來(lái)源：衛(wèi)生管理智庫(kù)，原載于《商務(wù)周刊》2007年5月23日發(fā)表文章。

醫(yī)改成敗看常識(shí)——《商務(wù)周刊》專訪北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授周其仁

本文來(lái)自十五年之前的《商務(wù)周刊》2007年5月23日的文章。溫故知新。

記者 商思林

●政府化還是市場(chǎng)化，國(guó)有化還是私有化，叫什么“化”都可以，但有一條：無(wú)論什么樣的變革，都要盡可能動(dòng)員一切可以動(dòng)員的資源來(lái)增大供給，為此必須降低服務(wù)準(zhǔn)入的門檻，并矯正被嚴(yán)重扭曲的醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)價(jià)格

●一方面，醫(yī)院和醫(yī)生擁有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和判斷方面的專有權(quán)；另一方面，由于合法行醫(yī)的準(zhǔn)入門檻過(guò)高，醫(yī)療服務(wù)的供不應(yīng)求又授予醫(yī)療服務(wù)的供方壟斷權(quán)。這兩種權(quán)利的疊加，決定了當(dāng)下我國(guó)醫(yī)院和醫(yī)生在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)方面“權(quán)高位重”，但政府的價(jià)格管制又不承認(rèn)這種壟斷優(yōu)勢(shì)，結(jié)果，實(shí)際上擁有壟斷地位的醫(yī)院和醫(yī)生很容易用變通的方式“矯正”相對(duì)價(jià)格出錯(cuò)，所謂“藥價(jià)虛高”、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)差等，不過(guò)是準(zhǔn)入障礙和相對(duì)價(jià)格嚴(yán)重歪曲下的派生物

●出租車價(jià)格政府可以定得大體對(duì)，因此沒(méi)人為了打車給司機(jī)送紅包。但醫(yī)院系統(tǒng)是幾千種要素的定價(jià)，政府搞對(duì)的可能性很小。一旦相對(duì)價(jià)格定錯(cuò)了，會(huì)受懲罰的：收紅包、送回扣、舍棄老藥和傳統(tǒng)服務(wù)

●我對(duì)按行政規(guī)劃新辦社區(qū)醫(yī)院的做法，心里打一個(gè)很大的問(wèn)號(hào)。當(dāng)年的公立醫(yī)院辦成現(xiàn)在這個(gè)尷尬樣子，問(wèn)題沒(méi)找到根上，現(xiàn)在變個(gè)名字又辦一大批，怎么保證不變味？將來(lái)搞不好再改制嗎？

●不要對(duì)一攬子的醫(yī)改方案抱過(guò)高的期望。醫(yī)改的涉及面非常寬，寫在紙面上的方案是不是真行得通，要做了才知道。醫(yī)改要注意吸收地方改革的經(jīng)驗(yàn)，并給地方的多樣化探索留下足夠的空間。

醫(yī)療改革的復(fù)雜性甚巨，雖然政府已經(jīng)下定決心，雖然各方學(xué)派、各方利益代表輪番發(fā)言，但真理越辯越明這一規(guī)律至今沒(méi)有出現(xiàn)。

4月13日下午，在北京大學(xué)郎潤(rùn)園古樸安靜的院落里，北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授周其仁接受了《商務(wù)周刊》的訪問(wèn)。周其仁皮膚黝黑，語(yǔ)速快且喜反問(wèn)，言辭風(fēng)趣中透著一貫的尖銳。

此前三個(gè)月里，周其仁以每周一篇評(píng)論的頻率，試圖讓眾說(shuō)紛紜的醫(yī)療改革正本清源，回歸常識(shí)。12篇系列評(píng)論下來(lái)，已經(jīng)讓人再見(jiàn)這位20年前研究農(nóng)村改革、10年前憑借對(duì)電信壟斷的批判而聲名鵲起的經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)復(fù)雜現(xiàn)象抽絲剝繭的才華。

周其仁列舉了種種悖論來(lái)引出醫(yī)改問(wèn)題的所在：人均醫(yī)療費(fèi)用的百倍增長(zhǎng)，卻沒(méi)有引起醫(yī)院和醫(yī)生的同步增長(zhǎng)；醫(yī)療資源處于壟斷地位，但名義服務(wù)價(jià)格卻非常低廉；醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥價(jià)卻不降反升；世界上但凡看病難的大都是因?yàn)槊赓M(fèi)，中國(guó)卻集看病難與看病貴于一身……

