乳房疾病是婦女常見病，包括乳腺炎癥、增生性疾病、良惡性腫瘤等，乳腺癌的發(fā)病率近年來逐漸上升。常用的乳房手術包括乳房膿腫切開引流術、乳腺腫塊切除術以及各種乳腺癌根治手術。乳腺癌作為一種全身性疾病需要以手術為主的綜合治療，其手術方式包括根治術、擴大根治術、改良根治術以及保留乳房的乳腺癌切除術加腋窩淋巴清掃術。目前，在我國大多數醫(yī)院中常用改良根治術和保留乳房的根治性手術。本章針對這些手術進行了系統(tǒng)規(guī)范地闡述，內容豐富，有很好的參考價值。本章作者武正炎教授系中華醫(yī)學會外科學分會乳腺內分泌學組原組長，師從著名的Fisher教授，為該領域著名專家，在乳腺、甲狀腺專業(yè)有很深的造詣。讀者有機會從本章中分享他對乳腺外科豐富的經驗及深邃的理解，定獲益匪淺。

應用解剖

乳腺位于前胸壁淺筋膜淺深兩層之間，其間貫穿由結締組織束形成的乳房懸韌帶（Cooper ligament），對乳腺組織起支持固定作用。乳房后間隙位于淺筋膜深層和胸大肌筋膜之間，這一間隙的存在使得乳腺組織在胸壁上有較大的活動度（圖2-解-1），其表面皮膚張力線（Langer lines）以乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex）為中心呈環(huán)形分布（圖2-解-2）。

圖2-解-1　乳腺結構示意圖

圖2-解-2　乳腺表面解剖

乳腺實質由15～20個腺葉構成，每個腺葉由20～40個小葉組成，每個小葉由10～100個終末導管小葉單位形成。腺葉間導管在乳暈下方匯合成大約10個獨立的輸乳管，開口于乳頭（圖2-解-3）。整個導管系統(tǒng)呈樹枝狀分支，多見14級分支，分支類型以2分支型為主，各分支間無吻合。

圖2-解-3　乳腺導管小葉系統(tǒng)示意圖

乳腺各腺葉、小葉間無明顯肉眼解剖界線，故手術無法做到腺葉切除或區(qū)段切除。乳管鏡多可觀察至4～6級導管，應用纖維乳腺管檢查與灌洗時，不會造成腫瘤細胞的小葉間播散種植。

乳腺血供主要來自胸外側動脈（發(fā)自腋動脈）和胸廓內動脈（發(fā)自鎖骨下動脈），前者從外上方向進入腺體，后者在近胸骨緣處穿肋間肌以穿支形式分布于乳腺內側，以第2、3、4穿支較為粗大（圖2-解-4）。神經支配來自第2～6肋間神經前支和外側支。乳腺實質受自主神經支配，對疼痛不敏感。

乳腺淋巴系統(tǒng)分為淺淋巴系統(tǒng)（上皮下叢和真皮下叢）和深淋巴系統(tǒng)（皮下叢）兩種。在乳暈處，上皮下叢和真皮下叢匯合形成乳暈下叢。乳腺淋巴回流方向為由淺叢至深叢，真皮下叢流向乳暈下叢，然后經乳管淋巴管、小葉間淋巴管至皮下叢。大約97%淋巴引流至腋窩淋巴結，3%引流至內乳淋巴結。內乳淋巴結位于1～6肋間的胸膜外脂肪組織中，沿胸廓內血管分布。第1、2肋間有胸內筋膜，第3肋間以下有胸橫肌。

圖2-解-4　乳腺血供

腋窩呈錐形，上為腋靜脈，內側為側胸壁，外側為背闊肌，前為胸大肌、胸小肌和鎖骨下肌，后為肩胛下肌，下為背闊肌和前鋸肌結合處，內為脂肪和淋巴組織（圖2-解-5）。腋窩淋巴結按其與胸小肌的關系分為三組：Ⅰ組位于胸小肌外側，Ⅱ組位于胸小肌深面，Ⅲ組位于胸小肌內側（圖2-解-6）。

圖2-解-5　腋窩解剖

圖2-解-6　腋窩淋巴結分組

與乳腺癌手術相關重要結構有胸長神經，胸背神經血管，胸內外側神經和肋間臂神經（圖2-解-7）。

圖2-解-7　腋窩乳腺癌手術相關重要結構

胸長神經在腋部緊貼側胸壁中部幾近垂直下行，走行于肋間臂神經后方，約在第4、5肋水平分支進入前鋸肌，支配第4肋以下的前鋸肌，切斷該神經可致“翼狀肩”。

胸背神經與胸背動（靜）脈相伴而行，位于肩胛下肌前面，毗鄰背闊肌內緣，與肌肉間有疏松結締組織相隔。胸背神經損傷可致患側上肢內收無力。

胸內外側神經命名來自其相應的臂叢神經束起源而非支配部位。胸外側神經起源于臂叢神經外側束，伴胸肩峰血管走行，穿鎖胸筋膜至胸大肌后面，發(fā)出分支支配胸大肌鎖骨部與胸骨部內側部；胸內側神經起源于臂叢神經內側束，伴胸外側動脈走行，支配胸大肌的下外側部。胸內外側神經損傷可致胸大肌萎縮。

肋間臂神經為第2肋間神經的外側皮支，于第2肋間隙胸小肌外緣后方穿出胸壁，在腋靜脈下方約1cm處橫跨腋窩，越過背闊肌前緣進入上臂，該神經損傷可致患肢上臂內側感覺麻木、酸脹、疼痛等癥狀。

胸小肌外緣、背闊肌內緣和腋靜脈是腋窩淋巴結清掃時的重要解剖標志。