上一期的內(nèi)容，我給大家介紹了 SIMV 的基本通氣原理以及在一個(gè)復(fù)雜模式的波形圖上如何一眼看出哪一次呼吸是控制通氣，哪一次是自主通氣。上一期的內(nèi)容中有一個(gè)知識(shí)點(diǎn)留了一個(gè)懸念，就是關(guān)于輔助通氣。

無論是上期中這個(gè)輔助通氣的概念，還是后面 SIMV 的模式原理的解釋中，都反反復(fù)復(fù)提到了一個(gè)概念，這個(gè)概念叫做：觸發(fā)！?。?/p>

概念解釋：呼氣觸發(fā)其實(shí)并非由患者觸發(fā)，而是一個(gè)特定模式下的呼氣指令，是呼吸機(jī)的機(jī)械行為，所以，為了方便大家區(qū)分，我這里所說的觸發(fā)，專指狹義的吸氣觸發(fā)，而呼氣觸發(fā)在后面的本套材料中均被稱為「切換」，即吸氣切換為呼氣的過程。

好啦，那么我們就要來重點(diǎn)談一談?dòng)|發(fā)的概念了。

某種程度上說，所有的呼吸機(jī)參數(shù)都是呼吸機(jī)指令。但是觸發(fā)的概念有一個(gè)特殊的地方，即患者的參與。

輔助通氣：一種患者觸發(fā)的控制通氣

根據(jù)上圖，我們能夠看到，所謂的吸氣觸發(fā)其實(shí)就是人機(jī)互動(dòng)的一個(gè)最基本的情況，如果患者完全無自主的吸氣努力，那么呼吸機(jī)根據(jù)呼吸頻率設(shè)定（RRset）換算出的呼吸周期，每到一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，就給一次控制通氣，這就是我們所說的最最狹義的控制通氣（C），也就是咱們說輔助/控制通氣縮寫 A/C 中的?C。

而如果有患者的吸氣努力，那么其原理是，只要呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到患者的足夠的吸氣努力，則給予一次控制通氣。這就是我們所說的狹義的輔助通氣（A），也就是咱們說輔助/控制通氣縮寫 A/C 中的?A。

拓展思考：為什么輔助通氣被歸類到廣義的控制通氣呢？

其實(shí)原因很簡單，所謂輔助通氣，在患者的吸氣努力被呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到后，呼吸機(jī)給的通氣，還是按照控制通氣的參數(shù)給予患者。

也就是說，如果你設(shè)置的模式是 A/C VC，那么這次通氣的標(biāo)準(zhǔn)就是你設(shè)置的潮氣量（VT 或者 TV），反之，如果你設(shè)置的模式是 A/C PC，那么這次通氣的標(biāo)準(zhǔn)就是你設(shè)置的控制通氣吸氣壓力（PC 或者 Pi）。

所以各位可以這樣理解，未來各位在各種呼吸機(jī)的教材、講義、文獻(xiàn)中看到的輔助通氣（A）這么一個(gè)名詞就是一種患者觸發(fā)為條件的控制通氣。

患者觸發(fā)的原理

好啦，那么我們接下來看看呼吸機(jī)是如何監(jiān)測(cè)到患者的吸氣努力的？

圖 2 展示給大家的就是咱們一臺(tái)呼吸機(jī)整體給患者的機(jī)械通氣的一個(gè)流程圖，這個(gè)我覺得大家直接可以看懂，我就不具體解釋了。

那么我們想象，如果患者做了一次吸氣努力，會(huì)發(fā)生什么事情呢？

我們看到，當(dāng)患者開始做吸氣的努力，而這個(gè)努力被呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到，那么呼吸機(jī)就由原本的時(shí)間觸發(fā)變?yōu)榱嘶颊哂|發(fā)。

而患者的努力會(huì)造成 Y 型口處的氣體被患者吸走一部分，于是大家發(fā)現(xiàn) Y 型口處（整個(gè)通氣管路中）體積未變，氣體變少，于是壓力便下降。而呼吸機(jī)吸氣端和呼出端兩端的壓力傳感器會(huì)監(jiān)測(cè)到這種壓力變化。于是，呼吸機(jī)就知道了患者努力了。

