前段時(shí)間，一位小伙伴給“爾云間meta分析”留言，希望我們解讀一篇影響因子18+的meta分析文獻(xiàn)：前交叉韌帶重建術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素：系統(tǒng)綜述和meta分析。

? ? ? ? ?

這位小伙伴提出這篇文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、亞組分析都有一些問題，下面跟大家分享我的閱讀體會(huì)。

? ? ? ? ?

首先，研究目的

主要目的是探討交叉韌帶重建（ACLR）術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，次要目的是評(píng)估術(shù)后的手術(shù)部位感染率以及從手術(shù)到出現(xiàn)手術(shù)部位感染癥狀的平均時(shí)間。同時(shí)，作者加了一個(gè)限定：基于探討危險(xiǎn)因素的研究。

換句話說，如果文獻(xiàn)只報(bào)道手術(shù)部位感染率、出現(xiàn)感染癥狀的平均時(shí)間，而沒有分析感染的危險(xiǎn)因素，這篇文獻(xiàn)是不被納入的。

? ? ? ? ?

對(duì)于這種處理方法，我有兩個(gè)看法：

1) 不建議輕易做沒有明確目標(biāo)的“危險(xiǎn)因素”meta分析，正如這篇文獻(xiàn)，一開始不限定做哪些因素（如BMI、高血壓等具體的指標(biāo)），只要有多篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)就納入做meta分析。

為什么不建議？工作量太大，不確定性太多，這篇meta分析是比較幸運(yùn)的，一共只納入了23篇文獻(xiàn)，雖然分析的指標(biāo)也不少，但從結(jié)果來看，回報(bào)是可觀的。

? ? ? ? ?

2) 如果我的理解沒錯(cuò)，納入文獻(xiàn)必須是研究危險(xiǎn)因素的，而不能僅報(bào)道了手術(shù)部位感染率、出現(xiàn)感染癥狀的平均時(shí)間。這樣的設(shè)定，可以減少納入文獻(xiàn)數(shù)量。然而，是否會(huì)帶來一些偏倚（如選擇偏倚）？

? ? ? ? ?

第二 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于納排標(biāo)準(zhǔn)，引起我關(guān)注的是兩點(diǎn)：

1) 研究對(duì)象未報(bào)道使用萬古霉素作為術(shù)前抗生素

為什么制定這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，作者在研究背景的介紹中沒有說明，但在討論部分引用了幾篇文獻(xiàn)，論證萬古霉素的術(shù)前使用，會(huì)降低手術(shù)部位感染率。

如果是這樣，是否其他抗生素有類似的效果，也應(yīng)該排除？

? ? ? ? ?

2) 納入2000年之后的研究

作者同樣沒有說明，不納入2000年以前的研究的理由。在這之前，沒有相關(guān)研究，還是2000年前、后的研究不可比？還是單純?yōu)榱藴p少納入文獻(xiàn)的數(shù)量？

? ? ? ? ?

第三 質(zhì)量評(píng)價(jià)

作者使用了一個(gè)我不甚了解的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具：the Downs and Black checklist。

據(jù)作者介紹，這是適用于注冊研究的評(píng)價(jià)量表。

所謂的注冊研究是指原始研究在計(jì)劃階段通過權(quán)威的平臺(tái)（如臨床研究的ClinicalTrials）進(jìn)行注冊，研究類型大多沒有限制（觀察性研究也可以是注冊研究），然而，這篇meta分析的納入文獻(xiàn)，不見得都有注冊。

或許，NOS或ROBINS-E也是合適的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

? ? ? ? ?

第四 統(tǒng)計(jì)方法

這篇meta分析的統(tǒng)計(jì)方法，也有三處值得留意的地方。

1) 納入研究的異質(zhì)性結(jié)果有：I2>80%，認(rèn)為相當(dāng)高（considerably high）。

2) 當(dāng)高異質(zhì)性的結(jié)局指標(biāo)出現(xiàn)結(jié)果不穩(wěn)定或I2大于80%時(shí)，放棄做meta分析，改為定性描述。

3) 通過“敏感性分析”的方法探討異質(zhì)性的原因。

? ? ? ? ?

我們常聽說，異質(zhì)性很高就不能做meta分析，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一直不得而知，這篇文獻(xiàn)給了一個(gè)參考：80%。然而，另一個(gè)問題又出現(xiàn)了：I2>80%，就一定不能做meta分析嗎？非也，我們能找到更多的范例，很多已發(fā)表的meta分析SCI，森林圖的I2比80%要大。再看作者放棄做meta分析的另一條標(biāo)準(zhǔn)：敏感性分析結(jié)果不穩(wěn)定。

? ? ? ? ?

對(duì)我而言，兩種方法都持保留意見。這樣的meta分析其實(shí)是人為篩選研究結(jié)果，帶來了報(bào)告偏倚。作者可能認(rèn)為不穩(wěn)定、異質(zhì)性高的meta分析結(jié)果可信度低，可這也是當(dāng)前研究證據(jù)的真實(shí)反映。

我們更應(yīng)該進(jìn)一步分析不穩(wěn)定、異質(zhì)性高的原因，而不是消滅問題本身。

? ? ? ? ?

至于通過逐一剔除的方法探討異質(zhì)性來源（輪流剔除研究，觀察哪個(gè)/哪些研究排除后，異質(zhì)性變得不顯著，它/它們就是異質(zhì)性來源），不是不可取，但通過亞組分析、meta回歸探討異質(zhì)性的影響因素更合理。

而且，這樣的處理，只能知道哪篇文獻(xiàn)帶來了異質(zhì)性，但不一定能分析出來該研究的什么特征影響了異質(zhì)性。

? ? ? ? ?

更糟的結(jié)果是，找不到異質(zhì)性“來源”。

? ? ? ? ?

簡單地說，逐一剔除后還是要比較研究間存在哪些差異，為什么不根據(jù)研究特征分組進(jìn)行亞組分析或meta回歸呢？

退一步來說，即使要探討單個(gè)或部分研究對(duì)異質(zhì)性的影響，Stata和R有更直接、有效的操作，何必通過RevMan逐篇文獻(xiàn)勾選。

? ? ? ? ?

最后一點(diǎn) 亞組分析？

很有意思的是，作者在統(tǒng)計(jì)方法的最后一句寫道：Furthermore, to obtain higher power, superficial and deep surgical site infections were pooled together for the analysis. If more than one study investigated the same risk factors for deep surgical site infections after ACLR, a subgroup analysis was performed.

也就是說，為了讓納入研究更多，統(tǒng)計(jì)效能更高，一開始也納入 “superficial infections”的研究，但當(dāng)“deep infections”研究在2篇或以上時(shí)，做亞組分析。

可是，文獻(xiàn)里只展示了后者的結(jié)果。

? ? ? ? ?

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣f，這不是亞組分析，這也是敏感性分析的一種：剔除一類研究。實(shí)際上就是把“superficial infections”的研究（相對(duì)少數(shù)的）剔除，只看“deep infections”的結(jié)果。

? ? ? ? ?

這樣的處理是可行的，但不應(yīng)該描述為亞組分析。

? ? ? ? ?

時(shí)間有限，今天的分享就到這里了。歡迎在評(píng)論區(qū)一起交流對(duì)這篇文獻(xiàn)或meta分析的其他想法。

關(guān)注“爾云間meta分析”，發(fā)送230221，即可下載文獻(xiàn)的原文和附件。