以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2021年3月3日,當(dāng)?shù)貢r(shí)間中午12:19左右,BNSF鐵路公司H-BARLAC1-02次貨物列車的1名列車長(zhǎng)在加州拉米拉達(dá)布埃納站貨場(chǎng)的列車推進(jìn)作業(yè)中被夾身亡.在推進(jìn)作業(yè)中列車長(zhǎng)坐在車廂領(lǐng)先端的側(cè)梯子上,被夾在他所乘坐的車廂和停在鄰近軌道動(dòng)態(tài)包圍線上的機(jī)車間.BNSF報(bào)告的設(shè)備損失約為1300美元.事故發(fā)生時(shí)天氣很好,天很黑但鐵路站場(chǎng)有鄰近商家有燈光照明.能見(jiàn)度清晰,氣溫48°F,風(fēng)也很平靜

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年3月2日下午17:00左右,BNSF鐵路公司H-BARLAC1-02次貨車的乘務(wù)員在巴斯托站執(zhí)勤并在工作簡(jiǎn)報(bào)后西行前往霍巴特場(chǎng)

2021年3月3日中午12:08左右,H-BARLAC1-02次貨車停在布埃納公園場(chǎng)管制站的信號(hào)處.列車停妥后工作人員進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào),介紹了在站場(chǎng)布置48輛貨車的計(jì)劃.工作介紹會(huì)結(jié)束后不久,列車進(jìn)入了布埃納貨場(chǎng).此時(shí)工作人員抵達(dá)站場(chǎng)后開(kāi)始他們的任務(wù).事故發(fā)生時(shí)這2名乘務(wù)員都帶著B(niǎo)NSF頒發(fā)的燈籠.他們將把列車解體后分成2個(gè)部分:前部的48輛車廂和3臺(tái)機(jī)車,后部的33輛貨車和2臺(tái)尾部補(bǔ)機(jī)

2位列車長(zhǎng)確保列車西端的道岔已排好然后列車長(zhǎng)指示機(jī)車乘務(wù)員將48輛貨車向前拉.此時(shí)列車長(zhǎng)站在西端的道岔附近數(shù)了48輛貨車后,命令機(jī)車乘務(wù)員停車.然后他將列車分開(kāi),讓后面的33輛貨車和2臺(tái)尾部補(bǔ)機(jī)占據(jù)6803和6804軌道,最東邊的機(jī)車占據(jù)主導(dǎo)軌道包括在6803和6802號(hào)軌道間的東端切換

據(jù)熟悉的列車長(zhǎng)說(shuō),在分開(kāi)列車前他和列車長(zhǎng)舉行了工作簡(jiǎn)報(bào),討論了布埃納場(chǎng)的哪條軌道將用于設(shè)置列車的前部(48輛貨車)列車長(zhǎng)計(jì)劃在6801和6802道上安排這些列車并告訴熟悉的列車長(zhǎng),他將使用3棵棕櫚樹(shù)作為地標(biāo):1棵矮樹(shù)兩側(cè)有兩棵較高的樹(shù),它們位于相鄰倉(cāng)庫(kù)的軌道線附近以確定在哪里停止推進(jìn)作業(yè)

NTSB審查了列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員間的無(wú)線電通信記錄.記錄顯示列車長(zhǎng)在接到列車長(zhǎng)的指示后,將列車前部沿6801號(hào)軌道向西移動(dòng)以便列車長(zhǎng)將道岔連接到相鄰的6802號(hào)軌道上.12:14左右排好道岔后,列車長(zhǎng)爬上TBOX 642811號(hào)貨車南側(cè)的后梯,熟悉的列車長(zhǎng)爬上同一車廂北側(cè)的后梯.凌晨24:15左右,列車長(zhǎng)開(kāi)始向6802道推進(jìn),以8mph的速度與站場(chǎng)內(nèi)靜止的車列并排移動(dòng),最初的車列數(shù)為25輛.列車長(zhǎng)接著又給了機(jī)車乘務(wù)員20,15,12,9和7個(gè)數(shù).在報(bào)出7車后約6s,列車長(zhǎng)與機(jī)車乘務(wù)員溝通要求停車.機(jī)車乘務(wù)員的反應(yīng)是踩剎車;4s后列車長(zhǎng)喊了兩次“停車”,2s后又喊了一次“停車”.在這一運(yùn)動(dòng)中推進(jìn)運(yùn)動(dòng)的前端接近了固定的DP機(jī)車,這些DP機(jī)車連接在6803號(hào)軌道上,TBOX 642811車廂隨后撞上了最東側(cè)的DP機(jī)車(BNSF 3751)將乘坐在車廂南側(cè)梯子上的列車長(zhǎng)釘死在夾縫中

應(yīng)急響應(yīng)

接到報(bào)警后,當(dāng)?shù)鼐?消防,醫(yī)療救援人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)對(duì)被夾的列車長(zhǎng)進(jìn)行施救,在列車長(zhǎng)被救出后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn):列車長(zhǎng)因傷勢(shì)過(guò)重不幸身亡

