急性冠脈綜合征（冠心病第二類(lèi)）

（一）不穩(wěn)定型心絞痛UA、非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI

【定義】

特點(diǎn)：斑塊破裂糜爛，血栓形成，血管栓塞

合稱(chēng)：非ST段抬高型急性冠脈綜合征

區(qū)別：1）缺血程度不同；2）是否有酶學(xué)改變

【分型】

UA可分為：

【附：CCS分級(jí)】

Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)無(wú)影響，劇烈運(yùn)動(dòng)心絞痛；

Ⅱ級(jí)：一般運(yùn)動(dòng)輕度受限，平地步行200m以上或登樓一層以上心絞痛。

Ⅲ級(jí)：一般運(yùn)動(dòng)明顯受限，平地步行200m以?xún)?nèi)或登樓一層心絞痛。

Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)、休息時(shí)心絞痛。

【UA其他類(lèi)型】

1.繼發(fā)性UA：有明顯誘因

1）心肌耗氧↑：甲亢、感染

2）冠脈血供↓：低血壓

3）血液攜氧能力↓：貧血

2.變異性心絞痛：冠脈痙攣，一過(guò)性ST段動(dòng)態(tài)改變

【病因】

UA/NSTEMI：不穩(wěn)定斑塊破裂糜爛，PLT聚集，血栓形成，冠脈阻塞，心肌缺血缺氧。

NSTEMI：心肌持續(xù)缺氧，心肌壞死

【危險(xiǎn)因素】具體見(jiàn)“動(dòng)脈粥樣硬化”

年齡：一定不要忘記問(wèn)診，因?yàn)槟挲g是一個(gè)不可變的MI高危因素！

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀：6大方面（6大方面的歸納幫助問(wèn)診時(shí)梳理思路）

1）誘因：體力勞動(dòng)，休息時(shí)也會(huì)發(fā)生

2）部位：前胸，放射至其他部位

3）性質(zhì)：與穩(wěn)定型相同（壓迫、發(fā)悶、緊縮感，不像針刺、刀扎銳痛），嚴(yán)重程度更大

4）持續(xù)時(shí)間：較穩(wěn)定型心絞痛增加，達(dá)數(shù)十分鐘；頻率增加

5）緩解方式：出汗、惡心嘔吐、心悸、呼吸困難

6）伴隨癥狀：休息、舌下含服硝酸甘油不能緩解

2.體征：一過(guò)性第三心音

【輔助檢查】

1.心電圖

1）一過(guò)性ST段（大于一小格的抬高或壓低）、T波改變

2）NSTEMI：連續(xù)12h心電圖改變

2.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白(TnT/TnI)，肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)

1）判斷預(yù)后：UA患者，肌鈣蛋白陽(yáng)性者發(fā)生心肌損傷，預(yù)后差。

2）判斷UA、NSTEMI：癥狀發(fā)生24h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值超過(guò)正常對(duì)照值99百分位——NSTEMI

3）特異性：肌鈣蛋白TnT、TnI更高

4）心肌梗死面積特異性：CK-MB

5）肌紅蛋白：出現(xiàn)最早，特異性差

3.冠脈造影

【診斷】

某某患者具備……等高危因素，具備心絞痛典型臨床表現(xiàn)，具備一過(guò)性ST段壓低≥0.1mV，心肌損傷標(biāo)記物等輔助檢查結(jié)果，故診斷為UA/NSTEMI。

【鑒別診斷】

穩(wěn)定型心絞痛：誘因、疼痛持續(xù)時(shí)間、1個(gè)月內(nèi)新發(fā)或明顯惡化、緩解方式、伴隨癥狀、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物

【危險(xiǎn)分層】

1.GRACE風(fēng)險(xiǎn)模型

2.TIMI危險(xiǎn)分層：總分7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危

3.Braunwald分級(jí)

