以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1985年6月9日下午13:33左右,圣路易斯西南鐵路公司(棉花帶)Extra 4835次貨物列車在經(jīng)過(guò)阿肯色州松崖西南約3.3mile處的一個(gè)樁棧鐵路橋時(shí)脫軌,在42輛脫軌貨車中有18輛是重罐車,其中14輛裝有受管制的危險(xiǎn)或有毒化學(xué)品;另外4輛裝有不受管制的易燃石油和液體塑料產(chǎn)品.殘骸起火,煙霧和有毒氣體被釋放到大氣中.2輛受到高溫照射的罐車發(fā)生爆燃,在脫軌地點(diǎn)半徑1mile范圍內(nèi)超過(guò)2800人被疏散.據(jù)報(bào)道事故造成的財(cái)產(chǎn)損失超過(guò)400萬(wàn)美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1985年6月9日上午11:45,向北行駛的圣路易斯西南鐵路公司(棉花帶)貨運(yùn)列車Extra 4835 North由6臺(tái)機(jī)車,93輛貨車和1輛守車從阿肯色州的鷹磨坊站出發(fā),開(kāi)往阿肯色州的松崖站,距離約55mile.機(jī)車乘務(wù)員,副司機(jī)和制動(dòng)員在機(jī)車上;這位副司機(jī)是完全合格的機(jī)車乘務(wù)員.在列車離開(kāi)鷹磨坊站后他一直在駕駛機(jī)車,第4臺(tái)機(jī)車有一名額外的制動(dòng)員.列車長(zhǎng)和后制動(dòng)員在車尾。這些工作人員從始發(fā)地路易斯安那州的什里夫波特開(kāi)始操作列車

在鷹磨坊站大約20mile外,Extra 4835次在阿肯色州的Fordyce經(jīng)過(guò)軌道上停了大約12min.允許兩列南下的貨物列車通過(guò),當(dāng)Extra 4835次離開(kāi)Fordyce時(shí)它比前一列北上的貨物列車晚了大約1h20min.在Extra 4835次離開(kāi)Fordyce大約20min后第3列南下的貨物列車經(jīng)過(guò)

在松崖以南約5mile,MP 272.14橋以南1.9mile處Extra 4835次開(kāi)始進(jìn)入7.4‰全長(zhǎng)1.7mile的下坡,當(dāng)時(shí)列車正以54mph的速度行駛,功率手柄處于8檔并緩解了制動(dòng),當(dāng)機(jī)車開(kāi)始下坡時(shí),副司機(jī)開(kāi)始將列車制動(dòng)管壓力降低至少6psi以施加列車制動(dòng),防止列車內(nèi)的加速和松弛動(dòng)作,為了達(dá)到同樣的目的,他通過(guò)漸進(jìn)式單位置功率手柄來(lái)實(shí)現(xiàn).當(dāng)機(jī)車快到達(dá)坡度的底部時(shí)副司機(jī)將制動(dòng)管壓力降低到10到13psi.這時(shí)他已經(jīng)把機(jī)車的動(dòng)力降到了4檔(半功率)結(jié)果當(dāng)機(jī)車到達(dá)坡底時(shí),列車以49mph的速度行駛

據(jù)副司機(jī)說(shuō),他在MP 272.14處的鐵路橋南端以北30-40ft處觀察到軌道上有一個(gè)橫向“扭結(jié)”當(dāng)時(shí)列車的車頭在扭結(jié)以南75-100碼處.他估計(jì)2條鋼軌向左(向西)偏離正常路線10-12in.而這個(gè)扭結(jié)有2-2 1/2ft長(zhǎng).當(dāng)副司機(jī)看到彎道時(shí),他全面啟動(dòng)了制動(dòng)并通過(guò)無(wú)線電提醒列車長(zhǎng),列車將從這條不規(guī)則的軌道上經(jīng)過(guò)

Extra 4835次貨車的機(jī)車經(jīng)過(guò)彎道時(shí),雖然橫向搖晃但并未脫軌.列車上的前25輛貨車也安全通過(guò)了扭結(jié).但是當(dāng)機(jī)車在MP 272.14號(hào)鐵路橋以北約1/4mile處以約41mph的速度行駛時(shí),列車進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài),車廂開(kāi)始在橋上脫軌.機(jī)后第26-56位車輛在橋的南面脫軌.由于這次脫軌,MP 272.14處鐵路橋以北的鋼軌被掀翻,這導(dǎo)致了安全通過(guò)軌道扭結(jié)的15-25位貨車脫軌.這11輛車中包括8輛重罐車.除2輛外其余都貼了告示,裝的是危險(xiǎn)化學(xué)品.這些罐車沒(méi)有一輛被擊穿或破裂,雖然有一輛由于圓頂泄漏損失了部分裝載的過(guò)氧化氫溶液但這些罐車都沒(méi)有發(fā)生火災(zāi)

然而,橋南側(cè)31輛車的殘骸立即起火.2輛裝有易燃液體丙烯酸丁酯的油罐車破裂,里面的液體被點(diǎn)燃.燃燒后吞沒(méi)了許多脫軌的車廂,其中包括1輛裝有液態(tài)合成塑料的絕緣罐車和1輛裝有環(huán)氧乙烷的罐車.環(huán)氧乙烷是一種易燃液體,2輛裝有可燃?xì)怏w氯乙烯的脫軌油罐車和兩輛裝有危險(xiǎn)腐蝕性化學(xué)物質(zhì)無(wú)水氟化氫的脫軌油罐車位于火災(zāi)區(qū)域周邊.不過(guò)離火場(chǎng)最近的氯乙烯罐車和氟化氫罐車是夾套絕緣的,在脫軌過(guò)程中沒(méi)有破裂或被刺穿

脫軌后副司機(jī)立即通過(guò)無(wú)線電聯(lián)系了棉花帶調(diào)度員并報(bào)告了脫軌和火災(zāi).下午13:37事故發(fā)生4min后調(diào)度員向松崖消防部門報(bào)告了火災(zāi)及其位置,第一批消防部門單位于下午13:39到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).雖然距離松崖的城市界限只有很短的距離但事故現(xiàn)場(chǎng)是在一個(gè)人口稀少的地區(qū),列車上的副司機(jī)熟悉事故地點(diǎn)并向調(diào)度員提供了前往脫軌地點(diǎn)的最佳路線的詳細(xì)說(shuō)明,這些指示被轉(zhuǎn)送到城市消防部門

作為列車艙單信息的一部分,Extra 4835次貨車的列車長(zhǎng)有關(guān)于罐車內(nèi)危險(xiǎn)品的詳細(xì)信息和說(shuō)明,在他到達(dá)脫軌地點(diǎn)后不久列車長(zhǎng)就把這些信息交給了消防部副局長(zhǎng).載有環(huán)氧乙烷的罐車指示建議疏散該車半徑5000ft范圍內(nèi)的所有人員.副司機(jī)決定推遲滅火,在確定環(huán)氧乙烷罐車可能在火災(zāi)區(qū)域后立即開(kāi)始了建議的疏散.隨后在脫軌區(qū)域1mile范圍內(nèi)大約有2840人被疏散;這些人大多居住在松崖西南部分的居民區(qū)

人員傷亡

這次事故沒(méi)有造成列車乘務(wù)人員,應(yīng)急救援人員或公眾受傷

損毀情況

最初殘骸中的火災(zāi)是由2輛破裂的罐車泄漏出的液態(tài)丁基丙烯酸酯引起的,但火勢(shì)迅速蔓延到從4輛有蓋料斗車中溢出的顆粒狀合成塑料(聚乙烯和聚丙烯)其中2輛是在顯然仍然完好無(wú)損的裝有環(huán)氧乙烷的油罐車上面.猛烈的火焰撞擊在環(huán)氧乙烷罐車上導(dǎo)致其在6月10日上午6:40左右發(fā)生爆炸.此時(shí)距離事故發(fā)生約17h.雖然產(chǎn)生了一個(gè)火球但該車并沒(méi)有升空.可能是因?yàn)樗€在有蓋的料斗車下面,一場(chǎng)火炬大火在一輛脫軌的裝有液態(tài)合成塑料(聚亞甲基聚phylisocyanate)的油罐車廂上燒了一個(gè)大洞.最終車內(nèi)的物品被大火吞噬并撞上了裝載同樣商品的第2輛罐車.這輛車在6月11日凌晨4:30左右爆炸

燃燒的塑料液體聚集在兩輛裝有氯乙烯的罐車周圍,但無(wú)人消防部門的主流裝置被用來(lái)在這些夾套玻璃纖維和巖石羊毛絕緣的罐車上玩水以防止過(guò)熱和爆炸

