一、概說

1. 定義

前列腺炎是現(xiàn)代西醫(yī)對于男性下焦不適病癥所定義的病名之一，與中醫(yī)病名淋證相對應(yīng)。淋證不限于男性，而此文中所提到的淋證，除產(chǎn)后淋外，其他皆指前列腺炎。

淋證是中醫(yī)的一個(gè)病證名，出自《內(nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論》。是以小便頻數(shù)、短、澀、滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹者為淋證。

2. 歷代醫(yī)籍對淋證的認(rèn)識

《內(nèi)經(jīng)》已有淋證之記載，如:《六元正紀(jì)大論》載:“陽明司天之政，……初，之氣……小便黃赤，基則淋”。

卯酉屬陽明，卯酉年為陽明司天，亦即陽明燥氣司天故氣氣急，少陽君火在泉，陽明燥氣在上，少陰君火在下，陽氣專令天氣炎熱，人則易患浮腫鼽衄，小便黃赤、淋證諸疾。

《金匱要略消渴小便不利淋病》篇指出:” 淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。

小便如粟狀有兩種解釋，一為尿道中如有粟粒阻塞，一為小便排出如粟粒狀砂石。小腹弦急痛引臍中.即膀胱區(qū)有攣急疼痛感。

《諸病源候論》諸淋候?qū)⒘茏C分為石淋、氣淋、血淋、膏淋，勞淋、熱淋、寒淋。其熱淋的表現(xiàn)為“熱淋者，三焦有熱，氣搏于腎，流入于胞而成淋也。其狀小便赤澀”。并述具機(jī)理為“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。其病因?yàn)椤帮嬍巢还?jié)、喜怒不時(shí)、虛實(shí)不調(diào)、則臟肪不和、致腎虛而膀骯熱也”。

《中藏經(jīng)》將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種。

《千金備急要方》將淋證分為氣淋，石淋、膏淋、勞淋、熱淋五種。此后各家基本上按五淋論述。

3. 古代醫(yī)家對淋的分類

古人對淋證的分類不一，按其臨床表現(xiàn)不同，病因不同可概括為兩類。從病因分類命名的有勞淋、氣淋、產(chǎn)后淋、老淋。氣淋有氣虛氣實(shí)，實(shí)證為氣機(jī)郁滯、肝氣郁結(jié)。虛證為腎氣虛衰氣滯日久、損氣耗明、氣化無權(quán)。勞淋是遇勞即發(fā)。產(chǎn)后淋是妊娠期或產(chǎn)后致淋。老淋是指年老體弱而患淋證者名為老淋。

從癥狀特征命名分類的有熱淋、血淋、石淋、膏淋、冷淋、寒淋。熱淋是尿道灼熱、刺痛、尿色黃赤混濁。血淋是尿中帶血，其色紅赤、或夾血決、血絲。石淋是尿中有砂石，排尿突然中斷。冷淋屬虛寒癥。寒淋是惡寒，發(fā)冷而后淋。膏淋是尿如脂膏如米泔。

淋癥屬臨床常見病多發(fā)病之一，女性多見于西醫(yī)泌尿系結(jié)石，如腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石。男性多見于西醫(yī)前列腺炎、前列腺肥大。

二. 病因病機(jī)

其病因病機(jī)可歸納為以下三條。

(一) 濕熱蘊(yùn)結(jié)

多食辛熱肥甘或者嗜酒太過，讓成濕熱，注于下焦而為淋證。濕熱煎熬尿液，日積月累尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石，則為石淋。如《金醫(yī)心典·消渴小便不利淋病篇》云：淋病有數(shù)證， 云小便如粟狀者，即后世所謂石淋是也。乃膀胱為火熱燔灼，水液結(jié)為滓質(zhì)，尤海水煎熬而成鹽也?！比鐫窨窒伦螂?，下陰不結(jié)穢濁之邪侵入下焦，誏成濕熱而為熱淋?；蛐慕?jīng)有熱心火移于小腸。熱傷血絡(luò)，迫血妄行，小便澀痛有血者，則為血淋。若濕熱結(jié)于下焦、膀胱氣化不利，無以分清泌濁，脂液隨小便而去者，則為膏淋。

(二) 脾腎虧虛

久淋不愈，濕熱傷正，年老體弱，正氣耗傷，或房勞不節(jié)，腎氣虧損，而致脾腎虧損，若脾虛者則中氣不陌，若腎虛者則下元不固而致小便淋瀝。若遇勞即發(fā)者則為勞淋。若中氣不足，氣虛下陷者則為氣淋。若腎氣虛弱，攝納無權(quán)，膀胱氣化失司，則為膏淋。若腎陰虧損，陰虛火旺，熱傷血絡(luò)，迫血妄行者，則尿血鮮紅而為血淋。

(三) 肝氣郁結(jié)

