學習目標：

1. 鑒別風濕性疾病的主要模式

2. 鑒別炎性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎，刻畫最常見的關(guān)節(jié)炎模式，掌握其鑒別診斷

3. 用精煉的語言總結(jié)臨床病例特點

4. 利用這些病例特點確定對患者進行結(jié)構(gòu)化病史采集、體格檢查、輔助檢查的大致方向，并構(gòu)建最終診斷的框架

1.1 診斷推理基礎(chǔ)

1.1.1 最佳的病史

（1）關(guān)注與疾病相關(guān)的表現(xiàn)

理想的病史應(yīng)當是“經(jīng)濟的”（高效的），這意味著病史應(yīng)當簡明、扼要、具有批判性，并且易懂、能與患者產(chǎn)生移情。病史的重點應(yīng)該放在你進行臨床推理時所關(guān)注的最重要的內(nèi)容上，最好總結(jié)成一句話。想要掌握這種能力，就要求你對診斷過程和治療選擇過程中清楚地認識到哪些是關(guān)鍵信息、哪些事情需要被考慮到。例如在多關(guān)節(jié)炎的診斷中，關(guān)節(jié)受累的順序并不會影響到最終診斷：無論受累的第一個關(guān)節(jié)是腕關(guān)節(jié)還是掌指關(guān)節(jié)，最終都會被解讀歸納為慢性對稱性外周多關(guān)節(jié)炎。然而，我們應(yīng)當牢記對于在臨床工作中，每一條信息都沒有絕對的有用或無用之分。

（2）核實信息的可靠性

批判性地看待每條信息的可靠性和把握程度，并且對于這些信息會對你的臨床推理產(chǎn)生什么樣的影響了然于心。癥狀和體征的定義通常十分模糊也很主觀，因此對于十分重要的癥狀應(yīng)當用不同的措辭和交流方式（如肢體語言、畫圖）與患者溝通，直到確保患者完全理解了你的意思。要做到這點，很有用的一個方法是將你對患者病情的理解進行歸納總結(jié)，然后與患者溝通直至雙方對于病史達成共識。

（3）傾聽患者

解決患者的問題是門診晤談的核心目的。此外，患者提供的信息能夠拓寬你的橫向思維，加深你對于疾病已有的認識，并且提醒你遺漏了或者沒考慮到哪些與疾病有關(guān)的問題。應(yīng)當時刻反思自己的診療是否給足了患者闡述所有相關(guān)信息的空間，確保以“還有什么困擾你的事情我沒問到嗎？”結(jié)束問診。

1.1.2 合理的體格檢查

一旦結(jié)束問診，你會自然而然地進行有選擇的體格檢查來驗證你的猜想。體格檢查在明確診斷中起著主要作用。體檢在確定疾病性質(zhì)、明確疼痛的解剖來源上極其重要。例如關(guān)節(jié)在活動時疼痛可以是骨關(guān)節(jié)炎、炎性關(guān)節(jié)炎或跟腱炎，不進行體格檢查就無法確診旋前圓肌綜合征等等。

1.1.3 歸納信息

通過信息歸納，你會關(guān)注到與疾病有關(guān)的信息，忽視“背景噪音”并提高臨床推理的效率。要明確每個詞對于你和其他人而言，其確切的意思和背后的含義是什么。一旦你“裁定”或者說出一位患者患有“關(guān)節(jié)炎”，就會使得大家不再考慮肌肉痛或是關(guān)節(jié)周圍病變。你可能還會想使用“關(guān)節(jié)痛”或“關(guān)節(jié)病”等更加模糊的詞。盡可能使用確切的表述會提高你和他人交流以及臨床推理的準確性。

1.2風濕性疾病的主要模式

作為臨床醫(yī)生，我們常常“按癥（征）索驥”（通過癥狀體征進行診斷），而非通過推測病理生理機制進行臨床推理。我們提出了一種“兩步診斷法”（da Silva and Woof, 2010）。第一步是將病變劃分為大類，或?qū)L濕病的表現(xiàn)歸納為幾種主要的模式。第二步是對于每一種主要模式進行更詳細的診察，進而對這種模式背后的不同病因進行鑒別，最終作出診斷。

