嗜鉻細(xì)胞瘤

起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，可以持續(xù)或間斷產(chǎn)生兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能、代謝紊亂；

病理：

10%惡性、10%是雙側(cè)腎上腺受累、10%是腎上腺外；

大多為良性；80-90%發(fā)生于腎上腺，其他部位的最多位于腹主動(dòng)脈旁；腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤只能分泌去甲腎上腺素（主動(dòng)脈旁嗜鉻體除外）；

病理生理和臨床表現(xiàn)：

心血管系統(tǒng)：

陣發(fā)性高血壓-是本病的特征性表現(xiàn)；平時(shí)血壓不高，發(fā)作時(shí)血壓驟升，>200/130mmHg，伴有劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速；每次持續(xù)一般數(shù)分鐘；發(fā)作過(guò)后有迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：皮膚潮紅、流口水、瞳孔縮小；可能發(fā)展為持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重；

持續(xù)性高血壓-從陣發(fā)性發(fā)展而來(lái)，或有陣發(fā)性加重可能考慮本病，否則不易與高血壓病鑒別；常用降壓藥無(wú)效，但對(duì)血管擴(kuò)張藥物有效；伴有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；血壓波動(dòng)大、可有體位性低血壓；

低血壓-高血壓和低血壓、休克交替發(fā)生，血壓突然降低時(shí)要考慮本病；

心臟-長(zhǎng)期后負(fù)荷增加導(dǎo)致肥厚、擴(kuò)張、心衰；心律失常；

代謝紊亂：

基礎(chǔ)代謝增高-耗氧增加、發(fā)熱、消瘦；

糖代謝-血糖過(guò)高、糖耐量降低、糖尿?。?/span>

脂代謝-脂肪分解增加、血游離脂肪酸增加；

輔助檢查：

血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定：

持續(xù)性高血壓平時(shí)和陣發(fā)性高血壓發(fā)作時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常；

血兒茶酚胺水平升高，不能被可樂(lè)定抑制；尿兒茶酚胺、VMA排泄量增加；

藥理試驗(yàn)：

抑制試驗(yàn)-高血壓發(fā)作時(shí)給予a受體阻滯劑，血壓降低>35/25mmHg（3-5min）；

激發(fā)試驗(yàn)-若陣發(fā)性患者始終不發(fā)作，可作胰升糖素激發(fā)試驗(yàn)，患者靜注胰高血糖素后血兒茶酚胺升高>3倍；

影像學(xué)檢查：

必須在用α受體阻滯劑控制血壓后進(jìn)行，否則造影劑可能加重高血壓；

腎上腺Bus、CT是首選方法、MRI、核素（標(biāo)記的奧曲肽、標(biāo)記的MIBG）；

CT-腎上腺圓形或卵圓形腫塊，邊界清楚，密度不均，中央部低密度、周圍軟組織密度影，周圍實(shí)體部分可強(qiáng)化；

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治療：

嗜鉻細(xì)胞瘤大多為良性，可手術(shù)切除獲得根治；

術(shù)前準(zhǔn)備-血管長(zhǎng)期收縮，血壓高但血容量低；術(shù)前用口服酚芐明、哌唑嗪等a受體阻滯劑先控制高血壓至少2w；如患者有心律失常可用β阻滯劑，使用之前必須先用a阻滯劑，否則單純阻斷β受體的血管舒張作用，血壓會(huì)驟升；

高血壓危象-靜脈推注酚妥拉明，血壓降低到160/100mmHg時(shí)改為滴注；

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原發(fā)性醛固酮增多癥

由于腎上腺皮質(zhì)的腫瘤或增生導(dǎo)致醛固酮分泌過(guò)多，引起保鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張，而抑制了RAS系統(tǒng)；

病因：

??? 血容量減少-腎素-AT2-醛固酮-保鈉排鉀提高血容量

醛固酮瘤（腎上腺皮質(zhì)腺瘤）：

最多見，大多為單側(cè)單個(gè)腫瘤，腎上腺組織萎縮；患者血漿醛固酮濃度與ACTH節(jié)律平行，對(duì)血漿腎素?zé)o反應(yīng)；

特發(fā)性醛固酮增多癥：

原因不明，雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，有時(shí)伴結(jié)節(jié)；AT2可使醛固酮分泌明顯增加，ACEI可使患者醛固酮分泌減少；

腎素反應(yīng)性腺瘤：

雖為腺瘤但對(duì)腎素有反應(yīng)，類似特發(fā)性醛固酮增多癥；

糖皮質(zhì)激素可治性腺瘤：

??? 由于基因異位導(dǎo)致醛固酮合成酶在束狀帶表達(dá)，受到ACTH調(diào)控；

病理生理：高鈉、低鉀、低鈣

鈉潴流-導(dǎo)致細(xì)胞外液擴(kuò)張、血容量增多、高血壓；細(xì)胞外液達(dá)到一定量時(shí)排鈉系統(tǒng)啟動(dòng)，如近曲小管重吸收鈉減少，避免細(xì)胞外液進(jìn)一步擴(kuò)張導(dǎo)致水腫，心衰，鈉在較高的水平上達(dá)到平衡；ADH過(guò)多時(shí)醛固酮減少，不至于水腫；醛固酮過(guò)多時(shí)腎小管自己排鈉；

