時(shí)有效.

其余的分析分為4個(gè)主要部分.首先,NTSB對(duì)事故進(jìn)行審查.在第二部分,委員會(huì)審議了102次列車機(jī)車乘務(wù)員和LCV牽引車司機(jī)的行為.分析的第3部分考慮了在這次調(diào)查中確定的主要安全問(wèn)題:私人道口的安全性和中西部鋼鐵道口的設(shè)計(jì).最后,NTSB考慮了調(diào)查中出現(xiàn)的其他安全問(wèn)題,包括LCV半掛車的顯眼性和NICTD軌道車的耐撞性.

事故發(fā)生

1998年6月18日星期四凌晨4:31分左右,在印第安納州波特吉附近的中西部鋼鐵道口,NICTD 102號(hào)列車與一輛LCV的右側(cè)相撞.在這個(gè)道口,一條私人道路從US 12向北延伸,與NICTD和CR鐵路軌道道口,繼續(xù)通往中西部鋼鐵設(shè)施和其他企業(yè).

在碰撞前不久,當(dāng)LCV正在穿越NICTD軌道時(shí),西行的CR?201號(hào)列車的接近激活了CR道口的閃光信號(hào)和自動(dòng)門.牽引車司機(jī)在到達(dá)CR道口的南門前停了LCV,車輛的第二輛半掛車停在西邊的NICTD軌道上.此時(shí),NICTD 102號(hào)列車以每小時(shí)68英里的速度向西行駛,正在接近中西部鋼鐵等級(jí)道口.

在道口以東約542ft處,102次列車的工作人員注意到LCV的第二輛半掛車在道口上,上面裝著一個(gè)用黑色防水布蓋著的鋼卷.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他將列車置于緊急制動(dòng)狀態(tài):然后,在列車長(zhǎng)的跟隨下,他離開(kāi)了控制室,向乘客艙后部跑去.

機(jī)組人員提醒該地區(qū)的乘客即將發(fā)生碰撞,并告訴他們撤離.

碰撞發(fā)生時(shí),LCV的第二節(jié)半掛車與第一節(jié)半掛車脫離,被NICTD列車車頭拖拽;與此同時(shí),將鋼卷固定在第二輛半掛車上的單鏈斷裂.被釋放的鋼卷通過(guò)前艙壁進(jìn)入第一節(jié)列車車廂.鋼卷在車廂里移動(dòng),直到在乘客車廂里停了大約34ft.事故造成3人死亡,5人輕傷.

操作員操作

列車102機(jī)車乘務(wù)員

102號(hào)列車機(jī)車乘務(wù)員估計(jì),他第一次看到牽引車時(shí),列車距離道口約6個(gè)極長(zhǎng)(1020ft),然后發(fā)現(xiàn)半掛車,并在列車距離道口約5個(gè)極長(zhǎng)(850ft)時(shí)實(shí)施制動(dòng).根據(jù)委員會(huì)的事故重建,機(jī)車乘務(wù)員可能在102號(hào)列車距離道口約794ft時(shí)看到了牽引車牽引車,在列車距離道口約542ft時(shí)看到了半掛車(擋住道口).42102次列車的機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該只需要非常短的時(shí)間(約1s)就能意識(shí)到危險(xiǎn),并讓列車進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài).

NTSB停車測(cè)試顯示,102號(hào)列車以68mph的速度行駛時(shí),需要1675ft才能停下來(lái).能見(jiàn)度測(cè)試結(jié)果顯示,直到列車距離道口約800ft(約為停車所需距離的一半)時(shí),機(jī)車乘務(wù)員才可能看到牽引車的任何部分.因此,NTSB的結(jié)論是,如果102號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員在牽引車出現(xiàn)時(shí)就發(fā)現(xiàn)了它,并立即使列車緊急制動(dòng),102號(hào)列車仍然不可能及時(shí)停車以避免碰撞.

牽引車司機(jī)

事故期前的行動(dòng).NTSB發(fā)現(xiàn)了許多牽引車司機(jī)在到達(dá)中西部鋼鐵公司道口前表現(xiàn)不佳的跡象.例如,事故后對(duì)車輛的檢查表明,司機(jī)沒(méi)有充分維護(hù)他的日志,他的車輛在印第安納州旅行時(shí)超重.牽引車司機(jī)負(fù)責(zé)將線圈固定在掛車上,但也沒(méi)有充分執(zhí)行

據(jù)牽引車司機(jī)說(shuō),LCV第二輛半掛車上的38,030磅鋼卷是用3條鏈條固定的.3條鏈條中的2條阻止線圈向前或向后移動(dòng).只有一個(gè)3/8in的7級(jí)鏈條,在某些地區(qū)非常磨損,有6600磅的WLL,越過(guò)線圈的頂部將其固定在掛車床上.

聯(lián)邦法規(guī)要求,這種鋼卷必須通過(guò)至少3個(gè)3/8in7級(jí)緊固組件(鏈條)固定在半掛車上.法規(guī)還要求,用于防止線圈向前或向后移動(dòng)的鏈條不包括在計(jì)算確保負(fù)載所需的鏈條數(shù)量時(shí).換句話說(shuō),為了滿足聯(lián)邦政府將線圈固定在掛車床上的要求,必須使用3條“上方”或“穿過(guò)眼睛”的鏈條,而牽引車司機(jī)只使用了一條這樣的鏈條.

雖然牽引車司機(jī)沒(méi)有正確執(zhí)行聯(lián)邦關(guān)于負(fù)載安全的規(guī)定,但102次列車的撞擊給半掛車帶來(lái)了巨大的力量,并對(duì)固定線圈的鏈條施加了巨大的壓力.所有現(xiàn)有的證據(jù)都表明,考慮到事故的力量和從第二輛半掛車上脫落的線圈的重量,即使根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)將其固定,線圈仍然會(huì)從半掛車上脫落.

