姓名：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 住院號：_____

性別：_____ 工作單位：_______________年齡：_____

住址：_____民族：_____ 入院時間：______（20xx-02-22 10:30）

婚姻：_____ 病歷采寫時間：__________籍貫：_____

病史陳述者：__________可靠程度：_____ 聯(lián)系電話：__________

主訴：20字左右，癥狀及持續(xù)時間。

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現(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進食或體位的關系，是否影響活動，伴隨癥狀等，采用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號），效果。（時間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述。）做過何種檢查及結果?；颊咦园l(fā)病以來，食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。

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既往史：平素身體健康狀況較好，無冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史，（若既往患病則要表述出年限，高血壓、糖尿病等應寫明極值。）無傳染病史，否認結核接觸史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無輸血史，無外傷或手術史，預防接種史不詳，無藥物及食物過敏史。

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系統(tǒng)回顧：

呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無胸悶、呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗，無結核患者密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無高血壓史，無暈厥、水腫病史，無動脈硬化，無風濕熱病史。

消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無嘔血、便血，無食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，尿潴留或尿失禁史。無腎毒性藥物應用史。

造血系統(tǒng)：無蒼白乏力、眼花、耳鳴等，皮膚黏膜無瘀點、紫癜，無反復鼻出血或牙齦出血。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、多汗、煩渴，無頭痛或視力障礙，無食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布均勻，第二性征無改變，性格及智力無改變。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠、嗜睡，無噴射性嘔吐、記憶力改變，無意識障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無視力障礙、感覺及運動異常，無性格改變，無狂躁、抑郁及幻覺等。

肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)腫痛，無運動障礙，無肢體麻木，無痙攣萎縮或癱瘓史。

個人史：出生地及居住地，無疫區(qū)疫水接觸史，無特殊化學品及放射線接觸史，吸煙史，飲酒史，冶游史。

月經(jīng)史：行經(jīng)天數(shù) 初潮年齡 月經(jīng)周期 末次月經(jīng)時間/絕經(jīng)年齡月經(jīng)是否規(guī)律，月經(jīng)量（中），（輕）度痛經(jīng)，是否影響日?；顒?。

婚姻史：已/未婚，結婚年齡，配偶健康狀況（死亡應注明死因）。

生育史：育子女幾人，子女健康狀況。

家族史：家族中無肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，無家族遺傳傾向性疾病。

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體格檢查T：P：R：BP：

一般狀況：身高，體重，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病室/平車入室，自主體位，表情自如，語言流利，無慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步態(tài)正常/蹣跚，體型正常，查體合作。

皮膚黏膜：皮膚彈性正常，皮溫可，無皮疹，未見皮下出血，無蜘蛛痣、肝掌，無瘢痕，無潰瘍，毛發(fā)正常。

淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。

頭部五官：

頭顱：大小正常，形狀正常，無腫塊，無壓痛。頭發(fā)正常。

眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，上瞼無下垂。結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm。對光反射正常。

耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：鼻無畸形，無分泌物，鼻中隔無偏曲、無穿孔，鼻竇無壓痛。

口：口唇紅潤，無齲齒、義齒、殘根，牙齦無腫脹，腮腺導管開口無溢膿，咽無紅腫，扁桃體無腫大，舌居中，苔薄白，舌面無裂紋。頸部：頸部對稱，活動自如，氣管居中，甲狀腺無腫大，平臥位時，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。

胸部：胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。呼吸頻率__次/分,節(jié)律勻齊。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。

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肺：

視診：胸式呼吸正常存在，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無膨隆或凹陷。

觸診：呼吸動度左右一致，無胸膜摩擦感，雙側觸覺語顫無明顯增強或減弱。

叩診：肺部叩診為清音，肺下界位于肩胛線第8肋間，肺下界移動度無異常。

聽診：雙肺呼吸音清晰，有/無干濕啰音，無胸膜摩擦音。語音傳導無異常。

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心臟：

視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)/外__cm，范圍__cm。

觸診：心尖搏動有力，未觸及震顫，未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動，未觸及心包摩擦感。

叩診：心臟相對濁音界

右側（cm） 肋間? 左側（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左鎖骨中線距前正中線距離__cm。

聽診：心音有力，心律整齊，心率__次/分，A2正常，P2正常，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。

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雙側橈動脈：搏動良好，無奇脈，無交替脈。

周圍血管征：無毛細血管搏動，無槍擊音、水沖脈，無動脈異常搏動。

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腹部：腹圍__cm。

視診：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，未見疝或局部隆起。

觸診：腹壁柔軟，無腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝肋下未觸及，膽囊無壓痛，莫菲氏征陰性，脾肋下未觸及。麥氏點無壓痛及反跳痛，輸尿管點無壓痛。

叩診：肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。

聽診：腸鳴音__次/分，無振水音，未聞及血管雜音。

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肛門直腸：肛門直腸未檢查。

外生殖器：外生殖器未檢查。

脊柱及四肢：脊柱正常，活動自如，無壓痛和叩擊痛，四肢無異常形態(tài)，無杵狀指、趾，無靜脈曲張，無肌肉萎縮，下肢無水腫，足背動脈搏動無減弱，皮溫正常，末梢感覺正常，雙下肢未見色素沉著斑，關節(jié)活動自如，無紅腫及壓痛。

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神經(jīng)系統(tǒng)：

生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。

腦膜刺激征：無頸強直，布氏征陰性，克氏征陰性。

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?？茩z查（有則寫沒有則不寫）

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實驗室及器械檢查：

外院檢查應寫明時間和地點， 如：（20xx-02-22，xx大學xx醫(yī)院）血常規(guī)：……

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病歷摘要

（300字左右）患者姓名，性別，年齡，主因“ ”入院?，F(xiàn)病史概括、特點，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及干濕啰音，心率__次/分，心律整齊，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反射陰性。?？茩z查：… 實驗室檢查及輔助檢查：（寫異常值）。

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?初步診斷：（例如）

??????? 1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

??????? 2、高血壓3級 很高危組

??????? 3、2型糖尿病??????????????????????? ??????

??????? 醫(yī)師簽名：___________ / ___________