兩步診斷法第一步的目標是將患者最典型的臨床表現(xiàn)歸納入一種主要模式（此即模式識別法）。

1.2.1 全身的模式

風濕病有著全身的表現(xiàn)。除了詢問骨骼肌肉癥狀，我們建議對患者的一般情況和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)首先進行檢查。表1歸納了風濕病中最常見和關(guān)系最密切的全身表現(xiàn)。

1.2.2 疼痛模式

疼痛是風濕病關(guān)鍵的診斷指標。某些疼痛模式，如炎性背痛，對于風濕病診斷起著決定性作用。將風濕性疼痛與非風濕性疼痛區(qū)分極具挑戰(zhàn)性。圖1展示了疼痛的模式。

應(yīng)當牢記不同的模式之間不是互斥的。風濕病的表現(xiàn)十分多變，同一種疾病的不同患者可以出現(xiàn)不同的模式。如血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病在一個患者中表現(xiàn)為寡關(guān)節(jié)炎，而在另一個患者中僅表現(xiàn)為下背痛。我們在“按癥（征）索驥”時，主要模式應(yīng)當足夠靈活多變才能夠應(yīng)對風濕病表現(xiàn)的多樣性。

（1）局部疼痛

局部疼痛綜合征的特征是疼痛累及一個特定的骨骼肌肉部位（如關(guān)節(jié)、肌肉）。很多患者全身幾個不同的區(qū)域會同時受累（如風濕性多肌痛患者的肩帶和骨盆帶肌肉）。問診和查體能夠區(qū)分開不同來源的局部疼痛。

①關(guān)節(jié)周圍疼痛

關(guān)節(jié)周圍疼痛源自參與關(guān)節(jié)運動，但位于關(guān)節(jié)囊外的解剖結(jié)構(gòu)。累及關(guān)節(jié)囊的病變會產(chǎn)生類似于關(guān)節(jié)內(nèi)病變的臨床特點。

受累的關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)通常為炎癥性疾病之所在，這種炎癥由局部反復(fù)創(chuàng)傷（如手和肩的過度使用）以及全身滑膜疾病（如RA）在局部引起。肌腱的炎癥（肌腱炎）和肌腱與韌帶的插入點的炎癥（附著點炎）可以僅發(fā)生一次，例如在創(chuàng)傷后，但經(jīng)常找不到明確的病因。反復(fù)發(fā)作的、多部位的肌腱炎和附著點炎是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種表現(xiàn)（如銀屑病關(guān)節(jié)炎的指炎）。

某些牽拉或壓迫受累結(jié)構(gòu)的動作可以誘發(fā)或加重疼痛（如肩袖肌腱炎往患側(cè)側(cè)臥時肩部疼痛加重、大轉(zhuǎn)子滑囊炎往患側(cè)側(cè)臥時大腿外側(cè)疼痛加重）時，高度提示疼痛源于關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)。其他的動作則通常不會受限或造成疼痛（即誘發(fā)疼痛的動作存在選擇性）。雖然這些病變是炎癥性的，但其疼痛往往表現(xiàn)為“機械性”的——即活動后加重，休息后緩解，且不伴關(guān)節(jié)發(fā)僵。

在體格檢查時，關(guān)節(jié)周圍病變的患者在主動運動（肌肉主動收縮）時疼痛重于被動運動（肌肉被動牽張）。為保證檢查的準確性，檢查被動運動時要保證患者肌肉完全放松。關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)病變時被動運動并不受限。受累的關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)參與抗阻運動（肌肉持續(xù)收縮）時會引起劇痛。直接觸診發(fā)炎的關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)會造成疼痛。除非發(fā)生了淺表滑囊、皮下筋膜和皮膚的急性炎癥，一般沒有紅、腫、熱。

②外周關(guān)節(jié)痛

外周關(guān)節(jié)在體格檢查時表現(xiàn)為進行任何動作都會疼痛，且主動運動和被動運動時疼痛程度相當。關(guān)節(jié)的活動通常由于關(guān)節(jié)腫脹或結(jié)構(gòu)破壞而受限?？棺柽\動不會加重疼痛（因為在此過程中關(guān)節(jié)并不活動）。沿關(guān)節(jié)邊緣觸診時通常會發(fā)現(xiàn)腫脹。存在骨擦音、關(guān)節(jié)囊腫脹、積液和/或畸形時會使得關(guān)節(jié)的受累變得更加明顯（圖3）。關(guān)節(jié)發(fā)熱同樣提示關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，但應(yīng)當仔細與關(guān)節(jié)外局部炎癥（如關(guān)節(jié)表面的蜂窩織炎）相鑒別。關(guān)節(jié)疼痛會在下文詳加闡述。