中西部鋼鐵道口的行動(dòng).當(dāng)牽引車司機(jī)到達(dá)中西部鋼鐵道口時(shí),看不到列車,也沒(méi)有警報(bào)裝置啟動(dòng).當(dāng)他穿過(guò)NICTD軌道時(shí),信號(hào)燈和大門為即將駛來(lái)的康瑞201次列車啟動(dòng).作為對(duì)這些信號(hào)的回應(yīng),牽引車司機(jī)在LCV到達(dá)與CR軌道分開(kāi)的大門前6ft左右將其停了下來(lái).當(dāng)他停在康瑞爾門口時(shí),牽引車司機(jī)知道他的LCV的第二輛半掛車擋住了NICTD的一部分軌道.

牽引車司機(jī)有3個(gè)主要的選擇,他可以積極地解決這個(gè)問(wèn)題.他本可以嘗試1)將LCV完全從道口退回到高速公路上,2)將LCV轉(zhuǎn)向,使其安全地位于NICTD和CR軌道間,或者3)將LCV向前移動(dòng),靠近降低的CR大門.所有這些選擇都有缺:.在將LCV從道口倒車時(shí),牽引車司機(jī)將一輛大型多段車輛倒車到可能有交通的高速公路上.由于車輛太長(zhǎng),軌道間的空間有限,操縱它以安全地安裝在軌道間將需要牽引車司機(jī)首先倒車LCV,然后在一個(gè)有限的空間內(nèi)進(jìn)行微小和不確定的定位調(diào)整.將82ft長(zhǎng)的LCV向前移動(dòng),它和降低的CR道口門間剩下的6ft仍然會(huì)留下第二輛掛車的一部分懸在NICTD軌道上.

事故發(fā)生后,調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)牽引車的車輪曾向左轉(zhuǎn)動(dòng),這與司機(jī)的陳述一致,他曾開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)LCV,將其置于2組軌道間.根據(jù)牽引車司機(jī)的陳述,他曾試圖將LCV重新放置在軌道間,但缺乏足夠的空間和時(shí)間,以及事故發(fā)生后LCV車輪的位置,似乎在NICTD列車到達(dá)道口前,牽引車司機(jī)開(kāi)始了但沒(méi)有成功完成這一機(jī)動(dòng).(由于牽引車沒(méi)有配備事件記錄器,NTSB無(wú)法確定牽引車司機(jī)的行為,必須依賴實(shí)物證據(jù)和證詞.)

NTSB認(rèn)為,盡管牽引車司機(jī)本可以更早地采取更有效的行動(dòng)來(lái)防止事故發(fā)生,但交通和鐵路信號(hào)的提示使他陷入了他的車輛造成過(guò)平地危險(xiǎn)的情況.

NTSB進(jìn)行了一項(xiàng)研究,發(fā)表于1995年,題為影響重型牽引車事故疲勞的因素.該研究確定了預(yù)測(cè)疲勞相關(guān)事故的關(guān)鍵措施.最近睡眠時(shí)間的持續(xù)時(shí)間和過(guò)去24小時(shí)的睡眠量是主要的關(guān)鍵指標(biāo).

通過(guò)檢查司機(jī)的(不完整的)日志并進(jìn)行事故后訪談,調(diào)查人員了解到,牽引車司機(jī)在最近的睡眠時(shí)段中,在他的牽引車臥鋪上只睡了大約6個(gè)小時(shí)(6月17日晚上5:至11:間),這是他在事故發(fā)生前27個(gè)小時(shí)的睡眠總量.這個(gè)睡眠時(shí)間比普通人正常工作所需的8小時(shí)睡眠時(shí)間少了2小時(shí).此外,這位司機(jī)的工作時(shí)間有些不規(guī)律;他在前一天事故發(fā)生時(shí)(凌晨4:30)是清醒的,但在這段時(shí)間內(nèi),他在2天前就睡著了.不規(guī)律的作息時(shí)間是疲勞研究中檢查的另一個(gè)預(yù)測(cè)因素.

因此,牽引車司機(jī)有疲勞的可能.然而,如前所述,委員會(huì)認(rèn)為,在特定情況下,司機(jī)在中西部鋼鐵道口的行為總體上符合合理的司機(jī)行為.

為了確定毒品和酒精是否導(dǎo)致或促成了這次事故,及時(shí)采集了牽引車司機(jī)事故后的毒理學(xué)樣本并進(jìn)行了檢測(cè).血液酒精檢測(cè)結(jié)果為陰性.尿液藥檢結(jié)果為陽(yáng)性,大麻或大麻代謝物的存在,增加了司機(jī)可能因大麻而受損的可能性.為了解決這個(gè)問(wèn)題,NTSB尋求進(jìn)行進(jìn)一步的血液測(cè)試,以區(qū)分THC(大麻中的活性物質(zhì))和THC- cooh(大麻的非活性代謝物).不幸的是,在進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)試前,測(cè)試實(shí)驗(yàn)室丟棄了血液樣本.

NTSB不得不考慮其他證據(jù),以確定牽引車司機(jī)在事故發(fā)生時(shí)是否可能因吸毒而受損.例如,在事故發(fā)生后的觀察中,警方?jīng)]有發(fā)現(xiàn)牽引車司機(jī)有任何行為障礙的跡象.此外,如上所述,牽引車司機(jī)在道口的行為代表了合理的司機(jī)行為,他的反應(yīng)基本上是一個(gè)未受損的司機(jī)應(yīng)該做出的反應(yīng).

因此,基于上述關(guān)于牽引車司機(jī)在事故前和事故期間的行為,決策和行為的證據(jù),NTSB得出結(jié)論,盡管車輛超載,日志不符,負(fù)載安全不足以及疲勞和使用大麻造成的潛在損害,但與牽引車司機(jī)的行為有關(guān)的這些因素并沒(méi)有導(dǎo)致碰撞

鐵路道口

中西部鋼鐵復(fù)合等級(jí)道口的道口區(qū)域由2組雙軌組成,一組由CR擁有,一組由NICTD擁有,由86ft和9 /4in的柏油路分隔(從最南端的CR軌道到最北端的NICTD軌道).在最南端的CR門和最北端的NICTD門間有58ft的空間.因此,道口的最大存儲(chǔ)區(qū)域約為58ft.

