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1

00:00:00,000 --> 00:00:16,000

這是葡萄牙歷史上最嚴(yán)重的空難，有 144 人遇難，損失程度可想而知，殘骸證明了這一點。

2

00:00:17,000 --> 00:00:22,000

發(fā)送控制器不會導(dǎo)入任何精度。

3

00:00:27,000 --> 00:00:31,000

1851 年獨立日航班的最后幾秒

4

00:00:41,000 --> 00:00:43,000

我一生中從未見過這種情況。

5

00:00:45,000 --> 00:00:51,000

而且我從來沒有見過這樣的事情，因為它是一種不同尋常的情況并且很有趣。

6

00:01:15,000 --> 00:01:20,000

1851 來自 Independent 飛越大西洋

7

00:01:22,000 --> 00:02:20,000

這架美國包機(jī)上載有137名游客。 在著陸前不到半小時的飛行中，機(jī)組人員為器官下降做準(zhǔn)備。 岡薩雷斯 34 歲的飛行工程師查看天氣預(yù)報 岡薩雷斯是一名美國武裝部隊的退伍軍人，享有極好的聲譽 41 歲的飛行員，也是一名近十年的前軍用和商用飛機(jī)飛行員 36 年.

8

00:02:22,000 --> 00:02:24,000

腌土豆，2 周前。

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00:02:41,000 --> 00:02:48,000

工作人員很好地平衡了這三個人一起工作了大約一個星期，一切都很順利。

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00:02:51,000 --> 00:02:59,000

他駕駛的是窄體、遠(yuǎn)程發(fā)動機(jī)框架的波音 707，這架飛機(jī)在客運航空業(yè)占據(jù)主導(dǎo)地位已有 30 多年。

11

00:03:06,000 --> 00:03:14,000

這不是一架現(xiàn)代飛機(jī)，已有 21 年歷史，但保養(yǎng)得很好，符合所有安全要求。

12

00:03:17,000 --> 00:03:47,000

從意大利貝加莫起飛的航班將在亞速爾群島圣瑪麗亞島加油，然后前往目的地多米尼加共和國蓬塔卡納圣塔。 由于位于大西洋，瑪麗亞是一個受歡迎的加油目的地，它是一個小島，在 Pico Alto 波浪的中心有一座大山。

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00:03:48,000 --> 00:03:57,000

Pico alto 的高度將近 600 米，這意味著高峰和穿過圣瑪麗亞的山脈的最高點。

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00:04:33,000 --> 00:04:43,000

5次在距離機(jī)場97公里副駕駛連接到Santa Maria機(jī)場的頻率

15

00:04:49,000 --> 00:04:55,000

它是一名接受培訓(xùn)的空中交通管制員，他在主管的幫助下指揮飛行。

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00:05:10,000 --> 00:05:30,000

1989 年，圣瑪麗亞機(jī)場的控制塔很簡單，很小，圣瑪麗亞機(jī)場沒有雷達(dá)，每天只有 3 個航班通過機(jī)場，投資雷達(dá)是愚蠢的，這給空中交通管制員帶來了更多困難.

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00:05:45,000 --> 00:06:07,000

空中交通管制員只報告飛行員的位置，他必須通過記錄飛機(jī)所在的高度來精心保護(hù)領(lǐng)空。

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00:06:09,000 --> 00:06:19,000

距機(jī)場僅 13 分鐘多一點，機(jī)組人員準(zhǔn)備著陸。

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00:06:31,000 --> 00:06:38,000

哈哈動作

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00:06:44,000 --> 00:07:01,000

那就是那天圣瑪麗亞的天氣很平靜，在 Picot alto 附近有點多云，這是非常頻繁的。

21

00:07:04,000 --> 00:07:05,000

或者你不談?wù)撍?/p>

22

00:07:08,000 --> 00:07:10,000

飛行員控制飛機(jī)。

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00:07:12,000 --> 00:07:19,000

飛行員可能會在著陸前進(jìn)行控制以熟悉飛機(jī)。

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00:07:23,000 --> 00:07:38,000

如果情況惡化，天空多云，機(jī)組人員將不得不僅參考他們的儀器來執(zhí)行他們的進(jìn)近。

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00:07:39,000 --> 00:08:00,000

好吧，還有一種無線電導(dǎo)航方法，它通過指示高度和距離方向圖提供指導(dǎo)，指向著陸帶，這意味著該設(shè)備可以在云中飛行，直到最后進(jìn)近，最好有幫助。

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00:08:02,000 --> 00:08:14,000