周其仁一再?gòu)?qiáng)調(diào)，他沒(méi)有什么個(gè)人的主張，更沒(méi)有心儀的方案，對(duì)于紛擾復(fù)雜的爭(zhēng)論以及可能推出的方案，他只關(guān)心兩點(diǎn)——醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入和醫(yī)藥的相對(duì)價(jià)格，中心就是充分動(dòng)員醫(yī)療服務(wù)資源，滿足人民群眾日益增加的醫(yī)療需求。很多論者將周其仁視為高擎醫(yī)改市場(chǎng)化的旗手，但周其仁卻認(rèn)為，這兩點(diǎn)比大而化之的“市場(chǎng)化”口號(hào)更具體、更清楚。

“無(wú)論市場(chǎng)機(jī)制還是其他手段，只要有利于解決這兩個(gè)問(wèn)題，我都舉雙手歡迎?！?/strong>周說(shuō)。

《商務(wù)周刊》：醫(yī)改問(wèn)題非常復(fù)雜，討論者難以達(dá)成共識(shí)，旁觀者更是如霧里看花，對(duì)各種醫(yī)改方案的優(yōu)劣是非難下判斷，您基于什么理由提出目前一切怪現(xiàn)象的根源在于資源動(dòng)員不足呢？

周其仁：最近幾年醫(yī)療問(wèn)題之所以引起廣泛關(guān)注，與國(guó)民經(jīng)濟(jì)其他部門的快速增長(zhǎng)有關(guān)系。在制造業(yè)改革、農(nóng)業(yè)改革、商業(yè)改革后，老百姓的吃飯穿衣甚至教育在數(shù)量上的需求都得到了很大的滿足，供需失衡得到了解決?，F(xiàn)在需求向長(zhǎng)久以來(lái)沒(méi)有得到滿足的方向發(fā)展，在這個(gè)大背景下，醫(yī)療問(wèn)題突出了，應(yīng)該也是合乎邏輯的。

有人認(rèn)為我是唯市場(chǎng)主義。我的回應(yīng):還是先把自己的主張放一放。應(yīng)該市場(chǎng)主導(dǎo)還是應(yīng)該政府主導(dǎo)，這在我看來(lái)還是第二階段的事情。目前要討論的是更為基礎(chǔ)的問(wèn)題，這就是什么因素妨礙了人民醫(yī)療需要的滿足？我國(guó)醫(yī)療困境的現(xiàn)狀究竟是怎樣形成的，為什么？然后才是怎樣對(duì)癥下藥，尋找解決的辦法。

1978-2005年間，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增加了77倍，其中個(gè)人的衛(wèi)生開(kāi)支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護(hù)士數(shù)目的增加卻分別只有1-2倍。這明顯是供不應(yīng)求的現(xiàn)象。什么道理呢？是不是我們國(guó)家沒(méi)有足夠的醫(yī)生資源和其他醫(yī)療資源，能夠滿足如此高速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求呢？

可是我們又看到，1997-2005年間，全國(guó)醫(yī)科院校累計(jì)招生數(shù)達(dá)到85.4萬(wàn)人，而同期全國(guó)醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬(wàn)人。這究竟算怎么回事？我們的醫(yī)科大學(xué)培養(yǎng)出那么多人，很多人沒(méi)有從醫(yī)，卻去干了別的。一方面大醫(yī)院排大隊(duì)，醫(yī)生門診的勞動(dòng)量和勞動(dòng)強(qiáng)度離譜得高，一方面醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生又沒(méi)有專業(yè)工作可以做。這里邊一定出了問(wèn)題，一定是有什么東西卡在了醫(yī)療服務(wù)的供求中間了。

查來(lái)查去，改革開(kāi)放多年，醫(yī)院的主體還是政府的組成部分，就是所謂公立醫(yī)院。院長(zhǎng)是政府任命的，醫(yī)護(hù)人員的人事和編制受政府編制的嚴(yán)格管制，醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格不是市場(chǎng)定價(jià)，而是行政價(jià)格管制。政府唯一不管的就是公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)，一般財(cái)政性經(jīng)費(fèi)只占公立醫(yī)院全部收入的5%！不少人破口大罵“醫(yī)療市場(chǎng)化”。我的問(wèn)題是，這算哪門子的市場(chǎng)呢？

