以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1982年1月7日星期四,美國(guó)太平洋時(shí)間晚21:50左右,南太平洋鐵路公司01-BSMFF-05次直通貨物列車運(yùn)行至加利福尼亞州塞爾邁(熱特城)境內(nèi)發(fā)生事故.造成14輛貨車脫軌.當(dāng)時(shí)列車以57mph的速度行駛在干線上,4名扒車的路外人員在列車上受重傷,第5人因傷勢(shì)過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡.事故沒(méi)有造成機(jī)組人員傷亡.事故發(fā)生約1h后,在脫軌的平車中發(fā)現(xiàn)了放射性物質(zhì),導(dǎo)致處理人員或應(yīng)急響應(yīng)工作作為嚴(yán)重的放射性緊急情況,有關(guān)列車上有害物質(zhì)的錯(cuò)誤和相互矛盾的信息導(dǎo)致緊急反應(yīng)工作受到誤導(dǎo).直到脫軌發(fā)生約5h后事故現(xiàn)場(chǎng)才獲得有關(guān)放射性物質(zhì)運(yùn)輸確切性質(zhì)的準(zhǔn)確信息;當(dāng)時(shí),放射性應(yīng)急程序終止了.事故直接經(jīng)濟(jì)損失估計(jì)約為1,015,350美元;中斷行車18h36min,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

01-BSMFF-05次貨物列車由圣路易斯西南鐵路公司(SSW)始發(fā)于密蘇里州圣路易斯站并在德克薩斯州科西卡納站進(jìn)行南太平洋鐵路公司(SP)換乘.列車主要由平車組成,配備了容納集裝箱掛車的設(shè)備.在德克薩斯州的赫恩站01-B3MPP-05次貨車加掛了TTAX 982525號(hào)平車.這輛車是從SP在德克薩斯州達(dá)拉斯的平車(TOFC)背帶坡道上運(yùn)送到赫恩的.在達(dá)拉斯站,2輛集裝箱半掛車已經(jīng)裝上了這輛車.其中包括一輛半掛車集裝箱GILFLEX 10140 (CIL-10140)在其他商品中有一批镅——一種放射性物質(zhì).托運(yùn)人在德克薩斯州休斯頓的工廠將這臺(tái)放射品車交付給了一家汽車運(yùn)輸公司.該汽車運(yùn)輸公司已將其與其他商品組裝在德克薩斯州大草原工廠的一輛半掛車上并將半掛車交付給德克薩斯州達(dá)拉斯的太平洋鐵路公司.01-BSMFF- 05次貨車從德克薩斯州的赫恩出發(fā)開(kāi)往加州洛杉磯站

根據(jù)SP官員的說(shuō)法,01-BSMFF-05次貨車在亞利桑那州圖森站接受了檢查,這是事故發(fā)生前的最后一個(gè)指定檢查點(diǎn),沒(méi)有任何例外.檢查符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的監(jiān)管要求如49 CFk 232.19:磨合列車和單元磨合列車的空氣制動(dòng)測(cè)試(1982年10月1日起聯(lián)邦鐵路局從其《鐵路動(dòng)力制動(dòng)器和牽引桿條例》中刪除了49 CFR 232.19條并對(duì)該條例進(jìn)行了其他修訂)由1名機(jī)車乘務(wù)員,1名副司機(jī),1名前制動(dòng)員,1名列車長(zhǎng)和1名旗手組成的救援人員在圣華金分局的東部終點(diǎn)站尤馬接管了列車.在尤馬站,新來(lái)的機(jī)車乘務(wù)員提出了一個(gè)全面的服務(wù)中斷申請(qǐng)并停止了列車

出站的機(jī)車乘務(wù)員緩解列車后列尾工作人員(1名列車長(zhǎng)和1名后制動(dòng)員)對(duì)列車進(jìn)行了滾動(dòng)檢查.列車長(zhǎng)在事故發(fā)生后作證說(shuō),他和后制動(dòng)員在滾動(dòng)檢查時(shí)檢查了列車的運(yùn)行裝置并注意到拖車裝載正確,但兩人都沒(méi)有注意到列車上任何拖車上有危險(xiǎn)品的標(biāo)牌.TOFC或平板車集裝箱(COPC)運(yùn)輸上的危險(xiǎn)物質(zhì)標(biāo)識(shí)通常直接貼在拖車和或集裝箱上.因此位于執(zhí)行滾動(dòng)檢查的工作人員的視線之上,列車長(zhǎng)進(jìn)一步證實(shí)列車長(zhǎng)打印的列車剖面圖并沒(méi)有顯示列車上載有危險(xiǎn)品.列車輪廓打印輸出用于指示列車的質(zhì)量分布和識(shí)別需要特殊處理的節(jié)點(diǎn).根據(jù)SP規(guī)則,列車上存在某些危險(xiǎn)品如放射品應(yīng)在列車標(biāo)識(shí)符號(hào)中用字母“K”表示.01-BSMFF-05次貨車于太平洋時(shí)間1日晚上19:46從亞利桑那州尤馬站開(kāi)出

1月7日(周四)晚上21:50左右,01-BSMFF-05次貨車正接近加州的熱特城(Thermal)列車由5臺(tái)機(jī)車組成,編組56輛,一條大約7700ft長(zhǎng)的側(cè)線從MP 620.2向西延伸.指示西行列車運(yùn)行的色燈信號(hào)機(jī)位于軌道北側(cè)的MP 620.2處.機(jī)車乘務(wù)員和前制動(dòng)員作證說(shuō),當(dāng)列車駛近信號(hào)機(jī)時(shí)信號(hào)燈瞬間從綠燈(正常)閃到紅燈(停止)然后又立即變回綠燈(正常)機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他當(dāng)時(shí)正在努力降低列車速度以便在MP 618.49處進(jìn)入雙線區(qū)域.機(jī)車乘務(wù)員表示,當(dāng)列車的自動(dòng)空氣制動(dòng)意外地產(chǎn)生能量時(shí),列車的速度約為53mph.由5臺(tái)機(jī)車組成的列車和36輛貨車保持連接,隨著第36位貨車的后部轉(zhuǎn)向架脫軌而停下來(lái)但仍保持直線直立.第36輛車在MP 619.3處停車,在后面那輛車以西約1980英尺處“接下來(lái)的13輛車脫軌了,停在干線北側(cè)約900ft長(zhǎng)的區(qū)域,延伸到干線以北約75ft.所有脫軌的車輛都是載有集裝箱半掛車的平車.”脫軌的車輛都沒(méi)有起火,事故發(fā)生在晚上21:50左右,地點(diǎn)在加州熱特城附近

應(yīng)急響應(yīng)

列車一停,列車長(zhǎng)就和制動(dòng)員就從各自的兩端走出來(lái)檢查損壞情況.在發(fā)現(xiàn)一些乘坐平車的乘客受傷后,列車長(zhǎng)立即回到了車尾用無(wú)線電通知了SP調(diào)度員并請(qǐng)求醫(yī)療救助.晚上21:55舊金山的一名調(diào)度員通知了河濱縣警長(zhǎng)辦公室并要求救援人員前往事故現(xiàn)場(chǎng),一名縣警長(zhǎng)在附近的警員在21:55趕到現(xiàn)場(chǎng).請(qǐng)求將“所有可用救護(hù)車”派往脫軌地點(diǎn),警官隨后開(kāi)始搜尋受傷人員

緊急醫(yī)療和消防人員于晚上22:15開(kāi)始抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng).河濱縣消防隊(duì)長(zhǎng)說(shuō),他大約在22:20去了車尾,問(wèn)列車長(zhǎng)“車上裝了什么貨物,這些貨物是否對(duì)消防員有危險(xiǎn)?”列車長(zhǎng)后來(lái)告訴安全委員會(huì)的調(diào)查人員,列車長(zhǎng)說(shuō)“底部應(yīng)該有任何危險(xiǎn)物質(zhì)而我的單子沒(méi)有顯示任何危險(xiǎn)物質(zhì),我告訴他(消防隊(duì)長(zhǎng))沒(méi)有”在與列車長(zhǎng)談話后,消防隊(duì)長(zhǎng)在晚上22:30左右回到了脫軌區(qū)域并建議應(yīng)急人員“……沒(méi)有什么可擔(dān)心的……”并繼續(xù)努力尋找受傷人員.此時(shí)所有受傷的乘客都已找到。