可是，事實(shí)是這樣的，由于管路中的冷凝水、患者的某些不自主的動(dòng)作等等很多不可知的原因，都會(huì)造成 Y 型口處的壓力變化，那么我們需要患者達(dá)到足夠大的努力，才認(rèn)為患者努力足夠了，這樣，我們就有了觸發(fā)靈敏度這樣的參數(shù)，而以壓力變化為目標(biāo)的觸發(fā)靈敏度，就叫做壓力觸發(fā)（或者壓力觸發(fā)靈敏度）。

打個(gè)比方，我們講壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)置為 -2?cmH2O，那么如果患者努力為 -1?cmH2O，那么呼吸機(jī)認(rèn)為患者吸氣努力不夠，則不觸發(fā)吸氣，繼續(xù)按照時(shí)間觸發(fā)進(jìn)行通氣，而如果患者努力達(dá)到或者超過 -2?cmH2O，則認(rèn)為患者努力足夠，于是觸發(fā)吸氣，這是便是患者觸發(fā)中的壓力觸發(fā)。注意：壓力觸發(fā)的負(fù)號(hào)（-）代表方向（即壓力傳感器監(jiān)測(cè)到了壓力變化，而這個(gè)變化的方向是下降），其絕對(duì)值代表患者努力的大小。

重點(diǎn) 1：所謂觸發(fā)靈敏度，其實(shí)是監(jiān)測(cè)到的壓力或流量的變化的大小（流量后面會(huì)說）。

我們來看一個(gè)波形圖（用 Excel 畫的圖，不準(zhǔn)確的地方大家見諒）：

大家看到在壓力時(shí)間曲線上，所謂的壓力觸發(fā)，大家是可以監(jiān)測(cè)到吸氣起始的一個(gè)瞬間的壓力下降至基線以下的情況。這便是壓力觸發(fā)。

但是，我相信很多人都看到過很多的教材、文獻(xiàn)當(dāng)中提到過的，壓力觸發(fā)當(dāng)今臨床應(yīng)用其實(shí)是較少的，流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)更具有優(yōu)勢(shì)，那么我們來看看什么是流量觸發(fā)？

這里我們要引入一個(gè)概念：基礎(chǔ)流速。

所謂基礎(chǔ)流速（或稱偏流）即呼吸機(jī)持續(xù)的額外的給出的一個(gè)固定流速的氣體，該流速不受模式、參數(shù)的影響，固定不變，稱為基礎(chǔ)流速。（基礎(chǔ)流速在絕大多數(shù)呼吸機(jī)品牌中固定為 10L/min 不可調(diào)節(jié)，某幾個(gè)品牌這個(gè)參數(shù)可以在 1 ~ 9 L/min 之間調(diào)節(jié)，各有利弊。）

我們看到，當(dāng)患者未做任何吸氣努力時(shí)，呼吸機(jī)流出的基礎(chǔ)流速 10 在經(jīng)過 Y 型口處沒有任何變化，在呼出端排入空氣的流速也為 10，于是吸氣端和呼出端兩端流量傳感器監(jiān)測(cè)到的這個(gè)額外的流速均為 10，那么兩端的差值則為 0，呼吸機(jī)認(rèn)為患者無努力，繼續(xù)時(shí)間觸發(fā)。

而如果患者開始努力吸氣，于是大家會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)額外的基礎(chǔ)流速 10 在經(jīng)過 Y 型口處，會(huì)被患者額外吸走一個(gè)流速，我們?cè)O(shè)定這個(gè)被吸走的流速是 ΔF，而我們假設(shè) ΔF = 2，那么這個(gè)基礎(chǔ)流速在 Y 型口處會(huì)損失掉 2，于是呼出端排入空氣的額外的流速就是 8。于是吸入端流量傳感器監(jiān)測(cè)到的額外流速是 10，呼出端監(jiān)測(cè)到的是 8，于是我們可以算出，其差值為 2，即 ΔF 的大小。

