以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網查詢

事故概況

2004年6月28日周一,美國中部時間凌晨5:03左右,聯合太平洋鐵路公司西行的MHOTU-23次貨物列車與一列東行的BNSF鐵路公司MEAP-TUL-126-D次貨物列車發(fā)生正面沖突,事故造成4臺機車,UP列車機后19輛貨車以及BNSF機后17輛貨車脫軌.由于列車脫軌和連環(huán)相撞,UP列車的第16號車廂,即裝有液氯的壓力罐車爆裂,從中泄漏的液氯立即蒸發(fā)成一團氯氣云吞沒了事故區(qū)域.半徑至少700ft然后飄離現場,包括UP列車長和2名當地居民在內的3人因吸入氯氣而中毒身亡.UP列車的機車乘務員,23名居民和6名急救人員因碰撞和脫軌造成的呼吸窘迫或其他傷害接受了治療.鐵路車輛,軌道和信號設備的損失估計為570萬美元,環(huán)境清理費用估計為15萬美元;構成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經過

MEAP-TUL-126-D次貨車

該列車始發(fā)于德克薩斯州的鷹關站,目的地是俄克拉荷馬州的圖爾薩站.事故發(fā)生時2名乘務員(機車乘務員和列車長)正在駕駛機車

事故發(fā)生的前一天晚上,也就是2004年6月27日晚上20:15,BNSF的工作人員正在德克薩斯州的圣安東尼奧機務段執(zhí)勤.他們的第一項任務是交班一列空車乘務員,同時把列車從德克薩斯州的韓多(Hondo)開到圣安東尼奧(San Antonio)距離42mile.列車抵達圣安東尼奧后,機組人員(通過與鐵路簽訂合同的出租車服務)被運送到60mile外的德克薩斯州塞科

列車編組123輛,全部由空車組成沒有裝貨.總重4065噸,計長196.1.據這位機車乘務員說,調度員在他們途中通知機組人員,他們將不再繼續(xù)前往圣安東尼奧.相反他們會把他們的列車綁在與麥克唐納主線平行的南側側軌上(確保他們的列車安全)1輛出租車服務車輛將在側線等候,將機組人員送往信號樓

MHOTU-23次貨車

UP事故列車車次官方命名為MHOTU-23次,于2004年6月26日始發(fā)于德克薩斯州的休斯頓站,目的地是亞利桑那州的圖森站.在圣安東尼奧,54輛貨車被從進站的列車上移除,30輛被加掛進來,負責牽引的4臺機車保持不變.出站空氣制動和列車末端雙向(EOT)測試在12:40完成

2004年6月28日凌晨2:45,兩名出站機組人員(機車乘務員和列車長)在圣安東尼奧的基爾比貨場報到,他們將乘坐這趟列車前往德克薩斯州的德爾里約熱內盧.列車長在取文件時與站場運營經理見了面并進行了簡短的交談,經理觀察了機車乘務員但沒有和他說話.UP的規(guī)定不要求主管人員和列車乘務人員在分配工作前進行面對面的會面,在拿到文件后工作人員被面包車帶到UP的東場區(qū),在那里他們登上了機車,凌晨4:03MHOTU-23次貨車開始了長達154mile的運行,抵達德爾里約熱內盧

el里約熱內盧分局(事故發(fā)生的圣安東尼奧服務單元的一部分)的主線軌道上的移動由路邊信號和電力操作的道岔機控制,兩者都由位于德克薩斯州斯普林的UP調度中心的調度員操作的集中交通控制系統控制.

沿著干線的路邊信號被設計用來感知在一個確定的軌道閉塞區(qū)間內存在的列車,并自動向可能正在接近被占用區(qū)間的其他列車顯示適當的信號.(信號指示也可以由列車調度員控制,如本報告的“測試和研究”部分所討論的那樣.)

例如,在這個系統下,如果一列列車出現在一個特定的軌道塊的任何地方,在緊接被占用的軌道段前的路邊信號將顯示一個紅色的方面,表示停止.同時,在停止信號前的信號將顯示一個穩(wěn)定的黃色方向,表示進近.同樣,在進近信號前的信號將顯示一個閃爍的黃色方向,表示進近.當一列列車沿著主線行駛,依次占用和騰出鋼軌段時,信號會做出相應的反應,向尾隨或相反方向的列車發(fā)出警告.鐵路運行規(guī)則規(guī)定了列車乘務人員在途中遇到信號信號時必須采取的行動.在UP狀態(tài)下,規(guī)則如下:

行動

進近前進準備在第二個信號處停車.貨物列車(黃色閃爍)

超過40mph必須立即降低到40mph

在列車或引擎的任何部分前進行準備停車

方法

(穩(wěn)定的黃色)

通過下一個信號.超過30MPh的貨物列車必須立即降至30MPh.

停止

在列車或引擎的任何部分通過此信號前停車.

(紅色)

從基爾比貨場出發(fā)約30min后,出事的UP列車在214里程碑(MP)附近停了下來,讓開往拉雷多的列車在其前面行駛,并駛往拉雷多區(qū).停止后,在記錄時間4:35:20,機車乘務員將功率手柄從怠速移到缺口1,然后逐漸移到4檔

事故發(fā)生地點

事故列車繼續(xù)向西行駛,功率手柄手柄在惰轉和4檔間操作,速度有所波動,但仍低于20mph.列車在4:49左右轉向南方后,機車乘務員將功率手柄調到5檔

4:52:33,列車通過威瑟斯的明確信號,以每44mph的速度行駛,功率手柄開在4檔.

當還在4檔時,列車速度增加到49mph,后功率手柄逐漸降低,直到4:54:01,功率手柄處于惰轉狀態(tài).大約11s后(4:54:12)列車通過了顯示有明確指示的阿拉莫路口的信號.此時,列車正以每46MPh的速度行駛,功率手柄仍處于惰轉狀態(tài).

在這段旅程中,事故列車在沒有按UP操作規(guī)則鳴笛的情況下穿過了兩個鐵路/公路道口.

怠速時,隨著功率手柄的轉動,速度繼續(xù)下降.在4:55:17,速度顯示37MPh,功率手柄從怠速移動到動態(tài)制動.不到1min后,隨著列車速度達到31mile/h,功率手柄被移回怠速6s,然后被增加到1檔.列車通過了下一個顯示提前接近的信號(因為在同一軌道上,向東行駛的BNSF列車接近了麥克唐納側線的西端),記錄時間為4:57:25.列車以每h22mile的速度行駛,功率手柄在第2檔.列車的速度下降到每21mph,直到4:58:13,當功率手柄移動到4檔.在4:59:35,功率手柄被放置在5檔,列車速度開始提高.

在記錄時間早上5:00:55,UP列車經過了麥克唐納側線東端的信號,信號顯示有一個接近指示(BNSF列車距離側線西端大約1min),速度顯示為46mile/h.機車乘務員將功率手柄降低到4檔,當BNSF列車于5:01:47進入側線西端時,UP列車的速度已經下降到44mph(機車乘務員后來告訴調查人員,由于受到彎道的影響,信號間的距離相當短,而視線距離有限,如果信號顯示接近,他通常會減速到10mph左右,以便在必要時在次一架信號機前停車.)

在接下來的1min里,喇叭會被激活3次,每次間隔2-3s.”4s后(5:02:52),功率手柄移到3號檔,速度仍然顯示為每h44mile.這是事故發(fā)生前最后記錄的控制輸入.

在最后一次鳴笛聲響起后,主線上向西行駛的UP列車的頭端經過了毗鄰的側線上向東行駛的BNSF列車的頭端.BNSF的工作人員表示,當往西行駛的北上列車接近時,他們調暗了列車的前燈,但北上列車的前燈仍然亮著.BNSF的工作人員表示,他們在UP機車司機室看不到任何人,但他們注意到,UP列車似乎行駛得太快了

事件記錄器的數據顯示,在5:03:17到5:03:19間,UP列車的緊急制動自動啟動,列車的記錄速度從每h44mile下降到0mile.調查后來確定,UP列車在麥克唐納側線西端越過停車信號,撞上BNSF列車的第63輛貨車并在西側附近脫軌

事故現場顯示了碰撞點,司機被發(fā)現的通往納爾遜路的線路,以及居民被毒氣云困住的房屋

5:04:26,德克薩斯州斯普林斯調度中心的UP列車控制系統日志顯示,與麥克唐納西側交換機和信號電路失去了聯系.在試圖重置控制系統失敗后,調度員試圖用無線電聯系UP列車的機組人員,但沒有得到答復.早上5點07分左右,BNSF列車的一名機組人員通過無線電向UP列車調度員報告,列車自動啟動了緊急制動(碰撞發(fā)生在第63節(jié)車廂時).他說,當時他查看了自己的距離計數器,發(fā)現他乘坐的列車距離側線約3200ft(約合332m).早上5:08左右,BNSF的一名列車工作人員通過無線電向UP列車調度員報告說,主線軌道上的UP列車“正飛快地從我們身邊駛過”,但現在已經停了下來.他告訴調度員,他會沿著列車往回走,走到UP號列車的頭端,去評估一下情況.這名調度員曾試圖通過無線電聯系UP機組人員,他說他將向事發(fā)地點派遣緊急資源.

由于碰撞,UP列車的4臺機車和前19輛貨車脫軌,BNSF列車的17輛貨車脫軌.由于UP車廂脫軌并堆積在干線以北,列車的第16節(jié)裝有液化氯的壓力罐車被戳破.從被刺破的罐車中逸出的液氯立即蒸發(fā)成一團氯氣云,吞沒了事故區(qū)域.”

早上5:14,BNSF的工作人員在向UP列車調度員發(fā)送的緊急無線電信號中說,他看到北線西端UP列車的車頭冒煙.他告訴調度員,他認為UP列車“穿過”了信號,撞上了BNSF列車的一側.他再次請求在該地點提供援助.列車調度員告訴他,已經通知了救援人員.

BNSF的機組成員回到了他的機車司機室,在那里BNSF的調度員已經指示機組人員留在那里.不久后,一名UP的列車站長聯系了BNSF的機組人員,并告訴他們離開車頭往東走,他會在那里接他們.一旦他們被列車長審問,他們就會被強制進行事故后的毒理學測試.BNSF機組人員當時在距離事故和脫軌地點以東3000ft的地方,沒有受到氯泄漏的影響.

UP的機車乘務員說,他對事故的第一印象是感覺

列車頭“顫抖著”,意識到他的左腳被壓在一些碎片下面.”

機車乘務員回憶說,碰撞發(fā)生后,列車長問發(fā)生了什么事,他告訴他:“我們撞上了另一列車.”他說氣味變得很明顯,他知道他們必須這樣做

離開.他說,他記得自己松開了腳,幫助列車長穿過車前窗口.他說他跟著列車長出了窗戶,后那兩個人,他們一起沿著一條路(一條從納爾遜路延伸出來的未經鋪設的車道)

向西,遠離事故地點.他說列車長呼吸困難;當他們來到一個氣體似乎不那么強烈的地方時,列車長就坐了下來.機車乘務員說他繼續(xù)走,直到他發(fā)現自己在一片樹林里,然后他回到列車長那里.他說,兩人開始朝另一個方向走,但還沒走多遠,列車長就不能繼續(xù)走了.他說,他試圖把列車長抬出這個區(qū)域,但沒有成功.機車乘務員說他繼續(xù)往東走,經過事故現場的北邊.他說他偶然發(fā)現了一輛汽車,相信車里的空氣會是ìcleaner?,就爬進去關上了門.他很快意識到自己仍然處于危險中,因為汽油,所以他離開車,繼續(xù)向東走(沿著納爾遜路)

應急響應

當地應急響應部門接到的最初通知是早上5點06分從尼爾森路的一處住所撥打的911電話,電話打到了貝克薩爾縣911緊急呼叫中心.打電話的人報告說呼吸困難,住宅外面有白煙.打電話的人還用一種可以被描述為微弱的聲音提到了列車脫軌.911接線員聽到了“冒煙”這個詞,知道打電話的人呼吸困難,但顯然不認識“列車脫軌”這個詞,于是打電話的人被轉到了消防部門的調度員那里.打電話的人再次報告了“列車脫軌”和“冒煙”,但消防調度員也不知道事故涉及列車脫軌.因此,應對行動被處理為“在住宅中呼吸困難和吸煙”應對行動.

在事故發(fā)生的貝克薩爾縣麥克唐納區(qū),負責應對包括危險材料事件在內的緊急情況的主要機構是西南志愿消防部門.消防部門的緊急救援人員于凌晨5:08被派往尼爾森路住所,隨后不久,貝克薩爾縣警長辦公室的巡邏部隊也被派往那里尋求支持.救援人員都不知道他們是在處理一起列車事故,也不知道他們前往尼爾森路住所的道路被脫軌的設備堵住了.

凌晨5:15左右,當消防部門的救援人員在黑暗中接近事故現場時,他們開始呼吸困難,因為他們暴露在被刺穿的列車車廂散發(fā)出的氯氣云霧中.他們立即撤離了現場,并要求其他機構進行互助.一些消防員獲得了防護服和自給式呼吸器,大約在早上5:40開始,然后重新進入現場進行搜救.

此后不久,最初請求的互助資源開始對現場作出反應,其中包括貝克薩爾縣應急管理辦公室.上午6:10左右,貝克薩爾縣應急管理辦公室建立了統一(事件)指揮系統,啟動了貝克薩爾縣應急行動中心,并啟動了貝克薩爾縣應急管理計劃.包括圣安東尼奧消防部門在內的其他互助資源也被派往現場.