在消防隊(duì)長(zhǎng)離開(kāi)車尾后,列車長(zhǎng)開(kāi)始檢查脫軌車輛的單張運(yùn)單以便進(jìn)一步通知SP調(diào)度員損壞的程度.23:00前列車長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸清單.雖然當(dāng)時(shí)還不知道但錯(cuò)誤地將列車第48號(hào)車廂TTAX上的RAM識(shí)別為“III級(jí)裂變材料”他立即拿著運(yùn)單交給了警長(zhǎng)的負(fù)責(zé)人,后者將運(yùn)單上的信息轉(zhuǎn)送給了警察調(diào)度員.列車長(zhǎng)回到車尾聯(lián)系應(yīng)急調(diào)度員,警察調(diào)度員與加利福尼亞州職業(yè)安全和健康司輻射健康股聯(lián)系被告知"..由于沒(méi)有起火,所有人都躲在100ft以外,在確定有無(wú)輻射危險(xiǎn)前不要讓人們靠近事故現(xiàn)場(chǎng)”

警察調(diào)度員通過(guò)建立在現(xiàn)場(chǎng)附近的指揮所通知了緊急反應(yīng)人員,他們建議所有人員都從脫軌處撤離.作為對(duì)警方調(diào)度員通知的回應(yīng),相關(guān)人員還派遣了一名健康物理學(xué)家到熱力公司調(diào)查據(jù)稱與脫軌有關(guān)的鈾和镅的影響

晚上23:13加州高速巡警關(guān)閉了鄰近111號(hào)國(guó)道約6mile的路段,同時(shí)封鎖了脫軌區(qū)域.印第爾社區(qū)醫(yī)院通過(guò)無(wú)線電得知列車脫軌事故中的傷亡人數(shù)以及暴露人員可能受到放射性污染的情況.晚上23:20左右,2輛救護(hù)車載著受傷的居民和一名受傷的消防員抵達(dá)醫(yī)院.病人入院前都接受放射性污染檢查,沒(méi)有檢測(cè)到污染.在午夜前在緊急治療區(qū)外建立了一個(gè)去污區(qū)域并在午夜宣布封鎖醫(yī)院,不得任何人出入

與此同時(shí)已經(jīng)回到車尾的列車長(zhǎng)用無(wú)線電通知SP調(diào)度員,告訴他在脫軌的TTAX車廂上有RAM.在進(jìn)入總操作處理系統(tǒng)(TOPS)計(jì)算機(jī)后,SPl調(diào)度員通知列車長(zhǎng):TTAX車廂不在01-BSMFF-05次貨車上.公共服務(wù)部門利用TOPS計(jì)算機(jī)作為管理工具培訓(xùn)車廂位置,列車調(diào)度和其他類似功能.TOPS計(jì)算機(jī)還被SP用于識(shí)別載有某些危險(xiǎn)物質(zhì)的列車包括放射性物質(zhì),通過(guò)掃描列車結(jié)構(gòu)并自動(dòng)為裝載此類物質(zhì)的列車分配“K”級(jí).列車長(zhǎng)表示在回復(fù)該信息時(shí)“…我又回去確認(rèn)了一下,那輛車確實(shí)在列車編組中”列車長(zhǎng)再次用無(wú)線電向SP調(diào)度員確認(rèn)RAM的存在.SP調(diào)度員隨后通知SP的危險(xiǎn)材料控制主管,后者開(kāi)始追蹤RAM的原始發(fā)貨人以獲得有關(guān)RAM的技術(shù)和響應(yīng)控制數(shù)據(jù).這些努力需要回溯獲得信息,通過(guò)貨運(yùn)代理,汽車承運(yùn)人,通電話詢問(wèn)等方式進(jìn)行查找

大約凌晨1:00,CHEMTREC協(xié)助SP的危險(xiǎn)材料控制主管與RAM的原始發(fā)貨人建立聯(lián)系,原發(fā)托運(yùn)人隨后將镅的實(shí)際數(shù)量和形式通知SP

應(yīng)急部隊(duì)于凌晨2:00左右將放射性監(jiān)測(cè)設(shè)備帶到事故現(xiàn)場(chǎng),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)放射性污染的跡象.大約在同一時(shí)間,大多數(shù)剩余的消防應(yīng)急人員撤離了事故現(xiàn)場(chǎng)并在加利福尼亞州熱城的一個(gè)消防站重新集結(jié),直到進(jìn)一步確定他們可能暴露在放射性污染中

在醫(yī)院管理人員,消防隊(duì)長(zhǎng)和DOSH召開(kāi)會(huì)議后醫(yī)院于凌晨2:45重新開(kāi)放.DOSH的代表大約在凌晨3:00到達(dá)熱力公司并證實(shí)沒(méi)有發(fā)生輻射污染.到凌晨4:00所有相關(guān)人員都接到了通知,111號(hào)國(guó)道重新開(kāi)放,當(dāng)天凌晨5:00左右,拖車警示標(biāo)示牌被發(fā)現(xiàn)

人員傷亡

人員傷亡情況如下表所示

損毀情況

所有脫軌的貨車都是平車,每輛車都載有2輛半掛車.01-BSMFF-05次貨車的第36號(hào)車廂脫軌,雖然轉(zhuǎn)向架與車體分開(kāi)了但車廂保持直立并與軌道結(jié)構(gòu)一致.接下來(lái)的12輛車受到嚴(yán)重?fù)p壞,這些車廂都脫軌到北邊了

所有拖車都和他們的平車分開(kāi)了,第48號(hào)車廂與軌道成45°其他掛車包括GIL-10140被分離和破壞.列車的第49號(hào)車廂脫軌但仍然垂直并與軌道結(jié)構(gòu)一致,這輛車的拖車仍然連接在一起,沒(méi)有在脫軌中受損但在清理殘骸時(shí)受損.所有涉及脫軌的拖車被摧毀,其貨物嚴(yán)重受損或被毀

大約有880ft的干線在事故中受損.干線南邊相鄰的側(cè)線沒(méi)有損壞,一座長(zhǎng)約25t橫跨涵洞受損.信號(hào)系統(tǒng)與軌道電路也受到損壞

人員信息

列車長(zhǎng)

列車長(zhǎng)布羅斯克·克拉倫斯W于1946年3月5日在SP鐵路公司入路,成為一名制動(dòng)員.1953年4月1日他被提拔為列車長(zhǎng).1981年9月他再次獲得SP操作規(guī)則認(rèn)證

機(jī)車乘務(wù)員

機(jī)車乘務(wù)員羅杰·吉布森作為一名學(xué)員于1972年6月7日9日在SP鐵路公司入路,他曾參加了SP在加州El Cerritos的鐵路學(xué)校學(xué)習(xí)并于1973年12月22日晉升為機(jī)車乘務(wù)員

副司機(jī)

副司機(jī)克羅姆沃爾·詹姆斯·A于1968年6月6日入路SP鐵路公司成為工務(wù)段線路工人.1969年1月15日他被調(diào)任至機(jī)務(wù)段成為一名副司機(jī).1976年10月23日他被提升為機(jī)車乘務(wù)員.1981年9月他再次獲得SP操作規(guī)則認(rèn)證

前制動(dòng)員

前制動(dòng)員克利福德·E·弗雷迪克于1963年7月24日入路SP鐵路公司.1981年9月他再次獲得SP操作規(guī)則認(rèn)證

后制動(dòng)員

后制動(dòng)員杰里·沙納伯格于1959年6月20日入路SP鐵路公司.1966年9月8日他被提升為列車長(zhǎng).1981年9月他再次獲得SP操作規(guī)則認(rèn)證