結(jié)果里面的液體被泄漏了出來(lái).在其他地方大火被允許自行熄滅

由于脫軌期間的碾壓沖擊和事故后的火災(zāi),事故現(xiàn)場(chǎng)有20輛車被毀報(bào)廢;另有22輛車受損但被打撈并歸還給了車主.31輛車全部或部分丟失但沒(méi)有造成嚴(yán)重的環(huán)境問(wèn)題,因?yàn)榇蟛糠治ｋU(xiǎn)化學(xué)品損失都被火災(zāi)吞噬了.有相當(dāng)數(shù)量的氧化鋁(粒狀鋁礦石)油漆顏料和未燃燒的塑料球從脫軌的有蓋料斗車中排放出來(lái)但這些產(chǎn)品對(duì)環(huán)境不構(gòu)成嚴(yán)重威脅,火災(zāi)和爆炸的影響僅限于事故現(xiàn)場(chǎng),沒(méi)有對(duì)該地區(qū)的住宅財(cái)產(chǎn)造成影響或破壞

約1600ft長(zhǎng)的MP 272.14號(hào)軌道橋梁(track and Bridge 272.14)1個(gè)127ft長(zhǎng)的壓艙甲板樁棧橋被毀.損壞情況估計(jì)如下:

人員信息

列車長(zhǎng)約翰尼·查爾斯·李德

列車長(zhǎng)約翰尼·查爾斯·里德(Johnny Charles Reed)現(xiàn)年52歲,于1952年入路SSW棉花帶公司成為學(xué)員,1955年10月24日他被任命為制動(dòng)員,1963年10月18日他被晉升為列車長(zhǎng).1969年10月3日他被提升為代理助理教練-經(jīng)紀(jì)人,1970年11月1日他被提升為助理教練.李德先生于1971年4月12日辭去了這個(gè)職位并行使了他作為列車長(zhǎng)的資歷,他最后一次通過(guò)棉花帶操作規(guī)程考試是在1985年3月25日.在1977年和1983年里德因違反規(guī)定而被記過(guò)但沒(méi)有被停職.他的記錄還顯示自1980年以來(lái),他曾4次未能通過(guò)有效檢查.其中一次是在1983年4月29日超速駕駛.沒(méi)有對(duì)任何有效檢查失敗的紀(jì)律進(jìn)行評(píng)估.在本次事故發(fā)生后李德先生被指控超速駕駛并被停職15天

機(jī)車乘務(wù)員肯尼斯·大衛(wèi)·李德

機(jī)車乘務(wù)員肯尼斯·大衛(wèi)·里德現(xiàn)年41歲,于1965年11月10日入路SSW棉花帶公司成為副司機(jī),1968年9月4日被提升為機(jī)車乘務(wù)員.雖然他與列車長(zhǎng)約翰尼·查爾斯·里德(Johnny Charles Reed)同姓但沒(méi)有血緣關(guān)系.他最后一次接受操作規(guī)程檢查是在1985年4月27日.1977年他因一次站場(chǎng)相撞事故而被評(píng)定為違章.1984年6月22日他以58mph的時(shí)速超速行駛(限速45mph)被吊銷鐵路機(jī)車車輛駕駛證,此后他被停職30天.這一紀(jì)律在1985年11月被棉花帶協(xié)會(huì)降級(jí)為記過(guò),他得到了停職期間損失的收入.李德的服務(wù)記錄顯示:在1980年至1983年期間他在沒(méi)有紀(jì)律的情況下還因3次高效測(cè)試失敗而被傳喚.在本次事故后李德先生被指控超速駕駛隨后被釋放.他在90天后恢復(fù)了工作所有權(quán)利和資歷都未受損害

副司機(jī)唐納德·J·米勒

消防員唐納德·J·米勒現(xiàn)年43歲,于1968年6月22日入路棉花帶鐵路公司擔(dān)當(dāng)副司機(jī).1972年6月14日被提升為機(jī)車乘務(wù)員.他上一次通過(guò)規(guī)則考試是在1985年3月,服役記錄顯示他在1980年12月因機(jī)車與?？寇嚵邢嘧捕煌Ｂ?0天.記錄還表明在1982年和1983年期間,他被傳訊3次有效檢查失敗但沒(méi)有受到紀(jì)律處分.他在本次事故后被開(kāi)除路基并留路查看,1985年7月28日他被恢復(fù)工作但沒(méi)有喪失權(quán)利和工作年限

擺動(dòng)制動(dòng)員奧斯汀·希爾

制動(dòng)員奧斯汀·希爾于1969年11月4日入路SSW棉花帶公司聘為一名制動(dòng)員并于1975年5月16日晉升為列車長(zhǎng).他最后一次通過(guò)操作規(guī)程考試是在1985年4月,服役記錄顯示:在1976年至1978年期間他曾3次因違反規(guī)定而被記過(guò),1979年9月28日,他因在駕駛站場(chǎng)調(diào)機(jī)時(shí)與車列相撞被解雇.但據(jù)希爾說(shuō)他與事故沒(méi)有直接關(guān)系,恢復(fù)工作后他的權(quán)利和資歷都沒(méi)有受到影響.他的記錄還顯示:在1979年至1982年期間有9次效率檢查失敗,其中沒(méi)有涉及紀(jì)律處分.1985年6月9日發(fā)生脫軌事故后,希爾被控超速駕駛被停職10天

制動(dòng)員羅伯特·克萊德·霍恩斯比

制動(dòng)員羅伯特·克萊德·霍恩斯比現(xiàn)年37歲,于1970年3月24日入路棉花帶公司成為一名制動(dòng)員并于1975年5月16日晉升為列車長(zhǎng).他最后一次通過(guò)操作規(guī)程考試是在1985年4月26日.霍恩斯比的服役記錄顯示:他在1976年因違反規(guī)定而受到了記過(guò)指控并列舉了1979年期間的3次高效檢查失敗但沒(méi)有受到紀(jì)律處分.在本次事故后他被指控超速駕駛并停職10天

后制動(dòng)員雷麥克米倫

后制動(dòng)員現(xiàn)年60歲,于1949年9月8日入路SSW棉花帶鐵路公司成為站場(chǎng)貨車司機(jī)和檢車員,1951年4月13日被任命為制動(dòng)員.他并不是被提拔的列車長(zhǎng),米米蘭先生上一次通過(guò)操作規(guī)則考試是在1985年4月.他的服役記錄顯示他曾因違反1975年的一項(xiàng)規(guī)定而被記過(guò)并因1984年6月22日以58mph的速度超速行駛而被停職30天.機(jī)車乘務(wù)員肯尼思·D·李德也曾因同樣的違規(guī)行為受到處分.Extra 4835次貨車脫軌后米米蘭被控超速行駛被停職10天

列車信息

在事故發(fā)生時(shí)Extra 4835次貨車由6臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組94輛(90載貨3空車1守車)總重10548噸,每輛有效制動(dòng)車廂噸位112.2噸.計(jì)長(zhǎng)157.1;機(jī)車的總額定馬力為15500HP.本務(wù)機(jī)車是通用汽車的GP38-2 4835,后面的機(jī)車包括另一臺(tái)這種類型的機(jī)車以及一臺(tái)通用汽車的GP35型機(jī)車和3臺(tái)通用電氣的B30-7型機(jī)車.本務(wù)機(jī)車配備速度表,26L型制動(dòng)機(jī)和無(wú)線電臺(tái).它沒(méi)有操作動(dòng)力制動(dòng)能力或操作速度記錄儀,然而第5臺(tái)機(jī)車一個(gè)功能良好的脈沖電子運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng).旨在記錄運(yùn)行時(shí)間,速度,功率手柄位置,負(fù)載電流,行駛方向,自動(dòng)空氣制動(dòng),機(jī)車制動(dòng)和動(dòng)力制動(dòng)的使用

Extra 4835次發(fā)源于路易斯安那州的什里夫波特,最初由4臺(tái)機(jī)車和60輛貨車組成;因此該列車的平均重量為107噸.在阿肯色州的鷹磨坊站,列車上增加了2臺(tái)機(jī)車,其中一個(gè)裝有脈沖事式列車運(yùn)行監(jiān)控.其中1輛是空敞車.車輛被時(shí)間表限制在45mph的最高速度,從什里夫波特開(kāi)始,Extra 4835次被指定為“K”級(jí)列車——載有危險(xiǎn)材料的車廂.這一數(shù)據(jù)和每個(gè)制動(dòng)噸數(shù)的計(jì)算都在什里夫波特向機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)提供的列車數(shù)據(jù)中列出

罐車保護(hù)措施

意外發(fā)生時(shí)Extra 4835次載有26輛載滿貨物的重罐車.車輛編號(hào)如下:

同時(shí)脫軌的還有四輛裝有不受管制可燃液體的罐車.全部18輛脫軌的罐車都裝有上下架式車鉤.13輛罐車有隔熱裝置,2輛脫軌的易燃有毒氣體罐車(氯乙烯)都有夾套玻璃纖維和巖羊毛隔熱材料提供有效的熱保護(hù).其中一輛車的側(cè)面被一輛裝有常規(guī)E型偶合器的罩式偶合器撞擊

另一輛氯乙烯車有明顯的撞擊損傷,主要來(lái)自輪對(duì)的撞擊,這些沖擊被襯墊和絕緣材料吸收了.車廂的外殼和頭部沒(méi)有被破壞.環(huán)氧乙烷車廂和一輛裝載液體塑料的未貼牌罐車也都是絕緣的,但在暴露在高溫下后這兩輛車分別在事故發(fā)生17h和39min后發(fā)生爆炸