距離機(jī)場88公里，圣瑪麗亞海岸現(xiàn)身，大片綠色懸崖峭壁映入眼簾。

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00:08:17,000 --> 00:08:32,000

當(dāng)他們接近里爾時，一個警報信號響起，告訴飛行員他們已經(jīng)高于預(yù)定高度 52 米。

28

00:08:47,000 --> 00:08:56,000

當(dāng)他開始飛越圣瑪麗亞島時，天氣狀況惡化了。

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00:08:57,000 --> 00:09:04,000

猜猜 Picot Alto 周圍的強(qiáng)風(fēng)會怎樣，這會使飛行員對設(shè)備的控制變得復(fù)雜。

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00:09:22,000 --> 00:09:34,000

不

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00:09:38,000 --> 00:09:57,000

距機(jī)場 2 分鐘路程 1851 航班在里爾上空看到，高度非常低，設(shè)備非常好，機(jī)組人員處于危險的境地。

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00:10:05,000 --> 00:10:21,000

在距離亞速爾群島圣瑪麗亞機(jī)場7公里處，消防隊員和一名葡萄牙公民發(fā)現(xiàn)了毀滅性的一幕：1851航班，一名空難剛剛墜入里爾最高的山峰。

33

00:10:23,000 --> 00:10:28,000

飛機(jī)在非?？拷巾?shù)牡胤阶采狭?Pico Alto。

34

00:10:29,000 --> 00:10:45,000

事故現(xiàn)場行動混亂。 我不想在整個山上散落地停下來，因為發(fā)生了小火，而且地勢非常險峻，救援隊很難開展工作。

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00:10:46,000 --> 00:10:51,000

很快就注意到 144 名乘客和機(jī)組人員全部遇難。

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00:10:54,000 --> 00:11:07,000

我一直在為 Santa Maria 社區(qū)挑戰(zhàn)你，這是一個挑戰(zhàn)，因為島上的人口只有 5000 人。 一下子就成了葡萄牙歷史上最大的空難現(xiàn)場。

37

00:11:09,000 --> 00:11:19,000

救援隊整晚都在工作 你好 葡萄牙民航總局 FNAC 到達(dá)排名現(xiàn)場。

38

00:11:20,000 --> 00:11:25,000

在 NTSB 的美國代表加入他們后不久

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00:11:29,000 --> 00:11:32,000

我們所在的地形非常崎嶇

40

00:11:34,000 --> 00:12:07,000

個人物品散落在地上，完美的度假乘客，樹上有許多兒童的毛絨玩具，損壞的程度非常大，讓我更好地了解 1851 航班如何墜毀在山的一側(cè)到圣瑪麗亞機(jī)場，以證明碎片散落在飛機(jī)撞到它的山面上的一個限定區(qū)域，我以前從未見過。

41

00:12:18,000 --> 00:12:19,000

拆開。

42

00:12:23,000 --> 00:13:12,000

調(diào)查人員檢查了碎片分布，以尋找有關(guān)飛機(jī)在撞擊山脊之前的行為的線索，并向第一批調(diào)查人員提供了這是一次可控的撞擊或六英尺的撞擊，當(dāng)飛機(jī)撞上山的一側(cè)時。

43

00:13:26,000 --> 00:14:01,000

Santa Maria 進(jìn)近整合要么是機(jī)組人員偏離了軌道，要么是高度有誤，我們的目標(biāo)是確定哪種情況可以解釋這次事故。

44

00:14:03,000 --> 00:14:17,000

最低扇區(qū)高度是 914 米或至少高于機(jī)場周圍所有障礙物 91 米

45

00:14:28,000 --> 00:14:40,000

當(dāng)他們的地圖清楚地表明最低高度為 914 米并且誰知道里爾上空有一座山時，為什么飛行員下降得如此之低

46

00:14:50,000 --> 00:15:01,000

調(diào)查人員詢問空中交通管制員，以了解為什么該設(shè)備處于低于 914 米的高度

47

00:15:13,000 --> 00:15:20,000

你想你很冷靜，他舉止得體，他認(rèn)為自己做得很好。

48歲

00:15:22,000 --> 00:15:36,000

是的，我們認(rèn)為空中交通管制員在執(zhí)勤期間是正常的。

49

00:15:43,000 --> 00:15:46,000

書法

50

00:15:53,000 --> 00:15:54,000

然而

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00:16:01,000 --> 00:16:13,000

