生殖細(xì)胞瘤是一種來源于生殖細(xì)胞的腫瘤，好發(fā)于顱內(nèi)，多見于兒童，其中10~19歲兒童發(fā)病率最高。神經(jīng)時訊特邀空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院賀曉生教授進(jìn)行專訪，詳細(xì)介紹兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的“防”“篩”“診”“治”“康”。

1.如何評價顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤必須活體組織檢查（活檢）明確病理才能開始治療？

賀曉生教授：任何一種腫瘤只有明確了其病理，醫(yī)生采取手術(shù)、放療、化療才是比較有根據(jù)的。這是我們對腫瘤治療的認(rèn)知過程，最早我們認(rèn)為腫瘤的診斷靠影像來判斷，來進(jìn)行決策，現(xiàn)在隨著醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，從病理上來了解它，進(jìn)而采取各種治療是最有根據(jù)的。應(yīng)該說，是有了病理再做手術(shù)或者是其他治療，才能夠達(dá)到最好的依據(jù)，才能夠得到最針對性的治療。

2.在顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤診斷過程中獨有的診斷性放療過時了嗎？

賀曉生教授：對于此病的認(rèn)知和臨床決策，會有一個逐漸發(fā)展的過程。最早，當(dāng)我們肯定它是純生殖細(xì)胞瘤的時候，這種情況下我們會采取放療，但是如果不能確定是什么腫瘤，可以采用低劑量的放射治療來做嘗試性也叫診斷性的放療，它并不過時。尤其當(dāng)患兒年齡比較小或家長很擔(dān)心直接手術(shù)會造成不良后果的時候，他們會愿意采取小劑量的非手術(shù)模式觀察放療對腫瘤的治療效果如何。如果是純生殖細(xì)胞瘤，診斷性放療可以看出效果，可以很好地達(dá)到腫瘤逐漸縮減，甚至消失的效果；但如果其不是純生殖細(xì)胞瘤，或者叫做生殖細(xì)胞瘤樣生殖細(xì)胞瘤，放療即使起效果也可能只是一時的效果，后期還可能再出現(xiàn)死灰復(fù)燃即再復(fù)發(fā)的情況，所以診斷性放療并沒有過時，它是一種診療思維，仍然起著一定的作用。

3.顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤可否進(jìn)行伽瑪?shù)吨委熁蛸|(zhì)子治療？

賀曉生教授：可以。一般對于顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤可以采用這個方式治療。

通常我們用以X射線作為放射源的直線加速器治療；對于較小的腫瘤，可以用以Gamma射線作為放射源的伽瑪?shù)哆M(jìn)行治療。如果家庭條件較好，用質(zhì)子治療也是比較好的選擇，但質(zhì)子治療比較昂貴，目前國內(nèi)針對14歲以下的孩子開展得較少，比較普遍的還是以X射線為主要放射源的直線加速器治療。

4.顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的治療原則是什么？

賀曉生教授：當(dāng)我們確定患兒患腫瘤且懷疑是生殖細(xì)胞瘤時，首先要看其有什么樣的癥狀。如出現(xiàn)急性癥狀，造成了梗阻性腦積水，患兒有可能出現(xiàn)頭疼、惡心或者萎靡不振，這時候需要復(fù)查影像；如果確實伴發(fā)了梗阻性腦積水，需要進(jìn)行腦室腹腔分流，或腦室外引流，或Ommaya囊埋置來穿刺抽吸腦積液，降低顱內(nèi)壓，是暫時的緩解癥狀的辦法。如果已經(jīng)確定是純生殖細(xì)胞瘤，可以同時做放射治療；在綜合影像檢查、血清化驗指標(biāo)、腦脊液化驗指標(biāo)以及醫(yī)生經(jīng)驗等后，如果確定其不是純生殖細(xì)胞瘤，而是非生殖細(xì)胞性生殖細(xì)胞瘤，在大型醫(yī)院中更多地會采取手術(shù)治療，然后根據(jù)手術(shù)情況補充進(jìn)行放射治療。

5.如何減少顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤多模式治療的不良反應(yīng)？

賀曉生教授：目前兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤確確實實算是多模態(tài)的治療，包括緩解癥狀的治療，針對腫瘤的手術(shù)治療，針對腫瘤的放療、化療，以及提高免疫力、提高機體耐力的輔助性治療等。如何把各種方式結(jié)合到一起，來減少不良反應(yīng)和對兒童發(fā)育的影響，這是一個重要的問題。

我們通常將放療作為一種常見的針對純生殖細(xì)胞瘤的治療方式，或者重要的輔助性治療。對于非純生殖細(xì)胞瘤通常會考慮降低放療劑量，因為放射劑量的增大會影響兒童的發(fā)育以及認(rèn)知功能；可以通過輔助化療將腫瘤縮小，而后再進(jìn)行放療以減少其不良反應(yīng)，化療常用順鉑、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷等藥物。也就是說，放療、化療的結(jié)合使得任何一種藥物的單純治療達(dá)到劑量的降低，減少了單純治療所造成的不良反應(yīng)，這對兒童來說非常重要。

