人們常用“男人來自火星，女人來自金星”來表示性別間的巨大差異。疾病也會(huì)對不同的性別產(chǎn)生“偏好”。由于性別差異在胎兒發(fā)育、氣道解剖、吸入暴露和呼吸系統(tǒng)的吸入顆粒沉積中起著關(guān)鍵作用，導(dǎo)致了男女性在某些呼吸疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、臨床表現(xiàn)、發(fā)病率和死亡率方面的差異。

每年2月的最后一天是國際罕見病日。在這個(gè)特殊的日子，讓我們跟隨愛思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺ClinicalKey中的期刊Clinics in Chest Medicine（《臨床胸部醫(yī)學(xué)》），重點(diǎn)了解“偏愛女性”的兩種罕見肺部疾?。?strong>淋巴管肌瘤病(LAM)和胸腔子宮內(nèi)膜異位癥(TES)。

01?淋巴管肌瘤病(LAM)??

概述

LAM是一種罕見的彌漫性囊性肺病，幾乎僅見于女性(百萬分之五)。除了肺實(shí)質(zhì)的囊性破壞外，LAM還可引起稱為淋巴管肌瘤(39%)的軸向淋巴囊性腫塊(39%)和/或稱為血管平滑肌脂肪瘤(40%-80%)的良性腹部腫瘤(40%-80%)。

治療方式包括哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑（可以穩(wěn)定肺功能，提高移植和非移植患者的存活率）、以氧療為主的支持性護(hù)理、肺康復(fù)和/或支氣管擴(kuò)張劑以及肺移植。

流行病學(xué)

LAM可繼發(fā)于結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)，一種常染色體顯性疾病，與腦鈣化、認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作和幾個(gè)器官的錯(cuò)構(gòu)瘤病變有關(guān)，也可散在發(fā)生。

散發(fā)性LAM在約每100萬成年人中就有5例；繼發(fā)性LAM發(fā)生在大約三分之一的TSC女性患者中。平均診斷年齡為35歲。散發(fā)性LAM很少見于男性，但在與TSC相關(guān)的LAM中，發(fā)生率從13%到38%不等。兒童很少患病。

臨床表現(xiàn)

患者平均有2到6年的呼吸道癥狀，在確診LAM之前有2.2次氣胸。最常見的癥狀包括日?；顒?dòng)中的進(jìn)行性呼吸困難(>70%)，反復(fù)氣胸(50%)，乳糜性胸腔積液，咯血和需要吸氧治療的缺氧。

極少數(shù)情況下，患者可能還會(huì)出現(xiàn)出血性血管平滑肌脂肪瘤。血管平滑肌脂肪瘤在TSC-LAM(95.7%)比散發(fā)性LAM更常見 (41.3%)。而淋巴管肌瘤和乳糜液在散發(fā)性LAM中的發(fā)生率(分別為38%和20%)明顯高于TSC-LAM(分別為12.8%和13.8%)。

根據(jù)患者的疾病程度，肺功能檢查可能正?；蛳陆岛?或一氧化碳 (DLCO) 擴(kuò)散能力降低。

診斷

LAM的確診主要有三大支柱，包括典型的臨床病史、胸部的特征性高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描 (HRCT) 結(jié)果，以及來自實(shí)驗(yàn)室、組織病理學(xué)和其他臨床表現(xiàn)的各種支持特征中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。

臨床病史應(yīng)包括患有呼吸困難、氣胸和/或乳糜胸的年輕至中年女性。被考慮診斷為LAM的患者不應(yīng)具有與其他彌漫性囊性肺部疾病相符的臨床特征和/或表現(xiàn)，比如有明顯吸煙史、干燥癥狀、結(jié)締組織病，以及與TSC無關(guān)的面部皮損和/或腎臟腫瘤的個(gè)人或家族病史。

與LAM相關(guān)的HRCT胸部特征包括薄壁充氣圓形囊腫，數(shù)目超過10個(gè)，形狀均勻，彌漫分布于肺部。除了這些特征性的囊性改變外，肺實(shí)質(zhì)通常是正常的。

除了臨床病史和HRCT檢查外，LAM診斷還需要滿足如下中的一條或以上：

(01)?TSC診斷，

(02)?腎血管平滑肌脂肪瘤，

(03)?淋巴管肌瘤，

(04)?血清血管內(nèi)皮生長因子-D(VEGF-D)大于或等于800 pg/mL，

(05)?乳糜性胸水和/或腹水，

(06)?積液和/或淋巴結(jié)的細(xì)胞學(xué)檢查中存在 LAM 細(xì)胞和/或細(xì)胞簇，和/或07，

(07)?肺或腹膜后和/或盆腔腫塊活檢顯示 LAM 的組織病理學(xué)證據(jù)

治療

LAM的治療主要包括藥物治療、監(jiān)測和支持性護(hù)理、胸膜固定（黏合）術(shù)和肺移植等。

最常用的藥物包括西羅莫司(又稱雷帕霉素)以及依維莫司，需要注意的是，強(qiáng)力霉素和激素療法不推薦用于LAM。

預(yù)后

早期研究表明，LAM患者的中位生存期在確診后的8到10年，最近的數(shù)據(jù)表明，生存期可能更長。依據(jù)美國國家心肺和血液研究所的數(shù)據(jù)估計(jì)的LAM患者的5年、10年、15年和20年無移植存活率分別為95%、85%、75%和64%。

02?胸腔子宮內(nèi)膜異位癥(TES)??