我會告訴你天氣，埃文專注于云層，以及它如何擋住了飛行員的視線并避開了山峰和他的睡眠。

52

00:16:21,000 --> 00:16:25,000

1小時

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00:16:29,000 --> 00:16:40,000

調(diào)查員了解到，飛行員在 Picot alto 儀器附近遇到了多云的天空，這本應(yīng)該讓他們毫無問題地到達(dá)著陸跑道。

54

00:16:53,000 --> 00:17:30,000

他的證詞中沒有任何內(nèi)容可以讓我闡明發(fā)生了什么事，以確定是否沒有向空中交通管制員報告的機(jī)械噪音阻止他們在山上說出安全態(tài)度，這在撞擊之前是可能的。

55

00:17:41,000 --> 00:18:07,000

索法在 1851 號航班的殘骸中尋找線索，以了解飛機(jī)為何下降到最低扇區(qū)高度以下并從最低扇區(qū)高度墜毀在圣瑪麗亞島的一座山上。

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00:18:09,000 --> 00:18:11,000

足球鞋

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00:18:14,000 --> 00:18:17,000

七性服務(wù)

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00:18:20,000 --> 00:18:22,000

行程

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00:18:29,000 --> 00:18:57,000

回顧他的母親回答了以下問題：吸入房屋內(nèi)的碎片和植被，哪些不旋轉(zhuǎn)，哪些不吸走碎片。

60

00:19:00,000 --> 00:19:46,000

如果高度計出現(xiàn)故障，機(jī)組人員可能會認(rèn)為他們處于比實際高度更高的高度。當(dāng)接近預(yù)定高度水平時，這條軌道無處可去。機(jī)組人員。

61

00:19:54,000 --> 00:20:24,000

請注意，高度警報設(shè)置為 610 米和 914 米，因為我應(yīng)該記得我們都很驚訝，我們無法相信這樣的事情會發(fā)生。

62

00:20:26,000 --> 00:20:51,000

這些錄音使我們能夠聽到在飛行的各個階段發(fā)生的信息交換，因此我們可以毫無疑問地確認(rèn)飛行員或在控制塔中所說的話。

63

00:20:54,000 --> 00:21:04,000

控制塔的記錄是否會證實管制員在培訓(xùn)中的證詞

64

00:21:06,000 --> 00:21:12,000

YouTube 作品

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00:21:18,000 --> 00:21:22,000

1小時

66

00:21:26,000 --> 00:22:06,000

歌手控制塔的錄音證實管制員確實說了最低扇區(qū)高度錄音沒有解釋高度喇叭上的 300 米差異，因此必須聽飛機(jī)的錄音到駕駛艙聽駕駛艙內(nèi)的對話以確定機(jī)組人員為何下降到管制員報告的 914 米扇區(qū)動物高度以下。

67

00:22:30,000 --> 00:22:55,000

因為我知道調(diào)查人員想知道為什么副駕駛聽到的最低扇區(qū)高度是 610 米而不是 904 米。

68

00:23:09,000 --> 00:23:27,000

我們開始相信副駕駛只是誤解了副駕駛空中交通管制員的指令。 所以相信他們被允許下降到 610 米的高度，他沒有聽到 914 米，他聽到 610 米，也許有干擾。

69

00:23:28,000 --> 00:23:43,000

駕駛艙的錄音讓我們得出結(jié)論，當(dāng)我們想知道為什么其他機(jī)組人員沒有反應(yīng)時，副駕駛誤解了最低扇區(qū)高度。

70

00:23:44,000 --> 00:23:58,000

小問題在這次事故的調(diào)查中起到了重要作用，我們不明白為什么伯爵沒有糾正副駕駛。

71

00:24:04,000 --> 00:24:18,000

黑客這樣的事情是莫名其妙的。

72

00:24:30,000 --> 00:24:40,000

調(diào)查人員正在比較空中交通管制員和 1851 航班副駕駛之間的對話，以更好地理解為什么兩人之間會產(chǎn)生誤解。

73

00:25:18,000 --> 00:25:35,000

這一發(fā)現(xiàn)令人不安。 管制員和駕駛艙之間缺乏溝通。

74

00:25:43,000 --> 00:26:10,000

我們很棒，兩個傳輸如何完美地相交以抵消一個和另一個。我是 NTSB 調(diào)查員 30 多年，我從未見過。 從那以后我再也沒有見過這樣的東西。

75

00:26:15,000 --> 00:26:38,000

飛行員和空中交通管制員使用麥克風(fēng)按鈕或按下按鈕通話無線電傳輸消息但無法接收人們由于一個簡單的錯誤而死亡作為調(diào)查人員非常難過，很難接受酒店的結(jié)局.