類似的供需矛盾在其他領(lǐng)域也有過(guò)，怎么解決的呢？比較重要的一條經(jīng)驗(yàn)就是把服務(wù)準(zhǔn)入之門開(kāi)大一些，動(dòng)員社會(huì)資源來(lái)滿足急速增長(zhǎng)的需求。前幾年衛(wèi)生部也喊過(guò)動(dòng)員社會(huì)力量的口號(hào)，但喊歸喊，做得好像還不夠。反正從結(jié)果看，醫(yī)療服務(wù)是我國(guó)開(kāi)放程度最低的部門之一。6年前，風(fēng)聞臺(tái)灣著名的長(zhǎng)庚醫(yī)院要到北京海淀區(qū)開(kāi)設(shè)一家5000張床位的綜合性醫(yī)院。可是6年過(guò)去了，風(fēng)聞還是風(fēng)聞。我去臺(tái)灣考察，那里的醫(yī)院層次非常豐富：除了公立醫(yī)院，還有長(zhǎng)庚、慈濟(jì)這樣依靠民間力量辦起來(lái)的非贏利性慈善醫(yī)院以及教會(huì)醫(yī)院等等。如果說(shuō)外資進(jìn)來(lái)有所擔(dān)心，慈善醫(yī)院為什么不能進(jìn)來(lái)？

《商務(wù)周刊》：城市的醫(yī)療資源緊張，但在中國(guó)的縣級(jí)或縣級(jí)以下地區(qū)，醫(yī)療資源供需矛盾似乎更大，這又是什么原因造成的呢？

周其仁：通過(guò)調(diào)查我發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村的100多萬(wàn)赤腳醫(yī)生都沒(méi)有從業(yè)執(zhí)照，而有執(zhí)照的醫(yī)生又不愿意下農(nóng)村，所以缺口很大。要考慮到我們國(guó)家這么大，在北京和上海這樣的大城市行醫(yī)門檻可以高一點(diǎn)，下邊行醫(yī)可以把資質(zhì)門檻降低一點(diǎn)。但衛(wèi)生部不同意，他們覺(jué)著行醫(yī)門檻怎么可以低一點(diǎn)呢？實(shí)際上，很多農(nóng)民還是通過(guò)非法行醫(yī)者看病，政府沒(méi)有改變這種狀況。既然這樣，為什么不給他們名分和一定的指導(dǎo)，讓他們發(fā)揮作用呢？

總有人在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行業(yè)的特殊性，擔(dān)心一放就亂。情況是不是像你想的那么差？現(xiàn)在搞成國(guó)家醫(yī)院，降低了公民的警惕性和選擇權(quán)，還會(huì)有比現(xiàn)在更差的嗎？

政府可以主導(dǎo)醫(yī)療改革，但要付出很大的代價(jià)。不要以為只有政府在意這個(gè)事情，民間的力量對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也很感興趣。你把服務(wù)準(zhǔn)入放開(kāi)，高端醫(yī)院集團(tuán)、教會(huì)醫(yī)院、慈善機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)院還有散布在民間的中醫(yī)、鄉(xiāng)村醫(yī)生都可以進(jìn)來(lái)，社會(huì)還可以利用巡回醫(yī)療、志愿制度、慈善制度等等充分調(diào)動(dòng)所有資源，還擔(dān)心供給不夠嗎？

動(dòng)員一切可以動(dòng)員的力量來(lái)增大供給，這是我的核心觀點(diǎn)。政府化還是市場(chǎng)化，國(guó)有化還是私有化，什么“化”都可以，什么樣的變革我都不反對(duì)，但有一條：無(wú)論什么樣的變革，必須要允許各方面的資源進(jìn)來(lái)參與服務(wù)供給，這是最基本的一條。

《商務(wù)周刊》：您的另一個(gè)重要觀點(diǎn)是“相對(duì)價(jià)格”至關(guān)重要?！跋鄬?duì)價(jià)格”的現(xiàn)實(shí)意義是什么？

