淋巴瘤

概述：

淋巴瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，通常表現(xiàn)為累及淋巴結(jié)、脾、扁桃體、骨髓的實體瘤，累及骨髓和血液可形成淋巴細(xì)胞白血??；

共同的臨床特點是發(fā)熱、盜汗、消瘦、搔癢、無痛性淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大；

根據(jù)病理分為霍奇金病HD和非霍奇金淋巴瘤NHL，前者只占約10%；

發(fā)病機(jī)制：

不清，可能與EB病毒、人類T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒（HTLV）感染有關(guān)；

免疫缺陷患者、長期使用免疫抑制劑、干燥綜合征患者易發(fā)生淋巴瘤；

病理分類：

霍奇金?。?/span>

在炎癥浸潤的背景中有R-S細(xì)胞（鏡影細(xì)胞），腫瘤細(xì)胞占少部分而反應(yīng)性成分多為其病理特點；

根據(jù)淋巴細(xì)胞代表的宿主抗腫瘤免疫力和R-S細(xì)胞代表的腫瘤侵襲力的對比情況分為4類，淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型，預(yù)后依次變差；

非霍奇金淋巴瘤：

WHO分類見趙永強(qiáng)PPT；

臨床表現(xiàn)：

霍奇金?。?/span>10%

HD淋巴結(jié)起源、向臨近淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移；

多見于青年，首發(fā)癥狀多是頸部、鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大；同時可有縱隔淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴結(jié)腫大、肝門淋巴結(jié)等深部淋巴結(jié)腫大，可能產(chǎn)生壓迫癥狀（咳嗽、氣促、上腔靜脈受壓、輸尿管受壓致腎盂積水）；

發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力、搔癢、飲酒后淋巴結(jié)疼痛、肝脾腫大；

非霍奇金淋巴瘤：90%

NHL淋巴結(jié)外起源、多中心起源、跳躍式轉(zhuǎn)移；

各個年齡組都可以發(fā)病，年齡越大發(fā)病越多；首發(fā)癥狀多是無痛性頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大；同時可有縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，可產(chǎn)生壓迫癥狀；

發(fā)展迅速，易遠(yuǎn)處播散，晚期或病變彌散者有發(fā)熱、盜汗、消瘦、肝脾腫大；很少搔癢；

全身癥狀相對HD少見、特殊的淋巴結(jié)外受累表現(xiàn)，消化道累及小腸為主（腹痛、腹瀉、腹部包塊）、CNS累及脊髓和腦膜多見、骨髓受累、脾大、咽淋巴環(huán)受累；

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分期和分組：無全身癥狀的是A組，有全身癥狀是B組

淋巴結(jié)區(qū)-頸部、腋窩、腹股溝、鎖骨上；

結(jié)外淋巴組織-胸腺、肝、脾、扁桃體、咽淋巴環(huán)、骨髓；

Ⅰ-病變局限在一個淋巴結(jié)區(qū)Ⅰ/單個淋巴結(jié)外的器官受累ⅠE

Ⅱ-病變局限在橫膈同側(cè)≥2個淋巴結(jié)區(qū)/結(jié)外器官局限受累

Ⅲ-橫膈上下淋巴結(jié)都有受累/橫膈上下結(jié)外器官局限性受累/脾受累

Ⅳ-結(jié)外器官廣泛性受累（不論淋巴結(jié)是否腫大）/肝和骨髓即使是局限性受累也是4期

發(fā)熱(>38℃持續(xù)3天)、盜汗、消瘦（6個月內(nèi)體重減輕>10%）；

主要應(yīng)用于HD，雖然NHL也可用但意義不大；

輔助檢查：

HD：

非特異性，HD骨髓廣泛受累或脾亢時全血細(xì)胞減少，LDH增加、血沉加快、ALP、血鈣增高提示骨骼受累；

CXR、胸腹CT、腹部BUS、足背淋巴造影（腹主動脈旁、腹深部、盆部LN）；

為確定分期要利用多種手段發(fā)現(xiàn)受累的淋巴結(jié)和結(jié)外器官；

淺表淋巴結(jié)-體檢；縱隔和肺門淋巴結(jié)-胸部CT；腹部淋巴結(jié)-CT；肝脾受累-CT、Bus、MRI、核素掃描2種陽性，彌漫性或粟粒性受累不能發(fā)現(xiàn)；

NFL：

??? 晚期某一系或三系降低，侵犯骨髓后外周血可見淋巴瘤細(xì)胞，LDH、ALP高；

診斷：

??? 臨床表現(xiàn)和試驗室檢查無特異性，確診必須靠病理（整個淋巴結(jié)活檢，一般不用穿刺）；

分組-根據(jù)病史確定；

鑒別診斷：HD和NHL的鑒別需要病理

HD:

急性淋巴結(jié)炎-多伴有局部疼痛，常能檢出附近的感染灶，抗炎有效；

淋巴結(jié)核-病理確診；

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌-腋窩想到乳腺癌、右鎖骨上想到肺癌、左鎖骨上想到消化道腫瘤、頸部要想到鼻咽癌和甲狀腺癌、縱隔要想到肺癌；

自身免疫疾病導(dǎo)致反應(yīng)性淋巴結(jié)增生-要篩查免疫指標(biāo)，狼瘡可以以發(fā)熱+淋巴結(jié)腫大發(fā)病；

NHL：

急性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、自身免疫疾??；

結(jié)外腫瘤需要與相應(yīng)部位的其他疾病鑒別肺（肺癌、肺炎、結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌），消化道（胃癌、克隆病、腸結(jié)核）；

??? 如果出現(xiàn)3系降低要考慮浸潤性比較強(qiáng)的白血病All、M4、M5；

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治療：

霍奇金?。?/span>

ⅠA、ⅡA擴(kuò)大照射-包括受累淋巴結(jié)和結(jié)外組織，還有可能侵犯的淋巴結(jié)；膈上用斗篷式，膈下用倒Y式；

ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ-聯(lián)合化療為主（MOPP、ABVD方案）+局部放療；

MOPP-氮介、長春新堿、甲基芐肼、強(qiáng)的松，共6療程誘導(dǎo)緩解，療程之間間隔14d；惡心、嘔吐、骨髓抑制、不孕、第二腫瘤；

ABVD-阿霉素、博來霉素、長春新堿、氮烯咪胺，4w一療程，誘導(dǎo)緩解至連續(xù)少6療程；副反應(yīng)同上；

非霍奇金淋巴瘤：

低度惡性組-盡可能推遲化療，密切隨訪（出現(xiàn)癥狀后化療）；放療為主；

中高惡性組-標(biāo)準(zhǔn)治療方案是CHOP方案；由于轉(zhuǎn)移是跳躍的，應(yīng)以化療為主，必要時加局部放療；CD20+可用美羅華單抗，常見副作用是低血壓、過敏，要減量、停藥、抗組胺藥；

CHOP-CTX、阿霉素、長春新堿、強(qiáng)的松，每21天重復(fù)一次，CR的共6-8療程，不緩解者或復(fù)發(fā)者；療程數(shù)及方案視具體情況而定；

CR是無可見的腫瘤維持1月，PR和復(fù)發(fā)病例可考慮NIMP（米托蒽昆、異CTX、MTX、激素），異環(huán)磷酰胺常規(guī)美安解救或MINE、ESHAP、CE等；

化療后殘余淋巴結(jié)是否有腫瘤細(xì)胞最好用PET監(jiān)測；

預(yù)后：

HD：

預(yù)后與病理類型有關(guān)（淋巴細(xì)胞為主型最好，淋巴細(xì)胞消減型最差），與分期分組有關(guān)；是可以治愈的腫瘤；

NHL：

預(yù)后主要與病理類型有關(guān)，分期不太重要；

IPI評分：

預(yù)后差的因素包括年齡>60、分期Ⅲ和Ⅳ期、結(jié)外病變數(shù)>1、體能狀態(tài)分級>1級（需要照顧）、血清LDH升高；有幾個不良預(yù)后因素IPI就是幾分；

0-正常生活

1-有癥狀但不需臥床

2-臥床時間<50%

3-臥床時間>50%

4-臥床不起

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附：NHL的WHO分類：

淋巴細(xì)胞的發(fā)育過程：

骨髓內(nèi)：

干細(xì)胞、原B細(xì)胞、前B細(xì)胞、未成熟B細(xì)胞，未經(jīng)過抗原刺激，如發(fā)病將導(dǎo)致ALL；

淋巴結(jié)內(nèi)：

初級濾泡-套細(xì)胞，發(fā)病為套區(qū)淋巴瘤；

次級濾泡-有生發(fā)中心，由生發(fā)中心細(xì)胞可惡變出彌漫大B、濾泡性、HD、Burkkit淋巴瘤等，刺激濾泡的套區(qū)有套細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞惡變出套細(xì)胞淋巴瘤和CLL/SLL，次級濾泡的邊緣帶結(jié)內(nèi)的邊緣帶淋巴瘤、脾邊緣區(qū)淋巴瘤和MALT；

髓索和髓竇-漿細(xì)胞可發(fā)展為漿細(xì)胞瘤，免疫目細(xì)胞發(fā)展為彌漫大B；