慢性腎衰竭

??? 內(nèi)科的臨床綜合征，各種病因引起腎臟損害和進行性惡化的結(jié)果，發(fā)展到腎功能小于正常20-15%時，腎明顯萎縮，出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，稱尿毒癥；

病因：

任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者都可引起慢性腎衰；常見原因為；慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損傷、狼瘡腎炎；

病理：

??? 腎小球硬化、腎小管纖維化、腎小動脈硬化、狹窄、閉塞、血栓形成；

發(fā)病機制：

一旦腎功能受損超過50%，將進行性惡化，最終出現(xiàn)尿毒癥；

健存腎單位學(xué)說-健存腎單位代償性肥大增強功能，當(dāng)破壞繼續(xù)進行，健存腎單位越來越少，即使傾盡全力也不能維持人體代謝最低要求時就出現(xiàn)腎衰竭；

腎小球高濾過學(xué)說-健存腎單位排泄代謝廢物的負(fù)荷增加，高壓力、高灌注、高濾過促進健存腎小球硬化；即使初始致病因素消除了，此過程也不會停止；

矯枉失衡-為了矯正代謝異常機體做出相應(yīng)調(diào)整，卻造成新的失衡；比如腎臟排磷減少，機體PTH（升血鈣降血磷）分泌增加促進排磷，卻導(dǎo)致溶骨增加；

腎小管高代謝-

慢性腎衰的病理生理:

早期多尿，后期少尿；水潴留、低血鈉、高血鉀、高血磷、低血鈣、AG增加的代謝性酸中毒；

水平衡失調(diào)：

早期腎小管濃縮尿液的能力下降，排除每天代謝產(chǎn)生的溶質(zhì)時需要更多的水，表現(xiàn)為尿液稀釋和夜尿增多；晚期GFR<10ml/min時（由于腎小球總數(shù)不夠）開始出現(xiàn)少尿、無尿；慢性小管間質(zhì)疾病導(dǎo)致的腎衰，晚期可以不少尿；

腎調(diào)節(jié)水的能力降低，既容易發(fā)生水潴流也容易發(fā)生血容量不足，引起腎功能惡化（可逆性尿毒癥）；水腫的要限制水和鹽的攝入、可用速尿脫水；

電解質(zhì)平衡失調(diào)：

鈉：稀釋性低鈉血癥多見；

早期血鈉正常，因為排鈉能力可代償性增強幾十倍，直到終末期腎單位嚴(yán)重不足才導(dǎo)致鈉潴流；

但調(diào)節(jié)能力很差，排鈉分?jǐn)?shù)代償性增加，快速限鹽后腎來不及調(diào)整常導(dǎo)致負(fù)鈉平衡，血容量減少，所以除非水腫，一般不限制鈉的攝入，防止低血容量；若突然增加鹽負(fù)荷，腎臟也不能代償，水鈉潴流；

鉀：

可在較長時間內(nèi)代償，直至尿毒癥時才發(fā)生高血鉀；代酸、少尿、ACEI可促進血鉀的升高，低鉀在慢性腎衰很少見（除非透析）；

限制飲食中鉀的攝入、不用升高鉀的藥物（ACEI、KCl）、不輸入庫存血；

10%葡萄糖酸鈣20ml、50%高糖+胰島素10U、5%碳酸氫鈉、口服樹脂、透析；

鈣：

低鈣多見，由于腎損害活性VD分泌較少，腸道吸收Ca減少，補充VD后血鈣可恢復(fù)正常；糾正酸中毒后可發(fā)生低鈣抽搐

磷：

繼發(fā)性甲旁亢，PTH代償性分泌增加，促進腎的排磷，可以維持血磷的正常水平；后期GFR<20ml/min時，PTH也沒用了，血磷升高；餐中服用腸道磷結(jié)合劑（碳酸鈣）降低血磷、服用葡萄糖酸鈣；

