一、 RA

a)?????? 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，一種慢性炎癥病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身自身免疫性疾病，主要侵犯外周關(guān)節(jié)，心、肺、眼、神經(jīng)和血液系統(tǒng)亦可累及。

b)?????? 流行病學(xué)：我國(guó)0.32-0.36%，女性高發(fā)年齡為45-54歲。

c)?????? 病因未明

d)?????? 病理：

??????????????????? i.?????????? 關(guān)節(jié)滑膜炎

?????????????????? ii.?????????? 類風(fēng)濕血管炎

????????????????? iii.?????????? 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

e)?????? 臨床表現(xiàn)

??????????????????? i.?????????? 關(guān)節(jié)表現(xiàn)：外周、多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性炎癥，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，受累關(guān)節(jié)常呈梭形腫脹；晨僵；腕關(guān)節(jié)橈偏，手指尺偏；“天鵝頸”畸形；“紐扣花”畸形。

?????????????????? ii.?????????? 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：

????????????????????????????????1.?????? 皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：易發(fā)生于關(guān)節(jié)隆突及經(jīng)常受壓部位，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突附件、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘、膝關(guān)節(jié)周圍，觸之堅(jiān)韌感，無(wú)壓痛。

????????????????????????????????2.?????? 肺部表現(xiàn)：胸膜炎、間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化或類風(fēng)濕塵肺。

????????????????????????????????3.?????? 心臟表現(xiàn)：心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心瓣膜炎

????????????????????????????????4.?????? 神經(jīng)系統(tǒng)：略

????????????????????????????????5.?????? 眼部：干燥性角膜炎、鞏膜炎

f)??????? 實(shí)驗(yàn)室檢查

??????????????????? i.?????????? 血常規(guī)：輕至中度貧血，多為正細(xì)胞正色素性，約25%為缺鐵貧，F(xiàn)elty可見(jiàn)全血細(xì)胞減少。

?????????????????? ii.?????????? ESR和CRP：疾病活動(dòng)指標(biāo)

????????????????? iii.?????????? 自身抗體：? ? ????????????????????????????????????? ??

????????????????????????????????1.?????? RF-IgM:敏感性70%-80%，特異性較差

????????????????????????????????2.?????? 抗CCP抗體：敏感性77.3%，特異性93.85%

????????????????????????????????3.?????? 抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體MCV：敏感性、特異性進(jìn)一步提升，但多數(shù)醫(yī)院尚未普及。

????????????????? iv.?????????? 滑膜液檢查：主要是大關(guān)節(jié)與感染鑒別

g)?????? X線：

??????????????????? i.?????????? I期：軟組織腫脹，可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，但無(wú)骨質(zhì)破壞

?????????????????? ii.?????????? II期：骨質(zhì)疏松，偶有骨質(zhì)破壞

????????????????? iii.?????????? 關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位

????????????????? iv.?????????? 脫位、纖維性或骨性強(qiáng)直。

h)?????? CT或MRI：CT可以更早發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的病變；MRI對(duì)軟組織顯影更佳。

i)??????? 診斷：符合以下4項(xiàng)即可診斷

??????????????????? i.?????????? 晨僵至少1h（≥6周）

????????????????? ii.?????????? ≥3個(gè)關(guān)節(jié)腫（≥6周）

???????????????? iii.?????????? 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫（≥6周）

???????????????? iv.?????????? 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）

????????????????? v.?????????? 皮下結(jié)節(jié)

???????????????? vi.?????????? X線改變（骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）

??????????????? vii.?????????? RF陽(yáng)性（滴度＞1：32）

j)???????? RA功能分級(jí)

??????????????????? i.?????????? I級(jí)：不受限

?????????????????? ii.?????????? II級(jí)：非職業(yè)活動(dòng)受限

????????????????? iii.?????????? III級(jí)：職業(yè)活動(dòng)受限

????????????????? iv.?????????? IV級(jí)：生活不能自理

k)?????? 鑒別診斷：骨關(guān)節(jié)炎（詳見(jiàn)后續(xù)）

l)???????? 治療：

??????????????????? i.?????????? 一般治療：急性期休息，緩解期行關(guān)節(jié)功能鍛煉

?????????????????? ii.?????????? 藥物

????????????????????????????????1.?????? NSAIDs：塞萊希布、艾瑞昔布、美洛昔康

????????????????????????????????2.?????? 糖皮質(zhì)激素：

????????????????????????????????????????????a)?????? 小劑量短時(shí)間：潑尼松5-10mg/d

????????????????????????????????????????????b)?????? 或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：曲安奈德2.5-10mg/次；或乙酸倍他米松1.5-6.0mg/次。一年內(nèi)不超過(guò)3次

????????????????????????????????3.?????? 傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥物csDMARDs：起效需3-6月

????????????????????????????????????????????????a)?????? MTX：7.5-25mg,每周一次，口服或注射；聯(lián)合葉酸補(bǔ)充有助于減輕不良反應(yīng)

????????????????????????????????????????????????b)?????? 柳氮磺吡啶：1.5-3.0g/d。

????????????????????????????????????????????????c)?????? 硫酸羥基氯喹：200-400mg/d

????????????????????????????????????????????????d)?????? 來(lái)氟米特：

????????????????????????????????????????????????e)?????? 環(huán)孢素

????????????????????????????????????????????????f)??????? 青霉胺

????????????????????????????????????????????????g)?????? 雷公藤：10-20mg,tid

????????????????????????????????????????????????h)?????? 青藤堿、白芍總苷

????????????????????????????????4.?????? 靶向合成類改善病情抗風(fēng)濕藥物：

????????????????????????????????????????????????a)?????? 托法替布5mg bid

????????????????????????????????????????????????b)?????? 巴瑞替尼2-4mg qd

????????????????????????????????????????????????5.?????? 生物類改善病情抗風(fēng)濕藥物

????????????????????????????????????????????????a)?????? 英夫利西單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗

????????????????????????????????????????????????b)?????? 托珠單抗、利妥昔單抗、阿巴西普

????????????????? iii.?????????? 外科滑膜切除，關(guān)節(jié)清理，關(guān)節(jié)成形術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)

m)???? 預(yù)后：RA的自然病程中，5-10年致殘率60%，30年致殘率90%。壽命縮短10-15年，伴隨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者的5年生存率僅為50%。