列車信息

01-BSMFF-05次貨車的機(jī)車由5臺(tái)機(jī)車組成:SSW7657、SSW7656、SSW7655、SSW7654、SSW9053.前4臺(tái)機(jī)車均為GP40型4軸3000HP的干線貨運(yùn)型內(nèi)燃電傳動(dòng)機(jī)車,由EMD公司制造.第5臺(tái)是6軸的SD45型機(jī)車,也由EMD制造.機(jī)車總重約688噸.該單位配備了可操作的無(wú)線電,1個(gè)2S-L型空氣制動(dòng)系統(tǒng)和速度指示器.這些單位沒(méi)有配備警惕裝置也不需要.第3臺(tái)配備了列車運(yùn)行監(jiān)控,列尾配備了一臺(tái)可操作的收音機(jī)

列車編組56輛,總重3883噸,計(jì)長(zhǎng)147.6;除了靠近列車前部的5輛貨車(2輛箱式車,1輛集裝箱平車,1輛有蓋料斗車和1輛敞車外整個(gè)列車均由平車組成,上面裝載著裝有各種貨物的公路卡車拖車.第48號(hào)車廂還載有2輛半掛拖車,其中1輛拖車上裝載著一集裝箱放射性物質(zhì)——镅.雖然地面人員在尤馬檢查時(shí)和脫軌后都沒(méi)有看到但后來(lái)在這輛拖車兩側(cè)和尾部都發(fā)現(xiàn)了輻射警告牌.01-BSMFF-05次貨車是一趟直通貨物列車,從亞利桑那州的尤馬到加利福尼亞州的下一個(gè)換車點(diǎn)西科爾頓間沒(méi)有預(yù)定的?？空净虺霭l(fā)站

操作方法

列車通過(guò)熱力系統(tǒng)通過(guò)時(shí)刻表,列車指令和中央交通控制系統(tǒng)(CTC)自動(dòng)路邊信號(hào)的信號(hào)指示來(lái)運(yùn)行.旅客列車的最高授權(quán)速度為70mph.貨物列車為55mph.計(jì)算機(jī)生成的TOPS列車標(biāo)識(shí)符號(hào)被分配給某些貨物列車,這些貨車被授權(quán)以客車的速度運(yùn)行.01-BSMFF-05次貨車在圣華金分局的列車時(shí)刻表上就是這樣確定的

時(shí)刻表規(guī)定了運(yùn)輸運(yùn)輸部規(guī)則827-A中列出的危險(xiǎn)品的列車限速50mph規(guī)則827-A規(guī)定:

除本地列車和改道列車外列車上標(biāo)有A類爆炸品,有毒氣體,放射性物品字樣的車廂或載有易燃?xì)怏w或個(gè)別貨物如無(wú)水氨,液氯,氯化氫,氟化氫或二氧化硫的罐車,將在列車名單上以“K”作為列車標(biāo)識(shí)的最后一個(gè)字母

這些列車被稱為“K”字列車在換車地點(diǎn)必須接受出站機(jī)組的滾動(dòng)檢查.除非整列列車已接受機(jī)組或機(jī)械部員工的出發(fā)前檢查

地點(diǎn):詳見(jiàn)時(shí)間表“K”字型列車將會(huì)停止運(yùn)行,在動(dòng)車前必須從兩側(cè)檢查整列列車以檢查是否有明顯的泄漏或其他不安全的設(shè)備狀況

為了協(xié)助操縱列車,列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員會(huì)得到由TOPS生成的列車質(zhì)量剖面打印輸出,它描述了列車內(nèi)部的質(zhì)量分布.輪廓也用于傳達(dá)特殊的處理要求或限制例如危險(xiǎn)品的存在

01-BSMFF-05次貨車沒(méi)有表明列車中存在危險(xiǎn)品.NTSB收到SP的通知,在事故發(fā)生前的30天內(nèi)有565趟列車通過(guò)加州熱特城

線路信息

熱特城境內(nèi)的單線非電氣化線路為136磅的連續(xù)焊接鋼軌(CWR)鋪設(shè)在9×14in雙肩系板上,CWR由2個(gè)軌道固定釘固定在緩沖連接板上并在交替的交叉連接上固定,軌道由6個(gè)螺栓固定的連接條連接,在每個(gè)橫桿的每一側(cè)都有固定的接頭桿區(qū)以防止接頭在受力時(shí)被拉斷

肩鎮(zhèn)流器部分延伸超過(guò)12in超出橫桿端.最近的一次系帶更新和外表面堆焊作業(yè)是在1979年完成的.軌道線在大約1‰的坡度處切線并向西上升,然后在大約2.2‰的坡度處,該軌道達(dá)到或超過(guò)了聯(lián)邦鐵路局5級(jí)軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的最低標(biāo)準(zhǔn).從1965年到1980年這條軌道所承受的總列車噸位為7.154億噸,熱力工廠生產(chǎn)的CWR是在1965年進(jìn)行鋪設(shè)的

對(duì)軌道結(jié)構(gòu)的調(diào)查顯示,在壓載甲板橋西端以西約62ft的北軌鋼軌接頭附近有幾處鋼軌斷裂.裂縫位于鋼軌接頭以東39 1/2in處,鋼軌接頭以西16in處,在鋼軌關(guān)節(jié)附近也發(fā)現(xiàn)了其他裂痕.鋼軌兩端在斷裂面上有破損的痕跡.撞擊在鋼軌接頭以東的斷裂處更為嚴(yán)重.事故發(fā)生前30天,SP的軌道檢查報(bào)告沒(méi)有注意到軌道上的懸浮點(diǎn).含有裂縫的鋼軌被送往SP的測(cè)試設(shè)施對(duì)鋼軌裂縫進(jìn)行冶金分析

聯(lián)邦法規(guī)49號(hào)代碼中規(guī)定的聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)第213.237節(jié)要求;"...必須每年至少對(duì)4級(jí)至6級(jí)軌道的所有接頭和焊接軌道進(jìn)行一次持續(xù)的內(nèi)部缺陷檢查....”《軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》第213.113條規(guī)定了適用于軌道所有者意識(shí)到此類內(nèi)部缺陷時(shí)的補(bǔ)救措施.SP的軌道缺陷檢測(cè)計(jì)劃是由公司擁有的磁性式軌道探測(cè)器車進(jìn)行的,該探測(cè)器于1981年4月27日通過(guò)熱城運(yùn)行

該視察報(bào)告的腳注指出:"...停止工作…缺陷太多.在事故發(fā)生前內(nèi)部軌道檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷都得到了糾正但在事故發(fā)生前沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步的內(nèi)部軌道檢查“SP通知安全委員會(huì)的調(diào)查人員,這次檢查…“切斷…”是為了使內(nèi)部軌道檢查程序適應(yīng)預(yù)定的列車運(yùn)行的限制并提供檢查本身所必需的軌道維修

氣象信息

事故發(fā)生時(shí)能見(jiàn)度很好,溫度約為30℉,濕度為17%,北風(fēng)以8節(jié)左右的速度吹來(lái)

測(cè)試和研究

事故發(fā)生后不久對(duì)01-BSMPF-05次貨車的機(jī)車和所有車廂進(jìn)行了檢查.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致事故的機(jī)械缺陷,NTSB調(diào)查人員沒(méi)有對(duì)車輪,轉(zhuǎn)向架或車身結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。

事故發(fā)生后列車運(yùn)行監(jiān)控被從機(jī)車的第三單元移除并被帶到SP的工程服務(wù)培訓(xùn)中心模擬設(shè)施進(jìn)行回放和驗(yàn)證.測(cè)速裝置的車輪尺寸被貼上膠帶以校準(zhǔn)運(yùn)行監(jiān)控的打印輸出,亞利桑那州尤馬和加利福尼亞州熱特城的站點(diǎn)被確定為參考點(diǎn).回放結(jié)果表明:緊急制動(dòng)時(shí)列車的速度約為57mph而脫軌前列車的最大速度約為73mph