早上6:15左右,西南志愿消防署(Southwest Volunteer Fire Department)的警員們沿著納爾遜路(Nelson Road)向西行進,遇到了一名后來被確認為UP列車機車乘務員的人,他在道口以東約240ft(約合240m)的道路上跌跌撞撞.他呼吸困難,被送離現場接受治療.不久后,救援人員確定,在道口脫軌的殘骸阻止了前往尼爾森路西端的居民,其中一處是他們的調度目的地.道口受阻,也妨礙了對三名被困在住宅中的個人的立即救援.據報道,他們被蒸汽云困在緊急調度目的地以南幾百英尺的地方

救援人員告訴調查人員,在救援行動的早期,他們曾考慮過使用直升機進入平行線以南的納爾遜路,從那里突襲兩處被占領的住宅,但后來拒絕了這個計劃.他們認為,在氣體羽流減少或穩(wěn)定前,這樣的計劃是不明智的,因為直升機設備和機組人員很脆弱,旋翼清洗可能會擴散氣體.

從早上6點33分左右開始,UP保留的有害物質響應承包商開始抵達,并對氯泄漏進行技術評估.

在進行評估和消防隊員和危險品人員穿戴適當的個人防護裝備(主要是a級危險品防護服)前,禁止通過平交道區(qū)域的殘骸堆進一步進入事故現場.日出發(fā)生在早上6:37,風向溫和但穩(wěn)定的西北方向.

事故現場周圍建立了以2mile為半徑的疏散區(qū).除了協助疏散區(qū)內居民的撤離和協助緩解危險物質泄漏的應急人員對氯氣泄漏進行技術評估外,此后約3h內,沒有記錄到應急消防員和互助應急人員對報告被蒸汽云困在住所中的3人進行進一步的直接救援行動.在此期間,根據911呼叫中心的指示,三名居民試圖逃離,并找到一個安全的地方躲避吞沒了他們住所的氯氣,但沒有成功.根據事故后的采訪,在此期間,主要應急服務機構(圣安東尼奧消防部門,貝克薩爾縣應急管理辦公室和西南志愿消防部門)的負責人也參與了有關管轄權邊界和事件指揮權限的爭論.

上午9:45左右,對氯氣泄漏的初步技術評估已經完成,3名消防員中的第1名進入事故區(qū)域,試圖營救3名被困在納爾遜路上的人,他們無法逃離包圍他們住所的氯氣云.然而,第一支進入的隊伍在試圖穿過殘骸堆時迷失了方向,無意中轉向了錯誤的道路(實際上是一條通往另一所住宅的長長的車道),偏離了他們的目標.在這條道路上,該團隊遇到了一具遺體,后來確認此人就是UP列車列車長.此后不久,1名進入隊的消防員出現脫水的跡象,促使第二支進入隊前往援助第一支.

上午10:12左右,由2名消防員和1名UP員工組成的第3支救援隊被派去執(zhí)行被第一支救援隊中止的救援任務.這支隊伍成功地穿過了殘骸堆,在上午10:55左右找到了被氣體云困在住所的三人.這三人都被發(fā)現呼吸困難.大約上午11:46,急救人員搶救并穩(wěn)定他們的情況后,這3人被直升機送往當地醫(yī)院接受治療.”上午11:55左右,進入隊進入另一間納爾遜路住宅,發(fā)現2人已經死亡

人員傷亡

事故造成3人因吸入氯氣而死亡.一個是UP的列車長;另外2人住在尼爾森路道口以南約220ft的一處住宅中.

UP列車的機車乘務員雖然傷勢嚴重,但在碰撞和暴露在氯氣中幸免于難.調查人員查閱了醫(yī)療記錄,以確定有23名平民在當地醫(yī)療機構接受了呼吸困難或其他疾病的治療,這些疾病可能與毒氣泄漏或其后果有關.當地媒體報道說,事故發(fā)生后還有其他人正在接受治療,但調查人員無法找到能證實這一數字的醫(yī)療記錄

調查人員確認了六名緊急救援人員,他們要么在現場接受治療,要么被送往當地醫(yī)療機構.其中兩名消防員因呼吸困難在當地醫(yī)院接受治療后出院.另外兩名消防員因脫水在現場接受治療.貝克薩爾縣警長辦公室的一名副警官因呼吸困難在當地醫(yī)院接受治療后出院.第六名受傷的急救人員是一名救護車服務員,他在當地醫(yī)院接受治療后出院.兩名UP技術支持員工在當地醫(yī)療機構接受了呼吸窘迫治療,很可能與接觸氯氣有關.

損毀情況

本務機車

UP列車的本務機車在尼爾森路道口西北不遠處左側停了下來.該裝置的縱向方向相對于軌道約30°角,其司機室端偏離軌道,另一端相對于軌道停靠.機車單元的前部位于尼爾森路道口以西約102ft(從人行道邊緣測量),主線軌道以北約50ft.該裝置的尾部位于道口以西約30ft處,主線軌道以北約10ft處,距離大約碰撞點的總距離約387ft,由于進入現場的途徑有限,列車頭要豎立在與納爾遜路道口相鄰的鋼軌以南的空地上才能進行全面檢查.司機室相對完整,沒有明顯的生存空間損失.碰撞損傷顯示,領頭的列車頭撞上了BNSF列車的第63號車廂,這是一節(jié)長約67ft,高約17ft的空車廂

罐車賠償

在BNSF列車的123輛空車中,有14節(jié)罐車含有無水氨,磷酸和酒精飲料的殘留物.這些車都沒有脫軌或卷入事故.

這列UP列車包括8節(jié)車廂(車頭后面的前7輛車廂和第16輛車廂),所有車廂都因碰撞而脫軌.1到7輛車都含有0.05%的硝酸銨溶液,這不是美國交通部規(guī)定的危險物質.這些貨車總共排放了大約78200加侖的硝酸銨溶液

被擊穿的第16號車廂,含氯,它的人行橫道朝南,從垂直方向旋轉了20°,a端“”朝西,比b端略低.b端耦合器仍然連接到第17節(jié)車廂,一個料斗車廂

事故發(fā)生3天后,NTSB的調查人員檢查了被戳破的汽車.在檢查的時候,水箱已經被移到了原來位置以南約20ft的地方,并被旋轉,使檢修通道與垂直方向呈90°.

危險品應急人員估計,大約60%(約9400加侖)的液體氯已經被泄漏.

a頭的右角有兩個凹痕.一個是水箱頭部下象限(彎曲的末端)有一個4in深的凹痕.這個凹痕包含了一個2in11in的穿刺,終止了我in超過接縫加入罐頭罐殼.在最初的反應中,應急小組用木制楔子堵住了小孔.第二個凹痕的尺寸是34in×58in.這個凹痕包含一個長方形的印痕,大小約為2in×58in.沒有證據表明罐頭,外殼或汽車保壓部件的剩余部分受到了額外的損傷

無蓋貨車賠償

UP列車出軌的車廂(12-15位車廂)中有4節(jié)是運送鋼板的平車.3輛平車(第12,13,15位)的尾部停在了脫軌并刺穿氯罐車的旁邊.第12位車b端左側的側框架構件和甲板被發(fā)現向后移動了53in,向內移動了36in.黃色泡沫狀材料的碎片被嵌入在變形的甲板外緣的幾個區(qū)域

甲板的前緣也有劃傷的痕跡,呈半圓形.第13位車廂停在離脫軌的氯罐車至少一車長的地方.在4輛脫軌的平車中,只有第15節(jié)車廂在被刺傷的氯槽車廂前面,在事故中保持了負載.這輛車是一輛艙壁平板車,裝有7塊鋼板,每塊鋼板長43ft,寬10.5ft,寬1.75in,重約2.6萬磅.脫軌后的檢查顯示,所有的鋼板仍然固定在平板車上;然而,4根鋼箍中的2根已經斷裂.

經濟損失

事故造成的經濟損失估計為4911397美元:其中機車車輛5555,342;線路5184,025線路;信號550000.這些估計損失總計約5,700,764美元.這些估算不包括汽車運輸的運費和環(huán)境清理費用.根據UP環(huán)境現場修復經理的說法,與環(huán)境清理相關的成本約為15萬美元

UP和承包商人員進行了環(huán)境修復,包括使用農用石灰處理氯泄漏造成的酸性土壤,以及使用真空卡車回收柴油池燃料.受柴油影響的區(qū)域被刮到6in深.其中被水解氯和硝酸銨污染土壤被從現場移走處理.

人員信息

機車乘務員

這名37歲的機車乘務員于1998年3月16日正式入路.在工作的最初7個月里,他接受了制動員和列車長的培訓,然后進入培訓成為一名機車乘務員.1999年10月29日,他首次獲得機車乘務員資格認證,2004年3月23日再次獲得認證.事故發(fā)生時,他被分配到圣安東尼奧和德爾里約熱內盧間列車的一個定期貨運班組.機車乘務員的UP記錄顯示,事故發(fā)生前一年的一次效率測試失敗.這位UP機車乘務員最近一次檢查規(guī)則是在2004年3月15日,而他最近一次(由鐵路官員)觀察列車頭的操作是在2004年6月14日.UP的記錄顯示,自他被聘用以來,他的經營業(yè)績沒有任何例外,他也沒有受到任何紀律處分.

這位機車乘務員最近一次體檢是在2004年2月27日.

他說,他的左眼視力為20/50,工作時戴著處方眼鏡.他說,他通過跑步、舉重、偶爾騎自行車、打高爾夫球時散步等保持身體健康,在事故發(fā)生前的幾個月里,他一直在準備參加鐵人三項和馬拉松比賽.

這名機車乘務員告訴調查人員,在事故發(fā)生前一個月,他在找公寓時一直睡在另一名機車乘務員的家里.他說他的“正?！彼邥r間是7個h,但根據他前一天的工作情況,他只睡了4到5個h.

列車長

2002年7月22日,23歲的UP列車列車長被錄用,2004年1月10日晉升為列車長.他于2002年2月14日接受并通過了UP的體檢,記錄上沒有任何紀律處分.這位列車長的父親是UP的一名機車乘務員,他曾打算成為一名機車乘務員.他原本打算在2004年7月開始一個培訓課程,據他的一位密友說,他在事故發(fā)生的那個星期收到了機車乘務員課程的學習材料.

毒理學測試

事故發(fā)生后,在BNSF和UP鐵路官員的監(jiān)督下,收集了列車人員的酒精和藥物檢測樣本.BNSF機車乘務員的監(jiān)護和控制表顯示,拉克蘭空軍基地醫(yī)院急診設施于下午2點42分抽血.

于6月28日下午3點02分收集尿液.6月28日下午2時21分,在同一設施抽取了BNSF指揮的血液,下午2時49分采集了尿液.聯邦鐵路管理局(FRA)對BNSF機組人員和UP機車乘務員的檢測結果為酒精和濫用藥物呈陰性

對UP列車長的保管和控制表顯示,遺體標本是在6月29日中午12點獲得的(有“非常輕微的”分解).該列車長的FRA測試結果為:血液濃度0.013%,尿液濃度0.051%,玻璃體液濃度0.029%.藥物濫用檢測結果為陰性.

在列車長的個人物品中發(fā)現了兩個裝有白色粉末狀物質的膠囊.為了便于材料的鑒定,在聯邦航空管理局毒理學和事故研究實驗室對列車長的標本進行了額外的測試.測試物質的結果為陰性

NTSB獲得了聯邦調查局(fbi)的合作,以確定膠囊中的物質.美國聯邦調查局的化學實驗室報告稱,該物質與抗生素氨芐青霉素一致.膠囊上的標記初步與墨西哥生產的500毫克氨芐西林膠囊上的標記相匹配

氣象信息

離事故現場最近的氣象站位于圣安東尼奧斯廷森市政機場(San Antonio Stinson Municipal Airport),距離事故現場以東約12mile.在這個觀測站對事故當天的觀測記錄顯示,月落時間是凌晨3:00,日出時間是早上6:37

沒有降雨記錄,但當地的雷暴引發(fā)了貝克薩爾和鄰近縣的暴洪警報.凌晨4點53分,東南風速為5節(jié).氣溫75℉,露點73℉.事故發(fā)生后,東南風持續(xù)了約7h

線路信息

鐵路

事故發(fā)生在UP德爾里約熱內盧分局的MP?225.36處.該分局線路全長178mile,從UP圣安東尼奧的基爾比場一直延伸到德克薩斯州的里約熱內盧.事故發(fā)生的單線主線是由加爾維斯頓,哈里斯堡和圣安東尼奧鐵路公司建造的.它后來由南太平洋鐵路運營,直到1996年該鐵路與UP合并.同樣在1996年,BNSF鐵路公司獲得了從鷹關到圣安東尼奧

穿過該地區(qū)的主線軌道大致是東西方向的,相當水平和直線,除了靠近麥克唐納側線東端的一個向南的輕微彎曲.壁板本身有8459ft長,沿著主線的南側平行運行.雖然事故區(qū)域的軌道被保持為4級軌道,允許貨物列車的最高時速為60mile,客運列車的最高時速為80mile,但2000年10月29日生效的UP第2號時間表允許貨物列車的最高時速為50mile,客運列車的最高時速為55mile.事故發(fā)生時,由于西側道岔于2004年6月25日進行了堆焊和夯實工作,該路段正在以每h45mile的速度減速.側板道岔的最大導流速度為每h25mile.