就目前所能確定的情況而言,沒(méi)有一輛脫軌的罐車遭受了車鉤造成的頭部刺穿也沒(méi)有一輛罐車底部出口出現(xiàn)故障而導(dǎo)致貨物泄漏

線路信息

從MP 273.91開(kāi)始到272.14號(hào)橋以南875ft處結(jié)束.棉花帶的單一主要軌道向下延伸,持續(xù)向北延伸8600ft長(zhǎng)

在這段距離內(nèi)海拔下降了66.8ft平均梯度約為7.4‰最嚴(yán)重的海拔下降發(fā)生在大約4200ft的距離上梯度從9.89‰-11‰不等,名義上每100ft線性軌道下降1ft.這條賽道從坡底向北一直延伸到272.14號(hào)橋再往下2500ft

事故發(fā)生在271.5和272.3之間的0.8mile的軌道上,該軌道是由1967年鋪設(shè)的112磅連續(xù)焊接軌道(CWR)建造的.這條鋼軌在1949年被軋制,此后作為標(biāo)準(zhǔn)39ft長(zhǎng)的連接鋼軌使用.在事故現(xiàn)場(chǎng)安裝前鋼軌已經(jīng)進(jìn)行了端面打磨和焊接,長(zhǎng)度連續(xù)達(dá)到1/4mile.1985年8月它被計(jì)劃用136-1磅的CWR取代并且新的鐵路已經(jīng)在為此目的的路權(quán)上.在112磅的管道段兩側(cè)有136磅的CWR管線,其中南部的管道段鋪設(shè)于1981年,北部的管道段鋪設(shè)于1974年

112磅重的CWR鋪設(shè)在6 3/4- 11in的雙肩連接板上,頂部是7×9×9in的處理過(guò)的交叉板,鋪設(shè)在優(yōu)質(zhì)的碎石道床上.枕木床完全壓實(shí),道床部分以1.5:1的坡度延伸至橫木端前約12in.這條軌道的維護(hù)達(dá)到了聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)V級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

在脫軌區(qū)域以南的正切軌道未損壞的部分似乎沒(méi)有固定的道釘,盡管大多數(shù)鋼板都有2個(gè)固定的道釘,一些鋼板上有一個(gè)或兩個(gè)鋼板固定釘?shù)S多鋼板上沒(méi)有.在緊鄰脫軌區(qū)域以南400ft的鋼軌上.兩塊鐵板不見(jiàn)了.在這一段中枕木間隔在19in的中心.每100個(gè)枕木中有47個(gè)防爬器來(lái)阻止軌道向北移動(dòng);25個(gè)應(yīng)用于西軌,22個(gè)應(yīng)用于東軌

這些防爬器中約有40%沒(méi)有與系帶連接,鋼軌底部釘頭留下的新摩擦痕跡表明鐵軌向北移動(dòng)了3到4in

在以阻礙每條軌道上每個(gè)方向的移動(dòng).事故發(fā)生時(shí)生效的標(biāo)準(zhǔn)要求每隔一秒就固定一根枕木,112磅CWR部分兩側(cè)的136磅CWR部分根據(jù)最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行錨定

棉帶的維護(hù)方式規(guī)則要求錨的數(shù)量和分布符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn):錨必須設(shè)置以承受系帶,必要時(shí)防爬器必須重置以保持堅(jiān)實(shí)的軸承以防止軌道移動(dòng).此外CWR軌道的外面提升只能在與鋪設(shè)軌道時(shí)相同或更低的溫度下進(jìn)行.1967年,112磅重的CWR區(qū)段鋪設(shè)時(shí)監(jiān)理人員無(wú)法找到任何溫度記錄.然而他們確實(shí)報(bào)告說(shuō),該部分在1983年9月29日的一次機(jī)械化領(lǐng)帶更新計(jì)劃中被遺漏了,當(dāng)時(shí)平均每三根領(lǐng)帶中就有一根多一點(diǎn)被更換.根據(jù)美國(guó)國(guó)家氣象局的記錄,更換領(lǐng)帶當(dāng)天松樹崖的氣溫從低54華氏度到高83℉不等

在領(lǐng)帶更新計(jì)劃之后,112磅的CWR部分在1984年2月和1985年2月被機(jī)器浮出水面.根據(jù)棉花帶地區(qū)道路管理人員的維護(hù)這一段是反復(fù)出現(xiàn)的對(duì)齊和表面不規(guī)則的位置需要反復(fù)注意.1985年5月7日維修隊(duì)在MP 272.14號(hào)橋以北約1/3mile處的271.8號(hào)英里標(biāo)附近檢修了2條鋼軌.從東軌移去4 1/2in從西軌移去6 1/2in

為了使軌道在兩個(gè)方向上都有700ft的壓力需要移除附加板.在允許鋼軌膨脹并松開(kāi)間隙后通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)焊接重新連接鋼軌,然后將錨桿重置為每隔一個(gè)拉桿箱錨固模式,在1985年5月7日至6月9日期間MP 272.14號(hào)橋2mile范圍內(nèi)的其他4個(gè)地方的軌道都被減壓了

在MP 271.8附近進(jìn)行切割的第二天地區(qū)經(jīng)理讓維修人員更換了272.14橋軌道上的一些枕木,因?yàn)樗⒁獾筋I(lǐng)帶底部是圓形的,這可能是該位置錯(cuò)位問(wèn)題的原因

1985年5月31日,地區(qū)經(jīng)理指示一個(gè)堆焊組的工頭在MP 272.14號(hào)橋的軌道上工作.根據(jù)工長(zhǎng)的說(shuō)法軌道是正確的,但在軌道上有一個(gè)大約15ft長(zhǎng)的低點(diǎn).在檢查中工長(zhǎng)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明低點(diǎn)是由道床從橋面滲漏造成的.鋪裝工人于1985年6月4日清晨在軌道上工作,當(dāng)時(shí)溫度在82-85°℉間,用搗固機(jī)將西軌抬高約2 1/2in.東軌在低點(diǎn)處抬高約1in.據(jù)工長(zhǎng)說(shuō)為了確保鋼軌下面的壓載物牢固,他用夯實(shí)機(jī)對(duì)被抬高的部分進(jìn)行了3次夯實(shí),然后使用鎮(zhèn)流器調(diào)節(jié)器對(duì)鎮(zhèn)流器進(jìn)行修整.上午9:00當(dāng)工長(zhǎng)在該路段下了25mph的慢速命令時(shí)工作完成,工作完成后沒(méi)有增加或重置鋼軌防爬器

1985年6月5日地區(qū)經(jīng)理在MP 272.14號(hào)橋檢查軌道時(shí)發(fā)現(xiàn)軌道正確對(duì)齊水平.第二天他就把慢速指令提高到40mph.6月7日上午9:30被派往該地區(qū)的軌道檢查員在進(jìn)行他每半周例行的檢查時(shí),坐著一輛汽車經(jīng)過(guò)了這個(gè)地點(diǎn).他報(bào)告說(shuō)線路,表面和壓艙物似乎“完美無(wú)缺可以達(dá)到最高速度”根據(jù)這份報(bào)告的力量,當(dāng)天上午取消了慢速命令.在MP 271.5-272.3間的112磅CWR區(qū)段,有4個(gè)壓載甲板類型的樁基支架用木材甲板或地板支撐鋪設(shè)軌道的壓載部分

壓載部分通過(guò)兩側(cè)保留的木材來(lái)固定,這些木材間的開(kāi)口有14ft寬.所有4個(gè)支架都是連續(xù)的切線.從南到北第一座棧橋是272.29號(hào)橋,長(zhǎng)98ft.第二座棧橋MP 272.14位于MP 272.29號(hào)橋以北670ft處.橋長(zhǎng)127ft.最高高度16ft于1954年6月25日完全翻新.271.88號(hào)橋從南邊來(lái)的第3座棧橋長(zhǎng)197ft,位于272.14號(hào)橋以北1093ft處.這座棧橋標(biāo)志著脫軌區(qū)域的最北端界限;它和272.29號(hào)橋都沒(méi)有在脫軌中受損

氣象信息

事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,平靜,干燥.能見(jiàn)度為10mile.位于松崖的國(guó)家氣象局站的地表天氣觀測(cè)報(bào)告給出了1985年6月9日的讀數(shù)如下:

操作方法

事故發(fā)生在棉花帶的松崖分局,該司的辦事處設(shè)在松崖;督學(xué),助理督學(xué),調(diào)度員,機(jī)務(wù)段維修車間領(lǐng)班等督學(xué)總部設(shè)在那里.松崖分局從松崖延伸154mile到阿肯色州的特克薩肯納,該分部的列車運(yùn)營(yíng)直接受到一名總部設(shè)在阿肯色州卡姆登的列車管理員的監(jiān)督,卡姆登大致位于松崖和特克薩肯納間