放射性物質(zhì)(RAM)信息

脫軌車輛涉及RAM.01-BSMFF-05次貨車裝載一種特殊形式的放射性物質(zhì).RAM由16居里的镅-241和鈹?shù)幕旌衔锝M成,將用于油井勘探作業(yè)以調(diào)查地下地質(zhì)構(gòu)造

在運(yùn)輸過(guò)程中RAM被密封在一個(gè)由美國(guó)核管理委員會(huì)和美國(guó)運(yùn)輸部認(rèn)證的容器中,容器由一個(gè)焊接的軟鋼封閉圓筒組成,長(zhǎng)約20.5in.直徑約17.3in.圓柱體的中心裝有直徑2in的不銹鋼管.內(nèi)部容器內(nèi)填充了聚乙烯,這是一種吸收RAM輻射的屏蔽材料.容器的頂部封閉是一個(gè)由鎖定剪刀式開(kāi)關(guān)臂組件固定的插頭,底部封閉是一個(gè)堅(jiān)固的插頭.這個(gè)集裝箱的毛重約為155磅.不銹鋼壓力容器大約7in長(zhǎng),直徑1 11/16in.壓力容器的設(shè)計(jì)是為了在油井勘探過(guò)程中方便操作和保護(hù)RAM.在操作期間RAM不打算從這個(gè)壓力容器中取出,第三個(gè)容器內(nèi)裝有被封裝的放射性物質(zhì)本身.第3個(gè)雙層容器長(zhǎng)4.835in,直徑0.983in

事后對(duì)外部容器進(jìn)行了目視檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的損壞.事發(fā)后的輻射探測(cè)試驗(yàn)表明從容器中測(cè)量出的放射性水平與準(zhǔn)備裝運(yùn)時(shí)相同

運(yùn)單信息

原發(fā)貨人已安排將RAM從其德克薩斯州休斯頓的設(shè)施運(yùn)輸?shù)狡浼永Ｄ醽喼菸膱D拉的設(shè)施.這批RAM是由一名汽車承運(yùn)商從德克薩斯州休斯頓的始發(fā)托運(yùn)人處取走的,然后該承運(yùn)商在德克薩斯州大草原將RAM與一輛滿載各種貨物(FAK)的拖車合并,隨后該承運(yùn)公司與貨運(yùn)代理公司安排在SP位于德克薩斯州達(dá)拉斯市的運(yùn)送設(shè)施將合并后的貨物裝載到一輛平底貨車上.貨運(yùn)代理從未實(shí)際處理過(guò)貨物而承運(yùn)人將載有貨物的半掛車交付給達(dá)拉斯的SP.這批貨物將通過(guò)鐵路運(yùn)輸?shù)絊P在加利福尼亞州洛杉磯的背馱式設(shè)施,然后由另一家汽車運(yùn)輸公司用貨車運(yùn)輸?shù)郊永Ｄ醽喼菸膱D拉的最終目的地.上述情況導(dǎo)致有8份單獨(dú)和不同的文件確定這批貨物

運(yùn)輸RAM的文件開(kāi)始于原始托運(yùn)人向德克薩斯州休斯頓的汽車承運(yùn)人提交的運(yùn)輸訂單.該文件將這批貨物描述為“放射性材料,特殊形式N.O.S, NA9182,180#”簡(jiǎn)稱N.O.S.指未另行指明的.NA9182是根據(jù)49 CFR 172.101:危險(xiǎn)材料用途和使用表分配給上述材料的標(biāo)識(shí)號(hào).而180#指的是集裝箱中RAM的總重量,該表格還將貨物描述為lI黃色標(biāo)簽類別表明RAM源的物理特性,符合49 CFR 172.403(d)代表放射性物質(zhì)的標(biāo)簽要求.表單還包含包裝,標(biāo)記和標(biāo)簽信息.此外運(yùn)輸訂單列出了一箱油井鉆井工具,顯示日期為1981年12月31日

然后汽車承運(yùn)人準(zhǔn)備了一份貨運(yùn)單,日期也是1981年12月31日.運(yùn)輸訂單和運(yùn)費(fèi)單都伴隨著RAM運(yùn)輸?shù)诫姍C(jī)公司在德克薩斯州大草原的設(shè)施,在那里貨物被轉(zhuǎn)移和合并

此時(shí)汽車承運(yùn)人準(zhǔn)備了一份掛車FAK的貨運(yùn)提單,日期為1982年1月4日.這個(gè)賬單沒(méi)有反映在拖車中RAM裝運(yùn)的存在.隨后汽車承運(yùn)商聯(lián)系了一家專門從事TOFC鐵路運(yùn)輸?shù)呢涍\(yùn)代理,安排用gil -10140型拖車將貨物從德克薩斯州達(dá)拉斯運(yùn)往加州洛杉磯

SP的多式聯(lián)運(yùn)貨運(yùn)經(jīng)理隨后要求卡車司機(jī)在URANIUM 1入口和托運(yùn)人認(rèn)證國(guó)家的首字母上簽字并在運(yùn)輸訂單上簽字.1982年1月5日下午18:30,貨車司機(jī)默認(rèn)并終止了該表格.掛車貼牌后SP受理了gill -10140掛車發(fā)貨.在接受拖車后貨運(yùn)經(jīng)理根據(jù)汽車承運(yùn)人的運(yùn)輸訂單信息準(zhǔn)備了一份貨運(yùn)運(yùn)單經(jīng)貨運(yùn)經(jīng)理修改.這張運(yùn)單將貨運(yùn)代理列為拖車的托運(yùn)人.SP貨運(yùn)經(jīng)理在事故發(fā)生后表示,他現(xiàn)在無(wú)法回憶起運(yùn)單的原因

輸入SP的TOPS計(jì)算機(jī)以及標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)輸商品代碼(STCC) 14 No. 4927450已添加到運(yùn)單中這些信息輸入TOPS計(jì)算機(jī)后,就可以在整個(gè)SP的通信網(wǎng)絡(luò)中使用

醫(yī)學(xué)和病理信息

由于脫軌,5名坐在平車上扒車的路外人員受傷,其中1人因多處創(chuàng)傷和失血性休克經(jīng)搶救無(wú)效死亡.其他4人人都有骨折,撕裂傷和外傷,入院接受治療.1名副司機(jī)在救援過(guò)程中膝蓋受傷經(jīng)過(guò)治療后出院

其他信息

在事故調(diào)查過(guò)程中NTSB注意到1982年3月23日在的盧多維奇和1982年4月2日在印第安納州的拉波特的TOFC/COFC列車脫軌.這兩起事故都涉及運(yùn)單,運(yùn)單上沒(méi)有充分標(biāo)明用于應(yīng)對(duì)事故的公司或鐵路的有害物質(zhì)

在佐治亞州盧多維奇發(fā)生的事故,涉及在脫軌后的火災(zāi)中向大氣釋放B級(jí)毒藥——一種基于汞的殺蟲(chóng)劑.裝運(yùn)的運(yùn)單上沒(méi)有標(biāo)明危險(xiǎn)物質(zhì),運(yùn)單上寫(xiě)著“1拖車裝載FAK”和“46 111 10”商品代碼.這表示無(wú)害材料.拖車上沒(méi)有張貼告示列車上也沒(méi)有標(biāo)明危險(xiǎn)物品的存在,列車脫軌引發(fā)大火燃燒了大約50h才被撲滅.鐵路在事故發(fā)生后不久就通知了托運(yùn)人并最終在脫軌31h后從托運(yùn)人那里收到了B級(jí)毒藥的信息,隨后啟動(dòng)了特殊危險(xiǎn)材料應(yīng)急程序疏散了該地區(qū)并對(duì)暴露人員進(jìn)行了污染檢測(cè)

