以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

當(dāng)?shù)貢r間2021年4月7日下午15:25左右,BNSF鐵路公司local 8371次貨車的一名列車長在密蘇里州路易斯安那州專用線調(diào)車作業(yè)上下車時被調(diào)車車列刮碰后卷入車底當(dāng)場死亡.就在事故發(fā)生前,列車運(yùn)行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:機(jī)車乘務(wù)員正在諾貝爾公司專用線上以低于9mph的速度將列車向東南移動.事故現(xiàn)場沒有目擊者,該設(shè)施的監(jiān)控錄像也沒有捕捉到事故發(fā)生的全過程

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

列車員包括列車長,一名機(jī)車乘務(wù)員和一名制動員.中午12:31左右,列車帶著2臺機(jī)車和20輛空車離開西昆西貨場.其中包括1輛改裝成推進(jìn)平臺的平車.機(jī)組人員于下午15:05左右抵達(dá)路易斯安那州在從路易斯安那州到諾貝爾公司專用線的BNSF干線上進(jìn)行了大約1mile的推進(jìn)運(yùn)動.下午15:06左右機(jī)車乘務(wù)員停列車長下了他所乘坐的推桿平臺將諾貝爾列車的脫軌位置調(diào)整到非脫軌位置然后他回到推桿,在第一個道岔前.機(jī)車乘務(wù)員停止了移動下了平臺將第一個開關(guān)連接到專用線設(shè)備上,然后繼續(xù)向東南走以驗證第二個道岔是否連接到移動.在排好道岔后列車長從列車的南面走向機(jī)車.BNSF Local 8371次是一個在密蘇里州西昆西起止的當(dāng)?shù)貦C(jī)組,主要在西昆西到密蘇里州路易斯安那州的專用線地區(qū)上下車.BNSF列車機(jī)組人員于2021年4月7日上午11:00左右在西昆西車場執(zhí)勤.機(jī)組人員進(jìn)行了工作簡報,組裝了列車并進(jìn)行了初始終端列車空氣制動測試

下午15:24左右,列車長通過廣播宣布他在地面上保護(hù)列車運(yùn)行并指示機(jī)車乘務(wù)員返回

在將列車倒車大約10輛貨車的長度后,列車長和機(jī)車乘務(wù)員間的無線電通信停止了,因此機(jī)車乘務(wù)員根據(jù)通用操作規(guī)則5.3.7.5停止了運(yùn)動,然后制車員發(fā)現(xiàn)列車長躺在軌道南側(cè)的地上

制動員通過手持無線電宣布“緊急情況”讓機(jī)車乘務(wù)員停車.機(jī)車乘務(wù)員停車后通過無線電撥打了911報警電話.報警后不久急救人員趕到現(xiàn)場,但經(jīng)檢查后確定列車長當(dāng)場死亡.在現(xiàn)場救援人員在事故地點附近軌道附近的步行空間的道床中發(fā)現(xiàn)了第一個對列車長造成傷害的跡象

NTSB的調(diào)查人員詢問了機(jī)車乘務(wù)員和制動員,他們都沒有目睹事故的發(fā)生.調(diào)查人員還查看了列車長在離開視線前的監(jiān)控錄像,錄音沒有記錄下事故發(fā)生的過程

這是列車長和工程師的常規(guī)任務(wù),這個制車員不是定期被分配到這項工作但他經(jīng)常做這項工作.這3名乘務(wù)員在上班前都已得到超過法定休息時間的休息時間

人員信息

這名列車長于1996年在BNSF鐵路公司入路,他在BNSF的工作記錄表明他有超過20年的經(jīng)驗并完成了所有必要的培訓(xùn).NTSB調(diào)查員在列車長的工作記錄中沒有發(fā)現(xiàn)違紀(jì)記錄.在接受調(diào)查人員的采訪時BNSF的員工表示,列車長對他的工作很了解并且以安全的方式履行了他的職責(zé)

醫(yī)療條件

查閱這位列車長的工作經(jīng)歷可以發(fā)現(xiàn)他在鐵路公司工作期間幾乎沒有因醫(yī)療問題出勤的情況.BNSF的醫(yī)療官員認(rèn)為該列車長的身體狀況適合執(zhí)勤.NTSB調(diào)查人員審查了列車長的個人醫(yī)療記錄發(fā)現(xiàn)他患有可能導(dǎo)致行走困難,增加摔倒可能性或影響精神運(yùn)動表現(xiàn)的疾病