6.如何提高兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤患者預(yù)后，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)？

賀曉生教授：首先需要診斷明確。如診斷為純生殖細(xì)胞瘤則不適合進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)，因為手術(shù)存在一定的風(fēng)險，應(yīng)首選放療。如診斷為非純生殖細(xì)胞瘤，應(yīng)開啟手術(shù)治療，其放療療效不理想，盡管有少數(shù)病例的瘤體縮小了，但日后復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高。手術(shù)治療是治療非純生殖細(xì)胞瘤的最好辦法，但有一定難度，大型醫(yī)院中有經(jīng)驗的醫(yī)生會在手術(shù)決策中進(jìn)行判斷，確定瘤體位置，如鞍區(qū)、松果體區(qū)、基底節(jié)區(qū)，醫(yī)生會根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗采取最好的決策，確定患兒是否能進(jìn)行全切手術(shù)，使患兒術(shù)后的不良反應(yīng)減少。如果強行切除難度很高的腫瘤，術(shù)中可能會對孩子造成很大的影響，在有技術(shù)保障的情況下進(jìn)行全切手術(shù)是最好的；在技術(shù)達(dá)不到的情況下，可以進(jìn)行部分切除或者大部分切除，而后進(jìn)行放射治療和化學(xué)治療。放化療的聯(lián)合使得任何一種單獨治療達(dá)到最低的不良反應(yīng)。

因生殖細(xì)胞瘤可以從顱內(nèi)發(fā)生原位復(fù)發(fā)后脫落，沿著腦脊液轉(zhuǎn)移至大腦表面、大腦內(nèi)部或脊髓表面，故術(shù)后要經(jīng)常觀察孩子的癥狀、體征，定期進(jìn)行影像復(fù)查，使得在觀察期能夠最早地發(fā)現(xiàn)腫瘤是否復(fù)發(fā)，以及脊髓處是否發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。要做到經(jīng)常觀察、細(xì)致觀察、及早處理。

7.MDT模式是目前腫瘤領(lǐng)域醫(yī)療發(fā)展的趨勢，如何更好地實現(xiàn)兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤MDT to HIM？

賀曉生教授：MDT是多模態(tài)、多模式的一種整合診斷和治療方式，目前我們對一個患兒可以從影像學(xué)獲得其病變的位置，其性質(zhì)的判斷可以結(jié)合血清學(xué)診斷或腦脊液的化驗看腫瘤的標(biāo)志抗原是否增高，同時可以檢查患兒的癥狀和體征，與患兒家屬溝通，與內(nèi)分泌學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)及外科醫(yī)生共同探討來確定腫瘤性質(zhì)和治療方法。如果選擇進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方案本身即是一個多學(xué)科聯(lián)合診斷和治療的思維決策過程。

HIM是全科整合醫(yī)學(xué)這樣一個概念，最早由樊代明院士在國內(nèi)倡導(dǎo)。整合醫(yī)學(xué)即從各個學(xué)科、各個角度去理解疾病，進(jìn)行疾病的診斷、治療及預(yù)后，實際上是大范圍的MDT，它可能涉及到對孩子認(rèn)知的判斷、后期的心理輔導(dǎo)以及中醫(yī)中藥的維護(hù)等。今后，隨著醫(yī)學(xué)逐漸走入整合醫(yī)學(xué)，我們可以全方位地去觀察患兒，使得判斷準(zhǔn)確，操控溫柔化、緩和化，既能控制疾病，又能使患兒身心健康成長，這也是我們今后需要多方位思考的一個問題。

8.兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤如何更好地做到“防（預(yù)防）、篩（篩查）、診（診斷）、治（治療）、康（康復(fù)）”全程管理？

賀曉生教授：由于腫瘤本身的惡性程度，兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤對孩子的神經(jīng)系統(tǒng)或心理會產(chǎn)生很大影響。所謂“防”，就是在孕產(chǎn)的過程中要做到定期去做產(chǎn)婦的檢查，在懷孕的過程中、胚胎形成過程中、胎兒發(fā)育過程中早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)是否存在問題。目前來講，對顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的“防”還達(dá)不到一個理想的水平，因為我們對兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的認(rèn)識還沒有達(dá)到一個真正的深度。在孕婦懷孕的過程中檢查微量元素、補充維生素等都是預(yù)防生殖細(xì)胞瘤的很重要的辦法，但是仍然達(dá)不到從源頭做起的“防”