印第安納州拉波特的事故涉及一種氧化性物質(zhì)三氯異氰尿酸的泄漏這種物質(zhì)在潮濕時(shí)會(huì)泄漏氯氣.雖然列車組成表明在背負(fù)式列車中存在其他危險(xiǎn)物質(zhì)但沒(méi)有列出所釋放的危險(xiǎn)品.運(yùn)單上寫(xiě)的是“3箱FAK”商品代碼是“46 111 10”集裝箱沒(méi)有貼牌子.列車長(zhǎng)是通過(guò)雨水淋濕的灑出的東西散發(fā)出的類似氯氣的氣味才意識(shí)到這種貨物是有毒的;他立即通知了應(yīng)急人員.疏散了約200人,啟動(dòng)了特殊危險(xiǎn)物品應(yīng)急程序

由于這些事故,1982年9月2日NTSB建議美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR):

建議其成員鐵路公司警告可能在現(xiàn)場(chǎng)的員工“FAK”運(yùn)單可能無(wú)法正確識(shí)別或描述的事故,裝載在TOFC拖車和COFC集裝箱中的危險(xiǎn)品

制定并在成員鐵路公司中傳播相關(guān)程序以便在鐵路事故的救援,消防或殘骸清理行動(dòng)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確識(shí)別TOrC拖車或COFC集裝箱中攜帶的危險(xiǎn)物質(zhì).1982年9月27日,AAR對(duì)這兩項(xiàng)建議作出了回應(yīng)并附上了一封致其成員公司首席運(yùn)營(yíng)官的信的副本

安全委員會(huì)還在1982年9月2日建議美國(guó)短線鐵路協(xié)會(huì)(ASLRA):

建議處理背馱式運(yùn)輸?shù)某蓡T鐵路發(fā)出警告.可能在事故現(xiàn)場(chǎng)的員工,運(yùn)單可能無(wú)法正確識(shí)別或識(shí)別裝載在拖車和COFC集裝箱中的危險(xiǎn)材料.1982年9月15日,ASLRA回應(yīng)了這一建議建議將該建議提供給ASLRA的每個(gè)公共承運(yùn)人

同樣在同一天由于這三起事故,NTSB向國(guó)際消防局長(zhǎng)協(xié)會(huì)提出了以下建議:國(guó)際警察局長(zhǎng)協(xié)會(huì);全國(guó)消防協(xié)會(huì);以及聯(lián)邦緊急事務(wù)管理局通過(guò)現(xiàn)有的通信或培訓(xùn)計(jì)劃,警告消防員和執(zhí)法人員.載運(yùn)危險(xiǎn)物質(zhì)的背馱式TOFC拖車和COFC集裝箱的鐵路運(yùn)單可能無(wú)法充分描述其內(nèi)容,在TorC或COFC脫軌的救援或消防行動(dòng)中必須檢查脫軌拖車或集裝箱的內(nèi)容是否有可能含有危險(xiǎn)物質(zhì)

1982年9月2日國(guó)際消防局長(zhǎng)協(xié)會(huì)對(duì)該建議作出回應(yīng),建議立即向緊急救援人員發(fā)出警報(bào).1982年9月9日國(guó)家消防協(xié)會(huì)作出回應(yīng),建議在其出版物中發(fā)表該建議.NTSB贊揚(yáng)這些回應(yīng)組織對(duì)安全的關(guān)注.NTSB尚未收到其他各方的回應(yīng)

原因分析

01-BSMFF—05次貨車的乘務(wù)員均符合SP要求也符合各自崗位要求.事故后對(duì)5臺(tái)機(jī)車和車廂的檢查顯示:沒(méi)有導(dǎo)致事故的機(jī)械缺陷,天氣沒(méi)有被認(rèn)為是這次事故的一個(gè)因素

鋼軌缺陷及診斷

對(duì)斷裂鋼軌的冶金分析表明其中兩處斷裂是磨損造成的細(xì)部骨折,脫殼是指車輪和軌頭間的接觸應(yīng)力超過(guò)鋼的彈性極限時(shí)發(fā)生的情況并可能導(dǎo)致軌頭變形和地下剪切.地下剪切最初產(chǎn)生于縱向平面然后向下轉(zhuǎn)向橫向平面

細(xì)部斷裂與其他橫向缺陷相比是獨(dú)特的,因?yàn)樗鼈儾皇擒壍冷撝泄逃袏A雜物等冶金因素的結(jié)果.相反它們是在延長(zhǎng)的齒架上的重輪負(fù)載的過(guò)度接觸應(yīng)力的結(jié)果,因此是疲勞相關(guān)的缺陷

與其他橫向斷裂相比,外殼斷裂發(fā)生迅速,剩余鋼軌斷裂是由瞬時(shí)超應(yīng)力引起的.超應(yīng)力可能發(fā)生在脫軌過(guò)程中顯示細(xì)部裂紋的鋼軌斷口表面被擊穿的事實(shí)也表明細(xì)部裂紋先于瞬態(tài)超應(yīng)力裂紋.雖然無(wú)法確定鋼軌故障的精確時(shí)刻但當(dāng)01-BSMFF-05次貨車駛近時(shí)信號(hào)瞬間從綠(亮)到紅(停)再到綠(亮)表明通過(guò)鋼軌傳遞的信號(hào)電路瞬間中斷.列車駛近時(shí)施加在鋼軌上的動(dòng)力可能導(dǎo)致線軸輕微縱向運(yùn)動(dòng)從而導(dǎo)致信號(hào)電路瞬間中斷.NTSB認(rèn)為最初的軌道故障很可能發(fā)生在G1-BSMFF-05次貨車通過(guò)前

導(dǎo)致細(xì)節(jié)斷裂的外殼情況在視覺(jué)上很明顯,應(yīng)該作為潛在軌道故障的警告也應(yīng)該表明有必要更頻繁地進(jìn)行內(nèi)部缺陷檢查.在事故發(fā)生時(shí)《聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》第213.113(b)條規(guī)定了當(dāng)軌道上出現(xiàn)明顯的雪斑時(shí)應(yīng)采取的補(bǔ)救措施,預(yù)先規(guī)定的補(bǔ)救措施取決于軌道檢查員的主觀判斷即這種情況是否需要更換鋼軌.如果檢驗(yàn)員認(rèn)為脫殼情況需要更換鋼軌則應(yīng)實(shí)行20mph的限速并安排更換鋼軌.如果檢驗(yàn)員認(rèn)為情況不需要更換鋼軌則必須每隔1年對(duì)鋼軌進(jìn)行一次內(nèi)部缺陷檢查.由于承運(yùn)人確定不需要更換鋼軌并于1981年4月27日檢查了鋼軌的內(nèi)部缺陷狀況,因此認(rèn)為自己符合聯(lián)邦法規(guī).第213.113(b)節(jié)中列出的表面缺陷的程度或限度沒(méi)有由聯(lián)邦鐵路局定義,只有當(dāng)軌道所有者指定的檢查員認(rèn)為軌道狀況嚴(yán)重到需要更換軌道時(shí)這種情況才會(huì)成為偏離聯(lián)邦鐵路局軌道標(biāo)準(zhǔn)的情況.在這方面FRA軌道標(biāo)準(zhǔn)可以起到默許鐵路在更換有缺陷的軌道時(shí)過(guò)度拖延的作用

盡管SP管理人員沒(méi)有重視這一腳注但NTSB認(rèn)為在1981年4月27日內(nèi)部檢查的15mile軌道中發(fā)現(xiàn)了10個(gè)獨(dú)立的內(nèi)部軌道缺陷,這應(yīng)該是一個(gè)警告表明這些軌道正在接近其主要軌道使用的使用壽命限制,需要更頻繁地內(nèi)部檢查缺陷以確保該軌道的繼續(xù)安全使用