酸堿平衡紊亂：

內(nèi)生固定酸排泄不出去、重吸收HCO3-障礙、泌H+障礙、酸化尿液能力降低；

AG升高、HCO3-降低是尿毒癥酸中毒的特點；口服碳酸氫鈉或靜脈補堿（嚴(yán)重或出現(xiàn)深大呼吸時）；

腎功能衰竭的系統(tǒng)癥狀：

皮膚粘膜：

搔癢、尿毒癥面容

肌肉骨骼：

腎性骨營養(yǎng)不良-使用骨化三醇，避免鈣磷乘積>70

纖維性骨炎-繼發(fā)性甲旁亢導(dǎo)致骨鹽溶解

腎性骨軟化-活性VD合成不足，導(dǎo)致骨鈣化障礙（小兒為佝僂?。?/span>

骨質(zhì)疏松-代酸時動員骨鈣緩沖

心：慢腎衰的重要死亡原因

高血壓-容量依賴型者透析后去除多余體液可緩解，腎素依賴型可用ACEI；

動脈粥樣硬化（與高血壓有關(guān)）；

心衰-高鉀、代酸、低鈣繼發(fā)的PTH增多直接損害心肌，水鈉潴留加重負(fù)擔(dān)；

心包炎-心包摩擦音、胸痛，可能由于毒素的作用，透析治療有效；

尿毒癥性心肌病-與代謝廢物的潴留和營養(yǎng)不良有關(guān)；

肺：

酸中毒時呼吸深長；

尿毒癥肺-蝴蝶翼，水鈉潴留和心衰導(dǎo)致者透析有效，肺毛細(xì)血管通透性改變導(dǎo)致者透析無效；

胸腔積液-右側(cè)多見、多為漏出液；

消化系統(tǒng)：

食欲不振、惡心、嘔吐，口腔有尿味是最早的表現(xiàn)；

消化道水腫可導(dǎo)致腹瀉、嘔吐、便血；

血液系統(tǒng)：

貧血-由于腎臟產(chǎn)生EPO減少，正常細(xì)胞正常色素性貧血，Cr>5mg/dl時HCT開始降低；（補充EPO）

出血傾向-血小板功能異常導(dǎo)致的，透析可以改善

白細(xì)胞功能異常-容易感染（肺部、尿路），透析可以改善

神經(jīng)肌肉癥狀：

尿毒癥周圍神經(jīng)病-襪套樣感覺缺失、下肢感覺異常（灼燒、蟻走感）而活動后好轉(zhuǎn)（不寧腿綜合征）、近端肌無力；

CNS受累-撲翼樣震顫、癲癇發(fā)作、精神癥狀；

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內(nèi)分泌失調(diào)：

?? ?活性VD、EPO減少；PTH由于低鈣代償性增加、胰島素、胰高血糖素滅活不足作用時間延長；

代謝異常：

??? 體溫比正常人低1度；糖耐量減低、糖尿病時胰島素用量減少；TG升高、膽固醇正常；

診斷：

0期GFR>90ml/min 有CKD的危險因素；

1期GFR>90ml/min 已有腎病但GFR正常；

2期GFR60-90ml/min 輕度降低；

3期GFR30-60ml/min 中度降低；

4期GFR15-30ml/min 重度降低；

5期GFR<15ml/min 腎衰竭；

慢性腎病患者出現(xiàn)腎功能急劇惡化，要排除可逆因素，如雙腎未萎縮而腎功能進行性惡化，病因不明可活檢，治療可逆性因素可挽救腎功能；

非透析治療：

??? 未發(fā)生尿毒癥前主要是防止腎功能進行性惡化，緩解癥狀；尿毒癥后行替代治療；

防止腎功進行性惡化：

避免腎功能受損的誘因-藥物或減少劑量、或增加給藥間隔，透析可清除者在透析后再用藥；

營養(yǎng)治療-低蛋白+高熱量+必須氨基酸（開同），可降低BUN改善尿毒癥癥狀、延緩腎功能受損；肌酐>1.8mg/dl時就應(yīng)開始，每日保證能量攝入時蛋白0.6g/kg/d（正常人1g/kg/d），富含必須氨基酸的優(yōu)質(zhì)動物蛋白，GFR<5ml/min時每日蛋白僅20g，為了不發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良需要加用必須氨基酸EAA；

控制血壓- ACEI可降低尿蛋白、防止腎小球硬化，即使血壓不高也用，只要能耐受，肌酐>4mg/dl時慎用，高鉀和腎動脈狹窄為禁忌；

對癥支持治療：

維持水電平衡-每日入量為前日尿量+500ml，無水鈉潴留的不限鹽，K>7要透析，補鈣、活性VD，服碳酸鈣控制血磷、低磷飲食（不吃內(nèi)臟）、口服或靜脈碳酸氫鈉控制酸中毒；

貧血-降低到60g/L基本穩(wěn)定，皮下注射rEPO可提高血色素，需2w見效，Hb<6g/dl或貧血癥狀明顯者可少量輸血；；

腸道清除療法-可減輕腸道毒素重吸收，緩解尿毒癥癥狀，如中藥灌腸；

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透析療法：

慢性腎功能不全透析的指征：

一般患者Ccr<10ml/min、肌酐>8mg/dl時開始，DM腎病患者 Ccr<15ml/min、肌酐>6mg/dl時開始；

如果上述指標(biāo)未達(dá)到，但出現(xiàn)尿毒癥癥狀、心衰、pH<7.1、K>6.5mmol/L也可以透析；??

透析方式的選擇：

血液透析-需要緊急糾正水電平衡紊亂的患者首選，但容易引起血壓波動、心律失常，對大中分子清除作用差，對殘余腎功能保護不夠；

腹膜透析-血流動力學(xué)穩(wěn)定、操作簡單、對殘余腎功能保護好，中分子清除好，容易發(fā)生腹膜炎、氨基酸丟失、小分子清除率低、高血糖；尤其適合于老人、兒童、心血管疾病、DM；IPD適于ARF和CRF行CAPD開始的3-10d，由于大量積累的毒素和液體潴留需要迅速清除；CAPD應(yīng)用最多（每天4組，不影響工作），用于CRF長期透析者，24h持續(xù)低流量透析；

血液濾過-模仿腎單位的濾過和重吸收，通過對流原理清除水+溶質(zhì)，對大中分子清除好，適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；床旁血濾又稱為連續(xù)動靜脈血液濾過，比普通血濾更接近腎小球功能，適于嚴(yán)重ARF患者；

透析的注意事項：

飲食-蛋白質(zhì)攝入要高于常人（血透1.2g/kg/d、腹透1.5g/kg/d），由于透析液都是低K，需要防止血鉀過低（桔子、香蕉），無尿者限制水、Na、K的攝入；

補充維生素-透析將導(dǎo)致水溶性維生素丟失；

失衡綜合征-由于透析后血內(nèi)溶質(zhì)減少，而腦實質(zhì)和腦脊液由于BBB的作用滲透壓降低較慢呈相對高滲，水分進入腦實質(zhì)和CSF，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)高壓；為避免透析要先誘導(dǎo)，如已經(jīng)發(fā)生可高糖、高鹽iv，停止透析+甘露醇脫水；

透析充分-每周2-3次，Kt/V>1.2；

腹透對小分子清除差，所以透析后Cr 5-7mg/dl，過低提示營養(yǎng)不良；

?急性慢性腎衰的鑒別：

貧血、骨病、神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎臟大??；

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