列車在松崖分局行駛時(shí)會(huì)使用中央交通控制系統(tǒng)(CTC)的自動(dòng)路邊信號(hào);時(shí)刻表和公告命令指示;空氣制動(dòng),列車操縱,操作規(guī)程;以及調(diào)度員的無(wú)線電傳輸指令.除了CTC機(jī)器的模型板外調(diào)度員還使用記錄圖形來(lái)跟蹤火車的時(shí)間和位置移動(dòng).這張圖顯示6月9日上午10:07,10:45,11:43南行貨物列車經(jīng)過(guò)事故地點(diǎn).隨后一列6523噸的上行貨運(yùn)列車在中午12:30左右經(jīng)過(guò)事故地點(diǎn).與Extra 4835次一樣,這列列車的最高時(shí)速被限制在45mph.這列火車的工作人員和其他三列南行列車的工作人員都沒(méi)有報(bào)告272.14號(hào)橋有任何異常情況

根據(jù)事故發(fā)生時(shí)的有效時(shí)間表,松崖分局上所有列車的最高授權(quán)速度為70mph.然而在鷹磨坊和松崖間并沒(méi)有這樣的速度允許.MP 272.3-286.4間的最大允許速度是65mph.其他地方是60mph或更低,在MP 286.4和287.4間,時(shí)間表限制車速為40mph.事故地點(diǎn)以北在MP 271.3和269.1間最大允許速度為50mph.超過(guò)269.1接近松崖站貨場(chǎng),速度限制為20mph.在事故地點(diǎn)以南的MP 285.2-285.0間,有一個(gè)臨時(shí)的25mph限速牌

時(shí)刻表規(guī)定了處理危險(xiǎn)品和/或空車的列車限速55mph;處理某些空敞車或平車的列車限速為45mph.列車時(shí)刻表也有限制,除單列列車外列車的最大重量不得超過(guò)11000噸《棉帶空氣制動(dòng)規(guī)則和條例》第33條規(guī)定:每輛貨車重超過(guò)80噸的列車最大速度為45mph

在事故發(fā)生地干線上總共有2820萬(wàn)噸貨物被移動(dòng),其中向北和向南移動(dòng)的數(shù)量幾乎各占一半.年平均每日有15趟列車在事故地點(diǎn)運(yùn)行.據(jù)總部設(shè)在卡姆登的列車長(zhǎng)說(shuō)他經(jīng)常對(duì)行駛中的火車進(jìn)行突擊效率檢查,他還有一個(gè)雷達(dá)測(cè)速儀.列車長(zhǎng)被要求進(jìn)行特定數(shù)量的高效檢查并每月向部門主管報(bào)告他的檢查情況.不過(guò)他有權(quán)決定檢查的類型.據(jù)列車長(zhǎng)說(shuō)他每月只被要求乘坐2趟當(dāng)?shù)氐呢浳锪熊?他不經(jīng)常乘坐貨運(yùn)列車,不過(guò)他說(shuō)過(guò).機(jī)務(wù)段段長(zhǎng)會(huì)定期和貨運(yùn)人員一起乘坐

列車長(zhǎng)名義上白天值班,每隔一個(gè)周末休息一次.他晚上既沒(méi)有助手也沒(méi)有對(duì)應(yīng)的人,下班時(shí)也沒(méi)有人接替他的工作.據(jù)列車長(zhǎng)介紹,事故發(fā)生當(dāng)天他正在度假

應(yīng)對(duì)緊急情況

棉花帶調(diào)度員在事故發(fā)生4min后向松崖消防部門報(bào)告了事故及其大致位置,消防部門派出了3個(gè)汽車連和1個(gè)云梯連.與此同時(shí)杰斐遜縣的志愿消防部門也做出了反應(yīng),共有32名松崖消防隊(duì)員和眾多縣志愿消防隊(duì)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).杰斐遜縣和松崖間的互助協(xié)議是有效的,沒(méi)有管轄沖突

在與第一反應(yīng)的消防部隊(duì)前往脫軌的途中,松崖助理消防局長(zhǎng)讓消防部門調(diào)度員聯(lián)系棉花帶調(diào)度員以了解列車上的危險(xiǎn)物品和處理這些物品的建議程序.棉花帶調(diào)度員從計(jì)算機(jī)中檢索到這些信息并在他和他的第一批部隊(duì)到達(dá)脫軌現(xiàn)場(chǎng)時(shí)將這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)給助理消防局長(zhǎng)

到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后不久,助理消防隊(duì)長(zhǎng)遇到了列車長(zhǎng)并給了他列車艙單數(shù)據(jù),證實(shí)了助理消防隊(duì)長(zhǎng)通過(guò)無(wú)線電收到的信息.消防員還獲得了1984年版的美國(guó)交通部(DOT)應(yīng)急響應(yīng)指南和美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)出版的《地面運(yùn)輸中危險(xiǎn)物質(zhì)的緊急處理》這是第一輛到達(dá)脫軌區(qū)域的消防車輛上的手冊(cè)

在從列車長(zhǎng)那里收到列車貨單數(shù)據(jù)后,消防助理隊(duì)長(zhǎng)認(rèn)為火災(zāi)太危險(xiǎn)不能強(qiáng)攻.他命令他的響應(yīng)單位在距離火區(qū)至少3000ft的地方降落,一些部隊(duì)被派往通往火災(zāi)區(qū)域的多條道路上設(shè)置路障并指示附近的居民撤離家園.松崖警察局和杰斐遜縣警長(zhǎng)部門封鎖了該地區(qū)并拒絕所有沒(méi)有參與響應(yīng)工作的人進(jìn)入,脫軌區(qū)域被迅速封鎖以至于棉花帶的負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生不到30min后前往脫軌的途中2次被攔在路障前

杰斐遜縣應(yīng)急服務(wù)辦公室主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)救災(zāi)工作,他在離脫軌地點(diǎn)約一英里的地方設(shè)立了一個(gè)指揮所.下午15:00他下令疏散脫軌地點(diǎn)半徑1mile范圍內(nèi)的所有人員.阿肯色州州長(zhǎng)宣布進(jìn)入緊急狀態(tài)并讓阿肯色州國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)進(jìn)入待命狀態(tài),阿肯色州警方協(xié)助市和縣警方執(zhí)行撤離命令,該命令在發(fā)布約一小時(shí)后完成.估計(jì)有2840人離開(kāi)了他們的家和公司.一些人去了疏散區(qū)外的親友家中,另一些人則住在松崖的救世軍收容所,那里有充足的救濟(jì)設(shè)施

在整個(gè)緊急事件中,當(dāng)?shù)夭筷?duì)得到了鐵路和化學(xué)公司危險(xiǎn)材料專家的協(xié)助,他們定期從空中調(diào)查情況.6月11日凌晨,第二次也是最后一次罐車爆炸后火勢(shì)減弱,消防員決定重新進(jìn)入該地區(qū)并設(shè)置無(wú)人管來(lái)冷卻氯乙烯罐車.這是通過(guò)以每分鐘400加侖的速度向這些罐車噴水5h然后以每分鐘250加侖的速度噴水35h來(lái)實(shí)現(xiàn)的.在大火被撲滅,各種危險(xiǎn)物品被轉(zhuǎn)移或安全撤離該地區(qū)后,緊急情況于6月15日下午14:12結(jié)束

1984年5月22日至23日,美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)爆炸物管理局(AAR)和杰斐遜縣緊急服務(wù)辦公室聯(lián)合在松崖對(duì)松崖地區(qū)的緊急人員進(jìn)行了4次4h?；诽幚砼嘤?xùn)課程.該項(xiàng)目的共同申辦方包括阿肯色州應(yīng)急服務(wù)辦公室,阿肯色州消防學(xué)院,阿肯色州執(zhí)法培訓(xùn)學(xué)院,松崖和杰斐遜縣消防和警察局.課程主題包括罐車特性,危險(xiǎn)物質(zhì)識(shí)別和脫軌處理.每個(gè)對(duì)本次脫軌事故作出反應(yīng)的機(jī)構(gòu),包括棉花帶都有人員在事故現(xiàn)場(chǎng)參加了這門課程

根據(jù)應(yīng)對(duì)工作的協(xié)調(diào)人說(shuō),培訓(xùn)的結(jié)果是每個(gè)機(jī)構(gòu)都了解了自己在努力中的責(zé)任以及其他機(jī)構(gòu)的責(zé)任,他說(shuō)他認(rèn)識(shí)到培訓(xùn)對(duì)人員開(kāi)展活動(dòng)方式的影響.此外協(xié)調(diào)員指出,培訓(xùn)大大促進(jìn)了對(duì)緊急情況的反應(yīng)的順利和無(wú)混亂

測(cè)試和研究

Extra 4835次的本務(wù)機(jī)車的Barco速度指示器被校準(zhǔn)為精度并發(fā)現(xiàn)在1-40mph的設(shè)置下指示實(shí)際速度.在實(shí)際速度為80mph時(shí)該指示器顯示的讀數(shù)為78mph.在此基礎(chǔ)上估計(jì)在60mph時(shí)指示器會(huì)給出59mph的讀數(shù).在這次測(cè)試中對(duì)車輪直徑作了適當(dāng)?shù)目紤]

