以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2020年4月23日,當(dāng)?shù)貢r(shí)間上午10:02,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)的YPR6423次貨物列車.由2臺(tái)機(jī)車和4輛貨車組成,當(dāng)列車進(jìn)入伊利諾伊州諾伊州普維洛索站場(chǎng)外的一個(gè)鐵路道口時(shí),與一輛重型半掛牽引車相撞.列車正以10mph的速度行駛將車列推入專用線.遠(yuǎn)程控制機(jī)車(RCL)操作員當(dāng)時(shí)正在末端軌道車廂控制列車的運(yùn)動(dòng),當(dāng)列車進(jìn)入鐵路大道道口時(shí)由于碰撞而死亡

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

719號(hào)專用線被列為美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)I級(jí)軌道,最高授權(quán)速度為10mph.這條軌道與站場(chǎng)軌道平行,直到它穿過一條公共道路——鐵路大道(Railroad Avenue)與正在服務(wù)的工廠相鄰.事故發(fā)生的鐵路道口只配備了被動(dòng)警告標(biāo)志

車場(chǎng)的工作人員被指派把列車送到客戶——美國裝瓶公司(The American Bottling company)列車的配置要求工作人員在719號(hào)軌道上做一個(gè)推進(jìn)動(dòng)作,當(dāng)站場(chǎng)工作人員開始推擠時(shí),扳道工坐在控制機(jī)車的司機(jī)室里,培訓(xùn)生坐在重聯(lián)機(jī)車?yán)?RCL操作員從后面的罐車?yán)锊僮髁熊?RCL的操作員坐在罐車的北端,列車向公共公路-鐵路匝道進(jìn)入719號(hào)軌道

當(dāng)列車接近鐵路道口時(shí),RCL運(yùn)營商有三個(gè)主要責(zé)任:安全操作RCL;保護(hù)推車運(yùn)動(dòng);并根據(jù)UP通用操作規(guī)則(GCOR) 6.32.1的要求為鐵路道口提供保護(hù).RCL操作員鳴笛警告列車即將通過道口但他并沒有停車

機(jī)車司機(jī)室的扳道工告訴調(diào)查人員,在聽到機(jī)車?yán)嚷暫蟛痪?他就注意到這輛組合車輛正在鐵路大道上向北行駛.NTSB的調(diào)查人員查看了監(jiān)控鐵路調(diào)車場(chǎng)的視頻監(jiān)控?cái)z像頭的一段錄音,監(jiān)控錄像顯示:列車(行駛速度估計(jì)為10mph)和組合車輛(行駛速度估計(jì)為每25mph)幾乎同時(shí)進(jìn)入鐵路道口

攝像機(jī)鏡頭顯示:在注意到半掛車時(shí),RCL操作員使用手信號(hào)2次向半掛車司機(jī)示意停車.第一次手勢(shì)和撞擊間的時(shí)間約為7s.第二次打手勢(shì)到撞擊的時(shí)間為4s.在碰撞發(fā)生前RCL操作人員啟動(dòng)了緊急制動(dòng)程序并試圖離開組合車輛,列車和RCL操作人員與聯(lián)合車輛的前部相撞,扳道工通過院子里的無線電頻道宣布RCL的接線員受傷了并提供了援助直到醫(yī)護(hù)人員到達(dá)

UP GCOR規(guī)則6.32.1允許員工根據(jù)他們?cè)阼F路道口的交通狀況觀察,從地面做出保護(hù)判斷.根據(jù)RCL操作員試圖向半掛車司機(jī)發(fā)出停車信號(hào),RCL操作員在接近十字路口時(shí)可以看到組合車輛.列車在沒有RCL運(yùn)營商提供地面保護(hù)的情況下進(jìn)入鐵路道口,考慮到RCL運(yùn)營商在事故發(fā)生時(shí)承擔(dān)的責(zé)任數(shù)量,有幾件事可能影響了他不停止繼續(xù)前進(jìn)的決定.調(diào)查沒有確定為什么RCL運(yùn)營商沒有為鐵路道口提供地面保護(hù)