事后調(diào)查

這名機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生后接受NTSB的采訪時(shí)表示,在接到第一次停車命令后他認(rèn)為自己只是要越過(guò)該區(qū)域;直到第二組停車命令時(shí),他才明白列車長(zhǎng)是在向他發(fā)出驚慌失措的停車要求,熟悉情況的列車員告訴NTSB,他在列車停下來(lái)后喊列車長(zhǎng)但沒(méi)有得到回應(yīng).熟悉的列車長(zhǎng)隨后下車尋找列車長(zhǎng),發(fā)現(xiàn)他被夾在車廂和后面的DP機(jī)車間然后他通知了機(jī)車乘務(wù)員.機(jī)車乘務(wù)員又通知了BNSF調(diào)度員,需要為列車長(zhǎng)提供緊急服務(wù)

人員信息

這位46歲的列車長(zhǎng)于2013年7月26日被BNSF聘用并于2018年9月7日頒發(fā)了證書(shū).最后一次以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的規(guī)則培訓(xùn)于2020年2月28日完成,列車長(zhǎng)在2020年進(jìn)行了12次操作測(cè)試

這位45歲的機(jī)車乘務(wù)員于1998年9月14日入路BNSF.最初的鐵路機(jī)車車輛駕駛證于2004年2月20日頒發(fā),目前的認(rèn)證有效期至2022年5月31日.最后一次基于計(jì)算機(jī)的規(guī)則培訓(xùn)于2020年2月6日完成.他在2020年進(jìn)行了14次操作測(cè)試,該機(jī)車乘務(wù)員根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49篇第240部分,機(jī)車乘務(wù)員資格和認(rèn)證以及BNSF年度再認(rèn)證規(guī)則要求的聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)法規(guī)完全合格.NTSB研究者審查了BNSF提供的培訓(xùn),正式的熟悉工具和工作輔助工具.培訓(xùn)材料不包括棕櫚樹(shù)作為確定在哪里停止推進(jìn)作業(yè)的手段

事故后毒理學(xué)檢測(cè)

根據(jù)49 CFR 219.201,列車長(zhǎng),機(jī)車乘務(wù)員,和熟悉列車長(zhǎng)接受了事故后酒精和其他藥物的毒理學(xué)測(cè)試包括乙醇在內(nèi)的所有測(cè)試物質(zhì)的結(jié)果都是陰性的

封閉通關(guān)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)

由于軌道配置和站場(chǎng)設(shè)計(jì)的原因,在鐵路站場(chǎng)中會(huì)遇到封閉清場(chǎng)點(diǎn),包括臨時(shí)封閉清場(chǎng)根據(jù)49 CFR 218.101(c)為了降低這一風(fēng)險(xiǎn),鐵路公司被要求實(shí)施程序使員工能夠識(shí)別清關(guān)點(diǎn),并采用一種方法來(lái)識(shí)別清關(guān)點(diǎn)不允許人員安全地坐在貨車車廂一側(cè)的位置

BNSF軌道工程標(biāo)準(zhǔn)2508要求在場(chǎng)區(qū),側(cè)邊和次要軌道的近距離位置上涂橙色油漆油漆應(yīng)涂在不同位置的距離根據(jù)軌道幾何形狀和站場(chǎng)配置而定

事故后觀察和檢查

清理點(diǎn)

2021年3月3日NTSB調(diào)查人員在白天和晚上進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)觀察,在現(xiàn)場(chǎng)觀察的夜間部分.站場(chǎng)里有來(lái)自鄰近企業(yè)和周圍洛杉磯盆地的環(huán)境照明,調(diào)查人員注意到BNSF沒(méi)有固定的頭頂燈桿或其他鐵路站場(chǎng)照明

NTSB還注意到布埃納場(chǎng)的近距離凈空點(diǎn)在軌道的底座和側(cè)面上用橙色油漆標(biāo)出,用于標(biāo)記側(cè)邊區(qū)域和軌道底座上的間隙點(diǎn)的橙色油漆本質(zhì)上不反光,只有在黑暗條件下從側(cè)面有利位置使用手電筒才能看到

NTSB觀察到行走條件正常,均勻且沒(méi)有障礙物.此外調(diào)查人員還觀察到位于鐵路站場(chǎng)東端的一組棕櫚樹(shù)與油漆的凈空點(diǎn)標(biāo)記一致.NTSB的一名調(diào)查人員爬上了事故列車車廂的側(cè)梯，離撞擊地點(diǎn)約400ft,無(wú)法看到棕櫚樹(shù).6803道上的列車高度阻礙了棕櫚樹(shù)的視線

軌道和設(shè)備

事故區(qū)域的庭院軌道由BNSF工程部維護(hù).2021年3月3日FRA對(duì)事故區(qū)域的軌道進(jìn)行了事故后步行檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常

2021年3月3日在設(shè)備分離后,NTSB檢查了機(jī)車BNSF 3751和車廂TBOX 642811,調(diào)查人員在機(jī)車和車輛上都發(fā)現(xiàn)了碰撞造成的損壞證據(jù)

