近日，深圳市寶安區(qū)人民政府公布《關(guān)于寶安福海深圳市匯利德邦環(huán)?？萍加邢薰尽?·15”一般機(jī)械傷害事故的調(diào)查報(bào)告》。

報(bào)告全文如下——

2023年6月15日，福海街道新和社區(qū)深圳市匯利德邦環(huán)?？萍加邢薰景l(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140萬(wàn)元。

調(diào)查組認(rèn)定，寶安福海深圳市匯利德邦環(huán)?？萍加邢薰尽?·15”一般機(jī)械傷害事故是一起因工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)、公司安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

1. 事故發(fā)生單位概況

深圳市匯利德邦環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱匯利德邦公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914403005670675489，成立日期：2010年12月20日，法定代表人：吳裕明，類型：有限責(zé)任公司，住所：深圳市寶安區(qū)福海街道新和社區(qū)西海堤路33號(hào)寶安區(qū)水產(chǎn)公司辦公樓201，注冊(cè)資本：3500萬(wàn)元人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是建筑廢棄物處理及綜合利用、再生資源加工等；許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是建筑廢棄物再生產(chǎn)品（再生骨料、再生建筑板材、再生建筑塊材、再生磚石等）的生產(chǎn)。2020年取得了深圳市寶安區(qū)住房和建設(shè)局出具的《深圳市建筑廢棄物消納場(chǎng)所備案證明（綜合利用廠）》。

2. 涉事設(shè)備概況

匯利德邦公司將涉事設(shè)備稱為面料攪拌機(jī)（見(jiàn)圖1），該設(shè)備為非標(biāo)產(chǎn)品（未見(jiàn)銘牌、無(wú)廠家信息），主要由機(jī)架、攪拌筒、攪拌槳、電機(jī)、皮帶傳動(dòng)系統(tǒng)、減速機(jī)和操縱控制裝置組成，攪拌機(jī)的頂部離地高1530mm，攪拌筒的尺寸約為φ1500mm×600mm（直徑×深度），攪拌筒內(nèi)有3個(gè)攪拌槳，3個(gè)攪拌槳均與中部的旋轉(zhuǎn)軸焊接在一起，3個(gè)攪拌槳所處的直徑位置不同，負(fù)責(zé)將攪拌筒內(nèi)位于不同位置的物料攪拌均勻，在攪拌筒底部設(shè)有1個(gè)手動(dòng)的出料口。面料攪拌機(jī)的防護(hù)裝置為后期加裝，可直接挪動(dòng)打開(kāi)，未見(jiàn)設(shè)有聯(lián)鎖裝置。涉事設(shè)備主要用于攪拌黑石米、水、白水泥，攪拌成型后作為透水磚的面層運(yùn)往制磚機(jī)壓制。

圖1 涉事攪拌機(jī)及搭建的加料平臺(tái)

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1. 相關(guān)人員情況

吳裕明，匯利德邦公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司日常全面管理工作。

劉廣闊，匯利德邦公司廠長(zhǎng)兼安全主任，負(fù)責(zé)分管公司各部門的安全生產(chǎn)管理工作。

張海洋，匯利德邦公司制磚部班組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制磚部的人員工作安排。

劉東（事故死者），匯利德邦公司制磚部員工，負(fù)責(zé)操作面料攪拌機(jī)進(jìn)行攪拌作業(yè)。

2. 安全管理情況

（1）安全管理狀況

①匯利德邦公司成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由吳裕明擔(dān)任組長(zhǎng)，劉廣闊為副組長(zhǎng)，各部門、辦公室負(fù)責(zé)人分別擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)公司的日常安全生產(chǎn)管理。

②匯利德邦公司編制了《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》《安全生產(chǎn)責(zé)任考核制度》《安全教育培訓(xùn)制度》《安全生產(chǎn)檢查制度《隱患排查制度》《安全操作規(guī)程》《風(fēng)險(xiǎn)源識(shí)別管控清單》等制度文件。

③自2023年1月份以來(lái)，匯利德邦公司安全管理負(fù)責(zé)人在日常檢查中發(fā)現(xiàn)安全隱患34處，均已完成整改。

（2）安全管理存在的問(wèn)題

①未督促面料機(jī)操作員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在日常巡查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)涉事工人違反安全操作規(guī)程的情況下，安全管理人員僅在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)制止，事后未采取有效措施督促涉事工人落實(shí)整改。

②未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除涉事工人打開(kāi)攪拌機(jī)上部的防護(hù)裝置，并在攪拌機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的狀況下進(jìn)行加料的生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

6月15日07時(shí)30分許，面料操作員劉東到制磚部生產(chǎn)車間進(jìn)行透水磚面料攪拌作業(yè)，由劉東一人在搭建的加料平臺(tái)上方往涉事攪拌機(jī)添加物料（水、黑石米、白水泥），待該面料攪拌成型后張國(guó)敬負(fù)責(zé)在攪拌機(jī)出料口裝料并送往制磚機(jī)壓制。11時(shí)30分許，制磚部車間的員工陸續(xù)下班休息。12時(shí)許，劉東吃完午飯后返回車間繼續(xù)進(jìn)行攪拌作業(yè)。12時(shí)07分許，劉東往攪拌機(jī)里添加一袋物料后繼續(xù)拖拽另一袋物料時(shí)不慎跌落至攪拌機(jī)內(nèi)（見(jiàn)圖2）。