事故發(fā)生后對(duì)列車運(yùn)行監(jiān)控進(jìn)行了測(cè)試以驗(yàn)證其產(chǎn)生的讀出信息.除了自動(dòng)空氣制動(dòng)記錄功能被認(rèn)為不可靠外所有系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,隨后通過(guò)雷達(dá)監(jiān)測(cè)機(jī)車在45-60mph速度下的運(yùn)行測(cè)試,對(duì)速度記錄功能的準(zhǔn)確性進(jìn)行了物理驗(yàn)證.這證實(shí)了速度記錄功能在該速度范圍內(nèi)是準(zhǔn)確的

對(duì)列車運(yùn)行監(jiān)控讀數(shù)的檢查表明:在鷹磨坊和事故地點(diǎn)之間的以下地點(diǎn),Extra 4835次的運(yùn)行速度超過(guò)了45mph的最高授權(quán)速度:

此外打印結(jié)果顯示:Extra 4835次在285.2和285.0里程碑間以30-35mph的速度運(yùn)行,在287.4和286.4間的40mph的時(shí)間表速度限制下從44mph加速到47mph

對(duì)Extra 4835次在MP 273.91處開(kāi)始下降時(shí)的理論動(dòng)能的計(jì)算表明:要使列車從54mph的速度下停下來(lái)所消耗的能量將比從45mph停下來(lái)所消耗的能量大44%,在最底層以50mph的速度停下的動(dòng)能要比以40mph的速度停下所消耗的能量還要大56%

原因分析

從離開(kāi)什里夫波特開(kāi)始,Extra 4835次貨車就載有裝載危化品;因此它被歸類為“K”列車并被限制在55mph的最高速度.這種列車的重量總是超過(guò)80噸,每輛有效剎車的車廂.因此它的速度進(jìn)一步受到時(shí)刻表的限制,最高時(shí)速為45mph.在什里夫波特向列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員提供的列車貨單數(shù)據(jù)中清楚地說(shuō)明了這些速度限制.所有的乘務(wù)人員都承認(rèn):在出發(fā)前往派恩布拉夫前他們知道自己的時(shí)速被限制在45mph

離開(kāi)鷹磨坊站后,Extra 4835次貨車的噸位僅略低于混合貨運(yùn)列車允許的最大11000噸,由于列車裝載的34輛貨車中有31輛是滿載車輛.每輛車的平均重量從107噸增加到112噸,這比45mph限速規(guī)定的80噸門檻高出了40%.然而其中一輛機(jī)車上的列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:在從鷹磨坊到事故地點(diǎn)272.14號(hào)橋的55mile內(nèi),列車以超過(guò)時(shí)間表允許的速度運(yùn)行且在27mph內(nèi)速度緩慢.有兩次列車的速度達(dá)到了指示的59mph——比允許的速度快了14mph

從Extra 4835 North在鷹磨坊開(kāi)始移動(dòng)到它在272.14號(hào)橋脫軌的時(shí)間間隔為1h48min在此期間列車行駛了55.26mile.然而列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:Extra 4835次貨車在福德維站停了12min.因此列車運(yùn)行的實(shí)際時(shí)間為1h36min.平均速度為34.6mph.在福代爾的延誤和列車的速度得到了調(diào)度員辦公室的列車圖表的證實(shí).毫無(wú)疑問(wèn)列車運(yùn)行監(jiān)控的速度讀數(shù)準(zhǔn)確地顯示了列車是如何被操縱的.此外考慮到重型列車從站立啟動(dòng)加速兩次和停止一次所需的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng).NTSB認(rèn)為只有不斷違反速度限制才能達(dá)到如此高的平均速度表現(xiàn)

另一個(gè)關(guān)于列車在前往事故現(xiàn)場(chǎng)途中的處理情況的合理證明是.在和272.14號(hào)橋間35mile的路程中,它比前面的列車多停了17min.盡管它比前面的列車多拖了40%的噸位,該列車也被限速45mph.NTSB認(rèn)為兩列車的性能差異可以歸因于他們各自的機(jī)組人員遵守限制的方式.這也可能與第一列火車安全通過(guò)MP 272.14號(hào)橋的事實(shí)有關(guān),而Extra 4835次卻沒(méi)有

軌道狀況

根據(jù)棉花帶軌道維護(hù)區(qū)域經(jīng)理的說(shuō)法,在MP 271.5和272.3間的112磅CWR部分是表面和校準(zhǔn)問(wèn)題的長(zhǎng)期來(lái)源,很快就會(huì)被現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)存在的更重和更新的焊接軌道所取代.當(dāng)進(jìn)行替換時(shí)毫無(wú)疑問(wèn),將采用現(xiàn)行的棉帶標(biāo)準(zhǔn),即每隔一根繩子就固定一個(gè)箱子以防止縱向軌道移動(dòng).這可能已經(jīng)解決了這個(gè)部分反復(fù)出現(xiàn)的軌道不規(guī)則問(wèn)題,但是在此期間只采取了臨時(shí)和不充分的權(quán)宜之計(jì)

1985年5月7日在MP 271.8附近對(duì)112磅重的CWR區(qū)段進(jìn)行切割和重新焊接后,維修人員每隔一秒就在切割軌道處以南約700英尺的地方進(jìn)行錨固.防爬器被重設(shè)使它們能正確地與系帶結(jié)合.因此,這部分112磅重的CWR區(qū)段被限制在棉花帶現(xiàn)行的錨定標(biāo)準(zhǔn)中.然而從272.14號(hào)橋開(kāi)始約1.940ft長(zhǎng)112磅的CWR從MP 272.3開(kāi)始一直延伸到136磅重的CWR部分,在進(jìn)行軌道切割時(shí)沒(méi)有減壓.這部分錨固的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于舊的棉花帶標(biāo)準(zhǔn)下所要求的每三次錨固.此外仍在原地的錨中,有多達(dá)40%的錨沒(méi)有按要求與系帶承重.因此在1940ft高的部分鋼軌只是在一定程度上限制了移動(dòng),遠(yuǎn)沒(méi)有兩端與之相鄰的軌道那么多

在春末夏初,事故地區(qū)的正午氣溫相對(duì)較高,日出后氣溫通常會(huì)迅速上升.事故發(fā)生前8天的天氣狀況相對(duì)穩(wěn)定,氣溫由清晨最低的70℉至中期上升至下午早些時(shí)候最高的88-98℉.事故當(dāng)天上午5:40至事故發(fā)生時(shí),氣溫上升了21-22℉.這是一個(gè)晴朗的日子,鋼軌的溫度通常比環(huán)境溫度高35-50℉

罐車性能

雖然這次事故導(dǎo)致罐車內(nèi)的化學(xué)產(chǎn)品著火并最終導(dǎo)致兩輛罐車爆炸的高溫,但劉易斯維爾和利文斯頓事故中發(fā)生的氯乙烯釋放被避免,因?yàn)檠b有這種商品的罐車是經(jīng)過(guò)改進(jìn)的設(shè)計(jì).松崖的氯乙烯汽車遭受了相當(dāng)大的破壞但與劉易斯維爾的氯乙烯汽車不同的是,它們的頭部沒(méi)有受到耦合器的打擊,因?yàn)樗鼈兣鋫淞隧敳亢偷撞康鸟詈掀?即使發(fā)生了車鉤的分離,護(hù)套絕緣和頭部屏蔽也會(huì)降低頭部被擊穿的可能性

NTSB在其關(guān)于利文斯頓事故的報(bào)告中指出,裝有夾套絕緣材料的罐車比裝有絕緣材料或根本沒(méi)有絕緣材料的罐車性能要好得多.在脫軌過(guò)程中以及受到高溫影響時(shí),這一經(jīng)驗(yàn)在松崖脫軌中得到了證實(shí).氯乙烯車廂和一輛夾克絕緣的氟化氫車廂在脫軌中遭受了嚴(yán)重的機(jī)械虐待.盡管如此,撞擊對(duì)這些車耳的影響被外護(hù)套和絕緣材料吸收了

在利文斯頓,一些氯乙烯車廂的絕緣涂層在脫軌過(guò)程中被部分刮掉再加上隔熱效果不佳,最終導(dǎo)致了過(guò)熱和排氣.然后燃燒生成物.最終必須使用炸藥來(lái)摧毀這些汽車和所有的產(chǎn)品.在松崖的消防員開(kāi)始冷卻罐車前,氯乙烯車暴露在燃燒的塑料中超過(guò)30h.在這段時(shí)間里絕緣材料防止了過(guò)熱和排氣,沒(méi)有必要在附近的火災(zāi)仍然猛烈,爆炸的可能性仍然存在的情況下讓消防員去處理從而危及他們的安全.此外車和里面的東西都被保存了下來(lái).NTSB認(rèn)為,護(hù)套絕緣和上下架車鉤已被證明是完全有效的成本和安全的,這一點(diǎn)幾乎沒(méi)有任何懷疑的余地

