以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2017年6月27日,美國東部時間晚23:18,2名CSX鐵路公司的職工(列車長和見習列車員)在華盛頓哥倫比亞特區(qū)的Amtrak華盛頓機務(wù)段常春藤運用車間(里程:MP 134.5)處被下行的Amtrak P175次客車當場撞死.二人在檢查線路旁探測器報告溫度升高的列車后,在軌道上走向列車前部.他們被撞時正背對著南行的Amtrak列車.事故發(fā)生時天空晴朗;能見度為10mile.溫度為64℉附近的Amtrak站場提供了額外的環(huán)境照明

實時信息

事故現(xiàn)場調(diào)查

事故現(xiàn)場一共有4條平行的軌道(2條CSX干線與2條Amtrak干線)CSX鐵路公司Q137次貨物列車在從CSX1道穿越到2道時停車.列車頭部在CSX 2道上,列車尾部在CSX 1道上

如下圖所示,Amtrak 3道離CSX的2道最近.Amtrak 3道上的P175次客車與CSX 2道上的Q137次貨車行駛方向相同.離CSX列車最遠的外圍軌道是Amtrak的2道,事故發(fā)生時,Amtrak P66次列車正往北行駛

CSX Q137次貨車

CSX列車的工作人員(機車乘務(wù)員,列車長和見習列車長)于傍晚18:15抵達CSX馬里蘭州巴爾的摩站的辦公室并于18:30開始執(zhí)勤.列車于20:00交付,乘務(wù)員在20min后出發(fā)

事故發(fā)生經(jīng)過

當晚21:37在距離常春藤城大約4mile的地方,CSX列車調(diào)度員通知機組人員:該區(qū)域的第7節(jié)車廂啟動了軌道側(cè)有缺陷的設(shè)備探測器,該探測器顯示軌道車廂溫度升高.CSX調(diào)度員指示列車工作人員檢查車廂,如有必要將車廂從CSX MP 36.8處的列車上移開

據(jù)機車乘務(wù)員介紹,機組人員進行了工作簡報并計劃了接下來的活動.機車乘務(wù)員將車速降至7mph,列車長從列車南面(左)下車,而見習列車長從列車北面(右)下車.列車在MP 33.4處停車,工作人員發(fā)現(xiàn)并緩解了列車制動機.與此同時當?shù)氐囊幻熊囬L(主管)被通知了有軌列車的問題并繼續(xù)在MP36.8與列車會合

在與CSX的調(diào)度員討論后,調(diào)度員和工作人員決定在“F塔”控制點的道岔處將車輛開到CSX的2道上.當列車長和見習列車長坐在車廂上時,機車乘務(wù)員和列車長計劃緩慢行駛(大約10mph)

在列車重新定位期間CSX調(diào)度員告訴機組人員機后第12位車輛還有一個缺陷.列車停下后,列車長和見習列車長走回第12號車廂,發(fā)現(xiàn)第二個手制動機部分失靈

當列車被檢查時CSX的調(diào)度員就故障探測器的讀數(shù)與機械部門代表進行了磋商.機械工人認為這些缺陷還沒有嚴重到可以將車廂從列車上移除的程度,這些車輛將在下一個終點站接受檢查.當晚23:09,CSX列車調(diào)度員通知機組人員車輛可以繼續(xù)行駛了.2名列車員走到列車尾部.在檢查有缺陷的車廂時工作人員并沒有在Amtrak軌道附近;然而當列車重新定位時,機車和機后第1位貨車靠近Amtrak 3道

當列車長和見習列車長走近停在CSX兩條軌道交叉軌道上的列車前部時,他們轉(zhuǎn)向了Amtrak 3道.這2名員工被一輛向南行駛的Amtrak P175列車撞到了第一節(jié)車廂的尾部,距離機車約350ft.這位機車乘務(wù)員說他當時正在上廁所,突然聽到列車經(jīng)過時按喇叭,還聽到道床撞擊機車側(cè)面的聲音.大約在同一時間他聽到第二趟列車在那個地區(qū),伴隨著喇叭聲和鈴鐺聲