鉀丟失-可導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉、心臟表現(xiàn)，堿中毒；

低血鈣-低鉀導(dǎo)致堿中毒，堿中毒時(shí)血鈣降低，可導(dǎo)致手足抽搐；

臨床表現(xiàn)：

高血壓：

隨著病情進(jìn)展血壓逐漸升高，對(duì)一般藥物反應(yīng)差；

低血鉀癥狀：

肌無(wú)力和周期性麻痹，勞累和使用利尿劑為誘因，補(bǔ)鉀可緩解但易復(fù)發(fā)；

心律失常以早搏和室上速多見，ECG示QT間期延長(zhǎng)、T波增寬；

腎臟濃縮功能減弱，夜尿多、繼發(fā)口渴（腎性尿崩）；

低鈣癥狀：

手足搐搦，低鉀時(shí)不明顯，補(bǔ)鉀后明顯；

輔助檢查：

血尿生化-低血鉀、高尿鉀、高血鈉、低尿鈉、堿血癥；

醛固酮測(cè)定-24小時(shí)尿醛固酮增多，8時(shí)臥位血醛固酮增高，極度低鉀時(shí)對(duì)醛固酮分泌有抑制作用，補(bǔ)鉀后醛固酮升高更明顯；

腎素、血管緊張素2測(cè)定-腎素、AT2基礎(chǔ)值降低，速尿+立位興奮后患者興奮值比基礎(chǔ)值僅有輕微增加或無(wú)反應(yīng)，如果醛固酮高、腎素也高要考慮繼發(fā)性醛固酮增多；醛固酮瘤患者腎素、AT2受抑制比特發(fā)性原醛更嚴(yán)重；

螺內(nèi)酯試驗(yàn)-可以降低血壓、糾正電解質(zhì)紊亂；

診斷：

高血壓、低血鉀、血醛固酮高、腎素、AT2低、螺內(nèi)酯可糾正；

繼發(fā)性醛固酮增多癥-由于腎素分泌過(guò)多，如分泌腎素的腫瘤或腎臟長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致RAS系統(tǒng)活化，AT2和醛固酮同時(shí)升高；

病因診斷：醛固酮瘤VS特發(fā)性醛固酮增多癥

動(dòng)態(tài)試驗(yàn)-正常人8-12時(shí)立位比8時(shí)臥位醛固酮上升（因?yàn)镽AS興奮）；特醛癥患者醛固酮上升更多（此型患者對(duì)RAS興奮性增強(qiáng)）；醛固酮瘤患者立位后醛固酮反而降低（RAS系統(tǒng)被抑制，主要受ACTH節(jié)律影響）；

賽庚啶-特醛癥患者服用后血醛固酮降低，醛固酮瘤患者無(wú)改變；

腎上腺Bus、CT、MRI、核素-可鑒別腺瘤和增生，并給腺瘤定位；地米抑制后，雙側(cè)放射性濃聚為增生、單側(cè)為腺瘤；CT為首選-與腎上腺側(cè)支相連的類圓形腫塊，水樣密度，輕度均一強(qiáng)化；

血-18羥皮質(zhì)酮-是醛固酮的前體物質(zhì)，醛固酮瘤患者血鉀往往較低，可抑制醛固酮進(jìn)一步產(chǎn)生，所以血-18羥皮質(zhì)酮較高；特醛癥患者血鉀低的不多，對(duì)醛固酮抑制不明顯，所以血-18羥皮質(zhì)酮基本正常；

地塞米松抑制試驗(yàn)-糖皮質(zhì)激素可治性腺瘤分泌的醛固酮可被抑制；

與腎上腺側(cè)支相連的類圓形腫塊（<2cm），邊界清晰、水樣密度，輕度均一強(qiáng)化；

治療：

手術(shù)治療：

對(duì)醛固酮腺瘤效果好，術(shù)前低鹽飲食+螺內(nèi)酯準(zhǔn)備，緩解低血鉀和高血壓；

原發(fā)性腎上腺增生可腎上腺大部分切除或單側(cè)切除；

藥物治療：

特醛癥可用螺內(nèi)酯治療，由于其對(duì)腎素有反應(yīng)，ACEI也有作用；

對(duì)GRA糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥可用激素治療；

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庫(kù)欣綜合征

各種病因?qū)е履I上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素所致的疾病的總稱，最多見的是ACTH分泌過(guò)多導(dǎo)致的庫(kù)欣?。ù贵w瘤）；