③骨痛

骨痛有多種臨床表現(xiàn)。其中一種骨痛的特點是深部、彌散、持續(xù)的疼痛，與活動無關(guān)且不局限于關(guān)節(jié)。這種骨痛在夜間加重，并且會影響患者的睡眠。識別這種骨痛十分重要。遇到這種骨痛應(yīng)該想到骨腫瘤、代謝性骨病或骨膜炎癥的可能性。骨轉(zhuǎn)移瘤是骨最常見的腫瘤，并且骨是肺癌和肝癌第三位常見的轉(zhuǎn)移部位。轉(zhuǎn)移瘤造成的骨痛可能是惡性腫瘤的首發(fā)癥狀。最常見的骨轉(zhuǎn)移部位包括脊柱、骨盆和近端肢體。局部體格檢查可能是正常的，不會誘發(fā)患者的疼痛。

另一種骨痛是骨折引起的。這種骨痛以急性或亞急性起病，定位清楚且不伴放射痛，輕微活動疼痛就會加劇。骨折和骨質(zhì)疏松的危險因素包括絕經(jīng)后狀態(tài)、早更、晚發(fā)月經(jīng)初潮、低BMI、經(jīng)常久坐、進食量少、骨質(zhì)疏松或骨折家族史。導致骨質(zhì)疏松的繼發(fā)病因包括吸收不良、性腺功能低下、甲亢、甲旁亢、過量飲酒和長期使用糖皮質(zhì)激素。

④肌痛

肌痛是病毒感染的常見癥狀，但也常繼發(fā)于很多全身性疾病，如狼瘡、血管炎和風濕性多肌痛。這些疾病會導致肌肉疼痛、壓痛和僵硬，但通常不會導致肌無力。但是原發(fā)性肌病最常表現(xiàn)為近端肌無力和肌萎縮。肌病患者上下樓、從凳子上起身或梳頭可能會有困難，但他們握手有力，也可以踮腳走路。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)近端肌肉肌力下降和觸痛。肌萎縮多于病程晚期出現(xiàn)，程度與肌無力不一致。多發(fā)性肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎最常出現(xiàn)此種表現(xiàn)。

多發(fā)性肌炎/皮肌炎的鑒別診斷包括可以累及骨骼肌的一大類疾病。臨床工作中還應(yīng)該想到甲減、結(jié)節(jié)病和代謝性肌病，因為這些疾病所致的肌病可以是其最為顯著的表現(xiàn)。非炎性肌病也應(yīng)當被考慮到，這類疾病包括紛繁復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如脊髓性肌萎縮、重癥肌無力、肌強直性疾病、先天性肌病和糖原貯積病等。

此外，應(yīng)當格外留意常見藥物帶來的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，包括糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、秋水仙堿、環(huán)孢素、他汀和貝特類藥物等。

廣泛性肌痛伴有“觸痛點”是纖維肌痛不可或缺的癥狀，可以導致肌肉無力的主觀感覺，但是多數(shù)患者體格檢查完全正常

⑤背痛

背痛在臨床工作中十分常見。多數(shù)背痛在發(fā)作后6周內(nèi)緩解，90%在3周內(nèi)緩解。持續(xù)6周以上的背痛需要進一步檢查。很多患者即使在進行了詳盡的檢查后依然不能得到確切的病因診斷。脊柱、肌肉、韌帶、神經(jīng)和其支持作用的的軟組織解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性使得尋找背痛背后的病因猶如海底撈針?，F(xiàn)今的診斷手段對于臨床診斷的幫助也十分有限，因為即使是很精密的檢查和臨床表現(xiàn)的相關(guān)性也很差，最終只會使得臨床診治更加錯綜復(fù)雜。因此，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生會關(guān)注患者的臨床表現(xiàn)、疼痛程度、疼痛造成的功能缺損（殘疾），同時留意每位患者有無任何提示特定疾病或嚴重疾病的警報征象。

小于45歲的患者中，約5%的慢性下背痛是脊柱關(guān)節(jié)炎引起的。在極少數(shù)患者中背痛是由于嚴重的疾病——如惡性腫瘤和感染——所引起的。這需要快速診斷并進行特殊治療。迄今為止基層最常見的是“機械性”或“非特異性”的背痛。這種背痛被認為是輕微的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及神經(jīng)根和肌梭受到刺激導致痛性反射性肌收縮導致的。治療手段主要是疼痛控制、鍛煉和控制危險因素。