那么和壓力觸發(fā)一樣，大家的呼吸機(jī)上面會(huì)有一個(gè)參數(shù)叫做流量觸發(fā)敏感度，當(dāng)我們?cè)O(shè)置一個(gè)觸發(fā)敏感度為 2 時(shí)，那么當(dāng)患者吸走的流速 ΔF ≥ 2 時(shí)，呼吸機(jī)認(rèn)為患者努力足夠，則觸發(fā)送氣，開始流量觸發(fā)。

于是，我們這里引出今天的第二個(gè)重點(diǎn)：

重點(diǎn) 2：無論患者吸氣觸發(fā)是流量觸發(fā)還是壓力觸發(fā)，其敏感度均為絕對(duì)值越小觸發(fā)越敏感，絕對(duì)值越大觸發(fā)越遲鈍，適當(dāng)?shù)挠|發(fā)敏感度才是合理的。

拓展思考：患者觸發(fā)靈敏度是越靈敏越好嗎？

當(dāng)然不是，如果患者觸發(fā)靈敏度過于靈敏，有可能會(huì)由于并非患者努力吸氣的其他原因?qū)е掠|發(fā)靈敏度條件達(dá)成，而出現(xiàn)誤觸發(fā)的情況。

反之，如果觸發(fā)靈敏度過于遲鈍，則會(huì)造成患者做了很強(qiáng)的努力，卻無法被呼吸機(jī)察覺，而出現(xiàn)不觸發(fā)的現(xiàn)象。

那么這里，我需要給大家討論一下這個(gè)基礎(chǔ)流速可調(diào)節(jié)的情況。

大家想一想，我們的流量觸發(fā)敏感度這個(gè)參數(shù)考察的是什么？考察的是吸氣端和呼出端兩端流量傳感器監(jiān)測(cè)到的基礎(chǔ)流速的差值，那么我們想一下，我們的基礎(chǔ)流速是 10，那么這個(gè)差值最大是多少？也就是說當(dāng)這個(gè)基礎(chǔ)流速完全被患者吸走時(shí)，則是最大，那么此時(shí)吸入端監(jiān)測(cè)到的為 10，呼出端監(jiān)測(cè)到的為 0，于是，差值是 10，那么這就是我們可以設(shè)置的吸氣觸發(fā)靈敏度的最大值（呼出端的流量傳感器不會(huì)監(jiān)測(cè)到負(fù)值的基礎(chǔ)流速，呼出端能監(jiān)測(cè)到的最小基礎(chǔ)流速為 0）。

那么大家想，如果這個(gè)基礎(chǔ)流速可以在 1 ~ 9 之間調(diào)整，那么如果我設(shè)置基礎(chǔ)流速是 3，而吸氣觸發(fā)設(shè)置為 4，大家看看會(huì)發(fā)生什么現(xiàn)象？

1.?如果患者吸氣努力是 1，那么吸入端監(jiān)測(cè)到 3，呼出端監(jiān)測(cè)到 2，差值 1，小于 4，不觸發(fā)；

2.?如果患者吸氣努力是 2，那么吸入端監(jiān)測(cè)到 3，呼出端監(jiān)測(cè)到 1，差值 2，小于 4，不觸發(fā)；

3.?如果患者吸氣努力是 3，那么吸入端監(jiān)測(cè)到 3，呼出端監(jiān)測(cè)到 0，差值 3，小于 4，不觸發(fā)；

4.?如果患者吸氣努力是 4，那么吸入端監(jiān)測(cè)到 3，呼出端監(jiān)測(cè)到 0，差值 3，小于 4，不觸發(fā)；

5.?如果患者吸氣努力是 5，那么吸入端監(jiān)測(cè)到 3，呼出端監(jiān)測(cè)到 0，差值 3，小于 4，不觸發(fā)；

……

大家會(huì)發(fā)現(xiàn)，由于我把基礎(chǔ)流速設(shè)置為了 3，所以，無論患者如何努力，機(jī)器監(jiān)測(cè)到的吸入端和呼出端的基礎(chǔ)流速差值最大是 3，永遠(yuǎn)也無法達(dá)到我們?cè)O(shè)置的敏感度 4，于是呼吸機(jī)永遠(yuǎn)監(jiān)測(cè)不到患者的努力，于是呼吸機(jī)永遠(yuǎn)給予患者時(shí)間觸發(fā)。