Ⅰ級(jí)：初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛

Ⅱ級(jí)：亞急性靜息型心絞痛（1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)，但是近48h無(wú)）

Ⅲ級(jí)：急性靜息型心絞痛（近48h內(nèi)有）

【治療】

1.原則：緩解缺血（抗缺血）、預(yù)防不良后果（抗血栓、ACEI）、減輕危險(xiǎn)因素（調(diào)脂）

2.一般治療：有呼吸系統(tǒng)癥狀的給予吸氧，檢測(cè)SaO2

3.藥物治療

1）抗心肌缺血：

（1）硝酸酯類(lèi)：擴(kuò)靜脈，降低前負(fù)荷，降低心肌耗氧；擴(kuò)張冠脈。
（2）β受體拮抗劑：選擇性β1（美托洛爾，比索洛爾）

（3）鈣通道阻滯劑：變異性心絞痛者首選。

2）抗血小板：白色血栓

（1）COX抑制劑：阿司匹林

（2）氯吡格雷

（3）GPⅡa/Ⅲb受體拮抗劑

（4）磷酸二酯酶抑制劑

3）抗凝治療：紅色血栓（再抗板基礎(chǔ)上進(jìn)行）

（1）肝素、低分子量肝素

（2）磺達(dá)肝癸鈉：Ⅹ因子抑制劑

（3）比伐盧定：抗凝血酶抑制劑

4）調(diào)脂：他汀、貝特類(lèi)

5）改善預(yù)后：ACEI/ARB

4.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)：PCI、CABG

【預(yù)防】出院后，冠心病二級(jí)預(yù)防：ABCDE方案（每個(gè)都是兩項(xiàng)，A中再加一項(xiàng)）

A：抗栓、抗心絞痛+ACEI/ARB

B：β受體抑制劑、血壓控制

C：戒煙、調(diào)脂

D：飲食、糖尿病監(jiān)控

E：教育、鍛煉

（二）急性ST段抬高型心肌梗死

【定義】

冠脈血供中斷，心肌持續(xù)性缺血

【病因】

1）動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破潰，出血、血栓形成，管腔閉塞

2）促使斑塊破裂的因素：

（1）上午6-12時(shí)，交感活性增強(qiáng)，冠脈張力高；

（2）飽餐后，血脂升高

（3）左心負(fù)荷增加（耗氧增加）：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)

（4）冠脈灌注不足（供氧不足）：休克、脫水、出血、手術(shù)

【分型】

1型：原發(fā)性冠脈事件引起

2型：需氧增多或供氧減少

3型：突發(fā)性MI致心源性猝死

4型：PCI相關(guān)心梗

5型：CABG相關(guān)心梗

【病理】

如：50天心?！毙?、亞急性，不是陳舊性

【臨床表現(xiàn)】誘因、先兆、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、緩解因素

1.誘因：導(dǎo)致心肌耗氧增加的因素均可誘發(fā)