炎性背痛通常為中軸性、對稱性的，累及多個節(jié)段，休息后加重、活動后緩解，伴有晨僵。下背痛常放射至臀部，患者常描述為交替性臀部疼痛。炎性背痛是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。òǚ派鋵W陰性的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和腸病性關(guān)節(jié)炎等）的典型表現(xiàn)。其他應(yīng)想到的情況包括Beh?et病、化膿性或無菌性椎間盤炎等。

⑥筋膜痛

筋膜痛由筋膜的炎癥或硬化性疾病（如系統(tǒng)性硬化癥）的筋膜受累引起。患者的主訴通常為活動時疼痛，特別是組織彈性減退引起的活動受限。疼痛通常為深在的鈍痛。此外，受累區(qū)域可以有觸痛和硬性、彌散或廣泛的腫脹，見于嗜酸細胞性筋膜炎（Shulman綜合征）。在病程晚期，腫脹使得組織變硬，發(fā)生攣縮（況如指端硬化）；此時疼痛程度遠不如病程初期。

另一種筋膜痛可見于血清陰性的脊柱關(guān)節(jié)病的足底筋膜炎。患者常形容為燒灼樣疼痛，活動或受壓后加重。

⑦神經(jīng)源性疼痛

神經(jīng)源性疼痛由周圍神經(jīng)根受壓或受激惹引起。坐骨神經(jīng)痛、腕管綜合征和尺神經(jīng)綜合征是最常見的例子。

神經(jīng)源性疼痛大多伴隨刺痛和/或麻木等感覺異常，患者常描述有受累神經(jīng)或神經(jīng)根感覺支配區(qū)的“燒灼感”或“過電感”。受累脊柱節(jié)段的活動、咳嗽或排便用力引起蛛網(wǎng)膜下腔壓力升高（或在檢查時讓患者做Valsalva動作）都會加重神經(jīng)根痛。

缺乏相關(guān)病變的情況下，疼痛區(qū)域的神經(jīng)肌肉檢查時正常的。有指向性的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（如感覺檢查、肌力檢查、直腿抬高試驗、Tinel征、Phalen征、腱反射等）是明確診斷的關(guān)鍵。應(yīng)當牢記肌萎縮（如在腕管綜合征中）和針刺覺消失是神經(jīng)根病變和神經(jīng)壓迫晚期的特點。

（2）牽涉痛

牽涉痛是指疼痛的解剖起源遠處部位的疼痛。中軸和近端大關(guān)節(jié)（脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)）可以造成疼痛在遠處最為劇烈。例如，髖關(guān)節(jié)疼痛通常在腹股溝深處強度最大，但也可表現(xiàn)為膝蓋疼痛而無近端不適。通過病史區(qū)分髖部還是膝蓋運動會使得疼痛加重較為困難，因為日?；顒又畜y部和膝蓋常常同時運動。兩個線索可以提示牽涉痛。第一，要求患者指出疼痛部位時，患者通常會指向膝蓋前部一個非常寬泛、邊界不清的區(qū)域，此區(qū)域通常延伸至遠端大腿（與邊界清晰、范圍較小的膝蓋來源的關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍疼痛不同）。第二，搓揉此區(qū)域可以緩解疼痛——而疼痛來源的區(qū)域通常在搓揉后疼痛會加重。一個檢查用來區(qū)分局部疼痛是否是牽涉痛——髖關(guān)節(jié)單獨運動會導致膝蓋疼痛，而膝關(guān)節(jié)單獨運動則不會。

局限性肌肉骨骼疼痛也可以時內(nèi)臟的牽涉痛。這種疼痛通常性質(zhì)不清，更容易受到內(nèi)臟功能而非關(guān)節(jié)運動的影響，常伴隨有其他提示病因的癥狀。局部骨骼肌肉檢查正常且不會誘發(fā)患者的疼痛。常見的骨骼肌肉部位的內(nèi)臟牽涉痛包括心肌來源的左臂疼痛和膽囊投射來的右肩胛區(qū)疼痛。

