關(guān)于福城街道某工業(yè)園項(xiàng)目“5·14”受傷事故的調(diào)查報告

來源：龍華區(qū)應(yīng)急管理局

2023年5月14日15時23分，福城街道某工業(yè)園項(xiàng)目工地發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人重傷，目前已產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)。同時，針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了事故防范措施建議。

調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報告公示如下：

一、基本情況

（一）涉事工程概況

事故工程為某工業(yè)園項(xiàng)目工程（一期）主體工程中的一般機(jī)電分包工程（以下簡稱“涉事工程”）。主體工程地點(diǎn)位于龍華區(qū)福城街道。工程規(guī)模：總建筑面積 371450.09㎡，包括廠房、食堂物業(yè)服務(wù)用房、公共設(shè)備用房、共用停車庫等主體建筑。工程內(nèi)容：主體結(jié)構(gòu)工程、土石方工程、電梯工程、消防工程、精裝修工程、粗裝修工程、幕墻工程、景觀綠化工程、潔凈室分包工程、建筑節(jié)能工程、機(jī)電安裝工程等，總承包合同金額約為23.23億元。2022年9月1日發(fā)包方、分包方、總承包方簽訂了某工業(yè)園項(xiàng)目（一期）一般機(jī)電分包工程合同文件。

事發(fā)時2#樓（能源樓）正在進(jìn)行機(jī)電試運(yùn)行調(diào)試，事發(fā)區(qū)域?yàn)?#樓（能源樓）二層西側(cè)配電房（以下簡稱“涉事配電房”）內(nèi)，具體部位為OKKEN低壓成套開關(guān)柜（以下簡稱：“涉事開關(guān)柜”）。

（二）涉事工程相關(guān)單位基本情況

1.發(fā)包單位：某技術(shù)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；住所：深圳市龍崗區(qū)坂田；法定代表人：趙某路；成立日期：1987年9月15日。經(jīng)營范圍：程控交換機(jī)、傳輸設(shè)備、數(shù)據(jù)通信設(shè)備、寬帶多媒體設(shè)備、電源、無線通信設(shè)備、微電子產(chǎn)品、軟件、系統(tǒng)集成工程、計(jì)算機(jī)及配套設(shè)備、終端設(shè)備及相關(guān)通信信息產(chǎn)品、數(shù)據(jù)中心機(jī)房基礎(chǔ)設(shè)施及配套產(chǎn)品（含供配電、空調(diào)制冷設(shè)備、智能管理監(jiān)控等）的開發(fā)、生產(chǎn)、銷售、技術(shù)服務(wù)、工程安裝、維修、咨詢、代理、租賃等。

2.總承包單位：中建某建設(shè)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91370000XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；住所：濟(jì)南市；法定代表人：齊某；成立日期：1984年6月22日。安全生產(chǎn)許可證編號：（魯）JZ安許證字[2023]01XXXX；有效期：至2024年7月3日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號：D137XXXXXX；有效期：至2022年12月31日；資質(zhì)等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級、機(jī)電工程施工總承包壹級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級、機(jī)場場道工程專業(yè)承包貳級等。

3.一般機(jī)電專業(yè)分包單位：中建某工程公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91420100XXXXXXXXXX；主體類型：其他有限責(zé)任公司；住所：東西湖區(qū)臺商投資區(qū)；法定代表人：萬某勇；成立日期：2002年12月26日。安全生產(chǎn)許可證編號：（鄂）JZ安許證字[2005]00XXXX；有效期：至2025年9月2日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D242XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；資質(zhì)等級：電力工程施工總承包壹級；電子與智能化工程專業(yè)承包壹級；建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包壹級；機(jī)電工程施工總承包壹級。

4.監(jiān)理單位：深圳某建設(shè)技術(shù)公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股）；住所：深圳市福田區(qū)；法定代表人：張某發(fā)；成立日期：1991年9月19日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書編號：E244XXXXXX；有效期：至2026年6月15日；資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級、公里工程監(jiān)理乙級、電力工程監(jiān)理乙級、通信工程監(jiān)理乙級。

5.涉事開關(guān)柜售后服務(wù)公司的授權(quán)單位：某電氣公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91110105XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（外國法人獨(dú)資）；住所：北京市朝陽區(qū)；法定代表人：尹某；成立日期：1995年7月10日。經(jīng)營范圍：機(jī)械電氣設(shè)備銷售；電氣設(shè)備銷售；微特電機(jī)及組件銷售；電力電子元器件銷售；電子元器件批發(fā)；智能儀器儀表銷售；儀器儀表銷售；電工儀器儀表銷售等。