雖然沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的方法來(lái)確定鐵軌疲勞失效率表明安全運(yùn)行接近極限的點(diǎn).但NTSB認(rèn)為軌道所有者需要認(rèn)識(shí)到在含有內(nèi)部缺陷的鐵軌上運(yùn)行列車的風(fēng)險(xiǎn),特別是在SP的主要軌道上承受了如此大噸位的鋼軌

美國(guó)安全委員會(huì)調(diào)查了1981年5月9日在新墨西哥州格蘭德發(fā)生的一起脫軌事故,該事故是由軌道上的細(xì)部斷裂引起的.在事故發(fā)生前不到3個(gè)月已對(duì)該事故中斷裂的鋼軌進(jìn)行了內(nèi)部檢查,檢查是否有鋼軌缺陷但檢查未發(fā)現(xiàn)鋼軌上有詳細(xì)的斷裂.事故當(dāng)天早些時(shí)候進(jìn)行的目視軌道檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.該地段的鐵軌在單位礦石列車作業(yè)中也遭受了沉重的總噸數(shù),重新顯示了頭部檢查的證據(jù),這是一種也會(huì)導(dǎo)致軌道故障細(xì)節(jié)斷裂的情況

NTSB認(rèn)為這些類型的事故表明,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)重新評(píng)估《軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》第213.113段“缺陷軌道”關(guān)于詳細(xì)的斷裂及其診斷通過(guò)對(duì)軌道進(jìn)行有效的內(nèi)部和視覺(jué)檢查以確保高速主要軌道的完整性.目前預(yù)定的補(bǔ)救措施主要依賴于軌道所有者的主觀評(píng)價(jià)確定是否需要更換軌道.NTSB的結(jié)論是需要明確允許的外部鋼軌條件的限制,作為潛在鋼軌故障的警告并對(duì)有詳細(xì)斷裂歷史的鋼軌進(jìn)行更頻繁的內(nèi)部鋼軌缺陷檢查

NTSB就缺陷檢測(cè)向聯(lián)邦鐵路局提出了幾項(xiàng)建議.根據(jù)一項(xiàng)關(guān)于斷軌的特別研究NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

研究影響軌道故障的因素并制定標(biāo)準(zhǔn)以促進(jìn)有效的軌道檢查程序和法規(guī)

該建議目前處于“封閉不可接受的行動(dòng)”狀態(tài)

聯(lián)邦鐵路局最初的回應(yīng)是,將實(shí)施斷裂力學(xué)研究和軌道故障調(diào)查以生成用于標(biāo)準(zhǔn)制定的數(shù)據(jù).但1981年6月25日聯(lián)邦鐵路局撤回了其擬議規(guī)則制定通知(NPRM)稱在當(dāng)時(shí)根據(jù)美國(guó)鐵路管理局的要求制定最終規(guī)則是不可行的

由于1976年11月26日發(fā)生在蒙大拿貝爾特的一起事故,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

修訂49 CFR 213.237軌道檢查以確保在缺陷發(fā)展為故障之前發(fā)現(xiàn)所有軌道(III至VI級(jí))的內(nèi)部缺陷,該建議已被置于“封閉,不可接受的行動(dòng)”狀態(tài).PRA最初的回應(yīng)是它正在進(jìn)行一些具體解決內(nèi)部軌道缺陷的項(xiàng)目并根據(jù)公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)和研究結(jié)果的意見(jiàn)將提出修正案.1981年6月25日,聯(lián)邦鐵路局撤回了其NPRM稱當(dāng)時(shí)在該NPRM的基礎(chǔ)上制定最終規(guī)則是不切實(shí)際的

由于1980年3月14日在蒙大拿州冰川公園發(fā)生的一起事故,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

修訂軌道安全標(biāo)準(zhǔn)49 CFR 213.241,檢查記錄要求鐵路檢查員在他們的檢查記錄中列出顯示出49 CFR 213.113.缺陷軌道(b)部分中所列的外部條件的軌道的位置以及補(bǔ)救措施

該建議已被置于“封閉,不可接受的行動(dòng)”狀態(tài).聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)說(shuō):“……聯(lián)邦軌道安全標(biāo)準(zhǔn)第213.241條已經(jīng)要求鐵路檢查員記錄任何偏離要求的位置和性質(zhì)以及所采取的補(bǔ)救措施.”然而NTSB注意到213.113(b)節(jié)中所引用的外部條件,在軌道所有者指定的檢查員決定需要更換軌道前都不是變更并且外部條件的程度或限制不是由聯(lián)邦鐵路局定義的

1982年2月18日聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了NPRM《軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》雜項(xiàng)修正案“摘要編號(hào)RST-3,第3號(hào)通知.聯(lián)邦鐵路局在NPRM中建議取消第213.113(b)節(jié)和第213.113(c)節(jié)(12至14)以及其他修訂和刪除.NTSB認(rèn)為這一行動(dòng)將對(duì)列車運(yùn)行安全產(chǎn)生不利影響,而事故歷史要求聯(lián)邦鐵路局加強(qiáng)并明確其軌道安全標(biāo)準(zhǔn)而不是削弱它們.NTSB在之前的證詞中以及在與聯(lián)邦鐵路局有關(guān)NPRM的通信中表達(dá)了這一觀點(diǎn).1982年9月7日聯(lián)邦鐵路局公布了修訂后的《軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》除其他修訂和刪除外,取消了現(xiàn)有的第213.113(b)條和第213.113(c)條(12至14)

NTSB的結(jié)論是鑒于最近對(duì)軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的修訂,為了安全的好處需要建立一個(gè)推薦檢查實(shí)踐的示范計(jì)劃供行業(yè)雇用的檢查員使用,以提供目前標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有提供的軌道安全系數(shù)

危險(xiǎn)材料文件的可靠性

列車標(biāo)識(shí)符號(hào)“BSMFP”使列車員最初相信他們的列車沒(méi)有運(yùn)載危險(xiǎn)品.由于SP通常將載有某些危險(xiǎn)物質(zhì)(如放射性物質(zhì))的列車識(shí)別為“K”級(jí)因此工作人員認(rèn)為01-BsMFF-05次貨車不含危險(xiǎn)品.此外01-BSMFF-05次貨車的資料沒(méi)有顯示列車上存在有害物質(zhì),由于列車是一列直通貨物列車,沒(méi)有預(yù)定的?？?上車或出發(fā),列車長(zhǎng)沒(méi)有檢查個(gè)別運(yùn)單,因此直到事故發(fā)生后他才發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)物質(zhì)的存在并在查看運(yùn)單時(shí)通知了調(diào)度員.由于機(jī)車上沒(méi)有運(yùn)單,他和機(jī)車乘務(wù)員只能依靠錯(cuò)誤的車體輪廓來(lái)操縱列車

是否分配了正確的列車識(shí)別符號(hào),最大的授權(quán)速度應(yīng)該是50mph不是70mph.當(dāng)時(shí)脫軌速度約為57mph,而在脫軌前列車的速度達(dá)到了73mph.NTSB認(rèn)為盡管超速的影響無(wú)法確定但列車的速度對(duì)事故的嚴(yán)重程度沒(méi)有顯著影響

盡管有一輛掛有放射性物質(zhì)的拖車.NTSB概念對(duì)于列車運(yùn)營(yíng)管理是一個(gè)有價(jià)值的工具.然而NTSB認(rèn)為SP應(yīng)該努力提高TOPS計(jì)劃在識(shí)別攜帶有害物質(zhì)的列車特別是TOFC/COFC列車方面的準(zhǔn)確性