（3）廣泛性疼痛

此種疼痛累及的部位彌散、描述不清，很少或從不累及關(guān)節(jié)或其他明確的骨骼肌肉結(jié)構(gòu)。纖維肌痛導致了大多數(shù)的“慢性廣泛性疼痛綜合征”。患者通常使用或同意“周身疼痛”的描述。疼痛通常為游走性的，在運動后加重而不在運動期間加重。暴露在寒冷環(huán)境中和壓力增加可以加重纖維肌痛。患者也常出現(xiàn)其他癥狀，如緊張性頭痛（常為非搏動性疼痛，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天，多發(fā)生于雙額）、腸易激綜合征、胸悶和前胸壁疼痛、心境低落以及睡眠質(zhì)量差伴晨起精力不足。

廣泛性疼痛患者需要進行仔細的評估以排除共患的關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)異常和其他可能導致周身疼痛的疾?。ㄈ缂诇p、甲旁減、多神經(jīng)?。?。纖維肌痛是一種臨床診斷，其診斷有賴于確定全身四個象限中觸痛點的存在。詳細的病史采集和體格檢查輔以少數(shù)檢查足以確立診斷并明確存在的共患病。

（4）關(guān)節(jié)綜合征

外周關(guān)節(jié)病是風濕病最常見的臨床表現(xiàn)。風濕病醫(yī)師第一步應(yīng)當識別出患者是何種關(guān)節(jié)綜合征，第二步應(yīng)當明確關(guān)節(jié)綜合征的下列三個基礎(chǔ)特點：

A. 關(guān)節(jié)病變的本質(zhì)是炎癥性還是非炎癥性；

B. 關(guān)節(jié)病變的時間特點；尤其是急性還是慢性病程；

C. 關(guān)節(jié)病變的空間特點：單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)還是多關(guān)節(jié)受累

最重要的目標是鑒別關(guān)節(jié)破壞[主要由骨關(guān)節(jié)炎（OA）引起]和炎性關(guān)節(jié)炎，盡管在某些患者中關(guān)節(jié)炎癥和破壞可能同時存在。病史和體格檢查于此至關(guān)重要。

①骨關(guān)節(jié)炎

OA通常在中年或老年人中發(fā)生。常見的受累關(guān)節(jié)的模式如圖4所示。盡管肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等不是OA的常見受累關(guān)節(jié)，但是這些關(guān)節(jié)中最常發(fā)生的關(guān)節(jié)炎是OA，因為和其他關(guān)節(jié)炎相比OA的發(fā)生率更高。

關(guān)節(jié)破壞/OA通常和“機械性”或“使用相關(guān)的”疼痛有關(guān)，這種疼痛隨著關(guān)節(jié)的重復(fù)使用而增加，休息后緩解，晨輕暮重?；颊呖赡苊枋鎏弁丛谛菹⒑笤黾硬橛小瓣P(guān)節(jié)膠化”（一種休息數(shù)分鐘后消退的關(guān)節(jié)僵硬）。早期OA的晨僵通常較短暫，半小時內(nèi)便消退轉(zhuǎn)好。OA的癥狀經(jīng)常波動，常常好幾周、壞幾周，只能隨時間推移任癥狀緩慢改變。OA患者可能會有疼痛急性發(fā)作，可能和輕度炎癥有關(guān)或由生物力學因素觸發(fā)。在這種疼痛加重的患者中晨僵和活動時關(guān)節(jié)僵硬的時間會拉長。然而，炎癥并不是OA的顯著臨床特點，OA并不會引起炎癥的急性期反應(yīng)。盡管很多關(guān)節(jié)在體格檢查中都可以表現(xiàn)出OA的體征，但是OA通常一次只會引起一個或幾個關(guān)節(jié)疼痛。此外，OA并不伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，盡管老年患者可以共患與年齡相關(guān)的、加重其行動受限的疾?。ㄈ绶逝帧⒏哐獕?、抑郁），但它是一種單純的關(guān)節(jié)疾病。

支持關(guān)節(jié)破壞/OA的體格檢查表現(xiàn)包括骨擦音、局部關(guān)節(jié)線觸痛和/或沿關(guān)節(jié)邊緣生長的骨贅。全身性結(jié)節(jié)性O(shè)A以多發(fā)的Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)和累及OA好發(fā)關(guān)節(jié)為特征。關(guān)節(jié)破壞和OA病程晚期可以出現(xiàn)畸形。