6.涉事開關(guān)柜制造、供應(yīng)單位：西安某電氣設(shè)備公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91610131XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（外國法人獨(dú)資）；住所：西安市高新區(qū)；法定代表人：張某鵬；成立日期：2013年5月20日。經(jīng)營范圍：變壓器、整流器和電感器制造；配電開關(guān)控制設(shè)備制造；電力電子元器件制造；電氣設(shè)備銷售；儀器儀表銷售等。具有中國質(zhì)量認(rèn)證中心（CQC）頒發(fā)的產(chǎn)品認(rèn)證證書（Ⅱ型自愿認(rèn)證），證書編號：CQC201701XXXXXXXXXX，產(chǎn)品名稱：低壓成套開關(guān)設(shè)備，發(fā)證日期：2022年9月29日，有效期至：2032年9月28日。

7.涉事開關(guān)柜售后服務(wù)單位：深圳某實(shí)業(yè)公司（系某電氣公司配電服務(wù)認(rèn)證級合作伙伴），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；住所：深圳市光明區(qū)；法定代表人：鐘某福；成立日期：2010年8月13日。經(jīng)營范圍：電氣設(shè)備、通訊設(shè)備、儀器儀表、計(jì)算機(jī)軟硬件及輔助設(shè)備的設(shè)計(jì)、銷售、上門安裝、上門維修、上門維護(hù)；五金制品的研發(fā)、設(shè)計(jì)、銷售等。

（三）事故相關(guān)人員情況

1.陳某忠（傷者），男，廣東興寧縣人，身份證號碼：441425XXXXXXXXXXXX，系深圳某實(shí)業(yè)公司派駐涉事工程的現(xiàn)場服務(wù)工程師，與深圳某實(shí)業(yè)公司簽訂了勞動合同，事發(fā)當(dāng)天陳某忠在涉事開關(guān)柜前柜門處進(jìn)行二次回路接線。

2.張某祥，男，河北安平縣人，身份證號碼：131125XXXXXXXXXXXX，系某電氣公司在某工業(yè)園項(xiàng)目（一期）低壓柜采購供應(yīng)項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)客戶低壓配電柜生產(chǎn)組裝、保交付、物料跟蹤、款項(xiàng)跟蹤、客戶滿意度跟蹤等工作。

3.張某鵬，男，江西于都縣人，身份證號碼：362132XXXXXXXXXXXX，系深圳某實(shí)業(yè)公司派駐涉事工程的現(xiàn)場服務(wù)工程師，與深圳某實(shí)業(yè)公司簽訂了“技術(shù)合作協(xié)議”，5月12日帶謝某輝、朱某春與總承包對接進(jìn)場事宜，事發(fā)時張某鵬正巡查到涉事配電房門口處，事故發(fā)生后參與了事故應(yīng)急救援。

4.謝某輝，男，江西尋縣人，身份證號碼：360734XXXXXXXXXXXX，系深圳某實(shí)業(yè)公司派駐涉事工程的現(xiàn)場服務(wù)工程師，與深圳某實(shí)業(yè)公司簽訂了勞動合同，事發(fā)時謝某輝正在涉事配電房東側(cè)靠近門口處進(jìn)行剝線、套線號、壓接線鼻子等二次線加工，事故發(fā)生后參與了事故應(yīng)急救援。

5.朱某春，男，湖南炎陵縣人，身份證號碼：430225XXXXXXXXXXXX，系深圳某實(shí)業(yè)公司派駐涉事工程的現(xiàn)場服務(wù)工程師，與深圳某實(shí)業(yè)公司簽訂了勞動合同，事發(fā)時朱某春正在涉事配電房內(nèi)的另一排低壓開關(guān)柜后方蓋線槽蓋（與距陳某忠作業(yè)點(diǎn)10米左右），事故發(fā)生后參與了事故應(yīng)急救援。

6.劉某，男，湖北天門市人，身份證號碼：429006XXXXXXXXXXXX，系中建某工程公司電氣工程師，主要負(fù)責(zé)涉事工程電氣施工的統(tǒng)籌工作，事發(fā)時正巡查到涉事配電房外，事故發(fā)生后參與了事故應(yīng)急救援。