2.先兆：在新近疼痛之前，均有前驅(qū)癥狀（問(wèn)完基本情況后一定要立刻追問(wèn)前驅(qū)癥狀）

3.癥狀：6大條

1）疼痛：清晨（冠脈張力上升）、休息不緩解。老年女性糖尿病患者疼痛不明顯，只有憋氣。

2）全身癥狀：白細(xì)胞升高、血沉加快，發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速

3）胃腸：惡心嘔吐，上腹脹痛——下壁心梗

4）心律失常：室性早搏的處理（惡性室早、頻發(fā)室早）、R on T現(xiàn)象、藥物治療、三度房室傳導(dǎo)阻滯的處理

5）低血壓、休克

6）心力衰竭：Killip分級(jí)法

Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯心力衰竭

Ⅱ級(jí)：左心衰、肺部啰音<50%范圍

Ⅲ級(jí)：全肺濕啰音

Ⅳ級(jí)：心源性休克

4.體征：心臟查體、周?chē)苷鞑荒芡?/strong>！

視：

觸：

叩：

聽(tīng)：一過(guò)性第三心音、二尖瓣關(guān)閉不全的雜音（乳頭肌缺血導(dǎo)致）

周?chē)苷鳎?/p>

【輔助檢查】急性患者必做：①心電圖ECG；②超聲心動(dòng)圖UCG；③三大常規(guī)（血常規(guī)：血小板；尿便常規(guī)：尿便潛血）；④心肌損傷標(biāo)志物；⑤生化（血糖血脂肝功腎功）；⑥凝血功能（D-dimer，PT，APTT）；⑦冠脈造影CAG

1.心電圖

1）特征性改變：

（1）ST段抬高（不一定是弓背向上）

新月形（弓背向下型）、斜直形（容易漏診）、墓碑型和巨大R波形（惡性程度高）

（2）病理性Q波（下壁最不易引起Q波，因?yàn)橄卤谟卸嘀а芄┭?/p>

（3）T波倒置

背向損傷一側(cè)的導(dǎo)聯(lián)改變時(shí)R波增高，ST段壓低，T波直立（鏡像）。

2）動(dòng)態(tài)性改變：

（1）超急性期：T波高尖（缺血）、ST段抬高（損傷）、無(wú)病理性Q波（無(wú)壞死）

（2）急性期：ST段抬高（損傷），病理性Q波（壞死）、T波倒置（透壁）

（3）亞急性期：ST回到基線（無(wú)正在進(jìn)行的損傷），T波雙向、病理性Q波（壞死）

（4）陳舊期：冠狀T，病理性Q波

3）定位和定范圍

前間壁：V1-V3

前壁：未累及V4就報(bào)前壁；累及V5就報(bào)廣泛前壁

高側(cè)壁：Ⅰ、avL

廣泛前壁：V1-V5±Ⅰ、avL

下壁：Ⅱ、 Ⅲ、avF

正后壁：V7-V9

右室：V3R-V5R

2.超聲心動(dòng)圖：看有無(wú)夾層，室壁運(yùn)動(dòng)是否正常

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）白細(xì)胞：增多，中性?！?，嗜酸性?！?，血沉↑，CRP↑；BNP/NTPro-BNP升高提示心功能不全

2）血清心肌壞死標(biāo)志物：

CK-MB坐位溶栓后再通情況的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)后14h內(nèi)出現(xiàn)CK-MB的酶峰（即酶峰提前），提示再通良好！

【診斷】高危因素+臨床表現(xiàn)+心電圖+心肌酶譜

“1+1”模式：

1）第一個(gè)“1”：血清心肌標(biāo)志物升高超過(guò)參考值99百分位值；

2）第二個(gè)“1”：以下任意意象心肌缺血證據(jù)：

（1）心肌缺血癥狀；

（2）新ST段改變、左束支傳導(dǎo)阻滯

（3）病理性Q波

（4）影像學(xué)證實(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常。

【鑒別診斷】

1.心絞痛

2.主動(dòng)脈夾層：胸痛放射到背腰腹下肢

3.急性肺動(dòng)脈栓塞：胸痛、咯血、呼吸困難

4.急腹癥：上腹部疼痛

5.急性心包炎

【并發(fā)癥】5大條

1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：手術(shù)治療

1）發(fā)生率最高

2）引發(fā)二尖瓣脫垂或關(guān)閉不全

2.心臟破裂（游離壁破裂、室間隔破裂）：外科切除

1）高峰期在24h內(nèi)