事故社區(qū)

麥克唐納是德克薩斯州貝克薩爾縣的一個混合了鄉(xiāng)村和郊區(qū)的地區(qū),位于圣安東尼奧都會區(qū)內.二零零四年,都會區(qū)人口估計為1,493,965人.事故發(fā)生在麥克唐納村以東約1mile,圣安東尼奧市中心西南約17mile的一個未合并的農村地區(qū).一些農場(開放的農田)和林地毗鄰事故現場.

一條雙車道的鋪砌道路,即路臣道,沿著主線北側延伸約2mile,與主線和壁板平行,然后向南拐彎,在靠近壁板西端的坡度處穿過主線(靠近碰撞點).沿路有一些住宅和小型商業(yè)設施.在鋪好的道路向南轉彎穿過軌道的地方,一條私人車道從尼爾森道延伸出來,并與主線軌道的北側平行.事故發(fā)生時,有不明人數的人住在這條車道上的兩所住宅里

路臣道口是一個傳統的道口.道路的鋪裝部分從立交橋向南延伸約0.2mile.然后它轉向正西,延伸幾百ft,直到人行道的盡頭,一個商業(yè)娛樂物業(yè)的大門入口.在道口以南的路面上,有兩所住宅.離事故現場較近的住宅在道口以南約210ft處有一個車道入口,那里也是急救人員的最初目的地.事故發(fā)生時,屋內有兩名住戶.第二所住宅位于道口以南約700ft處,有三名住戶.

在商業(yè)休閑物業(yè)的大門入口之外,納爾遜路是未鋪設的,并繼續(xù)向西,穿過商業(yè)物業(yè),終止于麥地那河的傾斜河岸.麥地那河一般從北向南流經該地區(qū),在事故發(fā)生時,該地區(qū)部分被洪水淹沒,平均寬度為30至40ft.從消防站(在河的西側)到事故現場(在河的東側)的駕駛距離約為6mile.

罐車信息

被擊穿的罐車(ACFX 86305)于2004年6月10日在路易斯安那州塔夫脫裝載了180,000磅30°F液氯,37psi這輛罐車被運往亞利桑那州埃洛伊市的Hasa公司

罐車車是在1976年8月建造的美國汽車鑄造工業(yè),Ine.該車是一輛標準的17,360加侖DOT 105A500W規(guī)格罐車.

殼體和封頭材料為TC-128-B鋼.罐殼厚度為0.775in,成型前封頭片厚度約為0.875in.水箱用一層4in的聚氨酯泡沫絕緣,上面覆蓋著一層0.125in厚的鋼套.1992年11月,這種罐厚、泡沫絕緣和護套的組合進行了資格測試,并顯示滿足DOT對頭部穿刺和熱保護的性能要求.在2002年3月,作為其10年檢查的一部分,罐車被重新確認為符合DOT規(guī)范105J500W罐車的要求.具體來說,殼體的厚度連同附件焊接和存根基梁一起被檢查.罐體也進行了壓力測試.自1976年建造以來,罐車只需要例行維護.

危險品信息

這次事故中泄漏的氯氣是作為壓縮液化氣運輸的.氯氣由美國能源部規(guī)定為2.3部氣體,吸入有毒.

氯氣呈黃綠色,帶有刺鼻的令人窒息的氣味;它的重量大約是空氣的2.5倍.如果吸入,氯會與呼吸道和肺部的水分反應形成鹽酸,導致這些組織發(fā)炎.嚴重接觸會導致肺水腫、窒息和死亡.在大氣壓下,液態(tài)氯的沸點約為?30of.氯是一種極急性毒性化學物質,國家職業(yè)安全與健康研究所(IDLH)的濃度為百萬/10.濃度低于IDLH水平應能使工人避免接觸而不會對健康造成永久性影響.

測試與研究

能見距離測試

事故發(fā)生2天后在現場進行了視距測試.時間和天氣都與事故發(fā)生時相當.測試使用了與事故涉及的同一tvpe的機車單元,并朝著同一方向行駛.MP222的信號被設置為顯示提前接近的信號,就像事故發(fā)生當天上午向上列車接近時的信號一樣.在6764ft的高空,測試列車的工作人員可以看到并識別信號.

下一個信號是MP?223.35,它顯示了事故當天的進近指示,在3580ft的高度首次可見和識別.在麥克唐納側線西端顯示停止指示前的信號是向南2°15'的曲線.由于這條曲線,這個信號第一次出現在506ft的高空.

罐車檢查

事故發(fā)生后,這輛車被從麥克唐納運送到阿肯色州特克薩卡納的通用電氣有軌電車修理廠.7月27日,NTSB調查人員在特克薩卡納召開會議,對罐車進行調查.被擊穿的罐車在外殼和夾套間安裝了黃色的聚氨酯絕緣.收集了黃色泡沫的樣本,以便與在UP列車的第12節(jié)車廂受損的平車角落發(fā)現的類似材料進行比較.傅里葉變換紅外光譜分析表明,兩種材料的光譜基本相同.

被損壞的油箱中有小孔和凹痕的部分被從車上切下來進行檢查.當這個被切除的頭部部分被放置在有泡沫殘留物的扁平車的變形角上時,扁平耳頂部表面的褶皺緊貼頭部的穿孔部分.頭部的穿孔大小和向內變形與平車受損角的形狀和大小一致.

被擊穿的罐車的頭部和外殼的厚度在NTSB的材料實驗室進行了測量.在無變形損傷區(qū)域的罐頭厚度測量在0.813 - 0.830in間,確認罐頭厚度大于施工證書中規(guī)定的公稱厚度(0.8125in).在變形最嚴重的區(qū)域,裂縫處的壁厚測量約為0.5in.變形使頭部壁的厚度減少了38%.罐車外殼的厚度測量在0.783和0.793in間,確認了外殼的厚度大于建造證書中規(guī)定的公稱厚度(0.7751in).雖然由于暴露在氯和水中,穿孔斷口表面的細節(jié)被抹去了,但裂縫的許多部分是在斜面上的,而且在穿孔附近的水箱嚴重變形.這些特征與韌性破壞是一致的.為了獲得更多關于罐頭和罐殼斷裂韌性和抗斷裂性的資料,NTSB安排對來自這些地區(qū)的彈片進行夏比試驗夏比試驗的結果表明,熱成形的罐頭具有與正火鋼相似的性能,26延性到脆性的轉變溫度為?40°F.試驗表明,罐殼中的鋼的延性到脆性的轉變溫度大于85°F.橫向定向于鋼板滾動方向(斷裂韌性最小的方向)的罐體夏比試樣所吸收的能量平均為13ft磅.

信號檢測

Del里約熱內盧分區(qū)上使用的交通控制系統維護UP調度中心和路邊現場設備間的通信日志.

從這些日志中下載事故后的數據,并生成相關信號事件的時間軸.從這些日志中得到的信息顯示,在事故發(fā)生時,路邊的信號顯示了沿主干線兩側列車運行的正確信號序列.發(fā)現接近事故現場的每個相關信號的數據日志所顯示的代碼與所顯示的信號方面一致.麥克唐納側線西端的信號燈和信號機構(在事故發(fā)生時指示停止)經過檢查和測試,發(fā)現其功能與設計一致.

麥克唐納側線的東西兩端是控制點,列車運行由三個路邊信號控制.在每個點上,都有一個路邊信號控制著沿著主線從任何方向接近側線道岔的列車.第三個信號控制著從側線回到主線的列車的運動.

麥克唐納側線道岔本身是由列車調度員遠程控制的.在將其中一個道岔從主線連接到側壁或將一個道岔恢復到“正?！?主線)位置前,該控制點的所有三個信號都顯示停止指示.當道岔重新上線,控制系統通過電子方式確認道岔位置正確后,調度員可以請求清除停止指示,以便列車恢復運行.

調查顯示,在意外發(fā)生的前一日,即2004年6月二十七日,當局在“UP”維修紀錄內,填寫了一份位于麥克唐納側線東端的管制站訊號的維修通知書.這張票是軌道占用燈,這意味著軌道電路顯示該區(qū)域沒有列車占用.包括6月27日星期天在內的三次事故中,列車調度員無法清除列車運行的信號(即信號繼續(xù)顯示停止),而此時列車已經遠程排好了道岔,以便列車離開軌道.在這種情況下,列車工作人員會檢查道岔是否正確排列,然后示意列車安全通過道岔.列車離開側線后,機組人員手動將道岔復位到正常位置,然后將其重置為遠程操作.此時,調度員可以清除信號,列車運行恢復正常.UP安排了一名信號維護人員在事故發(fā)生的周一檢查道岔電路.

事故發(fā)生后,調查人員確定,道岔桿上的電氣絕緣故障導致了道岔被拋出時鋼軌上的“分流”,就好像這段軌道被一列列車占據了一樣.錯誤的占用指示阻止調度程序在為側線設置道岔時顯示允許信號.當道岔處于事故發(fā)生時的正常位置時,沒有發(fā)現東麥克唐納信號異常.29

調查確定,在事故發(fā)生當天,沒有任何與列車運行無關的軌道占用跡象.麥克唐納側線西端的東行信號顯示,東行BNSF列車(該列車將從主線分流至側線)將分流約1h7min.側線東端的主線道岔保留了線路,以便在主干道上向西行駛.在側線東端前的西行信號顯示了接近指示(上行列車)約22min.

軌道檢查

根據UP的說法,在夏季,里約熱內盧分局的軌道每周7天都要接受檢查,因為酷暑以及它對鐵路和軌道的影響.Del里約熱內盧分區(qū)的軌道主管表示,他于2004年6月26日檢查了Withers (MP?218.84)和Uvalde站(MP?301.0)間的軌道,其中包括事故區(qū)域.鐵路助理領班于翌日,即意外前一天,即六月二十七日視察同一段鐵路.兩次檢查均未發(fā)現異常.因為在麥克唐納側板西端的道岔上插入了20個不同長度的道岔系帶.

工長在道岔區(qū)下了一個緩慢的命令.6月26日星期六,慢速最高速度被提高到每h45mile,并將在48h內保持這一速度,屆時慢速最高速度將被取消,軌道將恢復正常運行速度.

機械測試

事故發(fā)生后,沒有脫軌的車輛被移出現場進行檢查.未脫軌的車輛由UP汽車部門人員、FRA和德克薩斯州檢查員檢查.檢查結果顯示,BNSF列車車體前段有10處FRA缺陷,車體后段有8處缺陷.缺陷包括制動缸上的活塞運動缺陷或對制動應用無響應.上行列車上未脫軌的車廂有四個類似的FRA缺陷.

上行列車的主機車警示器是Wabtec鐵路電子脈沖電子公司的列車哨兵,零件號17239P, 2001年12月31日制造.在機車怠速時,如果沒有機車乘務員的操作,警報器將在2min內發(fā)出警報.當列車時速超過20mile時,警報器的警報間隔時間為40min(2400s)除以列車的時速.

因此,在時速45mile時,報警間隔約為53s.對車頭上的警示器進行了測試,發(fā)現其功能與設計一致.

一些UP的機車配備了錄像機,可以捕捉列車前方的景象.其中一些設備還能夠在列車外部錄制音頻.事故UP列車的牽引機車單元沒有配備視頻或外部音頻錄制設備,目前沒有任何機車配備司機室語音或視頻錄制設備.

操作規(guī)則和乘務員責任

UP和BNSF都訂閱了2000年4月2日生效的第四版操作規(guī)則通用代碼.2004年4月1日生效的《UP時間表系統特別指示》也指導了事故發(fā)生時的操作.

《通用操作規(guī)則》第1.47條“列車長和輪機員的職責”規(guī)定:

列車長和機車乘務員有責任保護他們列車的安全和遵守規(guī)則.如果規(guī)則沒有涵蓋任何條件,他們必須采取一切預防措施進行保護.

根據一般的運行規(guī)則,列車長監(jiān)督列車的運行和管理.所有在列車上工作的人員必須服從列車長的指示,除非該指示危及列車安全或違反規(guī)定.如果列車長對列車的運行或安全有任何疑問,列車長必須咨詢機車乘務員,機車乘務員對列車的安全和正確操作負有同樣的責任.

在事故發(fā)生時,UP的列車長被要求在20849表格(列車長報告)上記錄每次旅行的某些信息.在UP表20849的頂部提供的對列車長的說明如下:

這份報告必須由每列公路貨物列車的列車長填寫

旅行或執(zhí)行任務.列車長必須保留最后5輛車的報告

往返機票,必須根據要求提交給經理.報告所有信號

比clear更具限制性(可以使用縮寫).報告所有列車故障

檢測器(TDD)公告.報告其他列車晚點情況.

表格上要求填寫的信息包括:

所有比Clear限制更嚴格的塊信號:輸入塊信號號(MP或[控制點])和信號方面....請在評論部分注意,當機車乘務員確認了限制性信號后,機組成員討論了將采取的積極反應,以遵守該信號.可以使用對號或“X”來實現這一目的.

UP列車列車長的表格小冊子在UP牽引機車的司機室里被發(fā)現.這本小冊子包含了列車長前兩次行程的20849張完整表格,但沒有事故行程的表格.

《通用操作規(guī)則》第1.17條規(guī)定了工作時間:“員工應該利用下班時間為工作做準備.