過了一會兒,一名列車長登上了CSX列車的機車.列車長和機車乘務(wù)員討論了CSX列車的現(xiàn)狀和其他與鐵路相關(guān)的話題.幾分鐘后經(jīng)過列車上的Amtrak工作人員接近了CSX的機車.CSX的列車長下了機車與Amtrak的員工交談,他們告訴他:一列Amtrak的旅客列車可能撞了人.CSX機車乘務(wù)員試圖通過無線電聯(lián)系兩名乘務(wù)員但沒有得到回應(yīng).CSX的列車長隨后走向列車尾部,在那里他發(fā)現(xiàn)了被撞的列車長和見習列車長趴在列車第1位節(jié)貨車附近的軌道上

在事故發(fā)生后的采訪中這名CSX工程師告訴調(diào)查人員:他很驚訝列車員一直在CSX列車的南側(cè)沿著美國鐵路公司(Amtrak)的活躍軌道行走

Amtrak P175次

下午18:50,Amtrak 鐵路公司P175次客車的機車乘務(wù)員在紐約站執(zhí)勤,進行了一次工作簡報然后從紐約賓州站向南開往華盛頓哥倫比亞特區(qū).在事故發(fā)生前,這次執(zhí)乘只是例行公事.在Amtrak MP 133.7附近,機車乘務(wù)員收到進近限制信號.他看到Amtrak2道上向北行駛的P66次客車駛近他的列車,便調(diào)暗了輔助燈.隨后他看到兩名穿著反光背心的人排成一列站在線路外(Amtrak 3道和CSX 2道間)的交叉枕木末端行走.她連續(xù)按了15-20s的喇叭.這個動作會自動啟動鈴鐺聲并啟動輔助燈.過了一會兒列車為了遵守限制性信號以大約74mph的速度行駛,撞上了2名CSX的職工.撞擊發(fā)生后在當晚23:18機車乘務(wù)員使列車進入緊急制動狀態(tài),在無線電上3次宣布緊急情況并通過無線電呼叫美鐵調(diào)度中心.列車完全停穩(wěn)后,他叫列車員到列車的尾部來.工作人員檢查了他們的列車等待官員的到來

操作方法

在事故現(xiàn)場兩條主要的CSX軌道被指定為交通管制區(qū)域

列車運行由信號指示授權(quán)和控制.信號是由CSX列車調(diào)度員控制的,當信號指示無法具體控制列車運行時,例如在這次事故中列車調(diào)度員可以通過無線電指揮列車運行

CSX操作人員的活動和工作任務(wù)由CSX員工管理

操作手冊,包括CSX巴爾的摩號所載區(qū)域的具體說明部門的時間表

CSX的安全方式是一個單獨的內(nèi)部指導文件,指導員工如何安全地完成他們的工作.本文件中的《通用安全規(guī)則》第10條部分規(guī)定:“……在任何時間,任何方向,任何軌道上都要警惕并遠離機車車輛或移動的設(shè)備”操作人員沒有被禁止在Amtrak軌道上或附近行走

列車信息

CSX Q137次貨車

Q137次貨車于2017年6月27日從馬里蘭州的巴爾的摩站出發(fā),開往伊利諾伊州芝加哥站.列車由2臺機車重聯(lián)牽引,編組58輛(49滿載9空)總重5478噸,計長267.9.列車員和見習列車員發(fā)現(xiàn)兩輛有缺陷的車輛部分使用了手制動機.缺陷探測器記錄了這些貨車的“趨勢”高溫信號.這名機械員工通過列車調(diào)度員證實:已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并糾正了部分使用的手制動機

Amtrak P66次客車

晚上23:13左右,Amtrak P66次客車從華盛頓哥倫比亞特區(qū)出發(fā),在2道上運行.機車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員當他的列車進入停著的CSX列車區(qū)域時,他發(fā)現(xiàn)大約8輛貨車(約750ft)遠的地方有兩個人的反光背心.從他的角度來看他認為他們是肩并肩地走在CSX的2道上

Amtrak P175次客車

Amtrak P175次列車于當晚20:06從紐約賓州站出發(fā)開往華盛頓哥倫比亞特區(qū).列車由1臺機車和7輛客車編組而成.事故發(fā)生時列車上約有120名乘客.事故發(fā)生后兩列車都接受了測試和檢查,沒有發(fā)現(xiàn)機械問題或制動問題