事故LCV長(zhǎng)82ft,比58ft的儲(chǔ)存距離長(zhǎng)了24ft.盡管如此,無(wú)論是法律上還是實(shí)踐上,都沒(méi)有阻止這艘82ft長(zhǎng)的LCV使用這個(gè)道口.因此,NTSB的結(jié)論是,按照目前的配置,中西部鋼鐵等級(jí)道口儲(chǔ)存區(qū)無(wú)法安全容納所有允許使用它的車輛.

自1998年6月下旬的波特吉事故以來(lái),中西部鋼鐵等級(jí)道口路口又發(fā)生了幾起事故和險(xiǎn)情.NTSB理解,即使在這起事故發(fā)生前,國(guó)家鋼鐵公司,NICTD,INDOT,印第安納港和FRA就已經(jīng)同意,應(yīng)該解決該過(guò)境:提出的安全問(wèn)題.NTSB長(zhǎng)期以來(lái)一直主張完全的等級(jí)隔離是確保通過(guò)等級(jí)安全的最佳手段.”由于該道口帶來(lái)的持續(xù)危險(xiǎn),NTSB認(rèn)為,FRA,聯(lián)邦鐵路局,INDOT,國(guó)家鋼鐵公司,NS司和NICTD應(yīng)共同努力,在2年內(nèi)對(duì)中西部鋼鐵公路-鐵路道口進(jìn)行永久性的工程改造,以盡量減少或消除該道口的安全隱患.

道口安全

監(jiān)督和管轄.中西部鋼鐵等級(jí)道口涉及的各個(gè)實(shí)體都意識(shí)到該道口構(gòu)成了不同尋常的危險(xiǎn).相對(duì)較高的車輛和列車交通率,以及使用該道口的輕型貨車的數(shù)量,是NICTD和與該道口有關(guān)的其他組織注意到的危險(xiǎn)因素.盡管他們意識(shí)到過(guò)境所帶來(lái)的危險(xiǎn),但他們沒(méi)有采取有效的永久性糾正措施來(lái)確保其安全.面對(duì)已知的安全隱患,這種缺乏行動(dòng)的做法引發(fā)了人們對(duì)確保私人斜交道口(如中西部鋼鐵斜交道口)安全的責(zé)任分配的嚴(yán)重關(guān)切.

公共和私人道口間的主要區(qū)別是道路所有權(quán),這影響了參與道口活動(dòng)的各方的義務(wù)和賠償.在私人道口,道路的設(shè)計(jì)和維護(hù)通常是擁有該道口的私人實(shí)體的責(zé)任.私人實(shí)體可以與鐵路公司簽訂合同協(xié)議,就因缺乏規(guī)定的維護(hù)而在道口造成的任何傷亡承擔(dān)責(zé)任

在中西部鋼鐵等級(jí)道口路口的案例中,國(guó)家鋼鐵公司與NICTD和CR簽訂了合同協(xié)議,明確規(guī)定了國(guó)家鋼鐵公司維護(hù)道口路口信號(hào)燈,大門和路面的責(zé)任.本協(xié)議本質(zhì)上是受托的,要求國(guó)家鋼鐵公司提供資金,用于維護(hù)各鐵路部門機(jī)車乘務(wù)員指定的路面和任何道口信號(hào)燈和閘門.如果這些領(lǐng)域的缺陷導(dǎo)致事故,國(guó)家鋼鐵公司將承擔(dān)責(zé)任.但是合同并沒(méi)有規(guī)定國(guó)家鋼鐵公司對(duì)過(guò)境:的整體安全負(fù)責(zé).管理私人道口路口的合同往往沒(méi)有明確規(guī)定對(duì)可能影響道口路口安全的所有因素的責(zé)任.由于私人道口的安全責(zé)任分配,一些重要的安全因素沒(méi)有得到任何機(jī)構(gòu)的解決.

聯(lián)邦鐵路局負(fù)責(zé)所有私人或公共道口的鋼軌,列車和信號(hào)安全.聯(lián)邦鐵路局的管轄權(quán)僅適用于鐵路運(yùn)營(yíng).聯(lián)邦鐵路局負(fù)責(zé)監(jiān)管公共和私人道口路口的大門,過(guò)街燈和軌道尺,確保它們符合聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn).另一方面,FHWA和INDOT對(duì)私人路口的責(zé)任遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對(duì)公共路口的責(zé)任.由于這是一個(gè)私人的道口,無(wú)論是FHWA還是INDOT都沒(méi)有對(duì)中西部鋼鐵道口的高速公路部分的管轄權(quán).

因此,影響道口安全的關(guān)鍵因素,如什么類型的車輛可以使用道口,存儲(chǔ)區(qū)域的適當(dāng)配置,以及必要的信號(hào)定時(shí)考慮,不受任何機(jī)構(gòu)的監(jiān)督.不僅重要的安全因素沒(méi)有得到任何私人或政府實(shí)體的解決,而且鐵路和公路運(yùn)營(yíng)間的復(fù)雜互動(dòng)也沒(méi)有得到充分協(xié)調(diào).

總而言之,沒(méi)有一個(gè)實(shí)體——無(wú)論是道口的所有者,還是鐵路,或是聯(lián)邦或州監(jiān)管機(jī)構(gòu)——對(duì)整個(gè)中西部鋼鐵公司私人道口的安全負(fù)責(zé).(見(jiàn)附錄D,詳細(xì)說(shuō)明了涉及這種情況的實(shí)體的責(zé)任.)因此,隨著時(shí)間的推移,與安全相關(guān)的發(fā)展影響了中西部鋼鐵過(guò)境:,例如使用過(guò)境:的車輛以及列車和車輛交通水平的變化,沒(méi)有由單一實(shí)體進(jìn)行審查,也沒(méi)有采取有效措施來(lái)解決這些公認(rèn)的安全問(wèn)題.包括中西部鋼鐵公司(Midwest Steel),NICTD和聯(lián)邦鐵路局(FRA)在內(nèi)的幾個(gè)參與過(guò)境的組織都意識(shí)到中西部鋼鐵公司過(guò)境:的安全受到了損害,但沒(méi)有任何實(shí)體承擔(dān)或承擔(dān)采取行動(dòng)解決問(wèn)題的責(zé)任.因此,NTSB得出結(jié)論,缺乏對(duì)中西部鋼鐵公司私人道口安全監(jiān)督責(zé)任的明確界定,損害了其安全性.