當(dāng)車組向第一個(gè)到達(dá)的應(yīng)急人員轉(zhuǎn)發(fā)列車概況信息時(shí)應(yīng)急人員認(rèn)為不存在嚴(yán)重的危險(xiǎn)品緊急情況.然而大約1h后來(lái)自錯(cuò)誤運(yùn)單的相互矛盾信息導(dǎo)致對(duì)實(shí)際情況的過(guò)度反應(yīng),因此應(yīng)急人員認(rèn)為即將發(fā)生嚴(yán)重的放射性緊急情況.存在大量可裂變物質(zhì),應(yīng)急人員可能已接觸到這些物質(zhì).NTSB認(rèn)為應(yīng)急響應(yīng)部隊(duì)及時(shí),高效,組織有序.然而由于向他們傳達(dá)的有關(guān)危險(xiǎn)物質(zhì)的錯(cuò)誤空間和相互矛盾的信息.這些努力不必要地復(fù)雜化了

提交給SP的運(yùn)輸表格和列車上攜帶的運(yùn)單并沒(méi)有反映原始運(yùn)輸訂單中關(guān)于RAM運(yùn)輸?shù)臏?zhǔn)確信息.為了確定RAM運(yùn)輸?shù)拇_切性質(zhì),SP人員被要求回溯一系列運(yùn)輸文件然后才能聯(lián)系原始發(fā)貨人,他們擁有適當(dāng)評(píng)估緊急情況和必要響應(yīng)行動(dòng)所需的技術(shù)信息.NTSB認(rèn)為雖然此次事故中的運(yùn)輸對(duì)相關(guān)人員沒(méi)有重大危險(xiǎn)但需要改進(jìn)以招傳播有關(guān)危險(xiǎn)材料運(yùn)輸?shù)闹匾畔⒌姆椒?這些信息包含在理論運(yùn)輸訂單中.NTSB擔(dān)心可能會(huì)發(fā)生脫軌,其中錯(cuò)誤的運(yùn)單信息可能會(huì)導(dǎo)致極端危險(xiǎn)的國(guó)家和結(jié)果.可能無(wú)法執(zhí)行適當(dāng)?shù)木o急程序,這對(duì)于TOFC/COFC運(yùn)輸尤其如此.因?yàn)檫@類運(yùn)輸可能會(huì)開(kāi)出一系列的運(yùn)輸單據(jù),緊急救援人員需要了解危險(xiǎn)材料運(yùn)輸?shù)拇_切性質(zhì)以便對(duì)這種情況作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng).如果原始發(fā)貨人的危險(xiǎn)材料文件與所有后續(xù)文件一起提交.那么響應(yīng)人員就可以更迅速地了解貨物的性質(zhì)和應(yīng)遵循的適當(dāng)緊急程序.這可以通過(guò)要求原始托運(yùn)人的文件連同可能通過(guò)TOPC/COFC運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)材料的所有后續(xù)文件來(lái)實(shí)現(xiàn)

調(diào)查結(jié)果

1.沒(méi)有機(jī)車車輛發(fā)生機(jī)械故障

2.對(duì)于南太平洋鐵路公司的檢查員來(lái)說(shuō),導(dǎo)致細(xì)節(jié)斷裂的條件應(yīng)該是明顯的并且應(yīng)該作為潛在鐵路故障的警告

3.聯(lián)邦鐵路管理局現(xiàn)行的《軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》中沒(méi)有規(guī)定作為鐵路和軌道故障潛在警告的允許軌道結(jié)構(gòu)條件的定義極限

4.需要更換總噸位高的軌道上的部分軌道的內(nèi)部缺陷的數(shù)量本應(yīng)警告SP鐵路公司.軌道已接近使用壽命極限,繼續(xù)安全使用該軌道將需要更頻繁地進(jìn)行內(nèi)部完好檢查

5.《南太平洋鐵路公司道路和結(jié)構(gòu)維護(hù)條例》要求更換有可能導(dǎo)致故障的缺陷的軌道,但由于沒(méi)有進(jìn)行更頻繁的內(nèi)部缺陷檢查因此未能有效對(duì)其執(zhí)行

6.南太平洋鐵路公司的總體運(yùn)營(yíng)處理系統(tǒng)(TOPS)未能將01-BSMFF-05次貨車指定為“K”列車,盡管存在一輛載有放射性物質(zhì)的掛車

7.TOPS生成的列車剖面沒(méi)有顯示01-BSMFF-05次貨車上存在危險(xiǎn)物質(zhì)

8.01-BSMFF-05次貨車由于向乘務(wù)員提供了錯(cuò)誤的信息,沒(méi)有按照關(guān)于運(yùn)載某些危險(xiǎn)品的列車的適用規(guī)則運(yùn)行

9.01-BSMFF-05次貨車的列車長(zhǎng)直到晚上才檢查列車的個(gè)別運(yùn)單.事故發(fā)生的原因是沒(méi)有預(yù)定的停車,上車或發(fā)車

10.放射性物質(zhì)最初發(fā)貨人雇用的汽車承運(yùn)人將危險(xiǎn)品合并成普通貨物,然后將這輛掛車作為“各種貨物”的拖車提交給鐵路公司

11.SP公司的多式聯(lián)運(yùn)貨運(yùn)經(jīng)理在運(yùn)單上錯(cuò)誤地標(biāo)明貨物中含有可裂變的放射性物質(zhì)

12.運(yùn)送放射性物質(zhì)有八份單獨(dú)的文件證明,其中6份載有錯(cuò)誤或相互矛盾的資料,還有一份沒(méi)有關(guān)于放射性物質(zhì)的資料

13.列車員和事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急人員可獲得的運(yùn)單信息包含錯(cuò)誤信息,導(dǎo)致對(duì)實(shí)際存在的情況反應(yīng)過(guò)度引發(fā)恐慌

14.運(yùn)單上沒(méi)有標(biāo)明起運(yùn)發(fā)貨人,延誤了事故現(xiàn)場(chǎng)獲得必要的應(yīng)急技術(shù)資料同時(shí)也耽誤的絕佳的救援時(shí)間

15.放射性物質(zhì)及容器在脫軌過(guò)程中未受損,事發(fā)后容器的放射性水平與準(zhǔn)備運(yùn)輸時(shí)相同,這次事故中的放射性物質(zhì)運(yùn)輸沒(méi)有造成重大危險(xiǎn)但由于列車剖面和運(yùn)單文件遺漏或錯(cuò)誤,其確切性質(zhì)沒(méi)有披露.同樣的環(huán)境也可以

16.發(fā)生在錯(cuò)誤的波形單信息未能披露的情況下極端危險(xiǎn)物質(zhì)的存在最終導(dǎo)致,適當(dāng)?shù)哪茉闯绦蚩赡軣o(wú)法實(shí)施

17.目前在平車或集裝箱運(yùn)輸中危險(xiǎn)材料的文件程序的復(fù)雜性造成了不利于有效應(yīng)急程序執(zhí)行的不可接受的潛在錯(cuò)誤

可能的原因

NTSB認(rèn)定:這起事故的可能原因是該公司對(duì)缺陷數(shù)據(jù)的評(píng)估不充分.這些缺陷數(shù)據(jù)本應(yīng)表明脫軌附近的鋼軌已接近干線軌道的使用壽命極限,而該公司未能啟動(dòng)加速檢查程序以發(fā)現(xiàn)鋼軌的早期疲勞斷裂

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致南太平洋鐵路公司(SP)

對(duì)旅客列車或危險(xiǎn)品列車的軌道檢查缺陷數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)評(píng)估流程進(jìn)行必要的修改以更好地確保更換可能導(dǎo)致災(zāi)難性故障的缺陷軌道

改進(jìn)現(xiàn)有的全面運(yùn)營(yíng)處理系統(tǒng)程序,以更好地確保向載有危險(xiǎn)品的列車乘員提供有關(guān)列車組成和對(duì)危險(xiǎn)物品的適當(dāng)應(yīng)急響應(yīng)的準(zhǔn)確信息

啟動(dòng)程序,要求載有危險(xiǎn)材料的拖車平板車和集裝箱平板車貨物的運(yùn)單中包含有關(guān)拖車和/或集裝箱內(nèi)容的準(zhǔn)確信息

要求工作人員仔細(xì)檢查他們所擁有的所有運(yùn)輸文件以確定列車是否存在任何有害物質(zhì)