人員信息

CSX的機車乘務(wù)員,列車長和助理列車長要么參加了多次課堂培訓,要么完成了鐵路公司提供的在線培訓.培訓班內(nèi)容包括操作規(guī)則,危險品說明和安全規(guī)則.該機車乘務(wù)員,列車長和助理列車長于2017年3月27日,3月28日;和4月25日參加了有關(guān)工作簡介的安全課程

對CSX Q137次貨車機組人員的手機記錄進行審查后發(fā)現(xiàn):機組人員在事故發(fā)生前曾互發(fā)過一次短信但沒有顯示他們使用過其他手機

事故后毒理學檢測結(jié)果均為陰性沒有跡象表明這些員工感到疲勞以及飲酒,服用藥物等

CSX機車乘務(wù)員

這位34歲的CSX機車乘務(wù)員于2004年4月11日入路.他的鐵路機車車輛駕駛證是2012年7月30日頒發(fā)的,在事故發(fā)生時仍然有效.CSX的主管記錄了他在事故發(fā)生前1年內(nèi)16次遵守操作和安全規(guī)則的情況.在這些觀察中有4項是關(guān)于他是否恰當?shù)刂鞒只騾⑴c了一次工作簡報.在這1年期間沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

在事故發(fā)生的前一天CSX的工作人員接到命令:在上午10:30為Q398次貨車工作,該列車從馬里蘭州坎伯蘭站開往巴爾的摩站.第一次執(zhí)行任務(wù)大約在午夜結(jié)束,機組人員在鐵路行車公寓過夜.那天晚機車乘務(wù)員睡了一覺,事故發(fā)生的那天他醒來時感到精力充沛.他以為晚上會被叫去上班所以在下午打了個盹,直到17:00被叫班

下午17:45他在機務(wù)段餐廳見到了列車長和見習列車長.他們一起去吃晚飯并在下午18:15(在他們下午18:30的上班時間前)到達站場

CSX列車長

這位25歲的CSX列車長于2013年9月2日入路.他最初的列車長證書是2014年2月21日頒發(fā)的,在事故發(fā)生時仍然有效.CSX的主管記錄說在事故發(fā)生前的1年里他76次遵守操作和安全規(guī)則.在這1年期間沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷。

CSX見習列車長

這位20歲的CSX見習列車長于2015年3月16日入路.他最初的列車長證書是2015年9月4日頒發(fā)的,在事故發(fā)生時仍然有效.CSX的主管記錄說在事故發(fā)生前的1年內(nèi)他有9次遵守操作和安全規(guī)則.在這1年期間沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

Amtrak機車乘務(wù)員

這位P175次客車的機車乘務(wù)員于2012年12月11日入路.他的鐵路機車車輛駕駛證最初的是2014年12月11日頒發(fā)的,在事故發(fā)生時仍然有效.事故前一天這位機車乘務(wù)員從下午14:25工作到晚上23:00左右;然后他走了20min回到住處.那天晚上她睡著了早上11:00醒來,感覺休息好了.他在開始輪班時感覺很清醒.事故發(fā)生當天他于晚上20:06從紐約賓夕法尼亞站出發(fā).根據(jù)列車運行監(jiān)控和對機車乘務(wù)員的采訪,Amtrak 機車乘務(wù)員在看到CSX職工在軌道附近行走時立即做出了反應(yīng)并采取了緊急制動

安全問題

在完成對列車設(shè)備的檢查后,列車長和見習列車長在返回車頭的過程中由于不明原因,沒有使用CSX列車的北側(cè).相反他們沿著最近的Amtrak 3道行走.此外他們沒有走在CSX列車附近的道床上也沒有走在其他活躍軌道上,而是走在Amtrak 3道上的交叉帶末端.NTSB的調(diào)查人員通過采訪了解到許多鐵路工人發(fā)現(xiàn)在道心上行走比直接在道床上行走更容易,有時當軌道受到保護或停止服務(wù)時他們會采取這種做法.列車長可能意識到Amtrak的兩條軌道正在運行.然而他們可能選擇了這種更舒適的方式走回終點,因為大約1h沒有火車經(jīng)過這個地區(qū)