服務人員在達到聯邦規(guī)定的12h服務上限后,有時不得不在列車上停留較長時間,等待被運送到適當的終點站.根據到該終點站的距離,機組人員可能不得不在運輸途中花費相當長的時間,才能真正有機會休息.在服務時間結束后等待運輸或過境的時間,稱為ìlimbo時間,?在服務時間條例中沒有直接涉及.雖然在“地獄邊緣”的時間在技術上被劃分為既不是值班時間也不是下班時間,但這是機組人員的帶薪時間,在“地獄邊緣”結束前,任何要求的最低休息時間都不會開始.作為此次事故調查的一部分,NTSB審查了事故發(fā)生前6個月內,圣安東尼奧服務部門和整個系統的UP列車乘務人員的薪酬狀況記錄.下圖顯示了UP機組人員在指定時間段內工作時間超過12h的百分比

聯合太平洋鐵路公司(Union Pacific Railroad)列車工作人員在加薪狀態(tài)下工作的百分比

UP疲勞管理

疲勞意識計劃

1997年7月2日,在堪薩斯州迪利亞附近,一輛開往北方的貨物列車為了等待另一輛開往北方的貨物列車通過而改變了路線,并繼續(xù)通過了路線,撞上了另一輛列車的側面調查顯示,肇事列車的機車乘務員在另一輛列車不斷鳴笛的情況下,將列車前燈調暗,但沒有制動.NTSB認為肇事列車的機車乘務員很可能在睡覺.機車乘務員受了致命傷,列車長受了輕傷.

根據對堪薩斯州迪利亞事故的調查結果,NTSB向UP提出了幾項與疲勞有關的安全建議:

r - 99 - 54

向所有員工,包括管理人員,發(fā)布最新的疲勞意識材料,包括輪班工作,作息時間表,以及適當的健康、飲食和休息方案.

r - 99 - 55

修改你的疲勞意識計劃,包括一個流程,記錄哪些員工收到了當前可用的疲勞意識材料,任何新的或更新的疲勞相關信息,或兩者都有,并確定接收者是否理解疲勞工作的危險

至少要為疲勞意識計劃建立一個年度管理監(jiān)督審查程序,以確保其有效性并確定改進方法

與操作工會一起,與員工討論事故的情況,并就疲勞工作的操作危險向他們提出建議.

為了回應這些安全建議,UP確定了各種印刷材料和視頻,這些材料在培訓或安全會議期間發(fā)放給員工,在日常員工郵件中分發(fā),或應要求發(fā)送給員工.新材料和活動介紹如下:

一本名為《睡眠解決方案》的書提供給新員工和正式員工

為On Alert準備的通訊項目,UP通訊

在安全會議上使用的領導手冊

給員工的建議可在UP Online (UP網站)上獲得.每年進行面對面的警覺性管理培訓

員工培訓課程

包含日程安排、警覺性管理和獲得家庭支持等信息的員工郵件

向員工郵寄調查問卷,幫助他們確定自己的健康風險因素

警覺性管理主題交付期間UP的信息和

商業(yè)電視向員工播放

員工可撥打800電話查詢警覺性管理信息分發(fā)中心發(fā)放警覺性管理資料

一系列與疲勞有關的小冊子和錄像帶

為員工舉辦健康和安全博覽會

在此基礎上,NTSB于2000年9月6日將安全建議R-99-54至57列為“封閉可接受行動”.

NTSB于1998年3月20日舉行了公開聽證會,并于1999年2月24日舉行了后續(xù)聽證會,討論迪利亞事故和一系列其他UP事故,乘務員疲勞似乎在其中發(fā)揮了作用.2005年4月26日和27日,在就麥克唐納事故舉行的公開聽證會上,要求聯邦衛(wèi)生局職業(yè)健康心理學主任向麻委會介紹自早些時候的訴訟以來在疲勞對策方面取得的最新成就.

UP機組人員疲勞訓練

根據UP的說法,該機車乘務員在1998年的新員工培訓期間接受了一些版本的疲勞管理培訓.此外,在2000年4月18日對其進行了警覺性管理培訓,作為年度規(guī)則培訓的一部分.UP官員說,這名列車長在2002年8月14日接受了疲勞訓練,這是他新員工培訓的一部分.指揮的訓練是在一個1h的錄像帶中進行的,他還被要求完成一份書面的家庭作業(yè).

UP官員表示,書面的疲勞培訓材料有時會隨工資文件一起郵寄到員工家中.幾名員工告訴調查人員,這樣收到的信息經常被視為“垃圾郵件”,沒有閱讀就被丟棄了.

事故機車乘務員說,該公司偶爾會向員工郵寄安全相關材料.盡管他不記得自己是否收到過任何關于疲勞的郵件,但他說他記得看過一本小冊子,“上面說你應該睡8h,而且應該有規(guī)律的睡眠周期,而我們沒有.”

它(還說當你睡覺時,房間)應該是黑暗和安靜的....”他還說,“小冊子里的東西不是我們能做的.”這位機車乘務員說,他從未接受過任何與警覺性或疲勞有關的正式訓練.在2005年4月關于這起事故的公開聽證會上,職業(yè)健康總監(jiān)表示,該公司沒有強制要求UP員工進行定期疲勞培訓.

事故發(fā)生時,UP沒有正式的程序,讓員工可以因為休息不足而拒絕工作任務,而不會受到紀律處分.UP官員表示,員工可以選擇以生病為由拒絕工作,但過多的疾病索賠,就像任何無法工作的模式一樣,可能會導致制裁.

其他信息

UP毒品和酒精測試項目

FRA規(guī)定了對執(zhí)行覆蓋服務(即受服務時數法約束的服務)的鐵路雇員進行隨機藥物和酒精測試的最低年度測試率.FRA可根據所報告的整個行業(yè)的正增長率來增加或降低這些比率目前FRA每年最低的藥物檢測率為25%,酒精檢測率為10%.根據FRA的說法,UP已選擇按以下比例和時間對直通車列車工作人員進行隨機藥物測試:每年對工作人員進行50%的隨機藥物測試,測試通常在運行結束時進行.大約25%的機組人員還會在跑步結束時接受酒精測試.UP在一開始會對10%的乘務員進行額外的酒精測試.

FRA對UP的疏忽

2004年11月10日,在德克薩斯州圣安東尼奧,UP在當地一家工廠的切換操作過程中發(fā)生了碰撞事故.這次事故是繼2004年2月21日在新墨西哥州卡里佐佐和2004年5月3日在德克薩斯州圣安東尼奧發(fā)生的UP列車相撞事故后發(fā)生的.2003年12月7日,一名UP員工在圣安東尼奧的遠程控制操作中被殺.這些事故都涉及未能遵守UP操作規(guī)則或FRA規(guī)定,或兩者兼而有之.

在麥克唐納事故發(fā)生后,FRA于2004年7月開始對德克薩斯州UP的安全合規(guī)表現進行廣泛而全面的審查.

在審查結束時,FRA發(fā)現,“UP在現場測試演習計劃的實施和管理監(jiān)督方面失敗,該計劃旨在測試列車人員對鐵路運營規(guī)則和其他聯邦安全法規(guī)的遵守情況,結果令人不滿意.”2004年11月16日,FRA根據《聯邦法規(guī)法典》第49條(CFR) 209.201(b)項行使其權力,與UP公司簽訂了合規(guī)協議.

FRA表示,該合規(guī)協議的目的是“解決圣安東尼奧服務區(qū)UP地區(qū)發(fā)生的人為因素事故和事件數量不斷惡化的運營安全問題.”FRA表示,UP的現場測試演習計劃“未能有效地對員工遵守操作和安全規(guī)則以及聯邦法規(guī)的程度進行現實評估.”

NTSB審查了FRA2003年和2004年歷年的檢查數據,包括FRA在證明與UP達成合規(guī)協議時引用的時間段.研究人員檢查了這些數據,以確定FRA在簽署協議前是否對UP實施了強制制裁,該協議迫使鐵路公司改進其實地測試計劃,并加強對運營規(guī)則的遵守.根據49 CFR Part 217, 2003年報告了5個UP缺陷,2004年報告了20個缺陷.在此期間,沒有就不遵守第217部分提交任何違反聯邦資源評估的報告.

事故后UP的行動

在麥克唐納事故發(fā)生當天,UP列車的機組人員明顯未能遵守信號指示,為此,UP在圣安東尼奧成立了一個機組人員資源任務小組,以解決信號不遵守的問題.一項名為“司機室紅區(qū)”的程序被開發(fā)出來,以改善司機室在遇到關鍵信號指示時的操作紀律.

2005年2月5日,UP修訂了《通用操作規(guī)則》第1.47條“列車長和司機的職責”,如下所示:

為了確保列車的安全運行和遵守規(guī)則,所有乘務員必須采取負責任的行動,防止事故或違反規(guī)則.“Cab紅色區(qū)域”(CRZ)存在于多個任務同時發(fā)生的關鍵時刻,例如復制強制指令.接近臨時限制.即將結束的列車當局[原文如此].以限制速度運行的,除非在切換時.或在比前進進路或發(fā)散前進進路更有限制的信號上操作,除非切換.

1. 在“CRZ”期間,必須在控制車廂中創(chuàng)建一個專門用于控制列車和遵守規(guī)則的環(huán)境.列車長必須在控制室工作,除非其他任務要求他離開(如操作道岔,在十字路口,旅客列車任務等)

必須滿足以下限制或條件:

司機室通信僅限于直接負責列車運行的人員.

除非列車運行需要使用手機,否則禁止使用手機.

當另一名機組人員在控制室時,除操作控制人員外的其他機組人員必須處理無線電和/或移動電話通信.

如果沒有采取適當的行動,機組成員必須互相提醒CRZ條件.

2. 控制室的工作人員必須事先充分溝通任何影響列車安全運行的限制或其他已知條件和需要采取的行動,以便機車乘務員采取適當的措施

如果沒有采取適當的措施,乘務員必須提醒輪機員這種情況和需要采取的措施.

控制室的機組人員必須對信號保持警惕.機組人員必須:

一旦信號變得可見或可聽到,就清楚地向彼此傳達影響列車的信號名稱.

繼續(xù)觀察信號,并在列車通過信號前通報方向變化.清楚地相互溝通列車的速度,因為它通過一個信號與指示以外的明確.

如果信號不符合要求,應立即提醒機車乘務員規(guī)則要求.

3.除換車外,當列車通過指示比前進進近或分流進近限制性更強的阻塞信號時,乘員必須通過無線電發(fā)送機車號、方向、位置和信號

4. 如果機車乘務員和/或列車長未能遵守信號指示或采取適當行動遵守限制或規(guī)則,乘務人員必須立即采取行動確保安全,如有必要,使用緊急制動閥使列車停止.

應急機構事故后行動

貝克薩爾縣.貝克薩爾縣官員告訴NTSB,由于2004年6月28日的碰撞和脫軌,該縣已經采取了以下步驟:

所有縣警長辦公室的火災警報調度員和電話接線員都完成了危險材料意識課程,以便他們更好地理解現場建議的行動,如就地避難和疏散程序.

該地區(qū)消防部門進行了全面的鐵路罐車演習.

區(qū)消防部門人員參加了事故指揮和統一指揮課程.

修訂了緊急情況通知程序,以便更有效地通知居民.該程序在全尺寸軌道罐車演習中進行了測試.

采取了一項主動行動,以確定可能被?？康牧熊嚩氯膯我坏缆房傻竭_的財產地點.

西南志愿消防隊.西南志愿消防部門報告稱,事故發(fā)生后,他們實施了15項改進計劃.

改進包括熟悉鐵路設備以及課堂和實際培訓,以應對危險材料的泄漏以及在事故指揮和應急行動管理結構內開展工作.該機構還重寫了標準操作程序手冊和指導方針,包括處理鐵路緊急情況的詳細程序.圣安東尼奧消防局.圣安東尼奧消防部門根據對麥克唐納事故反應的“經驗教訓”,采取了以下措施

事故后行動:

為消防隊員提供了事故指揮系統培訓,并安排了首席官員和助手進行加強事故系統培訓.20057年3月進行了跨司法管轄區(qū)的職能演習,約有200名來自不同司法管轄區(qū)和學科的人士參加.在此次演習前,還進行了公共信息課程,模擬危險物質泄漏的脫軌桌面演習,2天半的事故指揮訓練課程(桌面演習)和高級官員研討會.

在該部門事故指揮總線的筆記本電腦上安裝了繪圖程序,并購置了大型打印機以方便打印地圖.

獲得了移動中繼器系統以改善無線電通信.

已訂購一輛區(qū)域指揮車,提供兩種指揮功能并將通信整合到大面積,減少互助響應問題

在麥克唐納事故發(fā)生后,UP升級了其地圖軟件,允許在地圖軟件的一個單獨層上疊加UP軌道信息.該公司更新了電話通知數據庫,并訂閱了德克薩斯州和其他州的公共安全應答點數據的季度更新運營.該公司還為所有電話操作員制定了先進的在職培訓和測試協議.

原因分析

一般

根據鐵路運行規(guī)則,列車長負責監(jiān)督列車運行和管理,而機車乘務員主要負責列車的實際運行.列車長有責任確保所有列車的安全運行.司機和列車長都必須遵守信號指示,并對確保列車按照指示運行負有同等責任.如果列車長發(fā)現機車乘務員沒有按照規(guī)定操作列車,或者在其他方面有不安全的行為,他必須提醒機車乘務員注意這些要求.如果機車乘務員繼續(xù)無視安全或規(guī)則的考慮,列車長應該采取必要的措施來補救這種情況,包括停車.在這次事故中,UP的機車乘務員和列車長都沒有盡到自己的責任.