一些不常見的特點常提示“非典型”O(jiān)A，如發(fā)病年齡早或關(guān)節(jié)受累模式少見。臨床醫(yī)師遇到這些特點時應(yīng)當警覺患者是否存在潛在的易感因素。早發(fā)單關(guān)節(jié)OA（＜50歲）最常見于既往大關(guān)節(jié)損傷（如軟骨下骨折、半月板撕裂、交叉韌帶斷裂）。然而，早發(fā)的少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎應(yīng)當想到患者存在易于發(fā)生關(guān)節(jié)破壞的特殊疾病（框1）。大多數(shù)患者在病史采集或體格檢查時會發(fā)現(xiàn)特殊的線索。

②關(guān)節(jié)炎

在活動性炎癥性疾病中，關(guān)節(jié)痛在晨起最重，起床后和活動后逐漸緩解。晨僵時間較長，持續(xù)30分鐘以上，有時可持續(xù)數(shù)小時。休息后的關(guān)節(jié)僵硬可持續(xù)5分鐘以上。慢性但是非活動的炎性關(guān)節(jié)炎可以表現(xiàn)為機械性疼痛，反映了炎性病變所導致的關(guān)節(jié)破壞。

當炎癥性疾病足以啟動急性期反應(yīng)是，患者會說自己出現(xiàn)新的非特異性癥狀，如疲勞、體重下降、盜汗、心境低落和易激惹，或者僅僅說他們“不舒服”。在炎癥性疾病中，滑膜發(fā)炎、腫脹，最終肥大并產(chǎn)生過量的關(guān)節(jié)液。軟組織和液體的增多會導致關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，導致疼痛、僵硬和活動受限。處于使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力最小的位置時，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增大的關(guān)節(jié)不適感最小。這個位置通常是輕度或中度屈曲位，稱為“松弛位”。此時關(guān)節(jié)囊最為松弛，能夠適應(yīng)液體和軟組織的增加。相反，關(guān)節(jié)囊自然收緊的位置——關(guān)節(jié)處于活動范圍最大處時的“緊縮位”——是滑膜炎發(fā)生時最先發(fā)生疼痛和活動最先受限的位置。例如盂肱關(guān)節(jié)滑膜炎在內(nèi)收旋內(nèi)位（像是用三角巾懸吊起來一樣）時最舒適，在外展旋外位時最為不適和疼痛，因為這是關(guān)節(jié)內(nèi)壓最大。這種疼痛在不同位置時的不均勻分布稱為“普遍性壓力性疼痛”——這是滑膜炎最為敏感的體征，甚至在關(guān)節(jié)出現(xiàn)肉眼可見的腫脹和活動受限前就已發(fā)生。

關(guān)節(jié)破壞則伴隨著在關(guān)節(jié)活動中分布更加均勻的疼痛。

關(guān)節(jié)腫脹同樣也由軟組織和積液引起，最終變得肉眼可見和可觸及。因為滑膜被關(guān)節(jié)囊所限制，關(guān)節(jié)腫脹也呈現(xiàn)出每個外周關(guān)節(jié)所特有的外形。例如一位平臥在診床上的患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)的少量積液流向髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)的凹陷處，固定髕骨，將液體橫向擠壓向另一側(cè)，另一側(cè)變得飽滿可以證實積液的存在。大量的積液將會充盈髕骨上方的髕上囊及其內(nèi)外兩側(cè)，使得浮髕試驗陽性。在手指的指間關(guān)節(jié)處，滑膜和液體會沿著阻力最小的線充盈，首先表現(xiàn)為伸肌腱兩側(cè)向后外側(cè)延伸的圓形腫脹。

關(guān)節(jié)炎癥可以造成關(guān)節(jié)囊上方的皮溫升高。關(guān)節(jié)表面皮膚發(fā)紅提示存在關(guān)節(jié)周圍的炎癥，這可以發(fā)生在化膿性關(guān)節(jié)炎和痛風中。但化膿性關(guān)節(jié)炎表面皮膚也可不發(fā)紅，皮膚發(fā)紅也不是深部關(guān)節(jié)（如髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)炎的特點。

關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)可以有不同的模式。正確識別關(guān)節(jié)炎的模式對于風濕病的規(guī)范診斷至關(guān)重要（框2）。下面將會對臨床實踐中最常見的關(guān)節(jié)炎模式進行闡述。