道口的私人分類還會(huì)影響到其他有關(guān)其安全的重要因素.例如,FHWA分配給各州用于改善道口的資金,在大多數(shù)州,無(wú)法用于改善私人道口的安全.此外,個(gè)別國(guó)家的政策還規(guī)定,現(xiàn)有的安全道口設(shè)計(jì)準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)是否必須適用于公共和私人道口

如上所述,印第安納州對(duì)私人過(guò)境:沒(méi)有管轄權(quán);因此,INDOT沒(méi)有明確的權(quán)力要求公共和私人路口的設(shè)計(jì)安全水平相同.

在印第安納州和其他州,《統(tǒng)一交通控制裝置手冊(cè)》(MUTCD)中關(guān)于在道口適當(dāng)設(shè)計(jì)和放置警告裝置的聯(lián)邦指導(dǎo)方針必須適用于公共道口.”然而,由于許多州(包括印第安納州)缺乏管轄權(quán),在私人過(guò)境:不需要遵守MUTCD指南.因此,印第安納州的私人道口不需要滿足任何標(biāo)志,人行道標(biāo)記或其他交通安全和控制要素的標(biāo)準(zhǔn).

1995年?？怂购痈窳_夫(Fox River Grove)事故2發(fā)生后,一輛校車停在一個(gè)道口,延伸到一列列車的路徑上,NTSB向FHWA提出了以下安全建議:

制定指引及修訂《綜合車輛行駛指引》,以提供方法劃定列車或其貨物或2者在鐵路道口的軌道上可能占用的區(qū)域(區(qū)域),以便駕駛者有視覺(jué)參考:,以確定車輛是否侵占列車或其貨物或2者的行駛路徑.

在一封日期為1997年3月13日的信中,FHWA表示

聯(lián)邦公路管理局已經(jīng)開(kāi)始為鐵路道口的推薦區(qū)域制定劃定和簽署指導(dǎo)方針.FHWA已與伊利諾伊州交通部(IDOT)合作,確定符合MUTCD要求的簽署和劃分方法.IDOT將于1997年年初開(kāi)始使用這種方法.FHWA已為更改MUTCD的IDOT請(qǐng)求分配了編號(hào)和標(biāo)題,以包括擬議的描述和簽署方法;申請(qǐng)VIIl-43公路鐵路路面標(biāo)記和標(biāo)志方案.FHWA將考慮IDOT方法和其他提交的方法,并將通過(guò)發(fā)布MUTCD建議修訂公告,就上述安全建議中可能包括在MUTCD中的建議指南征求公眾意見(jiàn).

在1997年5月21日的一封信中,NTSB表示了解到FHWA已開(kāi)始為鐵路道口的此類區(qū)域制定劃定和簽署指南.FHWA已經(jīng)并將繼續(xù)與伊利諾伊州交通部合作,確定符合MUTCD設(shè)計(jì)要求的簽署和劃分方法.在修改MUTCD以滿足本建議的意圖前,安全建議H-96-40將被歸類為“開(kāi)放可接受響應(yīng)”.

最近與物業(yè)管理委員會(huì)的接觸顯示,當(dāng)局將于一九九九年十二月發(fā)出《制訂規(guī)則的建議公告》,以修訂物業(yè)管理守則,以處理這項(xiàng)建議.

安全建議H-96-40中規(guī)定的標(biāo)志類型可能已經(jīng)警告LCV司機(jī)中西部鋼鐵道口路口造成的特殊危險(xiǎn).因此,NTSB得出結(jié)論,在私人和公共道口路口使用MUTCD有助于確保私人道口的某些危險(xiǎn)情況在事故發(fā)生前得到適當(dāng)?shù)年P(guān)注.

公眾使用私家道口.在美國(guó),道路所有權(quán)決定了一個(gè)道口是公共的還是私人的.這一分類沒(méi)有考慮到每個(gè)私人擁有的道口可能對(duì)使用它的普通公眾的安全造成的影響.

中西部鋼鐵等級(jí)道口涉及更多的公共存在比其指定為私人道口所暗示的.平均每天約有4300輛公共高速公路車輛和132列列車通過(guò)中西部鋼鐵等級(jí)道口.在這132列列車中,約有14列是Amtrak的,26列是NICTD的旅客列車,乘客都是公眾.此外,在這次調(diào)查中,NTSB發(fā)現(xiàn),中西部鋼鐵公司的匝道存儲(chǔ)區(qū)域歸NICTD(一家公共機(jī)構(gòu))所有,碰撞發(fā)生在公共土地上.

中西部鋼鐵道口并不是美國(guó)唯一一個(gè)公共參與的私人道口.許多私人道口提供通往公共設(shè)施的通道,如公園或市政垃圾場(chǎng).此外,全國(guó)各地的許多道口都由乘坐旅客列車的公眾穿過(guò).使用這些私家道口的公眾人士,可享有與公共道口相同的安全水平.然而,由于私人和公共過(guò)境:在監(jiān)管,資金和監(jiān)管方面的差異,私人過(guò)境:的安全水平可能比公共過(guò)境:低.NTSB的結(jié)論是,目前對(duì)道口進(jìn)行分類的方法僅僅基于所涉及的道路是公共的還是私人的,并不能為所有道口提供統(tǒng)一的安全水平.因此,為了確保公共和私人道口路口提供統(tǒng)一的安全水平,NTSB認(rèn)為,在為安全改進(jìn)提供資金或要求實(shí)施方面,交通部應(yīng)該消除私人和公共公路-鐵路道口間的任何差異.