本次事故

在事故發(fā)生的前50min里,這列開往拉雷多的列車以低于20mph的速度行駛,當時它跟在一列開往拉雷多的貨物列車后面.在拉雷多列車向南轉彎后,事故列車機車乘務員如預期的那樣,加大了功率手柄,直到列車以49mph的速度行駛,剛好低于該軌道段的最高授權速度.然而,在接下來的幾分鐘里,當列車駛近麥克唐納站的偏軌線時,機車乘務員(也就是列車長)開始以一種與已知的運行條件或UP規(guī)則不一致的方式操作列車.

例如,當列車接近并通過威瑟斯和阿拉莫路口的明確信號時,它穿過了2個道口.根據UP的操作規(guī)則,機車乘務員在兩個十字路口都沒有按喇叭.然后,在以46mph的適當速度通過阿拉莫路口后,機車乘務員莫名其妙地將列車減速到37mph.

然后,他使用動態(tài)制動使列車在接近MP222的信號時進一步減速,該信號顯示了提前接近的指示(因為BNSF列車接近麥克唐納線).列車以每h22mile的速度通過了這個信號.如果列車繼續(xù)以這樣的速度運行,機車乘務員就可以很好地遵守在麥克唐納側線東端顯示的進場信號,該信號要求他準備在側線西端前停下來.(這名機車乘務員告訴調查人員,如果他準備在麥克唐納側線西端的信號出現前停車,他通常會讓列車以不超過10mph的速度行駛.)

相反,機車乘務員放慢了列車的速度,以每46mph的速度在麥克唐納側線的東端通過了接近信號.在這一點上,UP列車距離BNSF列車只有大約1.5mile,后者剛剛進入其西端的側線.當向上列車經過東側線時,道岔開始與側線平行

列車的速度略有下降,降至每h44mile,機車乘務員鳴笛三次.喇叭響了后,機車乘務員又做了一個控制動作,將功率手柄的設置降低了一個檔位,但列車的速度仍然保持在每h44mile.這名機車乘務員在經過BNSF列車時沒有適當地調暗車燈,也沒有在車道西端的停止信號出現時采取任何行動.直到與BNSF列車第63節(jié)車廂相撞的那一刻,機車乘務員一直在清晰的信號下繼續(xù)操作.

因此,NTSB的結論是,在事故發(fā)生當天,事故UP列車的機組人員沒有按照操作規(guī)則和路邊信號指示操作列車,包括沒有采取任何行動回應麥克唐納側線西端的停止信號.

NTSB的調查集中在可能導致或促成UP機組人員未能按預期運行列車的因素上.調查還討論了對事故的應急反應,以及導致一輛罐車被擊穿和氯氣致命泄漏的因素.

除外責任

事故發(fā)生在晴朗的夜晚.事故發(fā)生后進行的信號可視性測試顯示,顯示提前進場和進場的信號早在到達信號前就可以從UP列車的機車司機室看到和識別.如果UP列車的機車乘務員在到達東岔前按照進場信號前進的話,在麥克唐納線西端前的停止信號就會及時出現,讓他停下列車.在這一點上,他也有可能能夠看到BNSF列車的車廂,因為那列列車正在轉向側線.

事故后對機車事件記錄儀數據的檢查顯示,沒有任何異常會導致不遵守操作規(guī)則或路邊信號指示.在事故發(fā)生的前一天,麥克唐納側壁東端的信號出現了問題,但調查確定,報告的異常僅發(fā)生在側壁道岔連接到側壁外時,而在本次事故發(fā)生時,當側壁道岔連接到主線時,沒有注意到信號問題.此外,這一異常的來源(道岔桿上的絕緣故障)導致信號默認為最限制的狀態(tài),因此是最安全的狀態(tài).最后,對信號數據日志的審查表明:事故發(fā)生時的所有信號指示都與列車沿著主線的兩個方向的運動順序一致

事故發(fā)生后,對UP和BNSF列車上未脫軌的車廂進行了檢查,盡管發(fā)現了一些缺陷,但沒有發(fā)現任何缺陷會嚴重影響事故當天兩列列車的運行.事故前一天在事故區(qū)域的軌道檢查沒有發(fā)現異常.

調查確定,UP的機車乘務員和列車長都接受過充分的培訓,符合他們的工作資格,并且對他們工作的領域非常熟悉.他們的醫(yī)療記錄顯示沒有影響他們工作能力的健康狀況.

事故后對UP和BNSF機組人員的毒理學測試均為陰性.雖然對UP機車乘務員和BNSF機組人員的酒精測試也呈陰性,但測試的時間使結果不確定.然而,沒有證據表明UP機車乘務員或BNSF機組人員在事故發(fā)生前幾個h內飲酒.

基于這些調查結果,NTSB得出結論,以下因素既不是事故的原因,也不是事故的原因:天氣狀況、信號操作、設備性能、軌道狀況、藥物使用或機組人員的培訓和資格.

鐵路職工的工作,休息和疲勞

UP機車乘務員的活動和休息

調查確定該名UP機車乘務員在2004年6月至少工作22天的部分時間,而他當值的時間由9h至超過18h不等.

有11天工作時間超過14h,其中有一天共22h(12h值班,10h帶薪休息時間).這位機車乘務員的時間表反映了幾個高要求的工作階段,但它們被服務的休息所抵消.例如,他在6月的第一周連續(xù)休息57個h,下一周69個h,第三周41個h.

機車乘務員在6月份的值班和下班時間會使他的晝夜節(jié)律處于不斷調整的狀態(tài).根據這位機車乘務員的工作時間表上顯示的下班時間,他必須在白天獲得大部分下班后的恢復性睡眠.研究已經確定,與夜間睡眠相比,白天睡眠的持續(xù)時間通常較短,質量也較差在6月剩下的時間里,這位機車乘務員的休息時間包括夜間睡眠,要么是白天工作,要么是在工作中休息多日.這種工作/睡眠模式的頻繁變化已被證明會在某種程度上擾亂晝夜節(jié)律,從而降低工作表現

在UP機車乘務員的案件中,一個復雜的因素是他沒有自己的住所.因為他住在一個機車乘務員同事家里,但醒著的時候都在別的地方,他沒有通常的睡覺前的放松時間,這有助于他獲得休養(yǎng).間歇性的晝夜工作以及由于生活安排而無法獲得足夠的休息,這些因素加在一起可能導致了他累積的睡眠不足,或睡眠債.當一個人長時間沒有獲得足夠的恢復性睡眠時,就會出現“睡眠債”根據一位著名的睡眠研究者的說法,一個人入睡的傾向與睡眠債的增加成正比

在事故發(fā)生前的3天里,UP機車乘務員高度集中精力工作,然后在周日花時間進行個人活動.工作記錄顯示,他在6月25日周五只有9又3/4h的休息時間(在他的旅行結束后),6月26日周六只有9個半h的休息時間.根據他對調查人員的陳述,從6月26日周六晚上被叫去上班到事故發(fā)生間的31h里,他只在床上休息了大約1.5h(除了在沙發(fā)上看電視時打盹).由于他的工作日程和生活安排,缺乏調養(yǎng)性睡眠會增加這位機車乘務員已經經歷的睡眠債務.在這種情況下,機車乘務員將會經歷明顯的高睡眠壓力,從而降低他抵抗入睡的能力.

因此,NTSB得出結論,UP機車乘務員的睡眠不足,晝夜節(jié)律紊亂,周末睡眠有限以及事故前幾天長時間的值班可能導致他在開始事故旅行時抵抗非自愿睡眠的能力下降.

這并不是說,盡管事故發(fā)生前幾天他的工作安排很緊張,但他沒有足夠的時間休息.如果他下定決心這樣做,他本可以在事故發(fā)生前的周五和周六的任務結束后得到休養(yǎng).如果他付出一些努力,他本可以在事故發(fā)生前的那個星期天得到更多的休息.

NTSB指出,當這名機車乘務員周日下班時,他要求12h不受干擾的休息.但他離開工地后,并沒有回到臨時住所休息.相反,他開車去了分居的妻子家,打算在那里與女兒共度時光.他說,在女兒到來前,他確實在沙發(fā)上看電視打了個盹,但這樣的小睡并不能完全改善這位機車乘務員的睡眠債的影響.同樣,當機車乘務員在晚上八點半左右離開他的妻子和女兒時,他本可以回到他住的地方睡覺.這樣他就可以在上班前多睡幾小時但他沒有回家,而是去拜訪一位朋友,打牌打了好幾個小時.

這名機車乘務員說,他原本希望能多睡一會兒,因為他不相信自己會在周一早上晚些時候被叫去上班.但這位機車乘務員很清楚泳池服務工作的不可預測性.正如他在這次事故的公開聽證會上承認的那樣,“我可能會缺席15次,錯過電話,因為他們搖了一下板,讓我第一個出局.”周日,他沒有給語音應答系統打電話,以獲取有關他的立場或職位空缺的最新信息,盡管他可能通過UP網站獲得了這些信息.

UP列車長的活動和休息

查看該列車長在事故發(fā)生前10天的時間表可以發(fā)現,在事故發(fā)生前,他已經連續(xù)休息了4天,后又連續(xù)工作了6天.他在這6個工作日的值班時間可以讓他繼續(xù)他在前4個休息日可能堅持的夜間睡眠模式.

因此,6月28日午夜過后不久,列車長發(fā)出的事故旅行通知,顛覆了他在過去10天里形成的工作/睡眠循環(huán).這種干擾預計會對嗜睡和表現產生“嚴重影響”

6月26日(周六),在工作到晚上10點50分后,列車長有26個h的休息時間.他的室友說,列車長周日凌晨4點才睡,下午1點才睡.然后他一直很活躍,直到9點多,他從朋友家回來.根據室友的陳述,這位列車長顯然沒有在回家后立即上床睡覺.因此,在周一早上被叫去趕出事列車時,列車長在前的11h里最多只睡了幾個h.這種有限的睡眠時間可能會加劇列車長的工作/睡眠周期顛倒的影響,可能會使他在事故發(fā)生前的幾個h內更難保持清醒.

該列車長死后的毒理學測試為藥物陰性,但乙醇(酒精)呈陽性.血液中酒精濃度為0.013%,尿液中酒精濃度為0.051%,玻璃體中酒精濃度為0.029%.盡管血液和尿液中的少量酒精可以解釋為分解的自然副產物,但在玻璃體中發(fā)現0.029%的酒精提供了證據,證明指揮在上班前攝入了酒精這一發(fā)現與那位室友所說的列車長可能在從朋友家回來后喝了一些啤酒的說法是一致的

NTSB不認為列車長飲酒本身與這起事故有關.然而,酒精已被證明在使用后或在體內酒精濃度開始下降后具有鎮(zhèn)靜作用因此,NTSB的結論是,該名UP列車長在上班前缺乏足夠的休息,工作日程的改變打亂了他前的工作/休息模式,以及他在事故發(fā)生前一晚飲酒,這些因素可能共同降低了他在事故途中保持清醒和警覺的能力.

與UP事故機車乘務員一樣,由于工作日程的不可預測性,UP列車長本可以更有效地利用下班時間休息.例如,當列車長在工作了12h后回到家,6月26日星期六晚上10點半左右,他沒有上床睡覺,盡管這符合他在前幾天養(yǎng)成的夜間睡眠模式.相反,他熬夜看電影直到凌晨4點.在那個時候,他可能已經清醒了20個h或更長時間.然后,據他的室友說,他睡了大約9個h.雖然這種睡眠當然是有益的,但如果他被要求在周日晚些時候或周一早些時候去上班,他就很難得到有意義的額外休息.

這位列車長顯然擔心他可能會在周日晚些時候或周一凌晨被叫去上班,從他查看UP網站和撥打自動語音應答系統就可以看出這一點.但是,據他的室友說,這位列車長在晚上很早的時候就知道自己“排在第二或第三位”,但他并沒有為可能的工作做好準備,在周日晚上早點上床睡覺,也沒有放棄喝酒.目前尚不清楚列車長對語音應答系統的最后一次呼叫是否提醒了他可能會在凌晨1點前被叫到.

星期一早上.但是,即使他在周一早上稍晚些時候被叫來,在此前12個h幾乎沒有休息的情況下,他仍然不得不去上班,同時可能還感到了酒精的鎮(zhèn)靜作用.

因此,NTSB得出結論,UP列車的機車乘務員和列車長都沒有有效利用他們從以前的任務中泄漏出來到被要求進行事故旅行間的時間來休息.

事故期間的工作人員表現先前指出,事故UP列車的工作人員未能遵守連續(xù)的路邊信號,接近麥克唐納的側線,然后當停止信號出現時,甚至BNSF列車本身也沒有試圖停車.NTSB審議了這些故障是否可以用疲勞來解釋,因為機組人員在報到工作時和在旅行的第一段期間都受到疲勞的影響.

在UP列車發(fā)生事故的短暫行程中,當機組人員的晝夜節(jié)律下降到最低水平時,運行條件不利于抵抗疲勞損傷.旅程開始于跟隨另一列列車,由于列車保持較慢的速度,這列列車沒有提供重大的操作挑戰(zhàn).根據事件記錄儀的數據,事故發(fā)生前一段,列車的時速低于每h20mile.單調的列車操作、黎明前的黑暗和司機室內低水平的照明相結合,即使是休息得很好的列車工作人員,也會降低他們的精神喚醒.

機車乘務員的表現

考慮到運行條件有利于降低對睡眠壓力的抵抗能力,最可能的解釋是,在阿拉莫路口(Alamo Junction)通過清晰信號后,上行列車的速度異常下降,是機車乘務員經歷了幾次微睡眠,”或者是在他接近并通過信號時(以及在他沒有按喇叭的情況下通過道口時)短暫的精神混亂.在感知到自己認知意識的中斷后,這位機車乘務員可能已經開始放慢列車的速度,直到他能夠重新調整方向.他可能不記得通過了清晰的信號,如果下一個信號是限制性的,較低的速度會讓他更容易遵守.