那么，你們發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題沒有，如果吸氣流量觸發(fā)敏感度 ＞ 基礎(chǔ)流速，那么我們相當(dāng)于關(guān)閉了患者觸發(fā)吸氣這件事情，即關(guān)閉了輔助通氣，只剩下了純粹的控制通氣。

那么我們就知道了，在一些品牌的呼吸機(jī)上，這個(gè)吸氣觸發(fā)是可以關(guān)閉的，其關(guān)閉方法有兩種：

1.?調(diào)整吸氣流量觸發(fā)敏感度 ＞?基礎(chǔ)流速；

2.?A/C 模式下點(diǎn)擊關(guān)閉輔助通氣按鈕（原理同調(diào)整吸氣流量觸發(fā)敏感度 ＞ 基礎(chǔ)流速）。

可惜的是，所謂關(guān)閉吸氣觸發(fā)的這個(gè)功能由于臨床實(shí)際應(yīng)用較少，故很多呼吸機(jī)品牌并不提供這個(gè)功能，所以就發(fā)生了一些品牌呼吸機(jī)是無法關(guān)閉吸氣觸發(fā)的這件事情。

這個(gè)關(guān)閉吸氣觸發(fā)的功能有什么用處？

1.?一系列需要關(guān)閉吸氣觸發(fā)從而保證絕對(duì)的控制通氣的操作：比如測(cè)平臺(tái)壓（Pplat）等等；

2.?胸外心臟按壓時(shí)由于過多的吸氣觸發(fā)，大量由于按壓產(chǎn)生的誤觸發(fā)導(dǎo)致呼氣不足即開始了下一次吸氣，造成大量內(nèi)源性 PEEP。

第一種用途中測(cè)量的那些參數(shù)，沒有好的辦法，必須關(guān)閉觸發(fā)以滿足測(cè)量到的參數(shù)更加精確的這一目標(biāo)。這里大家就不要糾結(jié)說什么已經(jīng)給患者肌松鎮(zhèn)靜打掉自主呼吸了就絕不可能觸發(fā)了什么的話了，總有你想不到的意外，只有通過肌松鎮(zhèn)靜保證禁止患者觸發(fā)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，并且通過禁止觸發(fā)保證不會(huì)由于其他原因造成不該出現(xiàn)的假患者觸發(fā)的發(fā)生，才能保證參數(shù)的精準(zhǔn)。

第二種用途曾經(jīng)有一個(gè)天津的做急診的朋友跟我爭論，他說他可以通過將模式改為 SIMV，這樣做到除了首次觸發(fā)是觸發(fā)控制通氣以外，其他的觸發(fā)都是觸發(fā)自主通氣，于是他把自主通氣時(shí)的 PS 設(shè)置為 0（如果是不能設(shè)置為 0 的設(shè)備盡可能設(shè)置的越小越好）。他的意思是覺得，如果沒有 PS 了，那么觸發(fā)的自主通氣就會(huì)因?yàn)闆]有支持壓力從而并沒有產(chǎn)生真正的通氣，從而解決大量誤觸發(fā)的情況。

思考題

大家覺得這位醫(yī)生的觀點(diǎn)是否正確呢？如果正確您的理由是什么？如果不正確您認(rèn)為他不正確在哪里了？大家可以留言回答，我會(huì)在下一講開篇給出我的觀點(diǎn)。

總結(jié)一下本講的重點(diǎn)：

1. 輔助通氣是患者觸發(fā)的控制通氣；

2. 患者觸發(fā)的分類及原理；

3. 所謂觸發(fā)靈敏度，其實(shí)是監(jiān)測(cè)到的壓力或流量的變化的大??；

4. 無論患者吸氣觸發(fā)是流量觸發(fā)還是壓力觸發(fā)，其敏感度均為絕對(duì)值越小觸發(fā)越敏感，絕對(duì)值越大觸發(fā)越遲鈍，適當(dāng)?shù)挠|發(fā)敏感度才是合理的；

5. 關(guān)閉患者吸氣觸發(fā)的方法。