事故發(fā)生前

船廠船員于早上6:30在站場(chǎng)報(bào)到執(zhí)勤,執(zhí)行YPR6423次貨車調(diào)車作業(yè).工作人員包括2名合格的RCL操作員和1名學(xué)員,這里是貨場(chǎng)終點(diǎn)站.每名乘務(wù)員在報(bào)到前都收到了超過法定休班時(shí)間的工資,RCL操作員UP的雇傭記錄顯示:這位53歲的RCL操作員于1998年11月30日入路UP鐵路公司.2009年3月24日被認(rèn)證為RCL操作員,2012年7月11日被認(rèn)證為列車長(zhǎng).他的最后一次RCL認(rèn)證是在2020年1月29日,培訓(xùn)記錄顯示他成功地完成了鐵路運(yùn)營的所有培訓(xùn)課程

RCL作業(yè)人員的UP效率測(cè)試記錄顯示:在事故發(fā)生前的12個(gè)月里RCL作業(yè)人員分別在29天被11名主管觀察.在這些觀察期間他總共接受了關(guān)于56種不同操作規(guī)則的199次測(cè)試,他因1次不遵守GCOR規(guī)則6.32.1:對(duì)道口發(fā)出警告而受到主管的考核

UP鐵路操作規(guī)則

RCL操作員在過馬路時(shí)受UP GCOR規(guī)則6.32.1的管理.UP GCOR規(guī)則6.32.1(2020年1月23日):對(duì)交叉路口發(fā)出警告提供警告:

當(dāng)車輛被推進(jìn)或在平行線上移動(dòng)時(shí),乘務(wù)員必須在道口的地面上提供警告,直到道口被占用.只有在該員工發(fā)出信號(hào)后才能在十字路口進(jìn)行任何移動(dòng)

當(dāng)?shù)揽谂鋫淞艘韵略O(shè)備時(shí)不需要發(fā)出警告:

道口欄桿/欄門完全封閉

當(dāng)清楚地看到道口沒有車輛停止行駛或正在接近十字路口時(shí),警示燈或被動(dòng)警告裝置在過道口時(shí),推進(jìn)動(dòng)作的前端不得超過15mph

半掛車司機(jī)

這名58歲的半掛車司機(jī)持有有效的印第安納A類商業(yè)駕駛證,簽發(fā)日期為2019年11月,有效期為2022年7月.該混合車輛司機(jī)還持有有效的美國運(yùn)輸部醫(yī)療證明,簽發(fā)日期為2019年11月,有效期為2021年11月

在事故發(fā)生前的12個(gè)月里印第安納州警方發(fā)現(xiàn),這輛汽車的司機(jī)違反了26個(gè)州的法律.在這26條法律中以下7條屬于危險(xiǎn)駕駛:超速11-14mph,超速6-10mph.駕駛商用機(jī)動(dòng)車時(shí)未系安全帶,駕駛商用機(jī)動(dòng)車時(shí)使用手持手機(jī),違反車道限制,不當(dāng)變道未向緊急車輛讓行

事故后毒理學(xué)檢測(cè)

根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第49號(hào)法典第219部分C個(gè)子部分,UP對(duì)RCL操作人員進(jìn)行了事故后毒理學(xué)測(cè)試.酒精和其他有害藥物的檢測(cè)結(jié)果均為陰性

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)定,這起事故可能原因是UP鐵路公司允許列車通過一個(gè)道口,而沒有先停車發(fā)出警告.造成事故的另一個(gè)原因是半掛車司機(jī)在接近鐵路道口時(shí)沒有向列車讓路

整改措施

事故發(fā)生后UP向整個(gè)系統(tǒng)的所有員工發(fā)布了事故警報(bào)并向芝加哥地區(qū)的員工進(jìn)行了通報(bào).事故警報(bào)包括需要審查的規(guī)則,包括推進(jìn)動(dòng)作,在十字路口提供警告,工作簡(jiǎn)報(bào)和騎行設(shè)備.此外UP于2020年4月23日對(duì)鐵路道口進(jìn)行了修改.具體來說安裝了一個(gè)額外的十字路口和一個(gè)緊急通知標(biāo)志,伊利諾伊州交通部更新了路面標(biāo)志包括鐵路道口標(biāo)志和停車線并在道口安裝了讓行標(biāo)志

發(fā)布時(shí)間:2021年8月30日