概述與流行病學(xué)

子宮內(nèi)膜異位癥是指在子宮腔外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜樣組織。據(jù)估計(jì)，大約5%-10%的育齡婦女患有該病，不過有報(bào)道指出，這一數(shù)被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估了。最常見的累及部位包括盆腔腹膜、卵巢和直腸陰道隔。

TES是一組與胸腔異位子宮內(nèi)膜組織相關(guān)的臨床疾病的集合，包括月經(jīng)性血胸、月經(jīng)性氣胸、月經(jīng)性咯血和子宮內(nèi)膜異位肺結(jié)節(jié)。月經(jīng)性氣胸是TES最常見的表現(xiàn)。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥高峰期之后的5年為TES的高發(fā)期。

病理生理學(xué)

TES的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。TES可能由多種因素共同導(dǎo)致，因?yàn)闆]有一種理論能夠單獨(dú)解釋這種疾病的所有臨床表現(xiàn)。

月經(jīng)逆行理論是當(dāng)前被廣泛接受的解釋TES的理論，因?yàn)門ES發(fā)生在右側(cè)的可能性是左側(cè)膈肌的9倍。

關(guān)于TES發(fā)病機(jī)制的另一種假設(shè)是雌激素和其他生理刺激導(dǎo)致間皮細(xì)胞化生為子宮內(nèi)膜組織，但該理論不能解釋支氣管肺泡TES。

良性轉(zhuǎn)移是另一種可能解釋支氣管肺泡TES的理論，其基礎(chǔ)是子宮內(nèi)膜組織的血源性或淋巴性播散。

臨床表現(xiàn)

TES有多種表現(xiàn)，從無癥狀到危及生命的咯血。月經(jīng)性氣胸是最常見的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，73%的病例表現(xiàn)為月經(jīng)性氣胸，14%表現(xiàn)為血胸，7%表現(xiàn)為咯血，6%表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。這些癥狀的出現(xiàn)時(shí)間與月經(jīng)來潮有關(guān)，發(fā)生在月經(jīng)開始前24小時(shí)至月經(jīng)開始后的72小時(shí)之間，但并非每個(gè)月經(jīng)周期都與癥狀重合。

患者的臨床表現(xiàn)取決于疾病的解剖位置，胸膜疾病可導(dǎo)致月經(jīng)性氣胸或血胸，兩者均可出現(xiàn)胸膜炎胸痛、咳嗽和呼吸急促。實(shí)質(zhì)性疾病可以表現(xiàn)為咯血和肺結(jié)節(jié)。這些臨床表現(xiàn)大多是右側(cè)的，但文獻(xiàn)中也報(bào)道了左側(cè)和雙側(cè)的疾病。

診斷

TES 的診斷通常很困難。與月經(jīng)的時(shí)間關(guān)系是與具有類似臨床表現(xiàn)的其他疾病進(jìn)行鑒別診斷的關(guān)鍵所在。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）被認(rèn)為是診斷TES的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其為病變提供了更好的可視化檢測和評估，并且并發(fā)癥發(fā)生率較低，而腹腔鏡是診斷TES的首選方法。

當(dāng)臨床上高度可疑時(shí)，包括胸部 X 線片、CT 掃描和 MRI 在內(nèi)的非侵入性成像方式提供的非特異性發(fā)現(xiàn)可用于診斷TES。

治療

TES是一種復(fù)雜的疾病，需要涉及多學(xué)科的治療方法。藥物治療是TES的初始治療方法，類似于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的治療，其基礎(chǔ)是抑制胸腔內(nèi)膜組織的生長。

最常用的藥物是促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑，包括亮丙瑞林、戈瑟林和那法瑞林三種藥物在美國被批準(zhǔn)用于治療子宮內(nèi)膜異位癥。GnRH 拮抗劑、口服避孕藥達(dá)那唑和芳香酶抑制劑是與長效 GnRH 激動(dòng)劑具有相似功效的其他治療選擇。不孕不育、費(fèi)用高、患者偏好和停藥后疾病復(fù)發(fā)限制了TES藥物治療的使用。

對于復(fù)發(fā)、藥物治療失敗和對藥物治療不耐受的患者，可以進(jìn)行外科治療。VATS被認(rèn)為是TES的金標(biāo)準(zhǔn)治療方式。淺表的胸腔子宮內(nèi)膜病變可進(jìn)行激光治療，而深層實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)可能需要亞段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。為防止復(fù)發(fā)，建議在手術(shù)治療后同時(shí)進(jìn)行6至12個(gè)月的藥物治療。胸膜固定術(shù)可用于治療月經(jīng)期氣胸。對于有橫隔部子宮內(nèi)膜病變的病例，可以采用電視胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

本文作者：楠哥