惱怒歷肝，肝氣郁結(jié)，郁而化火，或氣滯不宣，氣火郁于下焦，影響膀胱氣化，膀胱氣化不利，則少腹墜脹小便艱澀而痛，余瀝不盡而為氣淋。如《證治要訣，淋閉》篇云:“氣淋氣郁所致”。

氣淋有虛實(shí)之分如《醫(yī)宗必讀，淋癥》篇指出:“氣淋有虛實(shí)，之分”。

淋癥的病因以濕熱為主，如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇云：“熱在下焦者,則尿血,亦令淋閉不通”?！兜は姆ā妨芷骸傲苡形寮鎸儆跓帷薄！毒霸廊珪?，淋濁》篇:”淋之初病，則無不由乎熱劇，無容辨也?！本f明濕熱是導(dǎo)致淋病的主要原因。

淋證的病變部位在腎與膀胱。腎與膀胱的經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬，二者互為表里，膀胱之氣化功能取決于腎的盛衰，腎司開合，腎氣充足；固攝有權(quán)，膀胱開合有度則尿液通暢，若腎氣不足，固攝無權(quán)，開合無度則小便頻數(shù)不利而為淋。

淋證日久，濕熱留戀，損氣傷陰，腎氣虧損則常由腎及脾則常見脾腎兩虧之證。如腎陰虧虛，虛火內(nèi)動(dòng)，灼傷血絡(luò)或氣虛陽虛，不能攝血?jiǎng)t常見血淋。若脾虛中氣下陷，腎虛固攝無權(quán)，精微脂液下泄，而見尿白如脂者即為膏淋。

淋證之病理性質(zhì)以實(shí)證多見，病久常由實(shí)轉(zhuǎn)虛。如濕熱遷延日久，熱傷陰，濕傷陽，或陰傷及陽，則常見陰陽兩虧之證，或者脾腎兩虧。虛證久久不愈亦可因外感而導(dǎo)致濕熱發(fā)作，此時(shí)又當(dāng)以實(shí)證論治。

三、辨證施治

清代《顏松園醫(yī)鏡》說：“淋者欲尿而不能出，脹急痛甚，不欲尿而點(diǎn)滴淋漓”。歷代醫(yī)家多以五淋分別論治，五淋大多兼熱，初病邪實(shí)，病久則虛，因此首當(dāng)分辨虛實(shí)。

（一）虛實(shí)辨證

虛證

癥狀：有氣虛下陷，陰虛火旺，中氣不足癥群或者遇勞即發(fā)。

病程：長，多屬久病，寒證。

病理：腎虛不固，或脾腎兩虧。

實(shí)證

癥狀：小便頻數(shù)，熱澀疼痛，窘迫難忍，尿色顯紅，如絲如條，或如米泔澀滯難下，或有砂石。

病程：短，多屬新病，熱證。

病理：濕熱下注，膀胱氣化不利。

（二）診查要點(diǎn)

淋證之證斷應(yīng)具以下1、2條方能成立，3、4條可作參考。

1. 尿道刺痛，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲尿而不能出，不欲尿而滴瀝不盡。

2. 小腹部不適，拘急引痛，或痛引腰腹。

3. 尿中伴有砂石，或尿色鮮石帶石者。

4. 舌脈可作參考。

（三）病證鑒別

1. 血淋與尿血的鑒別

共同點(diǎn)：血尿。

不同點(diǎn)：《丹溪心法》云“痛者為血淋，不痛者為尿血?！奔词寡芴撟C，痛澀感也很難消失，旦有痛澀病吏可詢。

2. 膏淋與尿濁的鑒別

共同點(diǎn)：尿白如脂膏

不同點(diǎn)：膏淋具有淋證的特點(diǎn)，表現(xiàn)為濕熱較重。尿濁實(shí)證雖屬濕熱所致，但無淋證特征。二者轉(zhuǎn)為陰證時(shí)，其癥狀及治療基本相同。

（四）淋證治療原則

實(shí)證：清熱利濕通淋。

虛證：培補(bǔ)脾腎，化氣利濕。

虛實(shí)夾雜者可二法并用，適當(dāng)兼顧其它。

（五）證候論治

1. 石淋

【主證】小便艱澀，尿道刺痛，窘迫，少腹拘急，有時(shí)尿尿中伴有砂石，腰痛腹痛難忍，或者尿中帶血。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈略滯數(shù)。