列車在軌道上產(chǎn)生的力量

當(dāng)這列6523噸的貨物列車駛往4835號(hào)北段,在中午12:30左右下降了1.7mile的斜坡到達(dá)MP 272.14號(hào)橋時(shí),它對(duì)軌道施加了嚴(yán)重的壓力可能導(dǎo)致一些軌道移動(dòng),因?yàn)闇囟壬仙呀?jīng)承受了相當(dāng)大的壓力.然而如果軌道出現(xiàn)了偏差,顯然也沒(méi)有大到足以被列車工作人員注意到的程度

高速4835北段在下降坡度接近事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)速度過(guò)快,需要制動(dòng)力的量來(lái)消耗動(dòng)能以便在給定距離內(nèi)將列車減速到預(yù)定的運(yùn)行速度.此外為了克服火車在下降坡度時(shí)由于重力而加速的傾向,還需要加速制動(dòng).施加在列車上的制動(dòng)力l將對(duì)軌道施加縱向力,這將傾向于將軌道推到列車前面

當(dāng)Extra 4835次到達(dá)坡度的底部進(jìn)入112磅的CWR路段時(shí),鐵路在它前面移動(dòng)或運(yùn)行.這是由標(biāo)記在軌道的基礎(chǔ)上,因?yàn)樗苿?dòng)到北方下釘頭.盡管那天天氣晴朗,列車也在筆直的軌道上行駛但副司機(jī)直到離線路只有75到100碼遠(yuǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)鐵軌上有一個(gè)橫向彎.這可能是因?yàn)樵诹熊嚨竭_(dá)這一點(diǎn)之前軌道并沒(méi)有偏離直線.NTSB認(rèn)為,如果事故發(fā)生得早一點(diǎn)那么從更遠(yuǎn)的地方就能看到軌道上如此嚴(yán)重的不規(guī)則現(xiàn)象.由于無(wú)法吸收列車前面的軌道所帶來(lái)的額外壓力,鋼軌在受到干擾的地方彎曲了,道床最無(wú)法將其保持在一條直線上

NTSB正在調(diào)查Amtrak鐵路公司169次旅客列車在費(fèi)城脫軌事件.1984年6月8日的一項(xiàng)研究還揭示了一種趨勢(shì),即約束不良的鋼軌會(huì)跑到行駛的列車前面并在最近受到干擾的地方彎曲.在這種情況下一段相對(duì)較短的無(wú)約束軌道

鐵軌兩端都有充分限制的鋼軌,最近有列車從上面駛過(guò)而列車員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鋼軌上有任何幾何上的超限

由于松崖分局的典型起伏剖面,長(zhǎng)大編組列車經(jīng)常處于上坡-下坡的情況,列車制動(dòng)應(yīng)用與功率手柄位置的變化以防止在這種情況下的松弛動(dòng)作.由于需要避免制動(dòng)松弛并使用動(dòng)力或“拉伸”制動(dòng)來(lái)做到這一點(diǎn),向北行駛的列車接近MP 272.14號(hào)橋時(shí)通常會(huì)在軌道上產(chǎn)生很大的應(yīng)力,這里潛在的軌道錯(cuò)位問(wèn)題是很大的.因此更有必要對(duì)軌道進(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗埔苑乐硅F路移動(dòng),列車人員也必須按照授權(quán)的速度運(yùn)行列車

貨車車鉤的功效

在利文斯頓事故中許多裝有常規(guī)E型車鉤的罐車偏離了軌道.因此他們變得非常容易受到其他車輛的撞擊,幾乎每一輛車都被破壞了,車上的化學(xué)品都丟失了.NTSB在其報(bào)告中指出,如果這些汽車配備了架式車鉤這可能是可以避免的.由于在松崖事故中脫軌的所有罐車都配備了這樣的設(shè)備,這些車廂的橫向偏離很小,大多數(shù)保持在軌道上并靠近軌道.因此大多數(shù)罐車沒(méi)有受到其他車輛的底盤和輪對(duì)的破壞,那些被摧毀的罐車是被裝有標(biāo)準(zhǔn)E型車鉤的“大型”蓋料斗壓碎的

雖然利文斯頓和松崖的脫軌事故涉及的脫軌車輛數(shù)量相同,發(fā)生的速度也差不多但松崖事故的災(zāi)難性要小得多.NTSB認(rèn)為,松崖罐車上的上下或雙架式車鉤是造成這一事故的主要原因,如果所有貨車都配備某種類型的架式車鉤,災(zāi)難性脫軌的可能性將大大降低

自1978年以來(lái),聯(lián)邦法規(guī)要求所有DOT規(guī)格112和114油罐車的耦合器都能抵抗至少20萬(wàn)磅的垂直載荷.自1984年以來(lái)只有某些DOT規(guī)格105型罐車需要車鉤.此外符合規(guī)定要求的E型和F型頂部和l型底部架式車鉤已被車主自愿安裝在其他類型的罐車上,因?yàn)檐囥^已被證明在防止脫軌時(shí)垂直車鉤對(duì)準(zhǔn)不準(zhǔn)以及由此引起的聯(lián)軸器撞擊導(dǎo)致罐頭爆裂方面具有有效性.此外通過(guò)防止或至少延遲脫軌車輛的分離和分離，架子耦合器往往會(huì)使這些車輛大體保持在軌道上并靠近軌道,從而最大限度地減少它們撞擊其他車輛的能力并減少它們自己被后面車輛撞擊的可能性.此外,有充分的證據(jù)表明貨架車鉤可以防止由日常鐵路運(yùn)營(yíng)中可能發(fā)生的各種事件引起的脫軌.這些問(wèn)題包括由于過(guò)度松弛磨合導(dǎo)致的車輛彎折或駝峰車場(chǎng)超速碰撞導(dǎo)致的車輛過(guò)載以及平轉(zhuǎn)操作導(dǎo)致的車鉤和牽伸齒輪掉到軌道上并導(dǎo)致后面車輛脫軌的過(guò)度垂直振蕩,這已知會(huì)導(dǎo)致短空車有1-2組轉(zhuǎn)向架離開(kāi)軌道甚至離開(kāi)列車

E型車鉤于1932年被美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)采納為標(biāo)準(zhǔn)并在北美貨運(yùn)車隊(duì)中大量使用.當(dāng)兩個(gè)E型車鉤配合時(shí)垂直運(yùn)動(dòng)沒(méi)有限制.1970年AAR批準(zhǔn)的F型車鉤具有聯(lián)鎖功能,當(dāng)它連接到另一個(gè)F型車鉤或架式車鉤時(shí)該功能限制了垂直運(yùn)動(dòng).一個(gè)F型車鉤與另一個(gè)F型車鉤相匹配,甚至可以支持相鄰的1或2組轉(zhuǎn)向架脫軌和/或分離的汽車.然而該車鉤在這些能力方面比F型車鉤有了相當(dāng)大的改進(jìn)

NTSB已經(jīng)對(duì)E型和F型車鉤失效并掉到軌道上導(dǎo)致的脫軌進(jìn)行了大量現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查.通常這種故障發(fā)生在重型列車的頭部附近,因?yàn)榱熊嚨臋C(jī)車施加了很大的牽引力,正在上升一個(gè)等級(jí).1979年當(dāng)一列118節(jié)車廂的切西鐵路公司列車在維吉尼亞州布坎南附近爬坡時(shí),1輛背負(fù)式平車尾部的F型車鉤失靈掉到軌道上.共有38輛車脫軌,損失超過(guò)110萬(wàn)美元.同樣是在1979年,一列沿海海岸鐵路貨運(yùn)列車在佛羅里達(dá)州Dunnellon的一個(gè)大坡上脫軌,原因是一個(gè)E型車鉤嚴(yán)重牽引力失效掉到軌道上.脫軌發(fā)生在一座被毀的橋上,1輛貨車墜落至鐵路橋下的公路上

早在1980年AAR的車鉤和牽引器委員會(huì)就被要求將底架E耦合器作為AAR的標(biāo)準(zhǔn)和要求,所有新的和重建的貨車(罐車除外)都需要有頂?shù)准苘囥^.給出的基本原理是,一個(gè)架子車鉤保留了配對(duì)的車鉤,在它失效的情況下防止失效的耦合器掉到軌道上導(dǎo)致脫軌.自1980年7月1日起,車架耦合器被納入了AAR標(biāo)準(zhǔn)和推薦操作手冊(cè)但當(dāng)時(shí)并沒(méi)有要求在新車和重建車上安裝

在過(guò)去十年中許多最嚴(yán)重的脫軌事故并不是由于車鉤擊穿了罐車的頭部,但由于罐車后面裝有傳統(tǒng)E型和F型車鉤的車廂損壞了罐車的側(cè)面造成了危險(xiǎn)物質(zhì)的災(zāi)難性泄漏.由于沒(méi)有聯(lián)軸器來(lái)抵御彎切和與軌道的橫向大分流,這些車輛就會(huì)用它們的尾梁,聯(lián)軸器或輪對(duì)超車并撞擊罐車

