【空難CVR】悼念逝者-阿根廷LAPA 3142事件


LAPA 3142航班是由阿根廷航空公司LAPA從布宜諾斯艾利斯飛往阿根廷科爾多瓦的航班。飛機起飛后不久于當?shù)貢r間1999年8月31日在布宜諾斯艾利斯的Aeroparque Jorge Newbery墜毀。墜機事故造成65人死亡,17人重傷,數(shù)人輕傷,這是阿根廷航空史上最致命的事故之一。

LAPA 3142航班原定于20:36從布宜諾斯艾利斯-豪爾赫·紐伯里機場起飛,飛往阿根廷科爾多瓦,為時1小時15分鐘。
副駕駛和乘務(wù)員是最早抵達波音737-200的人。副駕駛通知一位機械師,其總?cè)剂闲枨鬄?,500千克,全部儲存在機翼油箱中。機修工注意到中央油箱中仍然有一些燃油,并開始將燃油從中央油箱轉(zhuǎn)移到機翼油箱。當時機長登上了航班。
他把自己的文書工作扔在了地面上,表現(xiàn)出煩人,后來又切斷了主油箱和機翼油箱之間的燃料輸送。
在船上的前四分鐘內(nèi),機長,副駕駛和追隨者熱烈地談?wù)撝嵥榈氖虑?,著眼于追隨者的個人問題。當追趕者離開駕駛艙時,談話改變了語調(diào),因為他們討論了有關(guān)機長家庭問題的有爭議的情況。機長說他正在度過難關(guān),副駕駛回答他也度過了糟糕的一天。
在不打斷談話的情況下,工作人員開始處理清單,并加入了令他們擔心并導致他們誤讀清單的個人問題。在此過程中,他們沒有選擇將襟翼選擇到合適的起飛位置。
這種令人困惑的情況一直存在,在檢查清單過程中混雜了與機組人員的任務(wù)無關(guān)的對話,這種情況一直持續(xù)到推回,發(fā)動機啟動和滑行期間,直至起飛時刻,但由于其他飛機在LAPA飛行之前等待而被延遲和繁忙的到達交通。

在最后等待期間,機組人員在駕駛艙內(nèi)吸煙并繼續(xù)談話。
起飛于20:53時在13號跑道開始。在起飛滾動過程中,由于未選擇襟翼,起飛警告系統(tǒng)響起。機組忽略了警告,繼續(xù)起飛。經(jīng)過Vr后,飛行員試圖旋轉(zhuǎn)飛機。飛機進入失速狀態(tài)后,搖桿搖桿啟動。它先后沖擊了ILS天線,外圍圍欄,公交車候車亭,兩輛汽車,兩臺挖掘機和路堤,并停在了路堤上。立即起火。
三名飛行機組人員,六十名乘客和兩人乘汽車死亡。

可能的原因:
JIAAC認為,造成事故的直接原因是LAPA 3142的飛行機組忘記延長襟翼進行起飛,并取消了警告聲,警告該操作沒有配置。


造成這種情況的因素有:
-機組人員缺乏紀律,沒有執(zhí)行邏輯上的反應,即中止警報并在增加發(fā)動機功率時響起警報并繼續(xù)發(fā)聲直到進行旋轉(zhuǎn)嘗試時,才中止起飛并驗證失敗。
-在飛行中進行過多的對話,以及飛行員之間重要的情感交流時刻,這些都與清單的執(zhí)行混合在一起,從而省略了最后一部分中必須完成起飛襟翼的延伸的部分。
-兩名飛行員的個人和/或家庭和/或經(jīng)濟和/或其他問題,影響了他們的操作行為。

-心理控制系統(tǒng)功能不足,無法檢測飛行員何時遇到個人和/或家庭問題,和/或在削弱其心理穩(wěn)定性時會影響其操作能力的另一種類型。
-在飛行員中,甚至與機上專員一起,對非常個人化和職業(yè)以外的問題進行知識和處理,這促進了稀缺程度和工作任務(wù)集中度的氣氛。

-在緊急情況發(fā)生之前和之中,在指揮官的個人情況和關(guān)系發(fā)生之前,指揮官的負面飛行特征出現(xiàn)的背景。
-副駕駛員的飛行特征背景,在遵循駕駛艙程序清單的過程中表現(xiàn)出來,其組成部分完全分散了對飛行中特定利益的關(guān)注。
-兩名飛行員均未立即識別或驗證表明起飛配置失敗的間歇性聲音警報類型之間的關(guān)系,并且該操縱位置沒有襟翼。
-起飛配置警報系統(tǒng)的設(shè)計,不允許在這種類型的飛機上由機組人員進行簡單的檢查,以確保定期收聽這種間歇性警報。