一級(jí)安全.雖然道路所有權(quán)決定了一個(gè)道口是私人的還是公共的,但公眾理所當(dāng)然地希望在所有美國(guó)道口上安全運(yùn)輸,無(wú)論是私人的還是公共的.NTSB認(rèn)為,全國(guó)的司機(jī)和鐵路乘客有權(quán)在公共和私人道口享有同樣高水平的安全.這一“一級(jí)安全”目標(biāo)意味著,美國(guó)各地的公共和私人道口在使用上應(yīng)該同樣安全,并應(yīng)滿足相同的安全要求.

NTSB對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)道口意外的調(diào)查顯示,公共道口與私家道口間的某些差異,對(duì)部分私家道口的安全有負(fù)面影響.私人道口缺乏協(xié)調(diào)的安全監(jiān)管,缺乏改善安全的資金,也缺乏既定的安全指導(dǎo)方針和標(biāo)準(zhǔn).然而,公共道口有所有這些好處

NTSB認(rèn)為,這種情況導(dǎo)致公共和私人道口的安全水平不一致.實(shí)際上,公共道口由于其公共性質(zhì),比私人道口更有可能達(dá)到和保持更高的安全水平.但許多私人道口都涉及到公眾.無(wú)論是鐵路乘客還是高速公路上的乘客.因此,NTSB得出結(jié)論,目前私人和公共道口間的待遇差異可能會(huì)使公眾在私人道口旅行的風(fēng)險(xiǎn)增加

公共安全要求美國(guó)所有的道口都必須達(dá)到一個(gè)安全等級(jí).在1998年的被動(dòng)道口安全研究中,NTSB發(fā)現(xiàn)在所有道口實(shí)現(xiàn)一個(gè)安全水平的嚴(yán)重障礙是公共機(jī)構(gòu)對(duì)私人道口缺乏管轄權(quán).因此,NTSB(分別)向交通部和各州提出了以下安全建議:

在2年內(nèi)[相互合作]確定政府對(duì)私人公路-鐵路道口安全的監(jiān)督責(zé)任,并確保這些道口路口的交通控制符合MUTCD的標(biāo)準(zhǔn)

美國(guó)交通部表示,它打算在擬議的時(shí)間框架內(nèi)對(duì)此問(wèn)題采取行動(dòng),該建議處于“開(kāi)放可接受響應(yīng)”狀態(tài).但是,各國(guó)的答復(fù)是有限的(迄今已有九個(gè)國(guó)家作出答復(fù)),一般都不是有利的.只有3個(gè)州(猶他州,馬里蘭州和夏威夷州)似乎完全接受這一建議.印第安納州尚未對(duì)這一建議作出回應(yīng).

過(guò)坡危險(xiǎn)公式.在印第安納州的公共道口,使用由交通部開(kāi)發(fā)的公式來(lái)確定事故發(fā)生在道口的相對(duì)可能性.根據(jù)這個(gè)公式發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)公共過(guò)境:被列為需要改進(jìn)安全的過(guò)境:,并按優(yōu)先次序加以處理.

INDOT沒(méi)有使用這個(gè)危險(xiǎn)指數(shù)公式來(lái)評(píng)估私人道口路口,所以INDOT從未將該公式應(yīng)用于中西部鋼鐵等級(jí)道口路口.然而,即使INDOT已經(jīng)評(píng)估了私人道口,所使用的危險(xiǎn)指數(shù)公式也不包括使中西部鋼鐵道口路口特別危險(xiǎn)的特殊特性的數(shù)據(jù).

INDOT采用的基于dot的指數(shù)主要考慮使用道口的車輛交通量,穿越道口的列車數(shù)量,道口警告裝置的類型以及該地:發(fā)生的事故數(shù)量.這個(gè)公式?jīng)]有考慮到這樣一個(gè)事實(shí),即大約30%的穿越中西部鋼鐵道口的列車是旅客列車.(據(jù)報(bào)道,在整個(gè)系統(tǒng)內(nèi),NICTD每個(gè)工作日要運(yùn)送1.1萬(wàn)至1.2萬(wàn)名通勤者.)該公式也沒(méi)有考慮到,在每天發(fā)生的4300起機(jī)動(dòng)車過(guò)境事故中,約有1800起是由重型牽引車完成的.盡管在波特吉調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了明顯的安全問(wèn)題,但根據(jù)INDOT有限的危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),中西部鋼鐵過(guò)境:不會(huì)被歸類為特別危險(xiǎn)的過(guò)境:,主要是因?yàn)樗谶^(guò)去5年里只發(fā)生過(guò)一次事故.因此,NTSB得出結(jié)論,使用目前的危險(xiǎn)指數(shù)公式無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估中西部鋼鐵道口的事故風(fēng)險(xiǎn),因?yàn)樵摴經(jīng)]有反映旅客列車的存在以及使用道口的牽引車-半掛車的普遍情況.

在1998年的被動(dòng)道口安全研究中,NTSB向交通部發(fā)布了以下安全建議

制定一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的危險(xiǎn)指數(shù)或安全預(yù)測(cè)公式,其中應(yīng)包括經(jīng)研究或經(jīng)驗(yàn)證明對(duì)評(píng)估公路-鐵路道口有用的所有變量,并要求各國(guó)使用該指數(shù)或公式.

在1998年12月23日的同一封信中,交通部回應(yīng)了H-98-32安全建議,但沒(méi)有回應(yīng)H-98-33安全建議.因此,在1999年2月8日的一封信中,NTSB表示

[安全建議]H-98-33要求交通部制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的危險(xiǎn)指數(shù)或安全預(yù)測(cè)公式,該公式將包括所有被研究或經(jīng)驗(yàn)證明在評(píng)估公路-鐵路道口時(shí)有用的變量,并要求各州使用它.由于[安全建議]H-98-33未得到回復(fù),委員會(huì)將該建議歸類為“開(kāi)放—等待回復(fù)”.