安全委員會(huì)在調(diào)查1978年佛羅里達(dá)州揚(yáng)斯敦的一列貨運(yùn)列車脫軌時(shí),認(rèn)識(shí)到貨架聯(lián)結(jié)器在保持脫軌車輛與軌道保持一致和防止側(cè)撞方面的潛在價(jià)值.主要脫軌涉及5臺(tái)機(jī)車及其后面的8輛貨車.第二次脫軌涉及36輛,其中包括10輛裝載?；返墓捃?二次脫軌的多輛車廂被彎折,一輛裝有加壓液氯的絕緣油罐車側(cè)面被撞擊并被一輛背負(fù)式平車的尾梁擊穿.該平車配備了常規(guī)車鉤,最初位于被撞擊的氯氣車后面的幾節(jié)車廂.擊穿后釋放的氯氣造成8人死亡,138人受傷

在事故報(bào)告中NTSB發(fā)現(xiàn):“DOT 105型罐車的金屬護(hù)套和絕緣材料是否有助于減小洞的大小，甚至值得懷疑.”然而NTSB認(rèn)為頂部和底部的耦合器可能會(huì)使汽車更符合軌道.如果兩輛車保持在一條直線上,它們可能就不會(huì)彎折,這可能會(huì)防止平板車撞到罐車”

在1978年的另一起災(zāi)難性事故中,田納西州韋弗利(Waverly)發(fā)生的一起事故導(dǎo)致液化石油氣(LPG)泄漏,引燃并爆炸燃燒.事故發(fā)生在脫軌的罐耳一側(cè)的鋸齒狀環(huán)焊縫處.結(jié)果造成59人受傷,16人死亡許多財(cái)產(chǎn)被毀或嚴(yán)重?fù)p壞,30棟住宅和商業(yè)建筑以及26輛機(jī)動(dòng)車被毀.NTSB會(huì)的調(diào)查發(fā)現(xiàn):損壞的罐車和另一輛裝載LPG的罐車仍然連接在一起,而架式車鉤防止了它們的頭部被刺穿.此外兩輛車一直保持在軌道上并向軌道傾斜.然而后面一輛裝有常規(guī)耦合器的貨車偏離軌道,從罐車旁邊滑過(guò).在經(jīng)過(guò)時(shí)它顯然擦過(guò)了那輛后來(lái)爆炸的汽車并在其側(cè)面造成了鑿痕和凹痕,導(dǎo)致氣體逸出的裂縫就發(fā)生在其中一個(gè)凹痕處

同樣在1979年印第安納州因伍德發(fā)生的一起危險(xiǎn)物質(zhì)脫軌事故的初始階段,貨架車鉤防止了超馳和車鉤造成的頭部刺穿但隨后的車輛沒(méi)有受到貨架車鉤的限制,導(dǎo)致8輛裝載的罐車破裂,造成超過(guò)10萬(wàn)加侖的化學(xué)產(chǎn)品損失.形成了一個(gè)有毒的化學(xué)蒸汽云.影響了25mile長(zhǎng),12mile寬的區(qū)域.幾個(gè)社區(qū)受到影響,一些居民在暴露在化學(xué)云霧中后因呼吸困難而需要住院治療.此外,大量釋放到地下的化學(xué)物質(zhì)被吸收導(dǎo)致了長(zhǎng)期的固體和地下水位污染

1982年,聯(lián)軸器和牽引器委員會(huì)認(rèn)識(shí)到架式聯(lián)軸器在防止脫軌汽車脫軌和橫向分流方面的價(jià)值并建議除了“那些已經(jīng)要求安裝架式聯(lián)軸器的罐車”外,在新的和重建的汽車上也必須安裝.通過(guò)特別的信件投票,AAR集團(tuán)成員以壓倒性多數(shù)通過(guò)了采用新的和重建的汽車的要求.自1982年7月1日以來(lái),AAR集團(tuán)的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)和推薦做法要求所有新的和重建的貨車,除了罐車外都必須安裝最底層的連接器.1981年提出的允許在現(xiàn)場(chǎng)修理中用底層耦合器代替?zhèn)鹘y(tǒng)車鉤的建議沒(méi)有得到采納但AAR仍在審議.目前新制造的E型和底架E型車鉤間沒(méi)有成本差異

雖然底架耦合器除非與另一架車鉤連接,否則不能完全有效地防止垂直車鉤不對(duì)中但貨運(yùn)車隊(duì)中架式車鉤的激增將在多年的時(shí)間內(nèi)逐漸降低脫軌時(shí)汽車脫鉤的發(fā)生率.考慮到貨車的平均使用壽命,除非AAR允許在現(xiàn)場(chǎng)維修中用這種改進(jìn)的設(shè)計(jì)替代傳統(tǒng)的車鉤,否則貨車車隊(duì)至少要過(guò)30年才能完全配備貨架車鉤.鑒于貨架車鉤在預(yù)防脫軌以及減輕那些確實(shí)發(fā)生的脫軌的嚴(yán)重后果方面已被證實(shí)的價(jià)值,NTSB敦促AAR除了要求在新的和重建的汽車上使用外還立即要求它們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)維修工作中取代傳統(tǒng)車鉤

機(jī)組人員表現(xiàn)和規(guī)則執(zhí)行

調(diào)查人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明:Extra 4835次貨車的機(jī)組人員在從什里夫波特到事故現(xiàn)場(chǎng)的途中疲勞,受損或注意力不集中.當(dāng)列車下降到272.14號(hào)橋時(shí)副司機(jī)熟練地控制功率手柄和列車制動(dòng)手柄以控制列車的松弛動(dòng)作,這表明他在處理重型列車方面經(jīng)驗(yàn)豐富完全合格.然而NTSB認(rèn)為他很清楚自己一直在違反列車的最高許可速度.其他5名機(jī)組人員尤其是直接負(fù)責(zé)列車安全運(yùn)行和監(jiān)督副司機(jī)行動(dòng)的機(jī)車乘務(wù)員也應(yīng)該很清楚這一點(diǎn).由于機(jī)車乘務(wù)員只在本務(wù)機(jī)車上,他的職責(zé)就是監(jiān)視速度指示器

NTSB認(rèn)為一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)車乘務(wù)員即使沒(méi)有使用正常工作的速度指示器也會(huì)知道他的列車比允許的速度快了1/3.此外該機(jī)車乘務(wù)員過(guò)去的表現(xiàn)也支持這一結(jié)論,即他可能贊同消防隊(duì)員操作機(jī)車的方式

1984年卡姆登市的列車長(zhǎng)雷達(dá)檢測(cè)到該機(jī)車乘務(wù)員駕駛的列車時(shí)速為58mph.因此他被停職30天.但這一紀(jì)律顯然未能激勵(lì)他對(duì)速度限制做出更積極的反應(yīng).一些機(jī)車乘務(wù)員和與他們一起工作的列車員對(duì)速度限制的這種漠不關(guān)心可能是比較普遍的并已多次導(dǎo)致嚴(yán)重的火車事故并給公眾帶來(lái)危險(xiǎn).最近NTSB調(diào)查了幾起違反速度限制和其他操作規(guī)則的危險(xiǎn)物品泄漏的火車事故.而且參與這些事故的工程師顯然不相信這些限制是必要的.而且無(wú)論如何他們沒(méi)有動(dòng)機(jī)遵守規(guī)則手冊(cè)和時(shí)刻表.管理部門只是兼職執(zhí)行規(guī)章制度管理人員不足

規(guī)章制度的執(zhí)行和紀(jì)律的政策不一致而且傾向于從寬處理,削弱了規(guī)章制度的效果.這些因素在安全委員會(huì)對(duì)這起事故的調(diào)查中也很明顯.松崖分局的主要規(guī)則執(zhí)行人員每天工作,每隔一個(gè)周末休息,當(dāng)他休息時(shí)沒(méi)有助理或?qū)?yīng)者執(zhí)行他的職責(zé).列車員當(dāng)然了解這種情況.事實(shí)上事故發(fā)生時(shí)列車長(zhǎng)正在度假.而且列車長(zhǎng)主要關(guān)心的是乘坐當(dāng)?shù)氐呢涍\(yùn)列車以加快它們的運(yùn)行速度

調(diào)度員的列車圖顯示:Extra 4835次貨車的行駛速度明顯快于前面45英里每小時(shí)的列車;強(qiáng)調(diào)加速列車運(yùn)行,這在大多數(shù)鐵路運(yùn)營(yíng)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中并不罕見(jiàn).可能讓松崖分部?jī)A向于對(duì)那些能在短時(shí)間內(nèi)讓機(jī)車乘務(wù)員寬容,即使這意味著他們違反了規(guī)則

以及過(guò)程中的限制調(diào)度員的列車圖顯示:Extra 4835次貨車的行駛速度明顯快于前面45mph的列車,經(jīng)驗(yàn)豐富的調(diào)度員可以預(yù)測(cè)任何列車在他監(jiān)督的領(lǐng)土上的正常行駛速度.在這種情況下調(diào)度員應(yīng)該知道列車正在超速行駛.然而調(diào)度員并沒(méi)有聯(lián)系機(jī)組人員詢問(wèn)他們的速度