圖2 涉事工人跌落瞬間

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

涉事攪拌機(jī)安裝在再生環(huán)保建材生產(chǎn)線車間的西南側(cè)靠墻位置，墻壁上方有一搭建好的工作平臺(tái)，該平臺(tái)與攪拌機(jī)的上沿平齊相連（見(jiàn)圖3）。工作平臺(tái)上方分別堆積有袋裝的黑石米、白水泥，便于涉事工人在該平臺(tái)上方往攪拌機(jī)里添加物料。事發(fā)時(shí)攪拌機(jī)的檢修蓋已被取掉放置在平臺(tái)上的靠墻位置（見(jiàn)圖4、圖5），攪拌機(jī)上及周圍未見(jiàn)張貼有安全警示標(biāo)志及安全操作規(guī)程。

圖3 涉事工人事發(fā)前站立的區(qū)域

圖4 攪拌罐上方的防護(hù)罩取掉后放在靠墻位置

圖5 攪拌罐內(nèi)部結(jié)構(gòu)及防護(hù)罩的日常覆蓋情況

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡。死者劉東，男，47歲，河南省南陽(yáng)市人。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 6721），事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣140萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

12時(shí)08分許，張國(guó)敬發(fā)現(xiàn)后立即跑過(guò)去將涉事攪拌機(jī)關(guān)停，隨后呼喊附近工友一同將劉東從攪拌機(jī)里抬出來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)趕來(lái)的工友同時(shí)撥打了120急救電話并對(duì)劉東進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，在120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)劉東身已無(wú)生命體征。

（二）政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

接報(bào)事故后，福海街道辦事處、福海派出所等相關(guān)職能部門有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況，開(kāi)展應(yīng)急處置，并按時(shí)將該起事故上報(bào)。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查處理。

（三）事故善后情況

福海街道辦積極組織協(xié)調(diào)善后工作。匯利德邦公司與劉東家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后賠付當(dāng)事人家屬140萬(wàn)元。善后處置過(guò)程中死者家屬情緒穩(wěn)定，未造成不良社會(huì)影響。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

該起事故應(yīng)急處置中，信息報(bào)送及時(shí)、應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門（單位）和工作人員失職、瀆職情況。

三、事故原因分析

通過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、對(duì)人員進(jìn)行詢問(wèn)、委托第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，認(rèn)定事故直接原因是：劉東安全意識(shí)淡薄，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，在攪拌機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的狀況下，打開(kāi)攪拌機(jī)上部的防護(hù)裝置進(jìn)行加料作業(yè)時(shí)不慎跌入攪拌機(jī)內(nèi)，其被筒內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)的攪拌槳擊打受傷致死。

（一）直接原因分析

1. 涉事攪拌機(jī)的攪拌漿正在運(yùn)轉(zhuǎn)，上部的防護(hù)裝置已被打開(kāi)，當(dāng)作業(yè)人員站在平臺(tái)與攪拌機(jī)的上沿平齊區(qū)域作業(yè)時(shí)，有跌入攪拌筒的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 劉東安全意識(shí)淡薄，違反匯利德邦公司制定的《面料機(jī)安全操作規(guī)程》[[[] 匯利德邦公司制定的《面料機(jī)安全操作規(guī)程》第4條：嚴(yán)禁拆卸防護(hù)裝置，防護(hù)設(shè)施缺失的情況下禁止使用設(shè)備。第7條：面料攪拌機(jī)的進(jìn)料斗未停穩(wěn)前不得向斗內(nèi)裝料。]]，其在攪拌機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的狀況下，打開(kāi)攪拌機(jī)上部的防護(hù)裝置進(jìn)行加料作業(yè)時(shí)不慎跌入攪拌機(jī)內(nèi)，導(dǎo)致其被攪拌機(jī)內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)的攪拌槳擊打受傷致死。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

1. 經(jīng)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢驗(yàn)站現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)鑒定：

（1）從攪拌機(jī)的外形結(jié)構(gòu)來(lái)看，其屬于GB/T2567.1 —2020《建筑施工機(jī)械與設(shè)備 混凝土攪拌機(jī) 第1部分：術(shù)語(yǔ)與商業(yè)規(guī)格》圖A.6定義的渦槳式混凝土攪拌機(jī)。

（2）攪拌機(jī)的攪拌筒上部的檢修蓋較為簡(jiǎn)易，該檢修蓋基本覆蓋攪拌筒，試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)檢修蓋可以直接打開(kāi)，未見(jiàn)設(shè)有聯(lián)鎖裝置，不滿足GB/T 37168—2018《建筑施工機(jī)械與設(shè)備 混凝土和砂漿制備機(jī)械與設(shè)備安全要求》第4.3.3條[[[] GB/T 37168-2018《建筑施工機(jī)械與設(shè)備 混凝土和砂漿制備機(jī)械與設(shè)備安全要求》第4.3.3條：攪拌機(jī)的檢修蓋與啟閉電源應(yīng)有聯(lián)鎖裝置。當(dāng)檢修蓋打開(kāi)時(shí)應(yīng)能切斷電源，攪拌機(jī)應(yīng)不能啟動(dòng)。]]規(guī)定。