因此,為了確保用于建立道口所構(gòu)成的相對(duì)危險(xiǎn)的危險(xiǎn)公式盡可能準(zhǔn)確,NTSB向交通部重申了安全建議H-98-33.

穿越關(guān)閉.NTSB長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為,道口的最終安全水平是通過(guò)道口分離或關(guān)閉來(lái)消除道口實(shí)現(xiàn)的.FRA已將減少全國(guó)過(guò)境:的數(shù)量作為一項(xiàng)機(jī)構(gòu)目標(biāo).1990年,FRA的道口庫(kù)存文件記錄了292,839個(gè)公共和私人道口.FRA在1991年宣布的目標(biāo)是到2001年將過(guò)境:的數(shù)量減少25%(約73000個(gè)過(guò)境:).截至1999年5月31日,FRA記錄了259 266個(gè)公共和私人道口的庫(kù)存,減少了約11.5%(33 573個(gè)道口)

近年來(lái)(1994年至1998年),美國(guó)道口平均每年發(fā)生4000多起事故.這意味著在這些道口每天大約發(fā)生11起事故.在1998年,共有431人死于事故,即每天超過(guò)1人死亡

取消平行線將提高乘坐列車和機(jī)動(dòng)車輛的公眾的安全.盡管FRA正在努力減少美國(guó)過(guò)境人數(shù),但該機(jī)構(gòu)聲明的目標(biāo)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn).事實(shí)上,在其10年計(jì)劃的8年里,FRA實(shí)現(xiàn)了不到一半的目標(biāo).因此,NTSB的結(jié)論是,如果FRA的道口關(guān)閉計(jì)劃在消除道口方面更成功,可能會(huì)發(fā)生更少的道口事故

長(zhǎng)組合車輛顯著性

事故發(fā)生2天后,NTSB對(duì)一輛類似于NICTD 102號(hào)列車和一輛類似于事故的LCV密歇根列車進(jìn)行了視線和停車距離測(cè)試.與事故半掛車不同的是,測(cè)試半掛車用反光膠帶做了標(biāo)記.在測(cè)試過(guò)程中,測(cè)試半掛車上的反反射膠帶在3279ft的距離上都能被測(cè)試機(jī)車乘務(wù)員看到

如果6月18日上午軌道上的LCV也像測(cè)試半掛車上那樣用反反射膠帶做了標(biāo)記,102次列車的機(jī)車乘務(wù)員很有可能在列車距離道口還有3000多ft的時(shí)候就看到了LCV.因?yàn)闄C(jī)車乘務(wù)員只需要大約1675ft的距離就可以讓列車停下來(lái),所以他可能在道口路口前就能讓列車停下來(lái),從而避免碰撞.因此,NTSB得出結(jié)論,如果涉案的半掛車安裝了反反射膠帶,102號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員可能會(huì)更早看到LCV,并及時(shí)阻止列車發(fā)生碰撞.

列車車廂耐撞性

碰撞后

根據(jù)49 CFR 229.141 (a)(4),碰撞樁“即使其所連接的底架構(gòu)件的頂部,在某一:上的極限剪切值也應(yīng)不小于30萬(wàn)磅.”線圈在與11號(hào)車廂前隔板碰撞時(shí)所釋放的動(dòng)能約為236萬(wàn)ft磅.

11號(hào)車廂的碰撞柱在設(shè)計(jì)上并沒(méi)有考慮到在碰撞發(fā)生的速度下,一個(gè)重38,030磅的物體(比如線圈)所產(chǎn)生的力.因此,NTSB的結(jié)論是,NICTD 11號(hào)列車碰撞樁的結(jié)構(gòu)元件被碰撞的力量所壓倒,考慮到列車的速度和線圈的重量,碰撞樁無(wú)法阻止鋼卷的滲透.

然而,NTSB關(guān)注的是,該軌車的碰撞樁焊縫缺乏熔透和融合,并發(fā)現(xiàn)了不明原因的緊固件.雖然在這次事故中,線圈侵入軌道車可能是不可避免的,但碰撞柱應(yīng)始終安裝,以確保最佳強(qiáng)度和有效性.客車內(nèi)部提供碰撞柱的目的是防止侵入車體.在發(fā)生事故時(shí),乘客和乘務(wù)人員依靠碰撞樁提供保護(hù).因此,NTSB發(fā)現(xiàn)在碰撞樁區(qū)域存在缺陷焊縫令人不安.雖然焊縫質(zhì)量沒(méi)有影響波特吉事故的結(jié)果,但缺陷焊縫的存在只能起到削弱汽車結(jié)構(gòu)的作用.如果相鄰焊縫顯示出與調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)的缺陷相同的缺陷,則碰撞柱結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度可能會(huì)顯著降低.

在垂直內(nèi)側(cè)前焊縫上發(fā)現(xiàn)的接頭穿透不足和融合不足,將導(dǎo)致焊縫比所需的100%穿透(和融合)焊縫更弱.由于這次事故中的加載速度和施藥:,加載路徑既沒(méi)有經(jīng)過(guò)前板內(nèi)垂直焊縫,也沒(méi)有經(jīng)過(guò)后板內(nèi)垂直焊縫.然而,存在許多其他可能的事故場(chǎng)景,在這些場(chǎng)景中,垂直內(nèi)側(cè)碰撞柱焊縫的強(qiáng)度本來(lái)是用來(lái)防止侵入汽車的鐵路客運(yùn)和運(yùn)輸車輛是通過(guò)合同購(gòu)買的,合同中有詳細(xì)的技術(shù)規(guī)格.技術(shù)規(guī)范通常規(guī)定,需要提供保證車輛質(zhì)量和性能的措施,包括工藝標(biāo)準(zhǔn).NICTD規(guī)范明確規(guī)定:“承包商應(yīng)對(duì)自己及其分包商進(jìn)行的焊接和釬焊的質(zhì)量負(fù)責(zé).”日本車輛制造株式會(huì)社表示,除了NICTD及其代表進(jìn)行的檢查外,該公司還進(jìn)行了檢查,但在這些檢查中,顯然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)垂直板內(nèi)碰撞柱焊縫中注意到的焊接缺陷.NTSB無(wú)法審查日本莎麗雅焊接檢查的記錄,但基于這些焊縫缺陷的存在,NTSB得出結(jié)論,日本莎麗雅在碰撞柱結(jié)構(gòu)的焊接過(guò)程中沒(méi)有采用足夠的質(zhì)量保證程序.

