1.小講一句中等水平的尿液濃縮與稀釋理解：

ADH濃縮尿液不是通過(guò)ADH，而是通過(guò)尿素。因?yàn)槲铱梢耘e例分析：ADH增多，集合管管腔側(cè)上調(diào)AQP2，對(duì)水的通透性增高，水被原有的髓質(zhì)高滲透壓吸走。

這相當(dāng)于集合管內(nèi)滲透壓也在不斷增大，更有利于尿素通過(guò)尿素通道分泌到髓質(zhì)中，于是就升高了髓質(zhì)內(nèi)滲透壓，更有利于水被髓質(zhì)抽走從而促進(jìn)尿液濃縮，抗利尿。

同時(shí)大膽猜想，也許尿素才是最重要的環(huán)節(jié)，ADH增多，管腔里的水少了傻子都知道。問(wèn)題是水的重吸收與水無(wú)關(guān)，應(yīng)當(dāng)是與管腔內(nèi)外的滲透壓差值有關(guān)，我想了想，假如不考慮尿素，水一直被抽到髓質(zhì)里，那髓質(zhì)稀釋了，誰(shuí)來(lái)保證滲透壓差值的維持呢？突然我覺(jué)得不對(duì)，應(yīng)該考慮尿素。

如果再繞兩個(gè)彎子，尿液有可能在ADH的調(diào)節(jié)下被無(wú)限制稀釋嗎？不可能，因?yàn)槿耸冀K是通過(guò)失去低滲液的方式失水的，血漿滲透壓只會(huì)越來(lái)越高，刺激渴覺(jué)中樞促進(jìn)飲水。假如有一天真的高滲到血液粘稠，腎臟的供血都出問(wèn)題了，直小血管無(wú)法有效給腎小管供氧，ADH的負(fù)反饋分泌被打破，這也許就離死不遠(yuǎn)了。

不過(guò)上面這段是我在瞎想，不過(guò)總之，能編出ADH與尿素有關(guān)，我還是挺高興的，有點(diǎn)頓悟的快樂(lè)，與你們分享。

2.昨天上兒科缺鐵貧，一邊上課我一邊瞎想出了一個(gè)小點(diǎn)，有助于理解那幾個(gè)跟鐵相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：人體內(nèi)的鐵有兩種存在形式，第一種是血液、骨髓、腸上皮細(xì)胞里的去鐵蛋白，所謂儲(chǔ)存鐵；第二種是血液中的轉(zhuǎn)鐵蛋白，所謂運(yùn)輸鐵。

好了，可以拿去亂殺缺鐵貧三期的實(shí)驗(yàn)室改變了，從儲(chǔ)存鐵的血清鐵蛋白減少開(kāi)始，到血清鐵減少結(jié)束。

3.5.25號(hào)早上的大徹大悟，原發(fā)腎小球疾病這一章我學(xué)了什么？實(shí)際上就5個(gè)臨床分型，急性，急進(jìn)，慢性，腎病，無(wú)癥狀血尿和蛋白尿。好了，你已經(jīng)掌握了這一章了，應(yīng)該摒棄繁雜的個(gè)論與病理分型，重新站在臨床分型的高度思考。舉例，急性腎炎（毛細(xì)血管內(nèi)增生型/IgA腎病/膜增生型），腎病綜合征（微小/IgA/膜性）。

跟老師說(shuō)的一樣，學(xué)會(huì)了才會(huì)讀總論。個(gè)論不重要，細(xì)節(jié)上的小知識(shí)誰(shuí)都會(huì)記。

4.高鈣解除高鉀血癥心肌毒性，除了廣為人知的2期拮抗鉀離子的屏障作用，鈣離子內(nèi)流；還有0期時(shí)利用自己鈣離子本身的膜屏障作用，堵死更多的鈉通道，讓鈉離子閾電位上移，從而拉大了與膜電位的距離保持興奮性，頗有以毒攻毒那味。為什么會(huì)有這么離譜的結(jié)論？因?yàn)閮?nèi)科777頁(yè)說(shuō)，鈣離子并不會(huì)改變高鉀狀態(tài)下的膜電位水平，所以只能這么想。有點(diǎn)抽象，但也合理。