當列車以每h22mile的速度通過進近信號時,機車乘務員又一次開始不恰當地操作他的列車.雖然機車乘務員的功率手柄和喇叭操作阻止了警報,并表明他并沒有完全因睡眠而喪失行動能力,但他的反應顯然與他的操作環(huán)境不一致.他在麥克多納側線的東端發(fā)出信號,仿佛信號清楚似的.他繼續(xù)輕微調整功率手柄并按喇叭,但當他在相鄰的側線軌道上超過BNSF列車的頭部時,他沒有調暗車頭燈,這表明他可能沒有意識到它的存在.

如果兩列列車相遇時,機車乘務員是清醒的,即使他睡得早,他也會意識到,在側線上行駛的列車意味著前面的軌道可能被污染了.這應該觸發(fā)了功率手柄的減少,并應用制動來減慢列車的速度.根據速度和距離計算,兩列列車的頭部在相撞前30s通過.在側線西端的停止信號出現后,機車乘務員還有7s的時間緊急制動,至少減輕了不可避免的碰撞的嚴重程度.然而,機車乘務員沒有對現有的刺激做出反應.

機車乘務員可以保持足夠的警覺來進行列車控制輸入,但卻無法對至關重要的信號指示做出反應,這可能是因為輸入和操作警示器是高度練習的,幾乎是反射性的運動反應,只需要較低水平的認知努力.

在機車乘務員從清醒狀態(tài)過渡到正常的無意識睡眠狀態(tài)的過程中,他處理信息的能力會受到嚴重損害.因此,他可能已經能夠繼續(xù)進行反射性控制活動,而無法執(zhí)行從信號指示推斷信息的更高水平的認知任務.

總而言之該機車乘務員似乎因疲勞而逐漸受損,在事故發(fā)生后的45至50min內,他無法抵抗入睡的壓力.在經過阿拉莫路口時,他可能至少經歷了一次短暫的睡眠干擾,后他預防性地降低了速度,直到他能確定方向.當他通過進近信號時,他暫時醒了過來,但在接下來的幾分鐘里,他很可能進入了更深的睡眠狀態(tài),直到相撞和脫軌他才會醒來.因此,NTSB得出結論,上行列車的機車乘務員可能在事故發(fā)生的早期經歷了一次或多次微睡眠,當列車經過麥克唐納側線東端的信號時,可能又進入了深度睡眠

列車長的行為

列車在到達麥克唐納線前沒有按照信號指示和操作規(guī)則運行,這一事實證明,在事故發(fā)生期間,兩名機組人員都沒有始終專注于工作.即使機車乘務員經歷了微睡眠,一名警覺的列車長也會監(jiān)控機車乘務員的表現,并在必要時提醒他,以確保列車安全運行.不僅沒有這樣做,而且列車長也沒有在列車長的報告表格20849上填寫所需的條目.在到達麥克多納前,列車通過了幾個限制性信號,每個信號都應該在表格上注明.列車長還應該在表格上注明,他和機車乘務員已經討論了遵守限制性信號指示所必需的響應.這些信息都沒有記錄在列車長的事故報告中.最后,這位機車乘務員說,撞車后,列車長問他發(fā)生了什么事.這表明,在碰撞發(fā)生前的一段時間內,列車長并沒有清醒和觀察.因此,NTSB得出結論,UP列車的列車長很可能在事故發(fā)生的大部分時間里都在睡覺.

NTSB進一步認為,航空公司應將麥克唐納碰撞事故作為疲勞意識培訓的案例研究,以說明承運人為員工提供充足睡眠機會的共同責任,以及員工獲得足夠睡眠以在安全警覺性水平下工作的共同責任,以及在無法獲得充足睡眠的情況下可用的選擇.由于避免機組人員疲勞的責任由承運人和機組人員共同承擔,NTSB認為,機車機車乘務員和列車長兄弟會(BLET)和聯合運輸工會(UTU)也應該將此次事故作為疲勞案例研究,以說明承運人有責任為員工提供充足的睡眠機會,員工有責任獲得足夠的睡眠以在安全的警覺性水平下工作,以及如果沒有獲得充足的睡眠,可以采取的選擇.BLET和UTU還應在會議上通過書面材料和其他適當的方法向其成員介紹該案例研究

應急響應

最初的事故通知是通過911電話向應急機構發(fā)出的,該電話是在事故發(fā)生后約3min內從距離事故現場幾百ft的住所發(fā)出的.幾min內,西南志愿消防部門的緊急救援人員就趕到了現場,他們認為這是一起與住宅煙霧有關的例行醫(yī)療緊急事件.他們不知道事件的真實性質.

一旦意識到緊急情況涉及氯氣泄漏,消防部門的反應人員撤離,并請求周圍司法管轄區(qū)的相互幫助.一些消防員也穿上了個人防護裝備,開始搜索該地區(qū).大約在接下來的1h內,額外的應急響應資源到達,并建立了事故指揮部,以協調和指導響應.

由于鄰近奈路臣道道口的住宅鄰近事故現場,使這些住宅的居民處于直接危險之中.雖然主干線軌道北側的居民能夠通過納爾遜路或附近的露天場地離開該地區(qū),但道口南部的兩個居民卻無法逃離氯氣云團.其中一所住宅的居民撥打911報警電話,報告了他們所在位置的情況,并緊急請求幫助,盡管現場救援人員隨后得知了這些電話,但在碰撞發(fā)生3個多h后,代表瀕危居民的救援工作才開始.

救援工作因車輛出入受影響住宅的限制而嚴重受阻.該地區(qū)的總體布局,房屋附近農田的泥濘狀況,泛濫的麥地那河,以及被封鎖的納爾遜路道口,都阻礙了救援車輛進入住宅并幫助受害者.自事故發(fā)生以來,貝克薩爾縣應急管理司對可能被停靠的列車堵塞通道的財產位置進行了審查,以便在實際發(fā)生緊急情況前確定其他緊急通道.

根據事故后緊急情況匯報和對應急人員的采訪,沒有考慮將事故現場南部的開闊農田用作潛在的直升機降落區(qū)或消防隊員降落地點.救援人員也沒有考慮通過未鋪設和泥濘的道路進入十字路口南部的尼爾森路,前往事故現場南部.因此,調查確定,雖然車輛無法通行,但事故現場南部的開闊農田提供了潛在的直升機降落地點或消防人員降落地點,這些地點距離事故現場足夠遠,可以避免氯氣危險.此外,事故現場以南的未鋪設的道路(提供了通往開闊農田的通道),雖然太濕,不適合車輛通行,但本可以讓消防員步行前往兩處被占領的住宅.緊急反應機構未能考慮這些替代的反應和救援策略,這表明事故事件指揮部門仍然過于關注事件的非關鍵因素,沒有審查非常規(guī)的反應/救援策略,以便進入兩個受到威脅的住宅.

搜救工作的拖延反映出沒有立即集中的努力去救助那些處于最危險中的人.顯然,每個作出反應的機構都遵循自己的行動方針,并沒有作為一個相互支持的統一實體的一部分有效地發(fā)揮作用.因此,NTSB得出結論,盡管最初向事故派遣應急資源是及時的,但在響應工作期間,事件指揮過程的整體執(zhí)行并不及時有效或適當.

針對此次調查和事故后審查中發(fā)現的不足,貝爾薩爾縣應急服務機構開展了一系列培訓活動(例如,事故指揮課程、參與多轄區(qū)職能演習和修訂應急方案),以幫助防止此次事件中遇到的問題再次發(fā)生.

罐車性能

在事故列車上,一輛裝有鋼板的平板車被放置在被擊穿的氯氣罐車前面4節(jié)車廂.在脫軌過程中,這輛車停在了脫軌并被擊穿的氯氣罐車(列車的第16節(jié)車廂)旁邊.當平車的受損角對著被擊穿的車時,發(fā)現它與罐車頭部的壓痕形狀相匹配.此外,平板車的角落里也有與氯氣罐車絕緣材料相匹配的聚氨酯碎片.

因此,NTSB的結論是,在這次事故中泄漏了部分負荷的氯罐車廂在脫軌過程中被裝有鋼板的平板車的左側框架構件撞擊擊穿,該平板車位于列車氯罐車廂的前四節(jié)車廂.

事故發(fā)生時,列車的速度約為每h44mile.因此,被擊穿的氯氣車的罐頭受到了嚴重的脫軌載荷力,因為它與平車的撞擊.盡管這些力量的大小,刺穿相對較小,并沒有導致罐車的災難性故障.盡管如此,估計仍有9400加侖(60噸)的液化氯被泄漏出來,占罐車中液化氯的2/3

NTSB先前關于罐車的行動

由于被刺穿的氯罐車是1989年以前建造的,所以只有罐頭被要求用正火鋼建造;4罐殼用非正火鋼建造.NTSB在2002年1月18日北達科他州邁諾特脫軌事故的調查中曾處理過1989年以前的壓力罐車的問題.NTSB最近在2005年1月6日南卡羅來納州格蘭特維爾兩列貨物列車相撞事故的調查中處理過氯和其他吸入有毒氣體的運輸問題;在邁諾特事故中,5輛滿載的DOT 105級罐車發(fā)生了災難性的罐體故障,瞬間泄漏了約146,700加侖的無水氨.部分破裂的水箱被推到了1200ft遠的地方

5輛罐車中有4輛的罐車外殼是脆性的,因此降低了斷裂韌性.第5輛罐車車廂的鋼材雖然具有延展性,但也具有非常低的斷裂韌性.NTSB的結論是,5輛災難性失敗的罐車的油箱外殼使用的非正火鋼的斷裂韌性較低,導致了罐車的完全斷裂和分離.

根據邁諾特公司的調查結果,NTSB于2005年3月15日向FRA發(fā)布了以下安全建議:

進行綜合分析,以確定1989年以前建造的壓力罐車外殼中鋼材的抗沖擊性.至少,安全分析應包括動態(tài)斷裂韌性測試的結果和/或提供材料延性和斷裂韌性信息的無損檢測技術的結果.數據應來自最初制造的罐車罐體的鋼樣本,或來自1989年以前的壓力罐車車隊罐體的統計代表性樣本.

根據聯邦鐵路管理局對1989年以前建造的壓力罐車外殼鋼材抗沖擊性的綜合分析結果,如安全建議R-04-4中所述,建立一個計劃,根據這些車廂發(fā)生災難性斷裂和分離的風險對其進行排名,并采取措施消除或減輕這種風險.這一排名應考慮運行溫度,壓力和列車最大速度

驗證聯邦鐵路管理局正在開發(fā)的預測模型,以量化在事故條件下作用在罐車最大動態(tài)力.

制定和實施罐車設計特定的斷裂韌性標準,例如用于II級危險材料(包括“低溫”服務)的壓力罐車的鋼材和其他建筑材料的最小平均夏比值.性能標準必須適用于具有最小抗沖擊性的材料方向,并考慮到罐車的整個工作溫度范圍.

在2004年8月9日的初步回應中,FRA描述了為解決每項建議所采取的行動.FRA隨后在2005年12月15日的通信以及2006年4月和5月舉行的會議和電話會議中提供了為實施這些建議而采取的行動的最新信息.

安全建議R-04-4在2004年8月9日的最初回應中,FRA表示,AAR罐車NTSB下屬的一個特別工作組已經制定了一項計劃,從1989年以前的壓力車中抽取鋼材樣本,作為風險評估的一部分,以評估對罐車實施運營限制的適當性.工作組建議,只從1989年以前報廢或退役的壓力罐車中收集鋼材樣品券;仍在使用的罐車不采集樣品.

2005年6月22日,NTSB回應說,FRA對安全建議R-04-4的做法似乎不是隨機的,也不包括對所有鋼鐵制造商和工廠,罐車制造商,鋼板厚度范圍,制造日期,產品服務等的代表性抽樣.審計NTSB補充說,為了使抽樣具有全面性,該方案還應考慮要抽樣的罐車總數以及要抽樣的罐車組.由于FRA提出的行動不能確保分析及時完成,也不能證明NTSB認為必要的緊迫性,安全建議R-04-4被歸類為“開放式不可接受響應”.

在處理FRA對安全建議R-04-5的回應時,NTSB要求更詳細地說明如何以及何時進行排名過程.NTSB補充說,由于FRA承諾對1989年以前的車隊進行排名,并采取措施減輕1989年以前車隊的風險,NTSB將安全建議R-04-5列為“開放可接受響應”.2005年12月15日,FRA再次回應了安全建議R-04-4.FRA表示,它將繼續(xù)從廢棄的罐車中收集鋼鐵樣本,收集數據;但是,FRA并沒有就取樣的罐車數目以及測試和分析數據的方法提供任何進一步的細節(jié).聯邦鐵鐵局還補充說,通用機器語言設備注冊數據庫提供了關于1989年以前的壓力罐車隊的有用統計信息,包括制造年份和鋼材類型.這些信息將被用來比較在邁諾特發(fā)生故障的實際車輛,以及工業(yè)罐車安全測試和研究項目前所做的關于1989年以前汽車使用鋼材的工作

FRA還表示,在安全建議R-04-4的工作完成后,將實施安全建議R-04-5.

為了進一步澄清,NTSB的工作人員于2006年4月4日會見了FRA的工作人員.