76

00:26:40,000 --> 00:27:32,000

在空中交通管制員上，必須始終要求進(jìn)行一定的校對，在高度上，其中一名管制員在訓(xùn)練中沒有要求校對高度，而且郵局里的超級怪人，他沒有注意到，這是非常不幸的在進(jìn)近許可期間以一種或另一種方式編隊。

77

00:27:40,000 --> 00:27:55,000

在如此重要的程序中千萬不要接電話，因為你必須向飛行員提供飛行路徑和保持高度，這些都是不容錯過的重要信息。

78

00:27:58,000 --> 00:27:59,000

碼頭營地

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00:28:17,000 --> 00:28:30,000

仍然需要解釋為什么飛機(jī)撞到山上的高度比飛機(jī)應(yīng)該到達(dá)的高度低大約 60 米，這必須要有一個解釋。

80

00:28:36,000 --> 00:29:02,000

QNH 和高度計設(shè)置在高度計中記錄飛行員，并顯示在海平面上應(yīng)普遍存在的壓力，它已準(zhǔn)備好根據(jù)蔬菜鞋中的天氣條件進(jìn)行更改。

81

00:29:08,000 --> 00:29:14,000

已到期

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00:29:17,000 --> 00:29:19,000

交換

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00:29:21,000 --> 00:29:23,000

m3哦瘦

84

00:29:27,000 --> 00:29:37,000

當(dāng)我們戴手套或類似現(xiàn)象時，會在 12 分鐘內(nèi)出現(xiàn) 8 毫巴的城堡。

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00:29:48,000 --> 00:29:53,000

調(diào)查人員計算出兩個 QNH 值之間的高度變化

86

00:30:00,000 --> 00:30:08,000

調(diào)查人員得出結(jié)論，高度計設(shè)置不正確導(dǎo)致飛機(jī)與 Pico Alto 相撞。

87

00:30:11,000 --> 00:30:17,000

當(dāng)您在能見度降低的情況下靠近地面時，高度計是必不可少的。

88

00:30:33,000 --> 00:30:41,000

調(diào)查人員第二次與空中交通管制員交談，以了解他為何向飛行員傳輸不同的 QNH 數(shù)據(jù)。

89

00:30:43,000 --> 00:30:44,000

不太強(qiáng)

90后

00:30:47,000 --> 00:30:47,000

公式1

91

00:31:02,000 --> 00:31:17,000

我向空中交通管制員詢問了他發(fā)送給飛機(jī)機(jī)組人員的 QNH，他無法解釋他為什么要顯示這個號碼。 他告訴我，我認(rèn)為他沒有注意到他傳遞的信息不正確。

