聚焦已成藥靶點(diǎn)的現(xiàn)有藥物的改良升級(jí)，是后PD-1時(shí)代諸多潛在明星靶點(diǎn)發(fā)展滯后的穩(wěn)妥選擇。CTLA-4抗體的改造，不同的企業(yè)有不同的研發(fā)思路。

——快 訊——

2023年3月20日，BioNtech宣布與OncoC4（昂科免疫）達(dá)成合作協(xié)議，引進(jìn)后者的新一代CTLA-4抗體ONC-392。根據(jù)協(xié)議，BioNtech支付2億美元預(yù)付款，以及里程碑金額和雙位數(shù)比例的銷售分成。

ONC-392是新一代抗CTLA-4單克隆抗體，它通過(guò)獨(dú)特的機(jī)制使CTLA-4在胞內(nèi)外循環(huán)而不是降解CTLA-4分子，從而減少CTLA-4耗竭引起的免疫療法相關(guān)毒性，同時(shí)增強(qiáng)其治療有效性。

——伊匹木單抗的改良設(shè)計(jì)——

無(wú)獨(dú)有偶，施貴寶公司也開始在伊匹木單抗的基礎(chǔ)上進(jìn)行改造升級(jí)。伊匹木單抗聯(lián)用自家的抗PD-1單抗，即納武利尤單抗，在很多癌種上都顯示出不錯(cuò)的療效，但飽受詬病的一點(diǎn)就是雙免聯(lián)合方案的毒副反應(yīng)是非常高的。而為了克服其毒副作用，主要是伊匹木單抗帶來(lái)的，施貴寶已經(jīng)開始布局下一代腫瘤微環(huán)境中特異性激活的CTLA-4抗體，近期發(fā)表了基于PH控制的CTLA-4抗體，該抗體是對(duì)伊匹木單抗的進(jìn)一步改造，改造后抗體在酸性環(huán)境下具有較強(qiáng)的結(jié)合活性，而在中性環(huán)境中，其結(jié)合能力很大幅度降低。該抗體主要利用腫瘤中較低的PH激活抗體，從而避免抗體系統(tǒng)性的激活免疫系統(tǒng)，從而增加藥物的治療窗口，進(jìn)而提高治療效果的目的。

而查閱資料，發(fā)現(xiàn)施貴寶還在伊匹木單抗的基礎(chǔ)上開發(fā)出第二代產(chǎn)品，BMS-986249和BMS-986288，BMS-986288還進(jìn)行了去巖藻糖進(jìn)行ADCC增強(qiáng)，進(jìn)一步了對(duì)Treg細(xì)胞的清除能力，目前這兩款藥物已經(jīng)已經(jīng)進(jìn)入臨床。而本次發(fā)表的PH依賴型抗體，其僅在低PH下具有較強(qiáng)的結(jié)合能力，因此循環(huán)中在中性PH下理論上不會(huì)系統(tǒng)的激活免疫系統(tǒng)，因此可能會(huì)增加治療窗口，充分釋放效應(yīng)。

綜上，我個(gè)人看法，業(yè)內(nèi)評(píng)價(jià)施貴寶和默沙東，都是銷售很佛系的公司，居然依托O藥和K藥逆轉(zhuǎn)為全球前列的藥企，法寶在哪里？

我個(gè)人觀點(diǎn)：默沙東強(qiáng)在醫(yī)學(xué)臨床研究布局上，kenote系列研究和Leap系列研究，我們看到成功的，更多是失敗的探索。而施貴寶，從CTLA-4靶點(diǎn)上，財(cái)大氣粗，對(duì)于目前各種可能存在的機(jī)制，進(jìn)行研發(fā)新型抗體新藥，進(jìn)而臨床驗(yàn)證。本文將重新梳理有關(guān)CTLA-4的一些爭(zhēng)議。

——CTLA-4靶點(diǎn)機(jī)制爭(zhēng)議——

隨著伊匹木單抗（抗CTLA-4單抗）國(guó)內(nèi)的獲批上市以及一眾CTLA-4靶點(diǎn)抑制劑的研發(fā)競(jìng)爭(zhēng)，將CTLA-4靶點(diǎn)的機(jī)制再次拋在大眾面前進(jìn)行熱烈討論。首先開篇明義，我是堅(jiān)定的一元論的支持者，而圍繞著CTLA-4靶點(diǎn)的機(jī)制總結(jié)起來(lái)至少有五點(diǎn)。我相信這些作用都存在，但肯定有一個(gè)是主因。究竟哪一個(gè)是主因，在基礎(chǔ)機(jī)制研究上還有待明確。之前有整理過(guò)多篇文章：宜明昂科抗CTLA-4單抗獲批臨床，強(qiáng)ADCC效應(yīng)是否合理
和鉑醫(yī)藥|ADCC增強(qiáng)型抗CTLA-4單抗能否提振18A市值
從伊匹木單抗的作用機(jī)制，回溯CTLA-4反式內(nèi)吞CD80/CD