關于安全建議R-04-4,FRA表示,AAR罐車NTSB工作組目前正在與FRA一起研究UMLER文件,以準確確定1989年以前壓力罐車的統計分布和收集代表性樣本的方法.樣品的測試已經開始,以確定鋼樣品的機械和化學性能,包括動態(tài)斷裂韌性.FRA重申,當罐車退役時,將從罐車中提取鋼材樣品.截至2006年2月,已經收集和測試了超過24輛罐車的測試樣本.FRA指出,目前為了獲得完整的情況,正在尋找候選材料樣本,特別是1978年至1989年間生產的罐車的TC-128B.

此外,通過UMLER文件提供的單個罐車的數據僅包括罐車制造商,制造年份和用于建造它的鋼材等級.根據FRA,關于鋼板的具體信息,如鋼鐵制造商,生產工廠的標識,軋制工藝和鋼板的批號,不存在,也無法獲得.由于缺乏這類信息,無法確定某一特定供應商的鋼材斷裂韌性是否低于其他供應商的鋼材.考慮到UMLER數據提供了指定的鋼材等級,罐車制造商和制造年份,從1998年以前的罐車中抽取任何具有代表性的鋼材樣本都將僅限于考慮這三個參數.參數的限制應該簡化和減少測試樣本的數量,以獲得1989年以前的壓力車隊的代表性樣本.然而,NTSB仍然擔心,根據目前的抽樣計劃將無法獲得有代表性的抽樣,并要求FRA解釋它將如何根據公認和已證實的統計分析原則進行和完成有代表性的抽樣.

2006年4月7日,NTSB從美國西南研究所(Southwest Research Institute)的代表那里獲得了有關測試計劃的初步信息,該研究所是FRA的承包商,對1989年以前的罐車的樣品進行了斷裂韌性和夏比試驗.西南航空公司代表表示,測試項目的主要重點是基于斷裂機制的方法,因為這種方法傳統上可以應用于機械結構的參數設計.此外,測試程序是在預定的加載速率下進行的.西南航空承認,事故條件,如加載速率和大小,尚不清楚,但測試計劃中的預定條件為收集罐車廂鋼材數據提供了一個起點.在NTSB審查的初步數據中,西南航空公司將迄今為止測試的大多數鋼材(包括邁諾特罐車的鋼材)的斷裂韌性大致劃分為“可接受”范圍,盡管正如邁諾特事故所證明的那樣,由這種鋼材制成的罐車外殼在事故條件下可能發(fā)生災難性斷裂.NTSB注意到,西南航空公司在0℉下對從災難性失效的Minot罐車中采集的非歸一化TC128B鋼樣品產生的12個應力強度系數值中,有5個的韌性值等于或高于美國國家標準與技術研究所(NIST)對歸一化TC128B鋼報告的韌性值.相比之下,NIST報告中的夏比沖擊數據與Safety Board和文獻數據一致,表明非正火鋼的夏比沖擊能量普遍低于正火鋼.在接受這些可能相互矛盾的結果前,應該清楚地解釋和證明它們是獨立于抽樣問題的.

在2006年5月22日對西南航空公司的訪問中,NTSB的工作人員與FRA、沃爾普國家運輸系統中心和西南航空公司的機車乘務員們詳細討論了初步測試數據.NTSB工作人員指出,來自西南測試的初步測試數據.NTSB工作人員指出,來自西南測試的初步斷裂韌性數據顯示,在測試的鋼板樣品中,斷裂韌性變化很大,與罐車建造年份或罐車制造商沒有明顯的趨勢相關.由于存在這些變化,應繼續(xù)對退役罐車車的鋼材進行取樣,以確保數據中沒有遺漏任何趨勢,因為可供測試的1989年以前的罐車車車隊的規(guī)模有限.

此外,在一種情況下,從同一平板上采集的樣品在韌性上有很大的變化.雖然數據中的差異水平可以代表整個車隊的預期,但單個罐車內部的巨大差異的可能性對安全建議R-04-5所要求的風險評估具有重大影響.為了評估這種程度的變異是否在單個鋼板中普遍存在,FRA被鼓勵通過西南航空完成額外的采樣,以生成一個具有代表性的斷裂韌性數據庫,用于從單個罐車中采集的多個材料樣品,在固定溫度(最好是0°F)和固定加載速率下,或靜態(tài).

麥克唐納氯氣罐車罐殼內的鋼斷裂韌性較低,這加強了完成安全建議R-04-4行動的必要性.

盡管如上文所述,NTSB仍對迄今為止收集的樣本斷裂韌性數據的解釋和意義存在疑問,但NTSB認為,FRA在解決安全建議R-04-4方面取得了積極進展,該建議在本報告中被重新歸類為“開放可接受響應”.由于FRA承諾在安全建議R-04-4的工作完成后實施安全建議R-04-5,安全建議R-04-5仍被列為“開放可接受響應”.

安全建議R-04-6和-7.FRA在2004年8月9日對安全建議R-04-6的初步回應中說,它已經確定了沃爾普國家運輸系統中心和伊利諾伊大學芝加哥分校正在進行的項目,以評估與列車脫軌有關的列車內力量.FRA預計建模項目將于2006年初完成.2005年6月22日,NTSB承認分析列車內部力量的項目已經確定.審計NTSB還表示,它期望模型的驗證將成為任何模型開發(fā)的一個標準部分.根據FRA的回應,安全建議R-04-6被歸類為“開放可接受響應”.

FRA在其對安全建議R-04-7的初步回應中表示,需要進一步的研究,這可能需要“三年的努力”來制定足夠的罐車設計專用斷裂韌性標準.在2005年6月22日的回應中,NTSB指出,罐車設計特定的斷裂標準,如夏比沖擊值,可以在標準制造過程中實現,而無需等待與安全建議R-04-6相關的建模工作的結果.NTSB補充說,對邁諾特事故的動態(tài)評估和分析可以提供有關壓力罐車斷裂韌性水平的數據,而隨后在德克薩斯州麥克唐納和南卡羅來納州格蘭特維爾發(fā)生的事故數據將提供額外的信息.根據FRA的回應,安全建議R-04-7被歸類為“開放式不可接受響應”.

2005年6月24日,AAR與FRA合作,修訂了罐車標準手冊和推薦PracticesóSpecifications.在此修訂下,2005年7月1日以后訂購的用于建造壓力罐車的鋼板,橫向于鋼板滾動方向的方向必須滿足夏比沖擊測試標準,該方向抗沖擊能力最弱.夏比試驗券必須模擬材料的使用條件,必須滿足三個樣品平均15ft磅的最低要求,沒有單一的

價值低于10ft磅,沒有兩個低于15ft磅在-30°F.

夏比測試券必須模擬材料的使用狀態(tài),并且必須滿足三個樣本平均15ft磅的最低要求,在30°F下,沒有一個值低于10ft磅,也沒有兩個值低于15ft

AAR的新標準確保了標準化鋼的最低抗沖擊水平可以通過標準化測試方法進行驗證.新標準還要求夏比試驗在具有最低沖擊性能的樣品材料的方向上進行.隨著這些新標準的實施,重點被適當地放在斷裂韌性特性上,而不僅僅是鋼板的歸一化.NTSB認為AAR標準的實施是制定壓力罐車鋼材斷裂韌性標準過程中的第一步.

開發(fā)有意義的斷裂韌性標準的過程將隨著新鋼材的開發(fā)而不斷完善和更新,這一過程將與鐵路事故中發(fā)生的力的預測模型的開發(fā)和完善聯系在一起.如前所述,FRA正在資助沃爾普國家運輸系統中心和伊利諾伊大學芝加哥分校正在進行的項目,以評估與列車脫軌有關的列車內力量.這些程序中缺少的是一種結構力學方法,將罐車結構中的車力轉換為應力和變形狀態(tài).正是這一層次的知識使裂紋擴展和擴展的驅動力得以定義,如果要量化斷裂韌性要求,這是一個必不可少的步驟.根據NTSB的觀點,應重新評估和調整罐車的斷裂韌性要求,以獲得有關沖擊動力學和結構響應的研究/建模信息.該方法為今后設計具有更大抗穿刺性和抗侵徹性的罐車奠定了基礎.

正如發(fā)生在南卡羅來納州格蘭特維爾和麥克唐納的事故所證明的那樣,即使油箱上的操作應力太低,不足以導致滲透過程中產生的裂縫的災難性增長,氯氣的泄漏對氯氣罐車的刺穿也可能是災難性的.因此,NTSB考慮了安全建議R-04-7中規(guī)定的“特定設計斷裂韌性標準”,除了考慮罐車內容物的殺傷力之外,還包括結構級穿透和裂紋擴展評估.NTSB認為,西南航空公司正在開發(fā)的數據,特別是關于測試樣品斷裂韌性的可變性的數據,也可以用于推進安全建議R-04-6和-7.NTSB鼓勵FRA在沃爾普國家運輸系統中心和伊利諾伊大學芝加哥分校正在進行的建模工作中解決這些問題.

由于FRA似乎在事故力建模和斷裂韌性標準的發(fā)展方面取得了進展,安全建議R-04-6仍被列為“開放可接受響應”,安全建議R-04-7被重新歸類為“開放可接受響應”.

由于NTSB確信,成功和及時完成上述所有四項安全建議對于提高壓力罐車的安全性和保護公眾至關重要,因此NTSB向FRA重申了安全建議R-04-4至7.

格蘭特維爾

NTSB還調查了2005年1月6日發(fā)生在南卡羅來納州格蘭特維爾的碰撞和脫軌事件,該事件導致一輛氯氣罐車的外殼被戳破.9人因接觸氯氣而死亡.NTSB的結論是,在涉及中速列車的事故中,即使是現役最堅固的罐車也可能被擊穿.根據格蘭特維爾的調查結果,NTSB于2005年12月12日向FRA發(fā)布了以下安全建議:

要求鐵路實施運營措施,如將罐車置于列車后部,在人口密集地區(qū)減速,以最大限度地減少事故的沖擊力,并降低罐車運輸氯、無水氨和其他被指定為吸入有毒的液化氣體的脆弱性

2006年7月3日下午,FRA向NTSB提供了2006年6月30日對安全建議R-05-16的回復.

信中指出,FRA不認為在列車尾部放置裝滿有毒吸入貨物的罐車是謹慎的做法.此外,FRA在信中指出,盡管災難性的泄漏是非常罕見的事件,而且限制速度的實際障礙是巨大的,但它將審查運載某些有毒商品的列車減速的潛在收益和成本.NTSB認為FRA未能及時回應2005年12月12日的安全建議是不可接受的.在對所提供的信息進行進一步評估前,安全建議R-05-16,以前被分類為“開放等待響應”,被重新分類

“開放——反應收到.”

麥克唐納和格蘭特維爾的事故清楚地表明,運輸氯氣和其他有毒液化氣體的罐車被刺穿,可在幾min內導致致命數量的毒氣泄漏.NTSB在格蘭特維爾的調查中認識到,某些吸入有毒氣體如果泄漏出來,會對附近的市民造成嚴重的危險,因此除了改善罐車的結構完整性外,還需要采取操作措施,以最大限度地減少罐車在事故中的脆弱性.因此,NTSB向FRA重申安全建議R-05-16.

工作時間表

NTSB認識到,作為一名列車乘務員的工作需要一個不可預測的工作時間表,這可能會使員工很難有效地平衡他們的個人生活和工作.在機組人員供不應求的時期,現有機組人員面臨的額外壓力可能會使實現這種平衡變得特別困難.這些條件使得即使是最盡責的鐵路員工也不可避免地偶爾發(fā)現自己“人手不足”,在被召回工作前未得到充分休息的.雖然我們無法確切地知道,如果早知道他們會在午夜后不久被叫去肇事列車,他們會做些什么,但很明顯,他們是在冒險,以免在他們被召去工作的時候被叫去上班.在這種情況下,他們工作日程的不可預測性導致他們對個人時間的使用被證明是不謹慎的.因此,NTSB得出結論,他們的工作時間表的不可預測性可能促使UP機車乘務員和列車長推遲休息,希望他們不會在事故當天晚些時候被叫去工作.

聯邦法規(guī)規(guī)定的最低休息時間既沒有考慮到輪崗工作時間表,也沒有考慮到工作和惰轉時間的累計時間,這兩者都會影響員工在工作任務間獲得充分休息和恢復的能力.雖然等待時間通常與機組人員在12h服務限制期滿后到達最終泄漏點的時間有關,但NTSB在調查麥克唐納事故期間為圣安東尼奧服務部門和整個UP系統記錄的等待運輸的時間可能很長.

在1997年的8周內,UP發(fā)生了三次碰撞,導致五名員工死亡.作為回應,FRA啟動了一項全面的全系統安全審查,以尋求糾正系統安全缺陷的方法.FRA的結論是:

大量證據表明乘務員利用率不高,直接導致乘務員

疲勞,壓力大,士氣低落,違反工作時間,遵守操作規(guī)則的能力下降.最終的結果是列車事故

以及員工死亡人數.例如:工作時間結束后,工作人員被留在列車上.有時要花兩個多h等待工作人員的貨車或救援人員的到來

服務法案大約75%的時間.這嚴重增加了乘務員的工作效率,加劇了休息和疲勞問題.(重點補充.)