92

00:31:32,000 --> 00:31:40,000

QNH 發(fā)生了翻天覆地的變化，空中交通管制員和他的主管也應(yīng)該注意到飛行員。

93

00:31:42,000 --> 00:31:48,000

令我驚訝的是，飛行員沒有通過要求確認(rèn)此 QNH 來做出反應(yīng)。

94

00:32:02,000 --> 00:32:03,000

他認(rèn)為你沒有聯(lián)系。

95

00:32:15,000 --> 00:32:17,000

因為我希望如此。

96

00:32:19,000 --> 00:32:30,000

由于飛行員比他更有經(jīng)驗，而且他的回答充滿信心和確定性，因此在必要時他關(guān)閉了與副駕駛討論的大門。 所以這是。

97

00:32:47,000 --> 00:32:58,000

調(diào)查人員正在回顧駕駛艙對話的記錄，以確定 1851 號航班的機(jī)組人員如何在接近圣瑪麗亞期間累積如此多的錯誤。

98

00:33:12,000 --> 00:33:15,000

是誰

99

00:33:24,000 --> 00:33:30,000

并發(fā)現(xiàn)飛行員跳過了清單中的幾個重要步驟。

100

00:33:34,000 --> 00:33:46,000

沒有提到筆記中的航海圖。

101

00:33:49,000 --> 00:34:01,000

誰讓他們做進(jìn)近檢查，如果他們按要求溝通確認(rèn)信息，我相信他可能不會上山。

102

00:34:03,000 --> 00:34:11,000

在驅(qū)動程序中的性能值得懷疑。

103

00:34:13,000 --> 00:34:23,000

他沒有試圖去理解，管制員提到的真正的 QNH 是什么，他沒有在收盤前進(jìn)行全面檢查。

104

00:34:24,000 --> 00:34:50,000

昨天感染

105

00:35:00,000 --> 00:35:09,000

飛行員并最終對他的機(jī)組人員和飛行負(fù)責(zé)，但他們都犯了錯誤。

106

00:35:21,000 --> 00:35:22,000

第二名

107

00:35:25,000 --> 00:35:26,000

星巴克

108

00:35:29,000 --> 00:35:35,000

在接近圣瑪麗亞期間，調(diào)查人員聽到駕駛艙內(nèi)一位不知名女性的聲音。

109

00:35:41,000 --> 00:35:43,000

告訴我大約 5

110

00:35:55,000 --> 00:36:04,000

飛行員違反了駕駛艙限制政策，禁止在低于3000米的高度進(jìn)行非必要的談話。

111

00:36:11,000 --> 00:36:20,000

顯然，他們終于有了關(guān)于駕駛艙限制的政策，因為他在進(jìn)近過程中似乎不太專心，他太放松了。

112

00:36:35,000 --> 00:36:38,000

藍(lán)鷹

113

00:37:20,000 --> 00:37:28,000

當(dāng)接近地面警告響起時，機(jī)組人員沒有反應(yīng)，沒有人問你為什么警報響起。

114

00:37:38,000 --> 00:37:57,000

5h 的飛行數(shù)據(jù)，以確定機(jī)組人員對觸發(fā)近地警告的反應(yīng)

115

00:38:13,000 --> 00:38:15,000

沒什么。

116

00:38:19,000 --> 00:38:23,000

數(shù)據(jù)顯示，飛行員從未嘗試糾正飛機(jī)。

117

00:38:26,000 --> 00:38:37,000

地面接近警告聲響起，您必須加速到最大并盡快爬回以擺脫困境。

118

00:38:38,000 --> 00:39:12,000

125 他本來有時間翻過山，做了他們沒有做的正確事情，也無法理解為什么狗會穿衣服和航空公司培訓(xùn)手冊。

119

00:39:36,000 --> 00:39:46,000

來自另一家航空公司的獨立地面模擬器進(jìn)行訓(xùn)練，這架飛機(jī)的配置與墜毀的飛機(jī)不同。

120

00:39:59,000 --> 00:40:09,000

機(jī)組人員將忽略模擬器的近地警告系統(tǒng)。 該公司教導(dǎo)其飛行員忽略肉中的角。

121

00:40:13,000 --> 00:40:27,000

下午 3 點，當(dāng)所有的小錯誤都出現(xiàn)時，1851 航班將飛越 Picot Alto，這里有 144 人遇難。

122

00:40:46,000 --> 00:40:50,000

但如果他檢查了他的卡，這是一個多么大的價格。

123

00:40:52,000 --> 00:40:59,000

地面接近警告會得到很好的調(diào)整

124

00:41:00,000 --> 00:41:04,000

飛機(jī)將從山頂飛過305多米。

125

00:41:46,000 --> 00:41:52,000

您必須非常小心，尤其是在飛行的最后階段。

126

00:41:59,000 --> 00:42:00,000

什么可以炸薯條

127

00:42:21,000 --> 00:42:26,000

胖女人

128

00:42:28,000 --> 00:42:34,000

如果機(jī)組人員接受過近地警告系統(tǒng)使用方面的培訓(xùn)。

129

00:42:36,000 --> 00:42:40,000

他本來還有最后一次機(jī)會避免撞到山上。

130

00:42:51,000 --> 00:43:00,000

我從未見過發(fā)生這么多錯誤的事故。 如果它沒有發(fā)生，這只是他的一個錯誤，就不會發(fā)生車禍。

131

00:43:02,000 --> 00:43:17,000

此次事故發(fā)生后，NT USB 建議對航空公司培訓(xùn)計劃進(jìn)行全面審查，特別注意國際運營安全，尤其是社會地面接近警告系統(tǒng)。

132

00:43:19,000 --> 00:43:27,000

我們吸取了重要教訓(xùn)，航空公司必須更好地培訓(xùn)飛行員以提高航空安全。

133

00:43:28,000 --> 00:43:45,000

獨立和受害者家屬在下一個案件開始之前就以 3400 萬美元庭外和解，獨立于 1990 年破產(chǎn)。

134

00:43:46,000 --> 00:44:01,000

在航空領(lǐng)域，長期做一份工作是不能沾沾自喜的，當(dāng)然，即使更安全也要實踐，這在我們看來是完全可以接受的。 不幸的是，這樣悲慘的事故就是這樣發(fā)生的。