致研究與特別項(xiàng)目管理局(RSPA):

要求在平車或集裝箱平車運(yùn)輸危險(xiǎn)材料時(shí),所有附有危險(xiǎn)材料的裝運(yùn)單據(jù)必須標(biāo)明危險(xiǎn)材料的原發(fā)托運(yùn)人以便在發(fā)生危險(xiǎn)材料事故時(shí)便于獲得技術(shù)應(yīng)急信息

與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì),美國(guó)卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì),聯(lián)邦公路管理局和聯(lián)邦鐵路管理局合作,制定,驗(yàn)證并敦促實(shí)施一項(xiàng)示范計(jì)劃供鐵路和汽車運(yùn)輸公司使用,以確保載有危險(xiǎn)材料的拖車平板車和集裝箱平板車運(yùn)輸?shù)倪\(yùn)單包括有關(guān)拖車和/或集裝箱內(nèi)容的準(zhǔn)確信息

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR):

將事故的事實(shí),條件和情況告知會(huì)員并建議會(huì)員鐵路公司審查并在必要時(shí)修改他們的評(píng)估過(guò)程.旅客列車或載客車的軌道檢查缺陷數(shù)據(jù),列車使用危險(xiǎn)材料以更好地確保鐵軌有缺陷

評(píng)估他們的程序以確保運(yùn)載危險(xiǎn)物品的列車乘員在他們的個(gè)人檔案中有關(guān)于所運(yùn)載的所有危險(xiǎn)物品的準(zhǔn)確文件和應(yīng)急響應(yīng)信息

與美國(guó)卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì),聯(lián)邦公路管理局,聯(lián)邦鐵路管理局合作以及研究和特殊項(xiàng)目管理局,制定,驗(yàn)證并敦促鐵路使用的示范計(jì)劃的實(shí)施

通知汽車運(yùn)輸公司確保載有危險(xiǎn)材料的拖車和集裝箱運(yùn)輸?shù)耐ǖ腊P(guān)于內(nèi)容的準(zhǔn)確信息,如掛車和/或集裝箱

向會(huì)員通報(bào)1982年1月7日發(fā)生在加州熱特城的事故的事實(shí)與情況并建議會(huì)員鐵路公司并在必要時(shí)修改有關(guān)的評(píng)估過(guò)程

載客列車或軌道的軌道檢查缺陷數(shù)據(jù),列車使用危險(xiǎn)材料以更好地確保鐵軌有缺陷在災(zāi)難中哪一個(gè)可以被替代

評(píng)估其程序以確保運(yùn)載危險(xiǎn)物品的列車乘員擁有所有運(yùn)載危險(xiǎn)品的準(zhǔn)確文件和應(yīng)急響應(yīng)信息.將1982年1月7日發(fā)生在加州熱特城事故的事實(shí),條件和情況告知其成員并建議其成員評(píng)估其程序以作出確定

而且載有危險(xiǎn)材料的車載集裝箱運(yùn)輸包括有關(guān)拖車和/或集裝箱內(nèi)容的準(zhǔn)確信息

與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)合作,聯(lián)邦政府公路管理局,聯(lián)邦鐵路管理局,還有研究和特殊項(xiàng)目管理,開(kāi)發(fā),驗(yàn)證,敦促實(shí)施一項(xiàng)示范計(jì)劃,供鐵路和汽車運(yùn)輸公司使用以確保載有危險(xiǎn)材料的平板掛車和集裝箱平車運(yùn)輸?shù)倪\(yùn)單包括有關(guān)拖車和/或集裝箱內(nèi)容的準(zhǔn)確信息

致聯(lián)邦鐵路管理局(FRA):

制定,驗(yàn)證并實(shí)施推薦檢查實(shí)踐的示范計(jì)劃,其中包含明確定義的允許使用的軌道結(jié)構(gòu)條件的限制以促進(jìn)對(duì)有缺陷的軌道結(jié)構(gòu)條件進(jìn)行統(tǒng)一和知識(shí)淵博的評(píng)估

與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì),聯(lián)邦高速公路管理局,美國(guó)卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì),研究與項(xiàng)目管理局合作.制定,驗(yàn)證并敦促鐵路和汽車運(yùn)輸公司使用的示范計(jì)劃的實(shí)施以確保載有危險(xiǎn)材料的拖車-平板車和集裝箱-平車運(yùn)輸?shù)倪\(yùn)單包括有關(guān)拖車和/或集裝箱內(nèi)容的準(zhǔn)確信息

與聯(lián)邦公路管理局合作,啟動(dòng)一項(xiàng)法規(guī)合規(guī)性研究對(duì)指定為貨運(yùn)全類的拖車平板汽車和集裝箱平板汽車運(yùn)輸進(jìn)行取樣,以確定這些運(yùn)輸是否含有危險(xiǎn)材料并在這些不合規(guī)情況下采取必要的執(zhí)法行動(dòng)

致聯(lián)邦公路管理局(FHWA):

啟動(dòng)一項(xiàng)法規(guī)合規(guī)性研究,對(duì)指定為全類型貨運(yùn)掛車和集裝箱運(yùn)輸進(jìn)行取樣以確定這些運(yùn)輸是否含有危險(xiǎn)材料并在這些不合規(guī)情況下采取必要的執(zhí)法行動(dòng)

與美國(guó)公路協(xié)會(huì),聯(lián)邦鐵路管理局,研究和特殊項(xiàng)目管理局以及美國(guó)卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì)公司合作制定,驗(yàn)證并敦促鐵路公司和汽車運(yùn)輸公司使用的示范計(jì)劃的實(shí)施以確保運(yùn)單能夠用于運(yùn)輸

平板掛車和集裝箱平車運(yùn)輸包含危險(xiǎn)材料包括有關(guān)拖車和/或集裝箱內(nèi)容的準(zhǔn)確信息

在本次調(diào)查報(bào)告即將完稿時(shí),調(diào)查員唐納德·D·恩根提出了他自己的看法:

到目前為止我同意多數(shù)人的可能原因陳述以及報(bào)告的其余部分.然而我不相信大多數(shù)人的可能原因陳述足以解釋為什么這個(gè)事故發(fā)生,結(jié)果是可能原因陳述我認(rèn)為是不清楚的,有點(diǎn)含糊不清.而大多數(shù)可能原因陳述的基本理由是:

①公司對(duì)缺陷數(shù)據(jù)的評(píng)估不充分

②公司因此未能啟動(dòng)加速程序來(lái)檢測(cè)鋼軌早期疲勞斷裂.雖然我很樂(lè)意同意這些疏忽是造成事故的因素,但我相信其中大多數(shù)人未能做到以下這幾點(diǎn):

①明確陳述事故的真正原因,例如由于疲勞斷裂導(dǎo)致的軌道故障

②將公司的疏忽與事故的物理原因聯(lián)系起來(lái)使可能的原因陳述不完整.作為一般事項(xiàng)我個(gè)人認(rèn)為董事會(huì)陳述公司的疏忽可能導(dǎo)致事故是不夠的,除非在可能的原因陳述中指出,如果不發(fā)生這種疏忽可能會(huì)防止事故的發(fā)生

我將在多數(shù)人的可能原因陳述末尾加上這樣一個(gè)描述性的句子從而將原因陳述如下:

NTSB認(rèn)為,事故的原因是鐵路公司對(duì)缺陷數(shù)據(jù)的評(píng)估不充分,這些數(shù)據(jù)本應(yīng)表明附近的鋼軌或脫軌已接近主軌道使用壽命的極限而公司未能啟動(dòng)加速檢查程序以檢測(cè)鋼軌的早期疲勞斷裂是初始化的.該檢查程序?qū)⒃黾尤鏅z測(cè)導(dǎo)致鋼軌失效的疲勞斷裂的可能性

事故調(diào)查人員

通過(guò)時(shí)間:1983年1月19日