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小讀免疫，小讀不算讀：

小讀抗體和B細(xì)胞

?1.抗體他們說(shuō)是β桶或β三明治，有考慮過(guò)為什么嗎？因?yàn)榭勺儏^(qū)的兩條“手臂”以鉸鏈區(qū)為支點(diǎn)一翹，把Fc段包起來(lái)了，所以像一個(gè)三明治，或者說(shuō)是桶子。作用是封閉Fc段的生物學(xué)效應(yīng)，F(xiàn)c段的生物學(xué)效應(yīng)我給他一個(gè)很酷炫的總結(jié)“kill or eat”，殺或吃。殺可以靠補(bǔ)體、中性粒/嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞殺，吃則是靠巨噬細(xì)胞。

再說(shuō)點(diǎn)細(xì)節(jié)的，有考慮過(guò)為什么IgE在血清里的含量最低，IgM平時(shí)都是以多聚體為主要存在嗎？因?yàn)樗麄兪潜康?，沒(méi)有鉸鏈區(qū)。所以如果血清里他們多，那不天天用Fc段去結(jié)合細(xì)胞產(chǎn)生效應(yīng)鬧騰嗎？對(duì)！

2.抗原原罪現(xiàn)象非常有趣，值得一讀，可以想清楚不少人生哲學(xué)問(wèn)題，比如我為什么又又又新冠了？機(jī)體對(duì)以前的抗原應(yīng)答過(guò)后，倘若這個(gè)時(shí)候來(lái)了一個(gè)新抗原，它有以前抗原的相同表位，但也有新表位。此時(shí)機(jī)體會(huì)以應(yīng)答以前的舊表位為優(yōu)勢(shì)，新表位的應(yīng)答處于劣勢(shì)。這個(gè)想象與記憶B細(xì)胞的存在有關(guān)。

所以思考一下，小A是一個(gè)倒霉蛋，他2個(gè)月前感染了新冠，結(jié)果又感染了。抗原原罪可以合理地解釋這個(gè)現(xiàn)象，因?yàn)樾碌男鹿诓《倦m然跟以前有相同的表位，但或許它很狡猾地縮減了老表位的數(shù)量，這樣舊的記憶B細(xì)胞產(chǎn)生的老抗體作用就不明顯，新表位的應(yīng)答又處于劣勢(shì)，最終自然無(wú)法逃脫被感染的命運(yùn)。為什么這么猜？你還記得故鄉(xiāng)的脊髓灰質(zhì)炎病毒嗎，這東西老老實(shí)了，都多少年了，糖丸還好使，表面就一堆老表位，抗原原罪就抗原原罪去，無(wú)所謂，反正每次抗體就見(jiàn)那些抗原表位。在或不在，他都在那里，哈哈。

3.關(guān)于IgA腎病前驅(qū)期只有一兩天的猜想：由于IgA沒(méi)有說(shuō)具體前驅(qū)感染是什么病原體，姑且分為兩大類，鏈球菌和病毒，但鏈球菌我覺(jué)得也不是很靠譜，我的把握很小，因?yàn)椴皇敲總€(gè)大葉肺炎的患者都是IgA腎?。悍窝祖溓蚓蛘咂渌星v膜多糖的細(xì)菌，莢膜多糖是TI-2抗原，在八年三版免疫學(xué)P235頁(yè)，有一小句話，雖然TI-2可以不依賴T細(xì)胞產(chǎn)生抗體，但需要Th細(xì)胞分泌細(xì)胞因子輔助持續(xù)產(chǎn)生抗體，分泌細(xì)胞因子輔助就意味著可以發(fā)生抗體類別轉(zhuǎn)換。有沒(méi)有可能是B1細(xì)胞在這種很急的情況下產(chǎn)生了IgM，后續(xù)受細(xì)胞因子刺激后又轉(zhuǎn)換成了有缺陷的IgA？

