以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2008年4月1日大約凌晨3:22,CSX鐵路公司位于俄亥俄州沃布里奇的斯坦利貨場內(nèi),1名工長被一輛自由滾動的貨車撞倒受了重傷,他的左臂,肩膀,頭部,面部和肺部受傷.事故發(fā)生時天很黑,氣溫53℉下著小雨,風(fēng)速31mph

實時信息

2008年3月31日晚22:30,涉事工長開始值班,也就是事故發(fā)生的前一天晚上;他和他的助手一直在用遙控機車切換軌道車輛

他們計劃在4月1日早上6:30完成.凌晨1:00左右在他們完成了幾次換車后,站長告訴他們4道上的貨車必須換車,這樣才能被編組到一列即將出發(fā)的列車上.因此工長向南走到4道和5道間,檢查所有的車廂是否連在一起而助手則爬進了連著車廂的機車?yán)?當(dāng)工長沿著車廂走的時候他用無線電通知助手讓他把車廂向北移動,這樣他就可以驗證車廂是否正確連接.這名助手后來說他把車移了大約20-30ft然后聽到工長通過無線電說:“行了”助手把車停下等待進一步的指示

大約1min后他聽到工長用無線電呼救.助手離開司機室去找工長,凌晨3:22他在1輛在5道上自由滾動的貨車下發(fā)現(xiàn)了他;助手到達時,站長已經(jīng)在現(xiàn)場了

應(yīng)急響應(yīng)

CSX人員撥打了911報警電話.凌晨3:28一名警察趕赴事故現(xiàn)場.凌晨3:30他聯(lián)系了救援人員,凌晨3:36急救人員趕到

在他們對領(lǐng)班進行緊急治療后被抬上救護車送往歐文斯社區(qū)學(xué)院,然后飛往托萊多大學(xué)醫(yī)療中心接受治療

現(xiàn)場調(diào)查

CSX擁有檢查,維護和運營斯坦利站貨場.這個貨場全長2mile.線路從北向南延伸,站場內(nèi)擁有股道42條.2條軌道的道心間距離通常是12ft7in因此間隙很窄;在事故現(xiàn)場4道和5道上相鄰車廂間的間隙只有27in

原因分析

由于占用車場的非主要軌道只需要口頭許可,員工必須對所有車輛的移動以及其他可能在站場運行的機組人員的位置保持警惕.為了避開軌道設(shè)備,職工必須避免相鄰的軌道,因為意外的滾動設(shè)備可能會在沒有警告的情況下出現(xiàn)

根據(jù)CSX的記錄:凌晨1:27工長要求保護5和6道,因為他和他的助手正在軌道間工作.凌晨3:11工長要求解除5和6道的保護并保護4道,記錄沒有顯示他要求保護5道

事故發(fā)生前大約1.5h,工長的遙控發(fā)射機已經(jīng)停止工作.機組人員使用了助手的遙控發(fā)射機來操作調(diào)車機車,使用一個遙控發(fā)射機符合CSX的操作說明.這次事故不是由遙控發(fā)射機,機械,軌道或信號問題造成的

CSX軌道保護程序CSX的時間表和特殊說明包括防止設(shè)備過于靠近在相鄰軌道上工作的員工的程序.在一個員工開始在院子里的任何汽車上工作前,他或她被要求聯(lián)系一個車輛減速器操作員并要求一個“尖刺”保護以鎖定相鄰的軌道.車輛緩速器操作員將員工的要求創(chuàng)建一個書面記錄,然后將一個金屬夾子釘在操作通往相鄰軌道的開關(guān)的機械上從而防止任何滾動的軌道車輛被引導(dǎo)到該軌道上.車廂緩速器操作員控制高架塔架上的軌道開關(guān)和車廂緩速器系統(tǒng)以確定進入鐵路調(diào)車場的貨車的路線和速度并將這些車廂連接起來組成列車,在事故發(fā)生后的采訪中工長表示,他在4道上工作時并沒有要求5道安裝尖刺保護裝置

管理上的疏忽

CSX使用效率測試和觀察來確定員工遵守其操作規(guī)則的程度.CSX一直在測試和觀察其汽車緩速器操作員的活動以確保他們遵守釘釘程序,然而CSX并沒有對其列車服務(wù)員工進行測試或觀察以確定他們是否遵守了要求防雷的規(guī)定.因此CSX的管理層沒有遵守受傷領(lǐng)班的規(guī)定

站場管理部門一直忽視或至少沒有強調(diào)在鄰近軌道上獲得保護的要求,NTSB的調(diào)查人員聽取了CSX提供的一份音頻文件,他們在其中聽到了事故發(fā)生后不久,2名CSX站場職工間的對話.在談話中員工表示:防釘要求將于第2天執(zhí)行

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)定:2008年4月1日發(fā)生在CSX斯坦利場的一輛自由滾動的貨車撞上CSX工長事故可能的原因是工長對相鄰軌道上的運動缺乏態(tài)勢感知,沒有按照CSX的書面政策在相鄰軌道上獲得保護,事故的根本原因是CSX公司缺乏對員工遵守獲得相鄰軌道保護政策的管理監(jiān)督

整改措施

CSX事故后行動

事故發(fā)生后CSX的貨場管理部門發(fā)布了一項指令,修改了為相鄰軌道建立尖刺保護的程序.當(dāng)工作人員正在執(zhí)行某些功能時,如連接風(fēng)管和調(diào)整車鉤裝置,工作人員必須通知汽車減速器操作員.為了提醒職工他或她將在潛在危險附近工作,緩速器操作員必須根據(jù)新指令,詢問工作人員是否需要對相鄰的軌道進行保護.CSX還增加了效率測試以確保員工獲得CSX規(guī)則所要求的保護;進而杜絕類似事故再次發(fā)生

通過時間:2011年3月31日