當列車長在Amtrak 3道上走向列車的頭端時,一輛向北行駛的Amtrak旅客列車(在2道上運行)正從前面向他們駛來,而一輛向南行駛的列車(在3道上運行)正從后面向他們駛來.兩列車都以相似的速度行駛,在進入CSX列車?？康膮^(qū)域時雙方機車都開著頭燈.每位機車乘務(wù)員都在幾百英尺外觀察兩位列車長.大約在同一時間他們不停地按機車喇叭”大約15-20s后,兩列車同時到達了列車長和列車.當兩列車向他們駛來時,列車長并沒有離開3道到達安全地點

NTSB的調(diào)查人員調(diào)查了列車員似乎沒有躲避駛近列車的原因.兩列車都類似地給出了明確的視覺(車燈)和音頻(喇叭和鈴聲)提示.列車長可能首先發(fā)現(xiàn)了前面北上列車的前燈.過了一會兒他們會聽到喇叭聲和鐘聲并可能將這些聲音的來源歸因于這列向北行駛的列車.當向北行駛的列車駛近他們時他們本可以從視覺上判斷出列車正在相鄰的軌道上運行,因此不會對他們的安全構(gòu)成直接威脅.因此他們可能不覺得有必要離開Amtrak 3道

列車員和列車員學員也可能在視覺和聽覺上察覺到只有列車向他們駛來.當他們向南行進時,南行的機車發(fā)出的光束可能照亮了他們前面的標志或物體,可能與北行機車發(fā)出的光競爭或被掩蓋.因此他們可能沒有從南行的列車上察覺到任何視覺線索.此外考慮到兩列車發(fā)出的喇叭聲和鈴鐺聲同時且相似,列車長可能沒有辨別出兩個聲音的來源.因此得出結(jié)論:這些聲音只來自一趟列車.列車長似乎沒有意識到另一趟列車正從后方高速接近

鐵路員工在自己的軌道上工作時通?？梢酝ㄟ^無線電對話或火車調(diào)度員的直接通知,了解附近和相鄰軌道上的其他列車.然而CSX和Amtrak使用不同的無線電頻道,在日常運營中操作人員與另一條鐵路的調(diào)度員的交流非常有限

這名機車乘務(wù)員提到,他不明白為什么列車員要待在離軌道最近的一側(cè).列車長們本可以安全地穿過他們的列車,遠離正在運行的軌道.NTSB認為應(yīng)該禁止機組人員在另一條鐵路的帶電軌道附近行走

但是在某些情況下,操作人員不能安全地離開另一條鐵路的軌道.在這種情況下當機組人員侵入了另一條鐵路相鄰的軌道時,他們就需要保護”現(xiàn)有的工藝可以提供這種保護.例如如果脫軌的列車阻塞了相鄰鐵路的軌道,列車調(diào)度員將與另一條鐵路的列車調(diào)度員聯(lián)系.這次脫軌是緊急情況,有可能導致另一起碰撞和脫軌.NTSB認為同樣的通信可以用來保護那些發(fā)現(xiàn)有必要占用另一條鐵路的活躍軌道的員工.因此為了消除其他鐵路相鄰軌道上未知交通的危險,NTSB建議CSX和Amtrak禁止員工污染另一條鐵路的相鄰軌道,除非通過兩條鐵路間的通信為員工提供了免受相鄰軌道上列車和/或設(shè)備傷害的保護

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定,本次事故的直接原因是CSX鐵路公司Q137次貨車的機組人員把注意力集中在上行的Amtrak P66次客車上,而沒有意識到下行的Amtrak P175次客車正從后方高速接近,而造成事故的根本原因是機組人員安全意識淡薄,違反規(guī)定在沒有防護和確定安全的情況下擅自橫越股道,最終導致事故發(fā)生

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出了以下建議:

致CSX和Amtrak鐵路公司:

禁止員工侵入鐵路安全界限或鄰線.除非為員工提供了免受相鄰列車和/或設(shè)備傷害的保護

加強職工的安全教育,提高安全意識

預(yù)知有關(guān)本次事故的更多詳細信息,請訪問NTSB官方網(wǎng)站調(diào)查頁面并搜索NTSB事故識別號碼:DCA17MR010查詢

事故調(diào)查人員

通過時間:2019年3月25日