應(yīng)對(duì)緊急情況

棉花帶以及當(dāng)?shù)叵篮途觳筷?duì)對(duì)這一緊急情況的異常及時(shí)和有效的反應(yīng)是高度協(xié)調(diào)和專業(yè)行動(dòng)的典范.與利文斯頓,殖民高地以及過(guò)去由安全委員會(huì)調(diào)查的大多數(shù)其他重大危險(xiǎn)物質(zhì)脫軌事故不同:在緊急情況下從未出現(xiàn)任何混亂.由于第一批消防部隊(duì)在事故發(fā)生后僅6分鐘就到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)“棉花帶”已經(jīng)檢索了化學(xué)品的數(shù)據(jù)和建議的應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù).這一信息很快被列車員出示的艙單數(shù)據(jù)所證實(shí).此外消防部隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)還攜帶了最新的應(yīng)急指南.因此負(fù)責(zé)火災(zāi)的訓(xùn)練有素的助理消防隊(duì)長(zhǎng)能夠立即確定,最謹(jǐn)慎的做法是疏散附近的居民并限制進(jìn)入火場(chǎng),而不是遵循傳統(tǒng)的“做點(diǎn)什么”來(lái)?yè)錅缁馂?zāi)

居民的疏散工作很快就順利完成.它是在已知危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上提出的.既不過(guò)分也不過(guò)分拖延.因此對(duì)受影響居民的影響是最小的.互助協(xié)議和由指定的緊急協(xié)調(diào)員制定的地區(qū)災(zāi)害計(jì)劃與對(duì)這一緊急情況的全面反應(yīng)的成功有很大關(guān)系

對(duì)這次緊急事件的反應(yīng)以及1984年Amtrak旅客列車在佛蒙特州埃塞克斯脫軌的反應(yīng)都是很好的例子,說(shuō)明良好的預(yù)先規(guī)劃和培訓(xùn)如何能對(duì)前所未有的,始料未及的緊急事件做出真正專業(yè)的反應(yīng).盡管這兩種情況都涉及資源相對(duì)有限的小城市及其周邊農(nóng)村地區(qū).在鐵路和地方應(yīng)急組織的支持下此前開(kāi)展了組織良好,基礎(chǔ)廣泛的培訓(xùn)計(jì)劃.在這兩種情況下國(guó)家及其機(jī)構(gòu)迅速采取行動(dòng),向地方組織提供實(shí)際支持

調(diào)查結(jié)果

1.Extra 4835次被歸類為?；妨熊?并且總是被限制在45mph的最大速度,因?yàn)樗耐衔仓亓砍^(guò)80噸每節(jié)有有效制動(dòng)的車廂.列車上的工作人員都被告知了這些事實(shí),他們說(shuō)他們一直都知道他們的列車限速45mph

2.雖然副司機(jī)駕駛機(jī)車,但機(jī)車乘務(wù)員對(duì)他遵守速度限制負(fù)有直接責(zé)任,他沒(méi)有對(duì)副司機(jī)駕駛機(jī)車的方式表示不滿

3.盡管調(diào)度員的列車圖表顯示,4835次貨車的速度比前面另一列時(shí)速45mph的列車要快得多但調(diào)度員并沒(méi)有聯(lián)系4835北段列車的機(jī)組人員也沒(méi)有詢問(wèn)他們的速度

4.1978年,一列危險(xiǎn)品列車在棉花帶的這一段路段因超速而脫軌并造成嚴(yán)重后果,但對(duì)直通車運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督工作仍在白天進(jìn)行.此外最重要的重點(diǎn)可能是加急列車的性能

5.雖然棉帶政策可能要求列車以所需的速度運(yùn)行,但管理層未能激勵(lì)乘務(wù)員和線路主管遵守松崖分局的這一政策

6.Extra 4835 次的尾重僅略低于松崖分局所允許的最大尾重.因此這種列車將需要最大的制動(dòng)努力來(lái)控制下降的速度,即使在以適當(dāng)?shù)乃俣冗\(yùn)行時(shí)也會(huì)對(duì)軌道結(jié)構(gòu)施加最大的潛在應(yīng)力

7.1,940ft的軌道段,包括MP 272.14號(hào)鐵路橋的事故現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有按照棉帶標(biāo)準(zhǔn)限制軌道移動(dòng),而該段兩側(cè)的軌道則是隨著環(huán)境溫度的大幅度減小,這一段的鋼軌會(huì)趨向于從末端向中間移動(dòng).該區(qū)段頻繁出現(xiàn)的表面和對(duì)準(zhǔn)問(wèn)題是鋼軌約束不當(dāng)?shù)淖C據(jù)

8.在MP 272.14號(hào)鐵路橋額.更換了枕木,隨后又抬高和夯實(shí)了軌道.這使得這一位置極易受到軌道應(yīng)力的影響,軌道的適當(dāng)錨定可以緩解這個(gè)問(wèn)題但錨定缺陷并沒(méi)有得到糾正.這可能是由于道路管理部門的維護(hù)人員不愿意把資源花在一段即將用新的更重的鐵路重建的軌道上

9.由于上午的環(huán)境溫度升高且那天天氣晴朗,在Extra 4835次6523噸列車經(jīng)過(guò)這段相對(duì)不受限制的1940ft路段前鐵路縱向移動(dòng)的可能性可能達(dá)到8in或更多.由于這列火車以或接近45mph的限速運(yùn)行,MP 272.14號(hào)鐵路橋上受干擾部分的鎮(zhèn)流器能夠在熱量和動(dòng)能施加的壓力下保持軌道在一條直線上

10.當(dāng)Extra 4835次開(kāi)始下坡接近272.14號(hào)橋時(shí)它以54mph的速度移動(dòng),產(chǎn)生的動(dòng)能比45mph的速度多44%.為克服這種能量而必須進(jìn)行的重制動(dòng)對(duì)軌道施加了縱向應(yīng)力,因此當(dāng)列車接近MP 272.14鐵路橋時(shí).軌道跑在了列車的前面,加上已經(jīng)施加的熱應(yīng)力導(dǎo)致軌道彎曲

11.像棉花帶這樣運(yùn)輸危險(xiǎn)物品的大型鐵路公司需要通知他們的列車乘務(wù)員和線路主管,違反速度限制和嚴(yán)格的操作規(guī)則是不能容忍的.即便如此,如果這些鐵路公司只實(shí)施臨時(shí)和兼職的執(zhí)法項(xiàng)目,就無(wú)法獲得員工的合規(guī)

12.事故沒(méi)有造成早期危險(xiǎn)品脫軌的災(zāi)難性后果.因?yàn)轫敳亢偷撞康募茏玉詈掀鞣乐沽塑囥^的垂直錯(cuò)位和脫軌罐車廣泛橫向發(fā)散,且因?yàn)樵陉P(guān)鍵罐車上的護(hù)套絕緣減輕了高溫的影響

13.在所有類型的軌道車輛上普遍使用架子式車鉤,將防止由于車鉤失效而導(dǎo)致的脫軌并可能減少所有列車脫軌的不利影響.美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)對(duì)此非常了解,他們應(yīng)該通過(guò)要求在汽車維修工作中使用架子式車鉤來(lái)取代傳統(tǒng)車鉤從而加快向架子式車鉤的轉(zhuǎn)換

14.及時(shí)有效和智能地應(yīng)對(duì)緊急情況是由于立即獲得了棉花帶提供的商品和響應(yīng)數(shù)據(jù)以及當(dāng)?shù)夭筷?duì)的培訓(xùn),提前規(guī)劃和協(xié)調(diào)

可能的原因

NTSB確定,這起事故可能的原因是:(1)圣路易斯西南鐵路公司在炎熱的天氣擾亂了軌道后未能按照其規(guī)則要求在MP 272.14處鐵路橋?qū)壍肋M(jìn)行卸壓和充分錨定以延緩縱向運(yùn)動(dòng)(2) Extra 4835次貨車在接近事故地點(diǎn)時(shí)超速和隨之而來(lái)的嚴(yán)重制動(dòng),這加劇了高溫對(duì)軌道結(jié)構(gòu)施加的縱向應(yīng)力.圣路易斯西南鐵路未能充分執(zhí)行對(duì)其松崖分局上運(yùn)行的列車實(shí)施的速度限制是事故的原因之一

整改措施

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下建議:

致圣路易斯西南鐵路公司:

統(tǒng)一維護(hù)其主要軌道,按照其電流標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了抑制鋼軌的鋼軌錨的數(shù)量和分布運(yùn)動(dòng)

對(duì)其干線列車運(yùn)營(yíng)提供密集的全職監(jiān)督監(jiān)督,特別強(qiáng)調(diào)速度限制和操作規(guī)則的執(zhí)行,通過(guò)定期監(jiān)控機(jī)組人員,速度磁帶,列車運(yùn)行監(jiān)控

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):

要求在必要時(shí)更換所有貨車的車鉤

除了罐車現(xiàn)在要求配備擱架車鉤

在野戰(zhàn)維修過(guò)程中更換的車架車鉤將被拆除底架型

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1986年9月16日