NTSB認(rèn)為,由于日本沙洋的焊接質(zhì)量保證程序不足,在該車的碰撞柱焊縫中發(fā)現(xiàn)的缺陷,如缺乏接頭穿透,缺乏融合,以及無(wú)法解釋的部件,也可能在NICTD車隊(duì)的其他日本沙洋軌道車輛中發(fā)現(xiàn).因此,NTSB認(rèn)為,NICTD應(yīng)檢查其車隊(duì)中所有日本車輛制造株式會(huì)社軌道車輛的碰撞柱焊縫,并修復(fù)任何缺陷焊縫.

NTSB注意到另一組汽車,在設(shè)計(jì)上與NICTD汽車幾乎相同,也是由日本莎約制造的.目前尚不清楚這些汽車的碰撞樁是否存在焊接缺陷,例如此處所述的缺乏穿透和融合,或者2種情況下是否使用了相同的焊接質(zhì)量保證程序.因此,NTSB認(rèn)為,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)確定日本沙洋碰撞樁焊縫質(zhì)量保證不足的程度,并在必要時(shí)采取糾正措施,以確保碰撞樁的強(qiáng)度.

NTSB意識(shí)到聯(lián)邦政府對(duì)碰撞柱附件的焊接質(zhì)量保證沒(méi)有要求.然而,聯(lián)邦鐵路局確實(shí)要求碰撞樁必須按照一定的強(qiáng)度規(guī)格建造,并且“這些構(gòu)件在底部的連接應(yīng)足以發(fā)揮其全部剪切值.”由于碰撞樁在安全方面起著至關(guān)重要的作用,NTSB認(rèn)為應(yīng)仔細(xì)檢查連接焊縫,以確保其質(zhì)量足以滿足汽車的設(shè)計(jì)要求.因此,NTSB認(rèn)為,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)要求在制造過(guò)程中對(duì)MU機(jī)車和客車上的所有碰撞柱附件焊縫進(jìn)行100%的非目視檢查,并要求在車輛的生命周期內(nèi)保留檢查記錄.

應(yīng)急照明和公共廣播系統(tǒng)

事故發(fā)生后,102次列車第一節(jié)車廂的應(yīng)急電氣系統(tǒng)立即失去了所有電力,因?yàn)榍岸说膿p壞切斷了穿過(guò)該車廂前隔板的線路和電氣管道.因此,車廂內(nèi)的應(yīng)急燈和11號(hào)車廂的公共廣播系統(tǒng)都無(wú)法工作.由于前艙壁的損壞,備用電池的電路也無(wú)法工作.

在碰撞和脫軌等情況下,緊急電力系統(tǒng)無(wú)法提供電力可能是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題,NTSB在其他事故調(diào)查中已經(jīng)解決了這個(gè)問(wèn)題.在這種情況下,為了提供緊急護(hù)理和解救受害者,PFD配備了自己的便攜式照明設(shè)備.領(lǐng)頭列車車廂的乘客使用了2號(hào)車廂的照明和一名乘務(wù)人員提供的手電筒.成員們?yōu)樗麄兊膽?yīng)急照明,所以電氣故障并沒(méi)有妨礙他們的疏散.工作人員的聲明指出,由于列車體積小,盡管公共廣播系統(tǒng)失靈,但他們能夠很容易地與乘客溝通.因此,NTSB的結(jié)論是,應(yīng)急電氣系統(tǒng)的故障并沒(méi)有影響運(yùn)輸事故后的疏散和應(yīng)急響應(yīng)工作

調(diào)查結(jié)果

1. 無(wú)論是天氣,軌道,列車的機(jī)械狀況,長(zhǎng)組合車的機(jī)械狀況,還是鐵路運(yùn)營(yíng),都沒(méi)有導(dǎo)致或促成這次碰撞.

2. 列車長(zhǎng)和列車長(zhǎng)有資格履行他們的職責(zé),并展示了他們的工作

沒(méi)有藥物酒精或疲勞造成的損傷

3.應(yīng)急措施及時(shí)有效.

4. 如果102次列車的機(jī)車乘務(wù)員在牽引車出現(xiàn)時(shí)就發(fā)現(xiàn)了它

列車立即進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài),102次列車仍未能及時(shí)停車避免相撞.

5. 盡管車輛超載,日志不符,負(fù)載安全不足,以及疲勞和使用大麻造成的潛在損害,但這些與牽引車司機(jī)行為有關(guān)的因素并沒(méi)有導(dǎo)致碰撞.

6. 按照目前的配置,中西部鋼鐵公司的道口路口存儲(chǔ)區(qū)域不能安全地容納所有被允許使用它的車輛.

7. 中西部鋼鐵道口路口的信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行正常,沒(méi)有信號(hào)操作故障導(dǎo)致或促成事故.

8. 中西部鋼鐵公司的道口信號(hào)系統(tǒng)并沒(méi)有阻止車輛被困在北印第安納州通勤運(yùn)輸區(qū)和聯(lián)合鐵路公司軌道間的存儲(chǔ)區(qū)域.

9. 對(duì)中西部鋼鐵公司私人道口的安全缺乏明確的監(jiān)管責(zé)任,損害了它的安全.

10. 在私人及公共道口使用《統(tǒng)一交通管制設(shè)備手冊(cè)》,有助確保在意外發(fā)生前,適當(dāng)注意私人道口的某些危險(xiǎn)情況.

11. 目前對(duì)道口進(jìn)行分類的方法僅僅基于所涉及的道路是公共的還是私人擁有的,并不能為所有道口提供統(tǒng)一的安全水平.

