醫(yī)案

患者女，35歲，自訴如下：

長(zhǎng)期失眠，每天只能睡3-4個(gè)小時(shí)，睡時(shí)春夢(mèng)多。全天沒精神，上午下午都犯困，打瞌睡又睡不著。胃脹氣，腹部脹氣，便秘嚴(yán)重，最近三天無大便，胃口不好，乏力。

診：舌體偏紅，無苔；脈沉細(xì)，右寸虛大，兩尺微

辯：肺金燥結(jié)，陰血大傷，火逆于上，津液干澀。

思路：潤(rùn)燥滋陰降火顧中。便秘嚴(yán)重由于火虛，脈不實(shí)，萬不可用承氣湯類下藥，恐傷中氣，調(diào)味承氣湯也不可用。

疏方：麥冬、半夏、黨參、炙甘草、茯苓、生白術(shù)、神曲、萊菔子、雞內(nèi)金、葛根、白芍、生地、生石膏

囑：三副，喝完后反饋

三副后病人反饋：

服一副藥后大便即下，近日一天一次或兩天一次，且臭屁很多。

疏方：麥冬、半夏、黨參、炙甘草、茯苓、生白術(shù)、木香、砂仁、桂枝、烏梅、白芍、生地、生石膏

取養(yǎng)陰調(diào)滯思路，大補(bǔ)木土，如若能受，后期加養(yǎng)血思路。

囑：三副后反饋

三副后病人反饋：

睡眠大幅好轉(zhuǎn)，能睡3-5小時(shí)，大便正常，胃還有滯氣

疏方：麥冬、半夏、炙甘草、茯苓、木香、砂仁、桂枝、烏梅、白芍、生地、黃柏、當(dāng)歸、桃仁、巴戟天

去黨參、白術(shù)等雍滯之藥，使中期旋轉(zhuǎn)，加黃柏組封髓丹，加當(dāng)歸桃仁養(yǎng)血活血，加巴戟天補(bǔ)火，如胃脹氣還無改善，乃胃部有實(shí)滯，考慮青皮，檳榔類。期間診治匆忙，沒有脈診和舌診。

囑：三副后反饋，期間如覺燥熱要反饋，恐病人不受滋補(bǔ)，飲食要清淡。

病人服一副后反饋：

晚上燥熱，睡不著，做春夢(mèng)，但期間過年，吃了很多重口食物。

囑：再吃一副，飲食清淡。

病人再服一副后反饋：

胃脹氣好轉(zhuǎn)，肚子還脹氣，屁多、臭。精神好轉(zhuǎn)不少，早上不困了，但有燥熱，感覺熱往嗓子走，性欲強(qiáng)。

疏方：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、當(dāng)歸、白芍、青皮、生枳實(shí)、生山藥、茯苓、扁豆

思路：考慮厥陰肝經(jīng)有熱，白頭翁湯思路加減，輕用青皮、生枳實(shí)，重用山藥顧中；調(diào)肝為主，兼顧養(yǎng)血。

囑：吃一副反饋。過年期間無法脈診，這里投石問路，鑒別木火之證。

病人吃一副后反饋：

有燥熱，睡眠再次不好，排便不順，有便意排不出，屁多緩解。

這里確診：乃虛火逆于上，涼藥傷火，導(dǎo)致睡眠大便不好。

疏方：麥冬、半夏、生山藥、生石膏、五味子、肉蓯蓉、茯苓、桂枝、白芍、生地、肉桂、烏梅

肉蓯蓉補(bǔ)水中之火，五味子斂上浮之虛火，同時(shí)調(diào)養(yǎng)肝木，木生火。

囑：三副后反饋

三副后病人反饋：

自覺消化、睡眠都好大幅好轉(zhuǎn)，大便也可以，胃脹氣、腹部脹氣大幅好轉(zhuǎn)，有胃口，想吃肉。

囑：原方再吃三副。

此方清肺熱、補(bǔ)腎水火、調(diào)肝顧中，尤其是不用雍滯滋膩之品甚妙，使中氣能夠運(yùn)動(dòng)，前期脾胃有滯，用草術(shù)參現(xiàn)脹氣；舌無苔，不可用行氣藥，攻破藥大傷中氣。后期可以去麥冬半夏石膏，換成更加藿香扁豆等平淡之品。山藥扁豆代白術(shù)炙草大棗，平補(bǔ)不雍滯，甚合機(jī)宜。后期也可加龍骨牡蠣類通滯，輔以桃仁紅花類。

病人吃三副后反饋：

“晚上能睡整夜覺，早上一醒人很清醒，感覺就是睡夠了。雖然早上還是會(huì)疲，但是比之前好些了，中午有時(shí)候睡一下還睡不著。臭屁沒有之前多，胃不脹氣了，基本每天排便，要不就是兩天一次。吃東西餓得快，經(jīng)常餓，想吃。對(duì)了還有個(gè)好事忘了說，我竟然可以不依靠熱水袋和電熱毯自己進(jìn)被子睡暖和了這輩子有記憶開始就沒發(fā)生過的事…竟然發(fā)生了”

問診：尿多，憋不住

疏方：

麥冬、半夏、五味子、肉蓯蓉、菟絲子、扁豆、生山藥、川芎、當(dāng)歸、白芍、生地、熟地、肉桂、炙甘草

去生石膏，烏梅，輕用菟絲子補(bǔ)腎陰，去茯苓換扁豆顧中保津液，去桂枝換當(dāng)歸川芎組四物湯養(yǎng)血，加炙草。

囑：三副后反饋，期間觀察有無燥熱情況。

如無燥熱后期轉(zhuǎn)八珍湯思路，養(yǎng)補(bǔ)為主，養(yǎng)血養(yǎng)陰+通滯去淤。

如果有燥熱，養(yǎng)陰涼血思路為主兼顧春夏養(yǎng)陽思路。

至此，歷時(shí)不到一月，病機(jī)去除，后期養(yǎng)補(bǔ)為主。除了初診的脈診外，其余皆無脈診，期間的鑒別診斷憑借小方的投石問路，盡顯五行辯證的科學(xué)性。