“篩”，是在胚胎形成、胎兒發(fā)育過程中、嬰兒出生之后的檢查，如四維B超、磁共振檢查等都是“篩”的過程。篩查非常重要，可以定期進(jìn)行影像學(xué)的磁共振、CT檢查，從血清學(xué)和腦脊液的化驗看是否存在腫瘤標(biāo)志抗原（如甲胎蛋白、絨毛膜促性腺激素等）的異常。此外，需要早期對兒童進(jìn)行觀察，比如反應(yīng)是否遲鈍，視力是否異常（孩子是不是經(jīng)常說看東西不清楚），身高、生殖器官是否發(fā)育遲緩等。

在“治”的過程中首先需要做到診斷明確，如果懷疑兒童有問題，需要早期進(jìn)行影像學(xué)檢查、血清學(xué)診斷、相應(yīng)系統(tǒng)的內(nèi)分泌檢查如骨齡檢查等；診斷明確后做出決策，包括對生殖細(xì)胞瘤性質(zhì)的認(rèn)識，進(jìn)行活檢，確定是否為純生殖細(xì)胞瘤；而后采取單純放療或手術(shù)治療。在手術(shù)治療中，是否能進(jìn)行全切手術(shù)是關(guān)鍵，如進(jìn)行全切手術(shù)，后期的康復(fù)性治療則較為簡單；如果進(jìn)行部分切除，由于手術(shù)的難度或技術(shù)問題，術(shù)后的定期復(fù)查或補充治療就較為復(fù)雜，化療和放療是最重要的補充治療。

在康復(fù)過程中，可以給患兒提供相應(yīng)的營養(yǎng)支持、免疫治療、心理呵護(hù)、教學(xué)教育管理。在沒有任何癥狀的恢復(fù)觀察期同樣不要忘了有腫瘤復(fù)發(fā)的潛在可能，故而需要定期進(jìn)行影像學(xué)檢查或腫瘤標(biāo)志物的復(fù)查，出現(xiàn)端倪盡早處理。

9.目前腫瘤的重點多在于診斷與治療，兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤是否有機會實現(xiàn)“治療關(guān)口的前移”？

賀曉生教授：早期治療確實能夠達(dá)到相對好的效果。進(jìn)行早期治療需要判斷兒童是否得了腫瘤，對于兒童早期的觀察，家庭、學(xué)校都需要進(jìn)行關(guān)注，在兒童表現(xiàn)出異常跡象（反應(yīng)遲鈍、視力不好、頭疼、發(fā)育不良等）的時候進(jìn)行影像學(xué)檢查和血清學(xué)檢查，以提供患有顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤或其他問題的可能性，及早發(fā)現(xiàn)，將治療關(guān)口前移。

家長、老師、社會都應(yīng)對兒童非常關(guān)注，仔細(xì)觀察，存在仁愛之心，及早發(fā)現(xiàn)問題，及早進(jìn)行檢查，才能夠?qū)崿F(xiàn)治療關(guān)口的前移。

10.最后請您談一談對兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤綜合診療的未來展望。

賀曉生教授：隨著先進(jìn)的診斷和治療技術(shù)不斷推進(jìn)、不斷發(fā)展，將來我們會對這個病有更深的認(rèn)識和更好的檢測手段，比如能夠把腫瘤標(biāo)志出來，在影像上就能看出腫瘤的大小、范圍。同時在治療方面，由于外科手術(shù)設(shè)備的提升、醫(yī)生技術(shù)的提高，都會產(chǎn)生更好的效果。更為重要的是，隨著我們對兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的深入認(rèn)識，可以對其采取針對性的治療，今后除了放療、化療外，還可以進(jìn)行靶向治療。

靶向治療可以針對腫瘤病原特點及抗原性進(jìn)行針對腫瘤細(xì)胞的治療，對其他細(xì)胞不產(chǎn)生損傷。進(jìn)行兒童顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤的靶向治療必須對腫瘤進(jìn)行分子和基因的檢測，對手術(shù)后取得的標(biāo)本進(jìn)行基因分子分析，發(fā)現(xiàn)它具有哪些靶點，通過血液或口服給予相應(yīng)的藥物。靶向治療藥物可以針對性地到達(dá)腫瘤部位或殘余部位或手術(shù)術(shù)區(qū)識別該腫瘤，產(chǎn)生“一對一”對抗腫瘤的效果。今后隨著生殖細(xì)胞瘤基因分子檢測的展開，可能會產(chǎn)生更多的針對多項靶點的藥物，這也是其未來的發(fā)展方向。

特邀專家

• 主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師

• 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會小兒神經(jīng)外科學(xué)組委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會小兒神經(jīng)外科專家委員會委員

• 中國醫(yī)藥教育協(xié)會小兒神經(jīng)外科（互聯(lián)網(wǎng)）分會主任委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會腦膠質(zhì)瘤專業(yè)委員會小兒腦膠質(zhì)瘤學(xué)組委員

• 中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤分會小兒神經(jīng)腫瘤學(xué)組副主任委員

• 中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會小兒神經(jīng)微創(chuàng)學(xué)組副主任委員