（四）涉事開關(guān)柜的基本情況

涉事開關(guān)柜名稱：OKKEN低壓成套開關(guān)設(shè)備；制造單位：西安某電氣設(shè)備公司；執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：GB/T7251.12/IEC61439-2；出廠編號：AOPX222XXXX；生產(chǎn)日期：2022年10月；額定工作電壓：400V；額定頻率：50Hz；額定電流：5000A；質(zhì)檢合格，具有產(chǎn)品質(zhì)量合格證（產(chǎn)品號：AOPX222XXXX）；同型號OKKEN低壓成套開關(guān)設(shè)備有國家強(qiáng)制性產(chǎn)品認(rèn)證試驗(yàn)報告，實(shí)驗(yàn)結(jié)論：合格；某技術(shù)公司、中建某工程公司、某電氣公司代表于3月9日完成對涉事配電房內(nèi)83臺OKKEN低壓成套開關(guān)設(shè)備的調(diào)試驗(yàn)收，其中包括涉事開關(guān)柜，調(diào)試驗(yàn)收未見異常，并出具《配電柜現(xiàn)場調(diào)試驗(yàn)收報告》；3月10日供電部門送電驗(yàn)收合格。

（五）陳某忠持證及查驗(yàn)情況

陳某忠持有兩個特種作業(yè)操作證：1、操作類別：電工作業(yè)；操作項(xiàng)目：低壓電工作業(yè)；初領(lǐng)日期：1998年1月11日；有效期限：2018年7月27日至2024年7月27日；應(yīng)復(fù)審日期：2024年7月。

2、操作類別：電工作業(yè)；操作項(xiàng)目：高壓電工作業(yè)，初領(lǐng)日期：2023年4月4日；有效期限：2023年4月4日至2029年4月3日；應(yīng)復(fù)審日期2026年4月3日。2023年5月14日，中建某工程公司對陳某忠電工作業(yè)資格進(jìn)行查驗(yàn)，查驗(yàn)結(jié)果符合要求。

（六）事故相關(guān)單位安全管理情況

1.中建某建設(shè)公司安全管理情況

中建某建設(shè)公司與專業(yè)分包單位中建某工程公司簽訂了《建設(shè)工程分包安全管理協(xié)議》和《工程施工總、分包安全協(xié)議》，明確雙方安全生產(chǎn)責(zé)任；成立了某工業(yè)園（一期）主體工程項(xiàng)目部，任命張某生為項(xiàng)目經(jīng)理，項(xiàng)目經(jīng)理持有一級注冊建造師資格證，與各安全生產(chǎn)責(zé)任人簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書；項(xiàng)目部下設(shè)安全監(jiān)督部、技術(shù)質(zhì)量管理部、工程部、物資部等部門，并明確各崗位的崗位職責(zé)；安全監(jiān)督部安全管理人員均持證上崗。項(xiàng)目部編制有《某工業(yè)園項(xiàng)目總承包工程安全管理制度匯編》，包括《安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》《安全技術(shù)交底制度》《安全樁施工方案管理制度》等安全管理文件，每月對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核；組織開展安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題督促相關(guān)施工單位落實(shí)整改。

2.中建某工程公司安全管理情況

中建某工程公司成立了一般機(jī)電分包工程項(xiàng)目部，任命蔣某為為項(xiàng)目經(jīng)理，主持機(jī)電分包工程自開工準(zhǔn)備至竣工驗(yàn)收全過程和全面管理工作。工程項(xiàng)目部下設(shè)安全部門，配置的2名專職安全管理人員均持證上崗，編制有《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》《變電所安全管理制度》等施工安全管理文件，進(jìn)行責(zé)任制落實(shí)監(jiān)督考核；對涉事配電房進(jìn)行現(xiàn)場巡檢，發(fā)現(xiàn)問題及時落實(shí)整改并做好記錄。5月13日中建某工程公司收到謝某輝填寫的施工申請單，工作內(nèi)容為變頻柜調(diào)試，申請單經(jīng)監(jiān)理單位、發(fā)包單位負(fù)責(zé)人簽字審批同意，并附有安全技術(shù)交底記錄。