NTSB承認,UP系統或圣安東尼奧服務單位的機組人員造成的滯留時間既不是造成麥克唐納事故的原因,也不是造成事故的原因.然而,NTSB感到關切的是,由于工作時數條例規(guī)定的最低休息時間沒有考慮到惰轉時間,這種時間可能對機組人員疲勞產生累積的不利影響.因此,NTSB得出結論認為,不受聯邦法規(guī)和鐵路運營規(guī)則限制的惰轉時間可能是造成機組人員疲勞的一個因素,因為所需的休息時間沒有考慮到休息時間開始前的清醒時間.

不穩(wěn)定的工作時間表和過多的惰轉時間將對機組人員的疲勞產生不利影響.因此,NTSB認為,FRA應該要求鐵路公司在為列車乘務員分配工作時間表時,使用基于科學的原則,考慮影響睡眠需求的因素,以減少疲勞的影響.此外,NTSB認為,FRA應制定規(guī)定,限制列車乘務人員的滯留時間,以解決疲勞問題.

列車正向控制

NTSB仍然對鐵路運營的安全性表示擔憂,因為在這次事故中,當列車組操作不當或未能遵守路邊信號時,備份系統無法進行干預.過去30年的事故調查表明,防止列車相撞最有效的方法是使用列車正控制(PTC)系統,當列車乘務員不遵守信號指示時,該系統將自動對列車進行控制.

多年來,NTSB發(fā)布了一系列相關建議,自1990年以來,PTC一直在NTSB最想要的運輸安全改進名單上.有關PTC的最新安全建議R-01-6是FRA對俄亥俄州布萊恩發(fā)生的致命列車相撞事故進行調查后發(fā)布的

R-01-6

促進采取必要行動,開發(fā)和實施包括防撞在內的列車正極控制系統,并要求在主線軌道上實施列車正極控制系統,為通勤和城際客運鐵路運營的高風險走廊制定優(yōu)先要求.

在2002年3月27日的一封信中,FRA概述了它為“在鐵路行業(yè)中實現適當的氛圍,以允許PTC的發(fā)展和實施”所采取的步驟,NTSB將安全建議R-01-6分類

“開放——接受響應.”

2003年4月17日,美國NTSB致信FRA,要求其提供有關這一安全建議的最新行動,FRA在2003年5月5日的信中回應說,它正在“跨越廣泛的戰(zhàn)線,為PTC系統在全國鐵路系統中更廣泛地部署創(chuàng)造條件.”在信中,FRA詳細介紹了該機構在以下領域采取的一些步驟:

提供無線電導航基礎設施,確保有足夠的頻譜

通過監(jiān)管改革促進列車控制

支持候選技術的演示和部署

分析成本和收益

FRA表示,該機構ìdoing在其權力范圍內為PTC鋪平道路,并鼓勵其快速部署.?在安裝PTC系統可以避免更多的事故后,NTSB在2003年重申了安全建議R-01-6,并在2005年對加利福尼亞州普拉西亞和伊利諾伊州芝加哥的鐵路事故進行調查后再次重申.0

2005年3月,NTSB在NTSB學院舉辦了一個關于PTC的研討會,NTSB也意識到鐵路行業(yè)有幾個測試PTC裝置的計劃.

2005年3月7日,FRA發(fā)布了基于處理器的信號和列車控制系統的性能標準,該標準于2005年6月6日生效.2006年5月16日,FRA在回應NTSB最近重申的安全建議R-01-6時指出了這些成就,并詳細說明了美鐵和一級鐵路正在進行的各種試點測試.雖然令人鼓舞的是,FRA已經在性能標準方面取得了進展,其他PTC試點項目正在進行中,但NTSB仍然擔心,FRA要求以及鐵路行業(yè)開發(fā)和實施此類系統花了這么長時間.

NTSB的結論是,德克薩斯州麥克多納的事故是一系列鐵路事故中的另一起,如果在事故地點安裝了PTC系統,這些事故本可以避免.

防止列車乘員吸入危險

美國NTSB發(fā)現,貨物列車的工作人員可能在碰撞和脫軌中幸存下來,但卻因事故中泄漏的危險物質而受傷或死亡.在這次事故中,兩名UP機組人員都沒有在碰撞中受重傷,但卻失去了行動能力,而列車長則因隨后泄漏的氯氣而受了致命傷.如果UP機組人員在離開碰撞現場時佩戴了適當的、功能齊全的緊急逃生呼吸器,他們可能就能逃離氯氣.

這次事故的后果與前提到的2005年1月6日發(fā)生在南卡羅來納州格蘭特維爾的碰撞和脫軌事故類似.一個沒有對準的道岔讓一輛主線列車進入了側線,并撞上了一輛站著的列車.由于碰撞,撞擊列車上的一節(jié)罐車被刺穿,并泄漏出氯氣.肇事列車的機組人員在碰撞中幸存下來,并在無人幫助的情況下離開了列車頭,但無法避免暴露在氯氣中.列車長和機車乘務員得以從碰撞地點走了一段距離,隨后被送往醫(yī)院.列車長被處理并泄漏;幾h后,這名機車乘務員因吸入有毒氣體而死亡

根據NTSB對格蘭特維爾碰撞和脫軌事故的調查結果,NTSB于2005年12月12日向FRA發(fā)布了以下安全建議:

R-05-17

確定為貨物列車上的所有工作人員提供緊急逃生呼吸器的最有效方法,列車上的危險物質在無意泄漏時會造成吸入危險,然后要求鐵路公司為他們的工作人員提供這些呼吸器并進行適當的培訓

在FRA2006年6月30日的信件的預稿中,FRA指出,作為對建議的回應它將在今年開始研究工作,以確定是否以及以何種方式實現建議NTSB認為FRA未能及時回應這一安全建議是不可接受的.然而由于FRA正在對此建議進行研究,安全建議R-05-17以前被分類為“開放等待響應”被重新分類為“開放可接受響應”.此外NTSB重申了FRA的安全建議R-05-17

調查結果

1. 事故發(fā)生當天,UP乘務員沒有按照操作規(guī)則和路邊信號指示操作列車,包括沒有采取任何行動回應麥克唐納側線西端的停止信號

2. 以下因素既不是事故的原因也不是事故的原因:天氣狀況,信號操作,設備性能,線路狀況,酒駕毒駕或乘務員培訓與資格

3.這位UP機車乘務員由于睡眠不足,晝夜節(jié)律紊亂,周末睡眠時間有限以及事故發(fā)生前幾天的長時間值班,很可能導致他在開始事故旅行時抗非自主睡眠能力下降

4. 這位聯合太平的列車長在上班前缺乏足夠的休息時間.工作日程的改變打亂了他前的工作/休息模式,再加上他在事故發(fā)生前一晚喝了酒,這些因素可能都降低了他在事故途中保持清醒和警覺的能力

5. 聯合太平洋鐵路公司列車的機車乘務員和列車長都沒有有效地利用他們從以前的任務中叫喚出來到被要求進行事故旅行間的時間來休息

6. 聯合太平洋鐵路公司列車的機車可能在事故發(fā)生的早期經歷了一次或多次微睡眠當列車經過鐵路東端的信號時,可能又進入了更深的睡眠

7. 事故發(fā)生時,聯合太平洋鐵路公司的列車長很可能違反規(guī)定一直在睡覺

8. 盡管最初向事故派遣應急資源是及時的,但在響應工作期間,事件指揮過程的整體執(zhí)行并不及時,有效或適當

9. 在本次事故中泄漏了部分負荷的氯氣罐車在脫軌過程中被裝載鋼板的平車左側框架構件撞擊擊穿,該平車位于氯氣罐車的前4輛貨車

10. 此次事故中破裂的氯氣罐車殼體如果經過幾次較大的穿透,容易發(fā)生災難性斷裂或更多

11. 他們工作日程的不可預測性可能促使聯合太平洋鐵路公司的機車乘務員和列車長推遲休息,希望他們不會在事故當天晚些時候被要求工作

12. 不受聯邦法規(guī)和鐵路運營規(guī)則限制的“中間狀態(tài)時間”可能是造成機組人員疲勞的一個因素,因為要求的休息時間沒有考慮到休息時間開始前的清醒時間

13. 德克薩斯州麥克唐納的這起事故是一系列鐵路事故中的另一起.如果事故地點有一個積極的列車控制系統,這些事故本可以避免

可能的原因

NTSB認定:2004年6月28日聯合太平洋鐵路公司MHOTU-23次貨車與BNSF鐵路公司MEAP-TU-126-D次貨車在德克薩斯州麥克唐納相撞的可能原因是聯合太平洋鐵路公司機車乘務員疲勞,導致機車乘務員和列車長未能適當地響應控制列車運行的路邊信號.造成機組人員疲勞的原因是他們未能在上班前獲得充分的恢復性休息.因為他們沒有有效利用下班時間,而聯合太平洋鐵路列車機組人員的調度做法顛倒了機組人員的工作/休息時間,導致事故發(fā)生的原因是事故地點缺乏積極的列車控制系統.造成事故嚴重程度的原因之一是一輛罐車破裂,隨后引發(fā)液氯泄漏

整改措施

NTSB對2004年6月28日發(fā)生在德克薩斯州麥克唐納的碰撞和脫軌事故進行調查后提出以了下安全建議:

致美國聯邦鐵路管理局:

1. 要求鐵路公司在為列車乘務員分配工作時間表時采用科學的原則,考慮影響睡眠需求的因素以減少疲勞的影響

2. 建立限制列車乘員停留時間的要求以解決疲勞問題

致聯合太平洋鐵路公司

3.以麥克唐納碰撞事故作為疲勞意識培訓的案例研究,說明承運人為員工提供充足睡眠機會的共同責任以及員工獲得足夠睡眠以在安全的警覺性水平下工作的共同責任以及如果沒有獲得充足睡眠的可用選擇

致機車乘務員和列車長兄弟會及聯合運輸工會:

4. 以這起事故為疲勞案例研究,說明承運人有責任為員工提供充足睡眠的機會,員工有責任獲得足夠的睡眠,以在安全的警覺性水平下工作以及如果沒有獲得充足的睡眠可以采取的選擇.通過書面材料和其他適當的方法,在會議上向你的成員展示這個案例研究

本報告重申的建議

致聯邦鐵路管理局:

進行綜合分析以確定1989年以前建造的壓力罐車外殼中鋼材的抗沖擊性.至少安全分析應包括動態(tài)斷裂韌性測試的結果和/或提供材料延性和斷裂韌性信息的無損檢測技術的結果,數據應來自最初制造的罐車罐體的鋼樣本或來自1989年以前的壓力罐車罐體的統計代表性樣本

根據聯邦鐵路管理局對1989年以前建造的壓力罐車外殼鋼材抗沖擊性的綜合分析結果,如安全建議R-04-4中所述,建立一個計劃,根據這些車廂發(fā)生災難性斷裂和分離的風險對其進行排名并采取措施消除或減輕這種風險.這一排名應考慮運行溫度,壓力和列車最大速度

驗證聯邦鐵路管理局正在開發(fā)的預測模型以量化在事故條件下作用在鐵路罐車上的最大動態(tài)力

制定和實施罐車設計特定的斷裂韌性標準例如用于運輸美國運輸部2級危險材料(包括“低溫”服務)的壓力罐車的鋼材和其他建筑材料的最小平均夏比值.性能標準必須適用于具有最小抗沖擊性的材料方向并考慮到罐車的整個工作溫度范圍;要求鐵路實施運營措施如將罐車置于列車后部,在人口密集地區(qū)減速以最大限度地減少事故的沖擊力并降低罐車運輸氯,無水氨和其他被指定為吸入有毒的液化氣體的脆弱性

確定為貨物列車上的所有工作人員提供緊急逃生,呼吸器的最有效方法.貨物列車上的危險物質在無意泄漏時會造成吸入危險,然后要求鐵路公司為他們的工作人員提供這些呼吸器并進行適當的培訓

本報告中重新分類的建議

致聯邦鐵路管理局:

進行綜合分析以確定1989年以前建造的壓力罐車外殼中鋼材的抗沖擊性.至少安全分析應包括動態(tài)斷裂韌性測試的結果和/或提供材料延性和斷裂韌性信息的無損檢測技術的結果.數據應來自最初制造的罐車罐體的鋼樣本或來自1989年以前的壓力罐車車隊罐體的統計代表性樣本.安全建議R-04-4前被分類為“開放不可接受”,回應”在“前任NTSB”中被重新歸類為“開放可接受的回應”關于罐車的行動”部分

致聯邦鐵路管理局:

制定和實施罐車設計特定的斷裂韌性標準,例如用于運輸美國運輸部2級危險材料(包括“低溫”服務)的壓力罐車的鋼材和其他建筑材料的最小平均夏比值.性能標準必須適用于具有最小抗沖擊性的材料方向并考慮到儲罐的整個工作溫度范圍的車

致美國聯邦鐵路管理局:

要求鐵路實施運營措施,如將罐車置于列車后部,在人口密集地區(qū)減速以最大限度地減少事故的沖擊力并降低罐車運輸液氯,無水氨和其他被指定為吸入有毒的液化氣體的脆弱性

安全建議R-05-16前被分類為“開放等待”.在“以前的NTSB”中被重新分類為“收到的公開回復”關于罐車的行動”部分

確定為貨物列車上的所有工作人員提供緊急逃生呼吸器的最有效方法,貨物列車上的危險物質在無意泄漏時會造成吸入危險,然后要求鐵路公司為他們的工作人員提供這些呼吸器并進行適當的培訓

安全建議R-05-17前被分類為“開放等待”,“響應”在“列車乘務員保護條例”中被重新歸類為“可接受的響應”來自本報告的吸入危害部分

事故調查人員

通過時間:2006年7月6日