12. 目前私人和公共道口間的待遇差異可能會(huì)使公眾在私人道口旅行的風(fēng)險(xiǎn)增加.

13. 使用當(dāng)前的危害指數(shù)公式無(wú)法對(duì)中西部鋼鐵等級(jí)道口的事故風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,因?yàn)樵摴經(jīng)]有反映旅客列車的存在和使用該道口的牽引車-半掛車的流行情況.

14. 如果聯(lián)邦鐵路管理局的關(guān)停道口計(jì)劃在消除道口方面更成功的話,可能發(fā)生的道口事故就會(huì)更少.

15. 102次列車的機(jī)車乘務(wù)員可能會(huì)更早看到長(zhǎng)組合車,如果涉及的半掛車配備了反反射膠帶,就能及時(shí)讓列車停下來(lái),避免碰撞.

16. 北印第安納州通勤運(yùn)輸區(qū)11號(hào)列車碰撞樁的結(jié)構(gòu)元件被碰撞的力量淹沒(méi)了,考慮到列車的速度和線圈的重量,該樁無(wú)法阻止鋼卷的滲透.

17. 在某些情況下,為了保護(hù)乘客和機(jī)組人員,垂直舷內(nèi)碰撞柱焊縫的全部強(qiáng)度可能是必要的.

18. 日本車輛有限公司在碰撞樁結(jié)構(gòu)焊接過(guò)程中沒(méi)有采用充分的質(zhì)量保證程序.

19. 11號(hào)車廂應(yīng)急電氣系統(tǒng)的故障并沒(méi)有影響波特吉事故后的疏散和應(yīng)急響應(yīng)工作.

可能的原因

NTSB認(rèn)為,北印第安納州通勤運(yùn)輸區(qū)102號(hào)列車與一輛長(zhǎng)組合車輛(牽引車)在美國(guó)國(guó)家鋼鐵公司(National Steel Corporation)的中西部鋼鐵等級(jí)道口相撞的可能原因是聯(lián)邦,州和私人機(jī)構(gòu)沒(méi)有采取有效行動(dòng),永久解決中西部鋼鐵等級(jí)道口的安全問(wèn)題,他們知道這是一個(gè)危險(xiǎn)的道口

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下安全建議:

寄給美國(guó)交通部:

消除私人和公共公路-鐵路道口在提供資金或要求實(shí)施安全改進(jìn)方面的任何區(qū)別.(i - 99 - 02)

聯(lián)邦鐵路管理局

與聯(lián)邦公路管理局,印第安納州交通部,國(guó)家鋼鐵公司,諾?？四戏焦竞陀〉诎布{州北部通勤交通區(qū)合作,在2年內(nèi)對(duì)中西部鋼鐵公路-鐵路道口進(jìn)行永久性工程改造,將最大限度地減少或消除該道口的安全隱患.(r - 99 - 31)

確定日本沙洋有限公司在碰撞樁焊縫中焊縫質(zhì)量保證不足的程度,并在必要時(shí)實(shí)施糾正措施,以確保碰撞樁的強(qiáng)度.(r - 99 - 32)

要求在制造過(guò)程中對(duì)多單元機(jī)車和客車上的所有碰撞柱附件焊縫進(jìn)行100%的非目視檢查,并要求在車輛壽命期內(nèi)保留檢查記錄.(r - 99 - 33)

聯(lián)邦公路管理局

與聯(lián)邦鐵路管理局,印第安納州交通部,國(guó)家鋼鐵公司,諾?？四戏焦竞陀〉诎布{州北部通勤交通區(qū)合作,在2年內(nèi)對(duì)中西部鋼鐵公路-鐵路道口進(jìn)行永久性工程改造,將最大限度地減少或消除該道口的安全隱患.(h - 99 - 27)

印第安納州交通部:

與聯(lián)邦鐵路管理局,聯(lián)邦公路管理局,國(guó)家鋼鐵公司,諾?？四戏焦竞捅庇〉诎布{州通勤交通區(qū)合作,在2年內(nèi)對(duì)中西部鋼鐵公路-鐵路道口進(jìn)行永久性工程改造,將最大限度地減少或消除該道口的安全隱患.(h - 99 - 28)

致國(guó)家鋼鐵公司,中西部鋼鐵事業(yè)部:

與聯(lián)邦鐵路管理局,聯(lián)邦公路管理局,印第安納州交通運(yùn)輸部,諾福克南方公司和北印第安納通勤運(yùn)輸區(qū)合作,在2年內(nèi)對(duì)中西部鋼鐵高速鐵路道口進(jìn)行永久性的工程改造,以最大限度地減少或消除該道口的安全隱患.(h - 99 - 29)

致諾?？四戏焦?

與聯(lián)邦鐵路管理局,聯(lián)邦公路管理局,印第安納交通運(yùn)輸部,國(guó)家鋼鐵公司和北印第安納通勤運(yùn)輸區(qū)合作,在2年內(nèi)對(duì)中西部鋼鐵公路-鐵路道口進(jìn)行永久性的工程改造,以最大限度地減少或消除該道口的安全隱患.(r - 99 - 34)

北印第安納通勤運(yùn)輸區(qū):

與聯(lián)邦鐵路管理局,聯(lián)邦公路管理局,印第安納交通運(yùn)輸部,國(guó)家鋼鐵公司和諾福克南方公司合作,在2年內(nèi)對(duì)中西部鋼鐵公路-鐵路道口進(jìn)行永久性的工程改造,以最大限度地減少或消除該道口的安全隱患.(r - 99 - 35)

檢查您車隊(duì)中所有日本車輛制造株式會(huì)社?Ltd.軌道車的碰撞柱焊縫,并修復(fù)任何有缺陷的焊縫

也是根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB重申以下安全建議:

致美國(guó)交通運(yùn)輸部:

制定標(biāo)準(zhǔn)化的危險(xiǎn)指數(shù)或安全預(yù)測(cè)公式,將包括所有被研究或經(jīng)驗(yàn)證明在評(píng)估公路-鐵路道口時(shí)有用的變量,并要求各州使用

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1999年7月26日