以上諸證皆屬濕熱下注于下焦所致。

【分析】濕熱注于下焦——小便艱澀，尿道刺痛。

濕熱煎熬尿液——?jiǎng)t結(jié)為砂石。

濕熱砂石損傷脈絡(luò)——腰痛、尿血。

初起濕熱偏重——?jiǎng)t舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)。

久病傷陰、陰血虧損——?jiǎng)t舌質(zhì)淡、脈略數(shù)。

【治法】清熱利濕，通淋排石。

【方劑】八正散或石葦散。

（1）木通、滑石、萹蓄、瞿麥、車前子、山梔、大黃、甘草梢。

（2）石葦、冬葵子、瞿麥、滑石、車前子。

臨床常加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金以排石消堅(jiān)。

雞內(nèi)金有消石、散堅(jiān)、導(dǎo)致之作用，但臨床主要對膽道結(jié)石有效，對泌尿系結(jié)石之療效可疑。

加減：發(fā)熱加蒲公英、黃柏以清濕熱，便秘，重用大黃瀉火通便，血尿加大小薊，炒蒲黃涼血止血。

上述治法為石淋初發(fā)期癥狀表現(xiàn)為實(shí)證之治法。若病情日久，或尿血日久不愈則常見神疲面菱、乏困無力、面色晄白，乃屬氣血虛弱，當(dāng)用調(diào)氣、補(bǔ)血、通淋、排石法。

方用：上藥酌加黃芪、當(dāng)歸、生地以補(bǔ)氣血。

2. 氣淋

【主證】

(1)?肝氣郁滯者：小便澀滯，少腹?jié)M痛，舌質(zhì)青暗，脈沉弦。

(2)?中氣不足：

少腹墜脹，迫切作痛，尿有余力，面色晄白，舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)無力。

【分析】小便澀痛——?dú)鉁斡?，膀胱氣化不利?/span>

少腹?jié)M痛——肝足厥陰之脈循行少腹，肝氣郁于少腹膀胱氣化不利故滿筋痛。

少腹墜脹迫切作痛——為中氣不足，氣虛下陷。

尿有余瀝——為氣虛不能攝納。

面色晄白，舌質(zhì)淡，脈虛細(xì)無力，皆氣血虛弱之象。

【治法】根據(jù)辯證而予以立法

肝郁者，利氣疏導(dǎo)。

氣虛者，補(bǔ)中益氣。

【方藥】

(1)?肝氣郁滯者用沉香散。

沉香、桔皮、當(dāng)歸、白芍、甘草理氣養(yǎng)血柔肝。

石葦、滑石、冬葵子、王不留行清熱利尿通淋。

(2)?中氣不足者，補(bǔ)中益氣湯。

加減：胸肋脹悶者，可加小茴香，青皮，烏藥，以疏通肝氣，如病久而不見血瘀者，加桃仁、紅花、赤芍活血行瘀。

3. 血淋

【主證】小便熱澀刺痛，有血塊，尿色紫紅，或尿中有血如絲如條，少腹?jié)M急，舌苔黃，脈滑數(shù)。

若病情日久，尿則為淡紅色，腰酸神疲，舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)數(shù)。

【分析】

濕熱注于下焦膀胱——小便熱澀刺痛，色紫紅。

瘀熱蘊(yùn)結(jié)絡(luò)傷血溢——尿血如絲如條，少腹?jié)M級。

濕熱不去腎陰虧耗——腰酸神疲，脈細(xì)數(shù)，淡紅舌，屬虛熱之象。

【治法】清熱利濕，涼血止血。

【方劑】小薊飲子：山梔、竹葉、木通、滑石，以清熱利濕。

小薊、生地、蒲黃、涼血止血、當(dāng)歸、甘草和營止痛。

加減使用法：小薊一般用大量30克為佳，山梔（炒）、木通、滑石生地用15克，如出血量多加減十灰散，阿膠15克烊化。

疼痛者加琥珀10克，活血化瘀止痛。

若久病不愈，腎陽虛耗，可用知柏地黃丸加味仍可加入涼血止血之劑。

4. 血淋兼證

(1)?血淋兼砂石，可按石林治療佐以涼血止血。

(2)?血淋陰虛如伴有咳嗽白痰，潮熱盜汗，午后發(fā)熱，可以用養(yǎng)陰清熱法，加入青蒿，地骨皮，銀柴胡。

(3)?血淋兼水腫，臨床常見于水腫患者。如浮腫不退，尿中帶血量少色暗，可以用化氣行水之法。

方用：五苓五皮飲，加入涼血止血之劑。如白茅根、丹皮、小薊、炒蒲黃。

5. 膏淋

【主證】小便混濁如米泔水，或有滑膩之物，尿道熱澀疼痛，舌質(zhì)紅，苔膩，脈數(shù)。

【分析】濕熱下注膀胱，氣化不利，不能制約脂液而下流——小便如米泔水，或?yàn)榛佒铩?/span>

濕熱留戀，虧耗腎陽——尿道熱澀疼痛。苔膩，脈數(shù)。

【治則】程氏萆薢分清飲《醫(yī)學(xué)心悟》

萆薢、車前子、茯苓、蓮子、菖蒲、黃柏、丹參、白術(shù)。萆薢、菖蒲分清泌濁；黃柏、車前子、茯苓清熱化濕；蓮子丹參清心除煩；白術(shù)健脾化濕。

如病情日久反復(fù)不愈，澀痛減輕，淋出如脂，形體日瘦，頭昏無力，腰膝酸軟，舌淡，脈細(xì)弱無力，此屬腎虛下亢不固，治療宜補(bǔ)腎固澀，方劑用：六味地黃湯加味。并可加入菟絲子、蓮須、芡實(shí)、龍骨、牡蠣，以補(bǔ)腎固澀。或改用知柏地黃湯加味較好。