操作病死率分析工作組

2020年11月(事故發(fā)生前四個(gè)月)道岔操作死率分析(SOFA)工作組發(fā)布了SOFA警報(bào),指出四分之一的切換死亡發(fā)生在密切清除和臨時(shí)密切清除情況下該警報(bào)討論了通過(guò)工程消除無(wú)間隙和改進(jìn)標(biāo)識(shí),用可見(jiàn)標(biāo)識(shí)標(biāo)記所有永久和臨時(shí)關(guān)閉間隙區(qū)域并讓員工做好識(shí)別和避免關(guān)閉間隙區(qū)域的準(zhǔn)備

列車信息

H-BARLAC1-02列車前部由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引.編組90輛,以及2臺(tái)位于列車后部的分布式動(dòng)力(DP)機(jī)車.在事故地點(diǎn)有4條正切(直線)軌道(6800,6802,6803,6804)用于軌道車儲(chǔ)存.3條BNSF干線軌道位于正切軌道以北

原因分析

在這起事故中，一名BNSF列車列車長(zhǎng)在推動(dòng)H-BARLAC1-02列車車廂前端的側(cè)梯時(shí)死亡，當(dāng)時(shí)列車撞上了一輛停在加州米拉達(dá)鄰近軌道動(dòng)態(tài)包圍線上的火車頭的一側(cè).在排除了軌道,設(shè)備,培訓(xùn)和資格以及毒理學(xué)是這起事故的原因后NTSB的調(diào)查重點(diǎn)是事故區(qū)域使用的清運(yùn)點(diǎn)標(biāo)記,以及列車員計(jì)劃使用三棵棕櫚樹(shù)作為安全停車點(diǎn)的地標(biāo)而不是有標(biāo)記的清運(yùn)點(diǎn)

BNSF工程規(guī)范要求在清關(guān)點(diǎn)的軌道基底區(qū)域上有橙色油漆的標(biāo)記.NTSB調(diào)查人員觀察到拉米拉達(dá)布埃納站場(chǎng)使用的油漆沒(méi)有反光,只有在特定的有利位置和適當(dāng)?shù)恼彰鳁l件下才能看到.此外站場(chǎng)沒(méi)有固定的照明,因此夜間能見(jiàn)度降低.由于這些原因事故列車員在乘坐車廂側(cè)梯,使用提燈的情況下很難從遠(yuǎn)處發(fā)現(xiàn)間隙標(biāo)志

事故前的工作簡(jiǎn)報(bào)表明:列車長(zhǎng)打算按照他的計(jì)劃,用一排棕櫚樹(shù)作為視覺(jué)線索,確定一個(gè)安全的停車點(diǎn).BNSF提供的培訓(xùn),工具或工作輔助不包括使用棕櫚樹(shù)作為地標(biāo).NTSB的調(diào)查人員還注意到HBARLAC1-02次貨車在正切軌道上的靜止部分可能在推擠過(guò)程中遮擋了這些棕櫚樹(shù),使列車長(zhǎng)無(wú)法獲得他計(jì)劃的視覺(jué)參考.在難以看到的橙色油漆標(biāo)記和模糊的棕櫚樹(shù)間,缺乏視覺(jué)參考點(diǎn)可能使列車長(zhǎng)錯(cuò)誤判斷了自己相對(duì)于清場(chǎng)點(diǎn)和近距離清場(chǎng)位置的位置,導(dǎo)致他下達(dá)停車命令時(shí)太晚以避免進(jìn)入靜止機(jī)車造成的臨時(shí)近距離清場(chǎng)位置

由于這次事故BNSF建立了一個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目,在布埃納公園站貨場(chǎng)的指定地點(diǎn)使用劃槳標(biāo)記.BNSF打算考慮如果試點(diǎn)項(xiàng)目可以被用來(lái)建立一個(gè)協(xié)議或工程標(biāo)準(zhǔn)跨他們的系統(tǒng)

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定:2021年3月3日BNSF列車長(zhǎng)死亡可能的原因是布埃納站場(chǎng)缺乏明顯的近距離清除標(biāo)志,阻礙了列車長(zhǎng)清楚地看到停在臨時(shí)近距離清除位置的貨車并做出反應(yīng)的能力

整改措施

由于這次事故,BNSF建立了一個(gè)試點(diǎn)項(xiàng)目:在布埃納公園院子的指定地點(diǎn)安裝槳標(biāo)記,劃板標(biāo)記是放置在軌道旁邊的軌道標(biāo)記用于標(biāo)記鐵路站場(chǎng)員工的清場(chǎng)點(diǎn)和其他安全相關(guān)區(qū)域.BNSF將監(jiān)測(cè)劃槳標(biāo)記的耐久性和能見(jiàn)度隨著時(shí)間的推移和季節(jié)性天氣事件.BNSF將從觀察,乘務(wù)員反饋以及檢查和維護(hù)活動(dòng)中收集數(shù)據(jù)為標(biāo)記有效性的決策提供信息.美國(guó)國(guó)家科學(xué)基金會(huì)表示,試點(diǎn)項(xiàng)目的結(jié)果可用于制定何時(shí)以及如何使用槳型間隙標(biāo)志的方案或工程標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)時(shí)間:2023年2月10日