3.深圳某建設(shè)技術(shù)公司安全管理情況

深圳某建設(shè)技術(shù)公司針對某工業(yè)園項(xiàng)目（一期）主體工程設(shè)置了項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)，配備了總監(jiān)理工程師、高級監(jiān)理工程師、專業(yè)監(jiān)理工程師、監(jiān)理員等監(jiān)理人員駐項(xiàng)目現(xiàn)場開展日常監(jiān)理工作，人員均持證上崗；編制了《某工業(yè)園項(xiàng)目一期主體工程監(jiān)理規(guī)劃》《一期工程建筑電氣工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則》和監(jiān)理工作管理制度；總監(jiān)理工程師有定期主持召開項(xiàng)目工程例會、監(jiān)理例會、專題會議，組織監(jiān)理人員巡視、旁站、現(xiàn)場驗(yàn)收等工作，對涉事配電房進(jìn)行了監(jiān)理巡視，簽發(fā)整改通知單和聯(lián)絡(luò)單，督促相應(yīng)施工單位落實(shí)問題整改；對施工單位報審的《一般機(jī)電工程變電所送電方案》等安全專項(xiàng)施工方案以及對施工人員三級安全教育和安全技術(shù)交底進(jìn)行了審核。

4.深圳某實(shí)業(yè)公司安全管理情況

深圳某實(shí)業(yè)公司與電氣服務(wù)工程師簽訂了勞動合同；為從業(yè)人員提供了勞動防護(hù)用品；與某電氣公司簽訂了《合作伙伴安全工作協(xié)議書》，就雙方安全生產(chǎn)權(quán)利義務(wù)進(jìn)行了明確，并將《電氣外包服務(wù)執(zhí)行指南》《現(xiàn)場服務(wù)安全操作規(guī)程》《服務(wù)現(xiàn)場安全作業(yè)跟蹤單》等與安全生產(chǎn)相關(guān)指引性文件納入日常管理工作中；組織現(xiàn)場服務(wù)工程師進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，并通過某電氣公司的服務(wù)資格考核；在進(jìn)入施工現(xiàn)場前，組織電氣服務(wù)工程師參加施工單位組織的三級安全教育和安全技術(shù)交底。

（七）消防部門事故調(diào)查情況

龍華區(qū)消防救援大隊(duì)對火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗(yàn)調(diào)查，情況如下：

1、發(fā)生時間：2023年5月14日15時23分

2、發(fā)生地點(diǎn)：深圳市龍華區(qū)福城街道某項(xiàng)目工地

3、過火面積：0.5m2

4、火災(zāi)性質(zhì)：一般火災(zāi)

5、現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

初步勘驗(yàn)：設(shè)備房東西長36米，寬12米，面積為432米，位于2層中部靠西側(cè)，設(shè)備房內(nèi)呈東向西整齊排列多組低壓配線系統(tǒng)設(shè)備柜，起火設(shè)備位于西側(cè)中間一排，由西往東編號為LVU2104A-10的設(shè)備柜。

細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)：LVU2104A-10設(shè)備柜體未過火燃燒，柜門門縫處周邊有少量煙熏，柜門最上方為兩個并排的散熱風(fēng)扇中間是操作面板及、指示燈及操作手柄，最下方有兩個并排的散熱風(fēng)扇，均未過火燃燒及煙熏，無高溫炙烤熔痕。LVU2104A-10設(shè)備柜對面的LVU2105A-8、LVU2105A-9、LVU2105A-10、LVU2105A-11設(shè)備柜外側(cè)表面有倒三角形狀煙熏痕跡，其中LVU2104A-10設(shè)備柜內(nèi)側(cè)有較重?zé)熝邸?/p>

專項(xiàng)勘驗(yàn)：LVU2104A-10設(shè)備柜內(nèi)部從上往下分別是散熱風(fēng)機(jī)斷路器、變頻器、熔斷式隔離開關(guān)、電流互感器，柜體中上部位有煙熏變黑，散熱風(fēng)機(jī)斷路器內(nèi)部膠質(zhì)材料受熱熔融變形呈下重上輕痕跡，底部箱體輕微變形，線路外絕緣皮部分受熱熔融，熔斷式隔離開關(guān)表面保護(hù)殼脫落受熱變形，呈西重東輕，內(nèi)部元器件未過火燃燒，有煙熏黑，熔斷式隔離開關(guān)左上角與散熱風(fēng)機(jī)斷路器左下角之間柜體被穿洞，孔洞呈不規(guī)則狀，邊緣焦黑碳化，其余地方未過火燃燒。