6. 勞淋

【主證】小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，精神困憊，舌質(zhì)淡脈虛弱。

勞淋多為熱淋施治，濕傷陰熱損陽，使腎之陰陽損傷而轉(zhuǎn)變來。多為脾虛氣陷，腎虛不固所致。

【分析】小便不甚赤澀，淋瀝不已——久病正虛，脾腎兩虧，膀胱氣化無權(quán)。

時(shí)作時(shí)止，遇勞則發(fā)——?jiǎng)趧t耗氣，脾腎氣虛，氣化無權(quán)。

精神困憊，舌質(zhì)淡脈虛弱——?dú)庋蛔恪?/span>

亦可出現(xiàn)腰痛，腰酸肢軟，頭昏耳鳴，畏寒肢冷等癥，均屬腎虛陰虧所致。

【治法】

健脾益腎。

【方藥】無比山藥丸。

山藥、茯苓、澤瀉——健脾利濕。

熟地、山萸肉、巴戟、菟絲子、杜仲、牛膝、五味子、蓯蓉——益腎固澀。

加減：如少腹墜脹，脾虛氣陷，小便點(diǎn)滴而出，可配合補(bǔ)中益氣湯，以益氣升陷。

如腎陰虧損，面色潮紅，五心煩熱，舌質(zhì)紅脈細(xì)數(shù)，可配合知柏地黃丸，以滋陰降火。

腎陽虧虛者可配合鹿角粉3克分二次沖服。

勞淋無正治，主要依靠復(fù)發(fā)時(shí)的臨床表現(xiàn)去治療。其證多屬慢性久病，脾胃兩虧所致，所以選用補(bǔ)益腎脾之無比山藥丸治療，常能取效。但又不能源方照搬，而應(yīng)以當(dāng)時(shí)之臨床表現(xiàn)加減之。據(jù)多年觀察，淋證因勞復(fù)發(fā)，多見小便頻、急、澀、燒，故應(yīng)想到兼有濕熱未盡，或者復(fù)感濕熱之邪。所以在用藥時(shí)候應(yīng)考慮加入黃柏、地錦草、敗醬草之類以助其效。

?飲食療法

青茶：每日泡水頻飲，有清熱利尿通淋之作用，對氣血膏淋均有一定之作用。

木耳30克，黃花菜120克，用水5碗煎成兩碗。一日二次服用，治療血淋。（常見藥用食物）孫福泉編。蜂蜜90克，取水一碗，攪勻后一次服用。

淋證忌補(bǔ)忌汗說

《金匱要略》云：“淋家不可發(fā)汗”。

《證治匯補(bǔ)》說：“氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛”。

按淋證之臨床表現(xiàn)以小便熱澀痛為主，雖有發(fā)熱惡寒乃屬正邪相爭之表現(xiàn)，故不宜發(fā)汗祛邪，只宜清熱利濕而取效，其病在下焦膀胱，清熱利濕邪當(dāng)自去。至于補(bǔ)法在淋證中只適用于慢性久痛，腎脾虛虧損者可用，如在急性期，熱勢明顯癥狀較重最好勿施補(bǔ)方，以免拖延病情留邪不去，失去治療時(shí)機(jī)。此時(shí)當(dāng)猛攻直追，逐邪外出以達(dá)病愈。

結(jié)語

淋證雖有五淋之分，但在臨床上可用分為虛實(shí)兩大類。實(shí)證以下焦?jié)駸釣橹?，治療用清熱利濕通淋法，虛證以脾腎兩虧為主，治療用健脾補(bǔ)腎法。如諸淋久久不愈，則往往表現(xiàn)為虛實(shí)錯(cuò)寒熱并見?？蓪⒂帽肀窘灶櫽枰灾委煛?/span>

五淋之共同點(diǎn)為小便頻數(shù)短澀滴瀝刺痛，不同點(diǎn)可參之鑒別。治療石淋用清熱利濕通淋法，方劑用八正散，石葦散。氣淋用利氣疏導(dǎo)法，方劑用沉香散。血淋用清熱利濕止血法，方劑用小薊飲子和知柏地黃湯。膏淋用清熱利濕分清泌濁，方劑用萆薢分清飲。勞淋用健脾益腎法，方用無比山藥丸。