分類：

依賴ACTH的Cushing綜合征：

Cushing病-多為微腺瘤、少數(shù)為大腺瘤（Nelson綜合征，切除腎上腺后垂體瘤增大、皮膚變黑）；

異位ACTH綜合征（垂體外腫瘤，最多見于肺癌）；

不依賴ACTH的Cushing綜合征：

腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、雙側(cè)性腎上腺大、小結(jié)節(jié)性增生；

病理生理：

代謝異常-導(dǎo)致糖耐量降低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿?。幌蛐男苑逝?；機(jī)體負(fù)氮平衡狀態(tài)，皮膚紫紋、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松；皮質(zhì)醇有少量鹽皮質(zhì)激素作用，保鈉排鉀導(dǎo)致低鉀性堿中毒；

心血管疾病-高血壓常見，由于脂代謝紊亂血液高凝，易發(fā)生血栓；

免疫系統(tǒng)-容易感染，皮膚真菌感染多見、化膿性感染不易局限；炎癥反應(yīng)不明顯，發(fā)熱不高；

造血系統(tǒng)-刺激骨髓造血導(dǎo)致紅細(xì)胞增加、多血質(zhì)面容；白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少；

色素沉著-異位ACTH綜合征患者，腫瘤產(chǎn)生促黑素細(xì)胞活性的肽類，皮膚色素明顯加深，有診斷意義（黑色與ACTH有關(guān)）；

性功能-大量皮質(zhì)醇可抑制垂體促性腺激素，男性性欲減退，女性由于同時(shí)雄激素分泌過(guò)多，可發(fā)生多囊卵巢綜合征（PCOS），月經(jīng)異常；

各種Cushing綜合征的特點(diǎn)：

Cushing病：

最多見垂體微腺瘤，不完全自主，可被大劑量外源性糖皮質(zhì)激素抑制（大劑量地塞米松可以抑制），也受CRH興奮；少數(shù)患者為大腺瘤可有壓迫占位癥狀；也有無(wú)腺瘤僅有ACTH細(xì)胞增生的患者；

腎上腺皮質(zhì)由于長(zhǎng)期ACTH刺激導(dǎo)致雙側(cè)彌漫性增生，尤其是束狀帶細(xì)胞；

異位ACTH綜合征：

由于垂體外惡性腫瘤產(chǎn)生ACTH導(dǎo)致皮質(zhì)醇增多；如小細(xì)胞肺癌；緩慢發(fā)展型腫瘤惡性度低，病程長(zhǎng)，類似Cushing病表現(xiàn)；迅速進(jìn)展型無(wú)典型Cushing綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)為消瘦、乏力、納差、高血壓、低血鉀（脫氧皮質(zhì)酮分泌也增加）、糖代謝異常、血ACTH增高、血尿皮質(zhì)醇增高；

腎上腺皮質(zhì)腺瘤：

起病緩慢，病情中度嚴(yán)重；

腎上腺皮質(zhì)癌：

病情重、進(jìn)展快；重度Cushing表現(xiàn)、低血鉀（脫氧皮質(zhì)酮分泌也增加）；

不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生：

血ACTH水平低，大劑量地米不能抑制；腎上腺有許多小結(jié)節(jié)；

不依賴ACTH的雙側(cè)大結(jié)節(jié)性增生：

血ACTH水平低，大劑量地米不能抑制；腎上腺有多個(gè)直徑>5mm良性結(jié)節(jié)；

診斷依據(jù)：

是否存在Cushing綜合征：

血皮質(zhì)醇濃度增高-0點(diǎn)測(cè)量有診斷意義；

皮質(zhì)醇分泌增多-24h尿17-羥皮質(zhì)醇增加、24h尿游離皮質(zhì)醇增加更有意義；

小劑量地米不被抑制（不能被抑制到對(duì)照的50%以下）；

皮質(zhì)醇分泌節(jié)律性喪失最有意義；

影像學(xué)表現(xiàn)：

腎上腺增生：

雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?，?cè)支厚度>10mm，面積>150mm2，邊緣可有小結(jié)節(jié)；

腎上腺腺瘤：

圓形或橢圓形腫塊，邊界清晰，密度均一，中度以下強(qiáng)化，非病變處萎縮；

腎上腺皮質(zhì)癌：

??? 腫塊直徑>7cm，外形不規(guī)則，密度不均，不規(guī)則強(qiáng)化；

鑒別診斷：單純性肥胖、2型糖尿病-皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常，小劑量地米可抑制；

治療：

腎上腺腺瘤：

腺瘤摘除術(shù)可根治，術(shù)后6月-1年內(nèi)需要激素替代治療，直到腎上腺皮質(zhì)恢復(fù)功能；手術(shù)開始時(shí)滴注激素，維持24h；

腎上腺腺癌：

爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，盡量切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后者可用米托坦皮質(zhì)醇的合成；

注意事項(xiàng)：

??? 切除腺瘤或增生后，皮質(zhì)醇水平銳減，可能發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要補(bǔ)充皮質(zhì)激素；

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