現(xiàn)在是一個(gè)非常重要的臨界點(diǎn)，接下來(lái)的兩個(gè)星期，我們要迅速采取行動(dòng)，抓住救治病人的黃金72小時(shí)，發(fā)起一場(chǎng)由社區(qū)醫(yī)生為主導(dǎo)的重要戰(zhàn)役。

一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采取的治療方案，是給病人輸液，所用藥物一是退燒藥，二是抗菌素，三是咳嗽藥水，四是其他輔助藥物。然而這四步法大概率是在消耗掉病人最寶貴的黃金72小時(shí)。一個(gè)病毒性疾病在治療的初期，并沒(méi)有合并細(xì)菌感染，卻采用以抗菌治療為主的方案，這樣的治療很難奏效。

對(duì)于呼吸衰竭的病人，一個(gè)新冠病毒引起的病毒性肺炎，使用抗菌藥物，而不是抗病毒藥物，也不是抑制炎癥的糖皮質(zhì)激素，那么問(wèn)題就來(lái)了，因?yàn)樗牡脱蹩赡苁菬o(wú)法糾正的，為什么？因?yàn)槲覀冎委煹姆桨覆皇轻槍?duì)新冠病毒本身，不是針對(duì)炎癥，這樣的治療是無(wú)效的，病人會(huì)由輕度的呼吸衰竭發(fā)展到重度的呼吸衰竭，即使住院，如果再繼續(xù)不能給予有效的治療，就只能插管，就是這個(gè)結(jié)局。

但另一種情況是，社區(qū)的高危人群出現(xiàn)了癥狀，如果在72小時(shí)內(nèi)，可以看他的氧飽和度好不好，走路喘不喘。如果不喘，看他有沒(méi)有發(fā)燒。如果有發(fā)燒，就給他用一點(diǎn)退燒藥，抗病毒藥同時(shí)吃，第二天如果有點(diǎn)加重，有一點(diǎn)氣喘，氧飽和度有一定下降，那是肺里開(kāi)始出問(wèn)題，這時(shí)在抗病毒藥物之外，有一個(gè)非常重要的藥物，那就是糖皮質(zhì)激素。

很多同事會(huì)出現(xiàn)疑問(wèn)，病毒感染、細(xì)菌感染怎么可以用激素？確實(shí)，絕大多數(shù)病毒性感染、絕大多數(shù)細(xì)菌性感染都是不能用激素的，但是，新冠病毒是現(xiàn)在為止唯一在輕癥向重癥轉(zhuǎn)化過(guò)程當(dāng)中，高危人群使用激素明確奏效，而且在全世界完成了大批量的臨床研究，是肯定有效的藥物。

醫(yī)生要做的第一件事是看病人的氧飽和度怎么樣，不吸氧時(shí)候的氧飽和度在93%以上，這些病人不要去中心醫(yī)院，那里人山人海，病毒載量最高的就是急診間。對(duì)于氧飽和度在93%以上的病人，第一告訴他現(xiàn)在最好的抗病毒藥物是小分子藥物，不管是國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口，只要能救人就行。第二如果要輸液，沒(méi)有細(xì)菌感染的在補(bǔ)液里加5毫克地塞米松，然后再加上抗病毒小分子藥物。輕癥的病人不要開(kāi)那么多補(bǔ)液，否則全部到肺里去了。補(bǔ)液開(kāi)到100毫升，加5毫克地塞米松，邊補(bǔ)液邊吸氧，然后再坐一個(gè)小時(shí)，體溫逐漸就會(huì)消退，然后氧飽和度逐漸開(kāi)始改善，感覺(jué)就會(huì)逐漸舒服起來(lái)。晚上回去如果有胃口了，就可以吃點(diǎn)菜粥，蔬菜里面有各種維生素，要放點(diǎn)鹽補(bǔ)充鹽分，然后加個(gè)燉蛋，蛋白質(zhì)也有了。第二天，小分子藥物繼續(xù)吃。靜脈的地塞米松直接改成口服的糖皮質(zhì)激素，體溫很好的，地塞米松0.75毫克用2-3片，如果重一點(diǎn)的服用4片，3天如果獲得改善，再改為2片，再過(guò)兩三天情況很好就改為一片，兩三天后結(jié)束。如果72小時(shí)治療后病情仍在進(jìn)展，則可以轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

使用抗病毒藥物，同時(shí)給予激素，在重癥的72小時(shí)內(nèi)就能存活，3-5天內(nèi)缺氧就能被糾正，接下去這個(gè)病人就開(kāi)始進(jìn)入恢復(fù)階段。

激素是雙刃劍，但是今天手里有抗病毒藥物的話，這個(gè)雙刃劍就變成單刃劍了，抗病毒治療再加上激素，72小時(shí)內(nèi)大多數(shù)病人的情況都能緩解。現(xiàn)在很多患者錯(cuò)過(guò)了72小時(shí)黃金時(shí)間就可能進(jìn)展至重癥，所以拜托大家，要在72小時(shí)黃金時(shí)間把抗病毒藥物用起來(lái)，如果向重癥發(fā)展再加激素。

總之，對(duì)新冠的治療看似非常復(fù)雜，但其實(shí)也可以很簡(jiǎn)單，也就是四步法。第一個(gè)是吸氧氧療，第二是抗病毒藥物，第三是糖皮質(zhì)激素，第四是回家把營(yíng)養(yǎng)加上去。當(dāng)然還可以加其他治療，有些社區(qū)服務(wù)中心、養(yǎng)老院有低分子肝素，就特別好，都可以用起來(lái)。

現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的早期救治是最關(guān)鍵的一戰(zhàn)。就看這兩天是不是能通過(guò)有效的治療讓死亡人數(shù)往下走。再過(guò)一個(gè)星期就來(lái)不及了，因?yàn)榇竺娣e的感染正在發(fā)生。所以從現(xiàn)在開(kāi)始，藥物就要落地，治療方案更要落地。

這一次的重任將由社區(qū)衛(wèi)生中心以及他們所主管的養(yǎng)老院和護(hù)理院作為主要主體，承擔(dān)起72小時(shí)黃金救治?？梢园焉鐓^(qū)服務(wù)中心的骨干派到養(yǎng)老院去，把好的治療方案落實(shí)下去，把所有的病人在72小時(shí)內(nèi)穩(wěn)住。

如果這次救治能使大量人員的生命得到挽救，死亡率能大幅度降下來(lái)，我們社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)生就證明了自己的力量，證明了社區(qū)服務(wù)中心在整個(gè)醫(yī)療體系中是非常重要的基礎(chǔ)部分。

張文宏系國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任

本文為作者在上海閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新冠基層救治培訓(xùn)時(shí)的發(fā)言摘錄