總結(jié)起來(lái)，在制藥界，目前的爭(zhēng)論是究竟做成Fc段介導(dǎo)的具備強(qiáng)ADCC效應(yīng)的抗CTLA-4單抗，還是做成CTLA-4靶點(diǎn)阻斷的弱/無(wú)ADCC效應(yīng)的抗CTLA-4單抗，在某種程度上可以決定一家企業(yè)的生死。兩種選擇的初衷在于究竟是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）還是淋巴結(jié)內(nèi)活化的T細(xì)胞在CTLA-4靶點(diǎn)上起主要作用。在探討之前，首先回顧下CTLA-4這個(gè)經(jīng)典的靶點(diǎn)。

圖1. CTLA-4是一種跨膜蛋白
CTLA-4是免疫球蛋白家族的成員，在人體內(nèi)是由CTLA-4基因編碼的一種跨膜蛋白，主要表達(dá)在活化T細(xì)胞表面。值得一提的是，它在調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）中組成型表達(dá)。CTLA-4與CD28具有高度70%的同源性，兩者結(jié)合相同的配體CD80和CD86。但功能是截然相反的。

• CD28屬于共刺激性（co-stimulatory）免疫檢查點(diǎn)，負(fù)責(zé)向T細(xì)胞傳遞激活信號(hào)，促進(jìn)T細(xì)胞分化、增殖為效應(yīng)細(xì)胞；

• CTLA-4屬于共抑制性（co-inhibitory）免疫檢查點(diǎn)，負(fù)責(zé)向T細(xì)胞傳遞抑制信號(hào)，抑制T細(xì)胞的活性。
  

圖2. CTLA-4和CD28的相對(duì)配體親和力
CTLA-4是維持機(jī)體耐受的重要靶點(diǎn)，但在長(zhǎng)期的腫瘤抗原刺激和炎癥環(huán)境下，也容易造成腫瘤的免疫逃逸。主要原因在于CTLA-4與CD80/CD86的親和力更高，可競(jìng)爭(zhēng)和阻斷CD28對(duì)T細(xì)胞的激活作用。

圖3. 經(jīng)典的CTLA-4免疫抑制劑作用機(jī)制

除此之外，與共抑制性免疫檢查點(diǎn)PD-1不同（腫瘤細(xì)胞會(huì)通過(guò)高表達(dá)其配體PD-L1和PD-L2來(lái)實(shí)現(xiàn)免疫逃逸），CTLA-4的配體CD80/CD86主要表達(dá)在APC表面，而在多數(shù)的腫瘤組織及細(xì)胞中低表達(dá)或不表達(dá)。抗CTLA-4抗體被認(rèn)為松開了對(duì)初始T細(xì)胞的“剎車”，并準(zhǔn)許它們?cè)诹馨徒Y(jié)中被激活，然后遷移到腫瘤部位對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷。

——CTLA-4靶點(diǎn)爭(zhēng)議新機(jī)制——

近幾年對(duì)于上述作用機(jī)制也有爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為抗CTLA-4抗體可能是通過(guò)ADCP和ADCC效應(yīng)來(lái)選擇性的清除腫瘤細(xì)胞中的免疫抑制性的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞來(lái)發(fā)揮療效的。阻斷CTLA-4與其配體CD80/CD86的結(jié)合對(duì)有效清除腫瘤中的Treg來(lái)說(shuō)并不是必需的。

圖4. 新的CTLA-4免疫抑制劑作用機(jī)制

雖然在小鼠的模型中驗(yàn)證了對(duì)于Treg的清除作用。但是否是主因呢？畢竟這是一個(gè)與大量已有證據(jù)相沖突的結(jié)論，其中所提出的實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果也是無(wú)法令人信服地得出這個(gè)結(jié)論的。

圖5.?CTLA-4:ipilimumab復(fù)合物的結(jié)構(gòu)

首要原因在于ipilimumab正好在B7相互作用域內(nèi)與CTLA-4結(jié)合，介導(dǎo)空間位阻。起到阻斷CTLA-4與B7的結(jié)合。當(dāng)然，理論上要想獲得最大獲益，同時(shí)阻斷效應(yīng)T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的CTLA-4應(yīng)該是最完美的。也是當(dāng)下CTLA-4抑制劑的研發(fā)方向。但以第一代的ipilimumab為例，Treg清除對(duì)ipilimumab在人體中的作用的相對(duì)貢獻(xiàn)尚不清楚。