2）心室壁破裂、心包積血，心臟壓塞

3.栓塞（心腔湍流，血栓形成，血栓脫落引發(fā)栓塞）：先肝素后華法林

1）最容易忘記

2）華法林抗凝

4.心室壁瘤（多見(jiàn)于前壁心梗）

5.心肌梗死后綜合征

1）表現(xiàn)：炎癥

2）治療：非甾體抗炎藥、激素短程沖擊治療

【治療】

1.原則：恢復(fù)心肌血液灌注，保護(hù)心??；處理心律失常，心力衰竭和并發(fā)癥。

2.監(jiān)護(hù)、一般治療

1）休息

2）監(jiān)測(cè)（心電、血壓、呼吸，準(zhǔn)備除顫儀）

3）吸氧：呼吸困難者

4）護(hù)理

3.鎮(zhèn)痛：治標(biāo)

1）嗎啡

2）硝酸酯類(lèi)：擴(kuò)張冠脈；右室心梗尤其不能使用（擴(kuò)張靜脈回血不暢，右室心梗抽吸功能下降，完全沒(méi)有回心血量了?。?/strong>

3）β受體拮抗劑：減少心肌缺氧

4.抗板治療：

1）COX抑制劑：阿司匹林、吲哚布芬

2）ADP受體抑制劑：氯吡格雷

3）GPⅡaⅢb受體抑制劑：阿昔單抗

4）磷酸二酯酶抑制劑

5.抗凝：所有患者均應(yīng)該抗板+抗凝聯(lián)合治療（分類(lèi)、機(jī)制另行總結(jié)）

6.再灌注心肌治療

1）PCI：無(wú)特別禁忌癥

2）CABG

3）溶栓治療：

（1）時(shí)間窗：最佳<6h

（2）適應(yīng)癥：

a.兩個(gè)及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，起病<12h，<75歲；

b.ST段顯著抬高，>75歲

c.發(fā)病時(shí)間超12h，仍有胸痛，ST段抬高。

（3）絕對(duì)禁忌證：

a.出血性腦血管意外史

b.顱內(nèi)已知腫瘤

c.活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血

d.可疑主動(dòng)脈夾層

（4）溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA（靜脈15mg→30min內(nèi)50mg→1h內(nèi)再35mg）

（5）溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

※直接標(biāo)準(zhǔn)：TIMI分級(jí)達(dá)2、3級(jí)

【TIMI分級(jí)】

·0級(jí)，無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流。

·1級(jí)，部分造影劑通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈。

·2級(jí)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。

·3級(jí)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同。

※間接標(biāo)準(zhǔn)：4項(xiàng)中具備兩項(xiàng)考慮為再通（第二條和第三條的組合不能判斷為再通）

·心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降＞50%；

·胸痛2h內(nèi)消失

·2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。

·血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))

7.ACEI：改善心肌重構(gòu)。

8.調(diào)脂：他汀類(lèi)

9.抗心律失常：

1）室顫室速：非同步直流電除顫，同步直流電復(fù)律；

2）室早：利多卡因50-100mg靜脈注射

3）緩慢性心律失常：阿托品0.5-1mg

4）二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯：右心室起搏治療

5）室上性快速心律失常：維拉帕米，不能控制時(shí)用同步直流電復(fù)律。

10.抗休克

1）補(bǔ)充血容量

2）應(yīng)用升壓藥：多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺

3）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝普納

4）其他：糾正酸中毒

11.抗心衰：見(jiàn)心衰專(zhuān)題總結(jié)

12.右室心梗：補(bǔ)充血容量（右心室泵血不行了，就用增加血容量的方式機(jī)械地將血擠過(guò)去）

1）24h內(nèi)給予3-6L液體

2）補(bǔ)充1/3膠體，2/3晶體

3）肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)15mmHg,停止補(bǔ)液

4）血壓仍然不升高，應(yīng)該使用正性肌力藥物

5）不可使用硝酸酯類(lèi)藥物

13.康復(fù)出院后：

1）提高生活質(zhì)量

2）避免心衰

3）規(guī)律藥物治療：ABCDE（心肌梗死的二級(jí)預(yù)防）

參考：

內(nèi)科學(xué)（第九版）-人民衛(wèi)生出版社

物理診斷學(xué)（第四版）-北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社

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