Ⅰ. 單關(guān)節(jié)炎

急性炎癥性單關(guān)節(jié)炎最常見的病因是晶體性滑膜炎，但永遠都要想到化膿性關(guān)節(jié)炎，因為這是一種進展迅速的毀損性關(guān)節(jié)炎，如果貽誤治療會造成生命危險。往深處想，晶體性關(guān)節(jié)炎和化膿性關(guān)節(jié)炎可以再同一個關(guān)節(jié)中同時存在。

晶體性滑膜炎有著下列特點：

-起病迅速的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹——在6-24小時內(nèi)達到高峰；

-劇烈疼痛——經(jīng)常被形容為“最痛的一次”；

-明顯觸痛——表面皮膚經(jīng)常承受不住衣物或床單的觸碰

-常表現(xiàn)為典型的滑膜炎，伴關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹和表面皮膚發(fā)紅

-自限性發(fā)作，即使不經(jīng)治療在數(shù)日活數(shù)周后也會消退

痛風是晶體性滑膜炎最常見的病因。痛風首次發(fā)作多于夜間，多在第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生，但也可能發(fā)作于任何肢體關(guān)節(jié)。已知的誘發(fā)因素包括關(guān)節(jié)局部創(chuàng)傷、共患病或手術(shù)?？赡軙邪l(fā)熱、不適等全身癥狀。痛風病程早期的發(fā)作基本都遵循單關(guān)節(jié)發(fā)作的規(guī)律，多發(fā)生在下肢，在兩次發(fā)作期之間是沒有癥狀的間歇期。隨著時間推移，間歇期越來越短，上肢也逐漸受累，每次發(fā)作時會累及一個以上的關(guān)節(jié)，有時會表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎。

急性焦磷酸鈣晶體性關(guān)節(jié)炎（假性痛風）的臨床表現(xiàn)與痛風類似，但是主要發(fā)生于60歲以上的人群中。假性痛風尤其好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，其他常見的受累部位包括腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，但基本所有關(guān)節(jié)都能受累。盡管晶體性關(guān)節(jié)炎根據(jù)臨床表現(xiàn)就能作出診斷，但是確切的診斷仍需要依賴于關(guān)節(jié)穿刺液中找到尿酸鈉或焦磷酸鈣晶體才能作出。

化膿性關(guān)節(jié)炎的典型臨床表現(xiàn)為急性或亞急性起病的單關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，有時會發(fā)紅。與晶體性滑膜炎不同，化膿性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征是進行性加重的，在發(fā)病后24小時內(nèi)癥狀仍在持續(xù)加重?；颊邥邪l(fā)熱、不適等全身癥狀。但是需要注意的是，有些化膿性關(guān)節(jié)炎的起病時間可能會更長，炎癥導致的體征可能相對輕微。RA和免疫抑制狀態(tài)（如糖尿?。┦腔撔躁P(guān)節(jié)炎的危險因素。如果一個RA患者出現(xiàn)了一或兩個臨近關(guān)節(jié)的發(fā)作性疼痛，一定不要遺漏掉化膿性關(guān)節(jié)炎。如果強烈疑診化膿性關(guān)節(jié)炎，患者需要立即入院，并在等待關(guān)節(jié)液培養(yǎng)和血培養(yǎng)期間就啟動抗菌治療——這是臨床中的緊急狀況。

急性單關(guān)節(jié)炎的其他病因包括創(chuàng)傷后滑膜炎、回紋型風濕癥、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和細菌性心內(nèi)膜炎。復(fù)雜性局部疼痛綜合征（又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良）的診斷十分困難，主要累及一個局部的多種結(jié)構(gòu)（如皮膚、肌肉等）而非僅累及關(guān)節(jié)。

慢性單關(guān)節(jié)炎的主要病因包括感染（布氏桿菌、分枝桿菌、疏螺旋體等）、異物（如植物的刺），也可能是寡關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎（如幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。┰趩蝹€關(guān)節(jié)的表現(xiàn)。慢性單關(guān)節(jié)炎需要和慢性非炎癥性單關(guān)節(jié)病相鑒別，如OA、間歇性關(guān)節(jié)積液、骨壞死、復(fù)雜性局部疼痛綜合征、神經(jīng)性關(guān)節(jié)?。–harcot關(guān)節(jié)）和腫瘤（包括色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎）。