6、事故原因分析

綜合現(xiàn)場勘驗(yàn)及走訪詢問情況，該事故現(xiàn)場情況符合電器線路故障特征；事故原因?yàn)長VU2104A-10設(shè)備柜內(nèi)的線路故障產(chǎn)生電打火所致。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

5月14日，謝某輝、朱某春、陳某忠在涉事配電房內(nèi)作業(yè)，當(dāng)天工作內(nèi)容為三個低壓開關(guān)柜的調(diào)試，其中陳某忠負(fù)責(zé)三個低壓開關(guān)柜的二次回路接線，謝某輝、朱某春負(fù)責(zé)整理線材等。15時23分左右，陳某忠正在涉事開關(guān)柜前柜門處進(jìn)行二次回路接線（用束線帶對輔助觸點(diǎn)線進(jìn)行綁扎），此時柜內(nèi)突然釋放出耀眼的電弧，陳某忠躲閃不及被電弧燒傷。

（二）事故的應(yīng)急救援

火情發(fā)生后，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后立即采取措施對起火設(shè)備、著火人員進(jìn)行滅火，撥打119火災(zāi)報警電話，傷者身上的火被撲滅后，謝某輝撥打了120醫(yī)療救護(hù)電話，但事發(fā)地址位于施工工地，定位信息尚未完善，醫(yī)療救援人員不便查找，為了第一時間將傷者送去醫(yī)院，謝某輝駕駛車輛和朱某春一起將陳某忠送去龍華區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)治。

5月14日15時23分，深圳市消防119指揮中心接到群眾報警，先后調(diào)派了龍華消防救援大隊(duì)及下轄福城消防救援站及福民、桔塘、茜坑、富士康、章閣等小型站共9輛消防車54名消防人員趕往現(xiàn)場處置。15時28分，消防救援力量抵達(dá)，現(xiàn)場無明火無冒煙。

（三）事故應(yīng)急處置的評估意見

接到火災(zāi)事故信息后，龍華消防救援大隊(duì)、區(qū)住房和建設(shè)局、龍華區(qū)應(yīng)急管理局、福城街道辦事處、福民派出所等部門組織工作人員趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置和調(diào)查，并及時將該起事故信息上報。本起事故應(yīng)急救援及時，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，政府相關(guān)部門在事故救援過程中均正常履職，救援過程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

（四）事故的善后處理情況

醫(yī)院診斷傷者陳某忠頭面頸部、軀干、雙上肢、會陰電弧燒傷50%TBSA，30%深Ⅱ°20%深Ⅲ°，5月14日在龍華區(qū)中心醫(yī)院接受了初步處理治療，并于當(dāng)天轉(zhuǎn)院至深圳市第二人民醫(yī)院燒傷整形科醫(yī)治。7月28日，經(jīng)醫(yī)院評定滿足出院條件，陳某忠辦理出院手續(xù)，并于8月9日到深圳龍城醫(yī)院接受康復(fù)治療。

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）和《事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，傷者陳某忠傷情診斷核定損失工作日超過105個工作日，屬于重傷。目前事故賠償還在協(xié)商過程中，暫未達(dá)成賠償協(xié)議。

三、事故鑒定分析情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托深圳某安全技術(shù)公司對涉事開關(guān)柜進(jìn)行檢測鑒定，具體如下：

（一）現(xiàn)場檢測情況

1.現(xiàn)場勘查：發(fā)生事故的開關(guān)柜內(nèi)的熔斷式隔離開關(guān)銅排搭接處螺栓無松動情況，為緊固狀態(tài)，且緊固標(biāo)識完好，未發(fā)現(xiàn)緊固件或者封板缺失的情況，電接點(diǎn)牢固，銅排之間的距離、電氣間隙距離滿足技術(shù)要求，未發(fā)現(xiàn)柜內(nèi)有明顯積塵現(xiàn)象，排除由臟污環(huán)境發(fā)生絕緣故障的情況。

2.絕緣、接地電阻檢測情況：因涉事開關(guān)柜已損毀，其絕緣、接地電阻檢測已不具備檢測條件，現(xiàn)場對相鄰開關(guān)柜的絕緣、接地電阻進(jìn)行了檢測，結(jié)果符合要求。據(jù)此可排除事故開關(guān)柜 LVU2104A-10 在發(fā)生短路前，絕緣電阻與接地電阻出現(xiàn)不合格的情形。

（二）檢測結(jié)論

綜合現(xiàn)場勘查與檢測情況，開關(guān)柜LVU2104A-9至 LVU2104A-16開關(guān)柜為同一整體。其絕緣電阻與接地電阻檢測結(jié)果均符合要求。