毒理學(xué)檢驗和尸檢

根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第49篇第219.201部分,事故后對已故列車長進(jìn)行了酒精和其他藥物的毒理學(xué)測試,所有檢測物質(zhì)的結(jié)果均為陰性.密蘇里州派克縣法醫(yī)的尸檢報告確定列車長的死因是鐵路事故造成的頸部鈍器傷

氣象信息

事發(fā)時為白天,天氣陰,氣溫73℉,東南風(fēng)3.8mph

事故地點和設(shè)備

事故現(xiàn)場的線路由諾貝爾公司維護(hù);2021年4月9日,NTSB調(diào)查人員檢查了事故區(qū)域并測量了步行空間.在這次測量的時候,枕木的末端和大巖石間只有21in的步行空間.此外在這些檢查中調(diào)查人員注意到步行空間不足;大型巖石位于軌道的南側(cè),靠近一個通往排水溝的斜坡

原因分析

在這次事故中一名擁有20多年經(jīng)驗的BNSF列車長在保護(hù)一個從地面進(jìn)入工業(yè)設(shè)施的推拉門時不幸身亡

在運(yùn)行過程中,列車長和機(jī)車乘務(wù)員間的無線電通信中斷,機(jī)車乘務(wù)員按照程序停止了列車運(yùn)行.而制動員發(fā)現(xiàn)了已故的列車長

對這位列車長的個人醫(yī)療記錄的審查顯示:他的身體狀況可能會導(dǎo)致行走困難,增加摔倒的可能性或影響精神運(yùn)動表現(xiàn).NTSB無法確定是否有一種或多種疾病導(dǎo)致了這次事故.對列車長的工作歷史進(jìn)行審查后發(fā)現(xiàn):BNSF認(rèn)為他的身體狀況適合擔(dān)任該職務(wù)

雖然沒有目擊者,監(jiān)控錄像也沒有捕捉到事故但救援人員在事故地點附近的道床中發(fā)現(xiàn)了列車長受傷的第一個跡象:因為那里沒有足夠的步行空間.此外NTSB調(diào)查員發(fā)現(xiàn):列車長可能用來保護(hù)列車不受地面影響的步行空間具有挑戰(zhàn)性,其中包括一條狹窄的人行過道,下面是陡峭的巖石通往路基下的排水溝

在NTSB的要求下,調(diào)查員檢查了事故地點的步行空間,發(fā)現(xiàn)它不符合密蘇里州法規(guī)的規(guī)定.作為回應(yīng),最后重建了設(shè)施內(nèi)沿著軌道的所有步行空間使其距離軌道中心9in.使人行道比州的最低要求寬6in

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定.本次事故中導(dǎo)致列車長死亡的直接原因是列車長在列車推進(jìn)過程中因身體侵線被移動的軌道車輛撞擊,造成事故的根本原因是該區(qū)域沒有足夠的步行空間供員工行走或執(zhí)行軌道旁工作

整改措施

NTSB要求密蘇里州交通部(MoDOT)對事故地點的步行空間進(jìn)行事故后檢查

經(jīng)檢查,檢查員發(fā)現(xiàn)位于事故區(qū)域的步行空間不符合密蘇里州法規(guī)的要求,該法規(guī)規(guī)定:

除非該部門認(rèn)為建造或重建是不可行的,不必要的或存在的情況

結(jié)構(gòu)或軌道阻止施工,走道應(yīng)沿著專用線軌道的每邊至少建造8ft

距離軌道中心6in,與中心成直角.人行過道應(yīng)與鐵路頂部保持合理水平

可在其上行走的高度并考慮到現(xiàn)有結(jié)構(gòu)和要求諾貝爾公司在30天內(nèi)完成補(bǔ)救行動

作為回應(yīng),諾貝爾公司重建了設(shè)施內(nèi)沿著軌道的所有步行空間,使其距離軌道中心9in.比州法律規(guī)定的最低要求寬6in

通過時間:2022年6月6日