???病毒的話，我的把握比較大：在八年三版P227，淋巴結(jié)邊緣區(qū)有一群特殊的B細(xì)胞，他們是固有免疫細(xì)胞，而且明確指出，這些細(xì)胞需要T細(xì)胞輔助，他們是針對(duì)血清顆?？乖摹Ｋ栽赥h的輔助下，他們更可能提前發(fā)生抗體類別轉(zhuǎn)換。尤其是內(nèi)科書說(shuō)了“血清、扁桃體淋巴組織、腎小球系膜區(qū)都有缺陷的IgA1”，血清，平時(shí)我們學(xué)IgA都是在胃腸道和呼吸道黏膜，關(guān)血清什么事？我就是這么猜的，如果是血清，是不是很可能跟這群邊緣區(qū)B細(xì)胞有關(guān)系呢？扁桃體的淋巴組織雖然不是淋巴結(jié)，但他也是淋巴組織，也相似吧。

4.相對(duì)沒(méi)用營(yíng)養(yǎng)的看圖說(shuō)話：翻翻抗體的生成-時(shí)間曲線，IgG最早是在2周左右產(chǎn)生的，3周大概到高峰。所以鏈球菌腎炎是13/4天的前驅(qū)期。

5.給一個(gè)關(guān)于酸堿調(diào)節(jié)，腎臟的轉(zhuǎn)運(yùn)體分布總結(jié)：近端小管和髓袢升支粗段都是以Na-H交換體為主的，同時(shí)可以有部分（1/3）的氫離子分泌是通過(guò)H/H-K泵進(jìn)行的；遠(yuǎn)端小管和集合管主要是H/H-K泵分泌的，也可以有Na-H交換體，但這個(gè)數(shù)量生理書沒(méi)寫是多少，肯定不主要就對(duì)了。

至于我們津津樂(lè)道的H-K拮抗（Na-H與Na-K交換體拮抗鈉鉀泵的使用），近端是主要發(fā)生的場(chǎng)所，遠(yuǎn)端也可以。

另外就是你最愛(ài)的氨分泌，近端小管、髓袢升支粗段、遠(yuǎn)端小管都是谷氨酰胺酶搞出的NH4+分泌的氨，集合管是被動(dòng)擴(kuò)散，NH3直接入胞，變成NH4+。在尿液的酸化中，通過(guò)氨分泌是最主要的酸化手段，可以將尿液ph降到5.5以下。之前說(shuō)的H泵等分泌氫離子并不是主要酸化手段。（8年3版生理學(xué)對(duì)這段的描述略有出入，說(shuō)通過(guò)之前單純H泵等分泌氫離子可以將尿液降到4.5是極限，但內(nèi)科書小管酸中毒就是寫的5.5，還是相信臨床吧）

老師說(shuō)的那句話，近端小管保堿，遠(yuǎn)端小管排酸，我翻了翻書，略有思考，應(yīng)該就是這個(gè)意思，因?yàn)閯⒗蠋煈?yīng)該是從內(nèi)kou學(xué)小管酸中毒逆推的生理學(xué)現(xiàn)象，事實(shí)上生理學(xué)對(duì)這段的描述并不突出，也不重點(diǎn)。：近端小管保堿為主（85%重吸收，包括分泌NH4+與分泌H+所重吸收的），遠(yuǎn)端小管排酸為主（酸化尿液，包括分泌NH4+與氫離子，因?yàn)榻诵」茈m然分泌的量多，但被原尿里的NH3，HCO3-,HPO42-中和了，所以最終體現(xiàn)在尿上就不是酸化尿液，完全可以翻開(kāi)內(nèi)科書看看pRTA，第一句話就是重吸收HCO3-障礙。）

6.關(guān)于小管電場(chǎng)力的另一個(gè)有力理解，或者說(shuō)是證據(jù)：我們說(shuō)慢性腎衰，CKD G4期以后，噻嗪藥物無(wú)效，反而容易加重病情，為什么捏？所謂減少遠(yuǎn)曲小管NaCl同向轉(zhuǎn)運(yùn)體重吸收，集合管含Na量高，流速快，不重吸收Na，哪兒來(lái)的管腔側(cè)負(fù)電位吸引鉀離子入管腔排K+？因此高鉀高氯酸中毒，懂得都懂，不懂的也可以懂。