經(jīng)現(xiàn)場勘查，短路故障點(diǎn)為涉事配電柜 A 相銅排與刀熔開關(guān)連接點(diǎn)處，A 相對地短路引起電弧，電弧導(dǎo)致三相相間短路，產(chǎn)生的電弧能量巨大，經(jīng)釋放后，將附近作業(yè)人員燒傷。

涉事配電房的主要配電設(shè)施安裝施工過程中或完成后，需進(jìn)行調(diào)試、巡檢、維護(hù)、其他分項(xiàng)施工等工作，人員、材料進(jìn)出需臨時開啟配電房的防火門，壁虎、蜘蛛或昆蟲類小動物等可能在開門間隙竄入配電房，具有一定不可抗拒因素。因此不排除小動物意外鉆入開關(guān)柜內(nèi)引起電路短路的可能，由此引發(fā)意外事故的發(fā)生。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因分析

涉事開關(guān)柜由西安某電氣設(shè)備公司制造和供應(yīng)，3月9日，經(jīng)三方調(diào)試驗(yàn)收合格后進(jìn)行送電，中建某工程公司編制了《變電所安全管理制度》日常按要求開展安全管理工作，深圳某實(shí)業(yè)公司編制了《現(xiàn)場服務(wù)安全操作規(guī)程》，工程師按操作規(guī)程對設(shè)備進(jìn)行調(diào)試。事發(fā)時，涉事開關(guān)柜在絕緣、接地電阻均正常的情況下，意外發(fā)生短路，產(chǎn)生的電弧將設(shè)備燒毀，并將正在旁邊作業(yè)的陳某忠燒傷。

事故的原因?yàn)椋荷媸麻_關(guān)柜A相銅排與刀熔開關(guān)連接點(diǎn)處意外發(fā)生短路，引起電弧，電弧導(dǎo)致三相相間短路，產(chǎn)生的電弧能量巨大，經(jīng)釋放后，將附近作業(yè)人員燒傷。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場勘查、詢問事故相關(guān)人員和調(diào)取事故相關(guān)材料進(jìn)行綜合分析，結(jié)合消防部門調(diào)查報告以及技術(shù)鑒定，事故調(diào)查組認(rèn)為：涉事開關(guān)柜內(nèi)的線路意外發(fā)生短路，短路產(chǎn)生的電弧釋放時，將在旁邊正常作業(yè)的陳某忠燒傷，屬意外事故，符合《深圳市一般生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)核銷管理辦法》（深應(yīng)急〔2021〕298 號）中第五條第（四）項(xiàng)規(guī)定的其他情形，認(rèn)定本起事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范和整改措施

雖然本起事故為非生產(chǎn)安全責(zé)任事故，但涉事相關(guān)單位仍應(yīng)汲取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)施工安全管理，防止各類事故的發(fā)生，為此事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：

（一）中建某工程公司要汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)項(xiàng)目安全管理工作。一是加強(qiáng)配電房日常管理和維護(hù)，開展預(yù)防小動物入侵配電房專項(xiàng)排查；二是將電纜穿越孔洞未封堵嚴(yán)密、紗網(wǎng)缺失、臨時性移除擋鼠板未及時復(fù)位、門窗未關(guān)閉嚴(yán)密等隱患問題納入日常巡查中，避免小動物侵入配電室引發(fā)類似事故。

（二）深圳某實(shí)業(yè)公司要組織相關(guān)服務(wù)工程師開展事故警示和事故預(yù)防教育培訓(xùn)，增強(qiáng)人員安全意識，細(xì)化《服務(wù)現(xiàn)場安全作業(yè)跟蹤單》檢查內(nèi)容并加強(qiáng)落實(shí)，作業(yè)過程中自覺做到“隨手關(guān)門，人離門鎖”的要求，防范類似事故的發(fā)生。

（三）西安某電氣設(shè)備公司要深入研究、分析本起事故，針對同類型產(chǎn)品采取技術(shù)升級等措施，防范類似事故的發(fā)生；要從嚴(yán)把控產(chǎn)品質(zhì)量，進(jìn)一步提升配電設(shè)施的安全運(yùn)行系數(shù)。

福城街道某工業(yè)園項(xiàng)“5·14”

受傷事故調(diào)查組

來源：龍華區(qū)應(yīng)急管理局