結(jié)論：事發(fā)時(shí)，涉事人員違反企業(yè)《面料機(jī)安全操作規(guī)程》，打開(kāi)攪拌機(jī)上部的檢修蓋進(jìn)行加料，加料過(guò)程中不慎跌入攪拌筒內(nèi)，引發(fā)本次事故。

2. 廣東南天司法鑒定所出具的《司法鑒定意見(jiàn)書》（粵南方[2023]病鑒定第33號(hào)）鑒定意見(jiàn)：死者劉東符合跌入攪拌機(jī)致嚴(yán)重顱腦損傷、頸髓挫傷而即時(shí)死亡。但不能排除其跌入攪拌機(jī)的行為方式與自身疾病具有因果關(guān)系。

（三）間接原因

1. 匯利德邦公司未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

2. 匯利德邦公司主要負(fù)責(zé)人吳裕明履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn)：

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

劉東安全意識(shí)淡薄，違反公司安全操作規(guī)程，在攪拌機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的狀況下，打開(kāi)攪拌機(jī)上部的防護(hù)裝置進(jìn)行加料作業(yè)時(shí)不慎跌入攪拌機(jī)內(nèi)，導(dǎo)致其被筒內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)的攪拌槳擊打受傷致死，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責(zé)任。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

匯利德邦公司主要負(fù)責(zé)人吳裕明履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，未認(rèn)真督促、檢查本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）[[[] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。]]項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議

匯利德邦公司未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)消除涉事工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[[[] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條 第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過(guò)職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。]]的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。

五、政府安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理情況

（一）政府部門行業(yè)安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)住房和建設(shè)局（以下簡(jiǎn)稱區(qū)住房建設(shè)局）

區(qū)住房建設(shè)局于2023年2月至6月對(duì)深圳市匯利德邦環(huán)?？萍加邢薰鹃_(kāi)展巡查7次；2023年1月至6月對(duì)深圳市匯利德邦環(huán)保科技有限公司開(kāi)展節(jié)假日巡查4次。全年共對(duì)深圳市匯利德邦環(huán)?？萍加邢薰鹃_(kāi)展巡查11次，共開(kāi)具意見(jiàn)表4份，發(fā)現(xiàn)需整改問(wèn)題7處，企業(yè)均已整改。

（二）政府部門屬地安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)福海街道辦事處（以下簡(jiǎn)稱福海街道辦）

根據(jù)《關(guān)于調(diào)整一崗雙責(zé)系統(tǒng)企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀分級(jí)的通知》文件要求，深圳市匯利德邦環(huán)?？萍加邢薰镜姆旨?jí)為橙色企業(yè)。根據(jù)深圳市應(yīng)急管理局企業(yè)分類分級(jí)巡查指引要求，紅色企業(yè)每月巡查一次、橙色企業(yè)每季度巡查一次，黃色企業(yè)每半年巡查一次，藍(lán)色企業(yè)每年巡查一次。對(duì)該企業(yè)的巡查頻次為一季度一巡。

2022年6月至今，福海街道應(yīng)急管理辦（安監(jiān)）對(duì)深圳市匯利德邦環(huán)保科技有限公司進(jìn)行巡查、復(fù)查共9次，共發(fā)現(xiàn)安全隱患21條，整改隱患16條，限期整改5條。街道應(yīng)急辦安格人員巡查頻次、檢查內(nèi)容均符合規(guī)定要求。

六、事故主要教訓(xùn)

本次事故中，涉事工人安全意識(shí)淡薄，違反公司安全操作規(guī)程，在攪拌機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的狀況下，打開(kāi)攪拌機(jī)上部的防護(hù)裝置進(jìn)行加料作業(yè)時(shí)不慎跌入攪拌機(jī)內(nèi)；安全事故隱患排查治理制度不到位，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涉事工人打開(kāi)攪拌機(jī)上部的檢修蓋、且進(jìn)料斗未停穩(wěn)前進(jìn)行加料的生產(chǎn)安全事故隱患，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

七、事故整改和防范措施

（一）匯利德邦公司應(yīng)認(rèn)真汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 開(kāi)展對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的全面安全隱患排查，對(duì)查出的安全隱患及時(shí)整改。要及時(shí)總結(jié)事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故發(fā)生原因，提升安全管理水平。

2. 加強(qiáng)本單位安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除員工在作業(yè)過(guò)程中違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

3. 本單位主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，嚴(yán)格督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全管理制度和安全操作規(guī)程，對(duì)有危險(xiǎn)因素的作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位，提高安全巡查頻次。

（二）區(qū)住房建設(shè)局應(yīng)深入開(kāi)展綜合利用企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查，及時(shí)消除安全隱患，杜絕再次發(fā)生事故。

（三）街道監(jiān)管部門應(yīng)以此為戒，進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，防范此類事故再次發(fā)生。

來(lái)源：深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局