慢性單關(guān)節(jié)炎的病因診斷有賴于行滑膜活檢送檢病理學和病原學檢查，有的患者還需要送檢PCR。盡管如此，很多患者仍不能找到明確的病因。

Ⅱ. 寡關(guān)節(jié)炎

寡關(guān)節(jié)炎是指炎癥波及了2-4個關(guān)節(jié)?；ぱ祝ㄓ绕涫欠菍ΨQ分布的滑膜炎）和臨近關(guān)節(jié)周圍組織炎癥（例如指炎）同時出現(xiàn)高度提示血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（圖6）。炎性背痛是中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（如強直性脊柱炎）的特征，但有時炎性背痛可能不太明顯。采集病史時需要包括銀屑病病史或家族史、炎性腸病、葡萄膜炎和發(fā)生關(guān)節(jié)炎的前幾周是否患過任何感染性疾病（感染性腹瀉、尿路感染）。

寡關(guān)節(jié)炎的其他病因包括處于病程初期的RA、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、寡關(guān)節(jié)發(fā)作的痛風、OA合并假性痛風、Beh?et病。L?fgren綜合征是急性結(jié)節(jié)病的一種類型，最常伴有雙側(cè)踝關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱和結(jié)節(jié)性紅斑（多發(fā)于腿部）；胸部影像學常提示雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。

風濕性多肌痛是近端寡關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷之一。患者通常為老年人，表現(xiàn)為頸部、肩帶肌、髖帶肌疼痛和僵硬，這些表現(xiàn)是炎癥波及關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)（腱鞘、滑囊）所致的。周身不適、發(fā)熱、疲勞、食欲不振和體重下降也是該病的特點。

Ⅲ. 多關(guān)節(jié)炎

多關(guān)節(jié)炎是指炎癥同時波及5個及以上的關(guān)節(jié)，如果持續(xù)6周以上便可以被定義為慢性。慢性多關(guān)節(jié)炎最常見的病因（圖7）是RA。RA患者手部和足部的小關(guān)節(jié)受累明顯，但是身體兩側(cè)位置大致相同的大關(guān)節(jié)也可能受累（對稱性分布）。受累關(guān)節(jié)的數(shù)目在相對短的時間內(nèi)（數(shù)月）進行性增加（累加性分布）。起病進展較為迅速者往往會伴有發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大等一般癥狀。其他的全身表現(xiàn)隨RA進展陸續(xù)出現(xiàn)。

慢性多關(guān)節(jié)炎的其他鑒別診斷包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和結(jié)締組織病，如SLE、原發(fā)性干燥綜合征和混合型結(jié)締組織病。銀屑病關(guān)節(jié)炎也可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎主要呈非對稱性分布，累及遠端指間關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)。慢性結(jié)節(jié)病性關(guān)節(jié)炎可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎，也可表現(xiàn)為寡關(guān)節(jié)炎。與銀屑病滑膜炎梭形腫脹的關(guān)節(jié)相比，結(jié)節(jié)病性關(guān)節(jié)炎的特點為受累關(guān)節(jié)中出現(xiàn)非對稱分布的結(jié)節(jié)。OA合并假性痛風也是慢性多關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷之一，尤其好發(fā)于老年人，既往患有全身性O(shè)A的換則會出現(xiàn)反復(fù)地炎癥性發(fā)作高度提示該情形。慢性多關(guān)節(jié)性痛風與OA合并假性痛風的關(guān)節(jié)分布類似。與細小病毒B19、HIV和肝炎病毒有關(guān)的病毒性關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎，但與RA和結(jié)締組織病相比起病更急。兒童或成人的Still病以急性或亞急性起病的關(guān)節(jié)炎為特點，常伴隨發(fā)熱、一過性皮疹、體重下降、淋巴結(jié)腫大和/或脾大。對受累關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)進行詳盡的評估對鑒別診斷大有裨益。

反復(fù)發(fā)作的多關(guān)節(jié)炎——也可以是單關(guān)節(jié)炎或寡關(guān)節(jié)炎——伴隨發(fā)熱，多指向一組以持續(xù)終生的反復(fù)炎癥發(fā)作、出現(xiàn)炎癥性癥狀（如發(fā)熱、腹痛、腹瀉、皮疹或關(guān)節(jié)痛）為特點的遺傳性疾病。在發(fā)熱間期，患者無任何不適，機體功能完好。這類遺傳性綜合征包括家族性地中海熱、CAPS（冷炎素相關(guān)周期性綜合征）等。