圖6. 抗PD-1和抗CTLA-4治療后的亞群細(xì)胞分析

另外一個(gè)實(shí)證的例子就是另一款無(wú)ADCC效應(yīng)的IgG2亞型的Tremelimumab。相較于還具有ADCC效應(yīng)的IgG1亞型的ipilimumab，在試驗(yàn)患者樣本解剖中，會(huì)導(dǎo)致特定腫瘤浸潤(rùn)T細(xì)胞群的擴(kuò)張，包括耗竭表型CD8 T細(xì)胞亞群和PD-1+ICOS+TBET+ Th1樣CD4效應(yīng)T細(xì)胞群。因此，ICOS+ CD4效應(yīng)T細(xì)胞的擴(kuò)增可作為抗CTLA-4治療的藥效學(xué)標(biāo)志物。

——一波三折的Tremelimumab——

由于CTLA-4靶點(diǎn)相較于PD-1靶點(diǎn)的復(fù)雜，目前獲批的藥物只有伊匹木單抗。與伊匹木單抗幾乎同期上臨床的阿斯利康研發(fā)的Tremelimumab（替西木單抗）則一直還未獲批上市。Tremelimumab的臨床研究進(jìn)展異常曲折：

• 2015年由FDA授予治療惡性間皮瘤（malignant mesothelioma，MM）的孤兒藥地位；

• 2017年宣布III期臨床研究MYSTIC（NSCLC）失??；

• 2019年宣布III期臨床研究NEPTUNE（NSCLC）失??；

• 2020年2月又由FDA授予治療肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）的孤兒藥資格;

• 2020年3月又宣布另一項(xiàng)III期臨床研究DANUBE（膀胱癌）失敗。

• 2021年10月15日，HIMALAYA III期試驗(yàn)的結(jié)果顯示，單次高劑量的tremelimumab聯(lián)合durvalumab晚期HCC一線治療，OS獲益明顯。

  
  

直到今年的晚期肝癌一線III期的HIMALAYA 研究成功，才看到Tremelimumab獲批上市的成功曙光，足見CTLA-4抑制劑的研發(fā)艱難。

——PD-1/CTLA-4雙抗的啟發(fā)——

近年來(lái)，不少企業(yè)開始研發(fā)布局PD-(L)1/CTLA-4雙抗，從效應(yīng)T細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)的激活到最終腫瘤微環(huán)境中的識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞效果的表達(dá)，理論上會(huì)帶來(lái)單靶點(diǎn)不能帶來(lái)的一些獲益。阿斯利康也開發(fā)了PD-1/CTLA-4雙抗，MEDI5752，在早前披露的基礎(chǔ)試驗(yàn)中表明，相對(duì)于PD-1?T細(xì)胞，MEDI5752優(yōu)先結(jié)合PD-1+ T細(xì)胞上的CTLA4。同時(shí)，導(dǎo)致PD-1快速內(nèi)吞，降解。與靶向PD-1和CTLA4的單抗聯(lián)用相比，MEDI5752優(yōu)先在腫瘤中積聚，增強(qiáng)抗腫瘤活性。

國(guó)內(nèi)PD-1/CTLA-4雙抗進(jìn)度最快的就是康方生物的AK104，該雙抗是基于核心技術(shù)Tetrabody，將康方自主研發(fā)的，已經(jīng)獲批上市的抗PD-1單抗（派安普利單抗）的全部結(jié)構(gòu)與授讓給默沙東的抗CTLA-4單抗（AK107）的scFv片段結(jié)合，最終形成了人源化四聚體雙特異性抗體。

圖7.?AK104結(jié)構(gòu)圖

除了在宮頸癌領(lǐng)域有所突破外，AK104也在胃癌，肝癌等大適應(yīng)癥上有所布局，從前期公布的數(shù)據(jù)來(lái)看，未來(lái)可期。

目前，CTLA-4抗體的機(jī)制還尚未形成統(tǒng)一共識(shí)，但從臨床效果來(lái)看，無(wú)論是雙免疫聯(lián)合方案還是PD-1/CTLA-4雙抗，都體現(xiàn)出阻斷PD-1和CTLA-4這兩個(gè)靶點(diǎn)所帶來(lái)的臨床獲益。獨(dú)特的臨床價(jià)值體現(xiàn)在兩方面——致敏性和長(zhǎng)效性。致敏性指CTLA-4 抗體能夠改變機(jī)體免疫應(yīng)答狀態(tài)，從而提高其他治療的有效性。例如，CTLA-4 抗體ipilimumab單藥有效率不如PD-1抗體，但ipilimumab聯(lián)合PD-1抗體治療黑色素瘤、驅(qū)動(dòng)基因野生型非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、小細(xì)胞肺癌（SCLC）、腎細(xì)胞癌、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）結(jié)腸癌均有較高的有效率。另外，CTLA-4抗體可調(diào)節(jié)免疫記憶細(xì)胞，也就是說(shuō)其有誘導(dǎo)長(zhǎng)期免疫記憶的功能，對(duì)于免疫系統(tǒng)的激活作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久。

最終我認(rèn)為，還是得擱置爭(zhēng)議，貼近臨床，造福患者，才是做藥的初衷，

參考文獻(xiàn)：

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