周其仁：公立醫(yī)院的藥品和服務(wù)采取政府定價(jià)，但問(wèn)題就出在政府定價(jià)身上——它不能反映價(jià)值，扭曲的相對(duì)價(jià)格成為醫(yī)療領(lǐng)域亂相不斷的主要原因。這是目前醫(yī)療問(wèn)題嚴(yán)重的另一個(gè)主要根源。

2001年國(guó)家頒布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(試行)》，把原先各地三萬(wàn)種醫(yī)療項(xiàng)目規(guī)范為不到4000種。就以4000種算，按全成本法調(diào)查，取數(shù)、分?jǐn)偂w類、加總、平均、定價(jià)，這也是一個(gè)超級(jí)龐大的工程。

很多醫(yī)院接到正式的《規(guī)范》是在2005年，上一次調(diào)價(jià)是在1996年，其間竟隔了10年。但即使這樣，指導(dǎo)的價(jià)格之低仍令人驚訝。

我手頭的資料顯示，醫(yī)院凡傳統(tǒng)就有的老醫(yī)療技術(shù)，目前的收費(fèi)與15-20年前相比，扣除了物價(jià)指數(shù)之后，并沒(méi)有變貴；高收費(fèi)項(xiàng)目當(dāng)然也有，不過(guò)無(wú)一例外全部是新醫(yī)療技術(shù)。同樣，新藥也總是比老藥貴出很多。為什么會(huì)這樣呢？

反復(fù)翻看1996年以來(lái)的有關(guān)政策法規(guī)資料，我發(fā)現(xiàn)兩個(gè)要點(diǎn)：其一，價(jià)格管制靠“成本加合理收益”的準(zhǔn)則來(lái)定價(jià)，但成本調(diào)查費(fèi)時(shí)費(fèi)力，等到算出來(lái)，又常常時(shí)過(guò)境遷；其二，價(jià)格管制不但要管價(jià)格的確定，而且還要對(duì)物價(jià)總水平的穩(wěn)定負(fù)有責(zé)任。

由于老藥和老醫(yī)療技術(shù)都有歷史沿革作參照，定起價(jià)來(lái)還要考慮物價(jià)總水平的穩(wěn)定，當(dāng)然不可能定高。而新藥、新醫(yī)療技術(shù)由于沒(méi)有規(guī)章可循，定價(jià)無(wú)從下手。誰(shuí)也不知道下一次的“收費(fèi)規(guī)范”將在什么時(shí)候下達(dá)，期間無(wú)論物價(jià)和其他經(jīng)濟(jì)參數(shù)怎樣變化，醫(yī)院和醫(yī)生只能按現(xiàn)有規(guī)范收費(fèi)。醫(yī)院要生存，就一定會(huì)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”中找出路，一定會(huì)從加快醫(yī)療新技術(shù)的引進(jìn)、更新和升級(jí)換代中找出路。

《商務(wù)周刊》：相對(duì)價(jià)格扭曲與資源動(dòng)員不足這兩個(gè)問(wèn)題是什么樣的關(guān)系？

周其仁：一方面，由于知識(shí)方面的分工，醫(yī)院和醫(yī)生擁有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和判斷的專有權(quán)；另一方面，由于合法行醫(yī)的準(zhǔn)入門檻過(guò)高，醫(yī)療服務(wù)的供不應(yīng)求又授予醫(yī)院醫(yī)生一種供方的壟斷權(quán)。這兩種權(quán)利的疊加，決定了當(dāng)下我國(guó)的醫(yī)院和醫(yī)生、尤其是好醫(yī)院和好醫(yī)生，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)方面“權(quán)高位重”，具有極高的相對(duì)稀缺性。

問(wèn)題是，對(duì)醫(yī)院的價(jià)格管制又不承認(rèn)這種客觀上的稀缺性，并通過(guò)有限醫(yī)療資源的相對(duì)高價(jià)，來(lái)刺激和動(dòng)員更多的資源向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域集中。這樣，醫(yī)院和醫(yī)生實(shí)際擁有的壟斷性更高了，很容易就能用自己的方式“矯正”相對(duì)價(jià)格的出錯(cuò)。所謂“藥價(jià)虛高”、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)差等等現(xiàn)象，從根本上看，不過(guò)都是服務(wù)準(zhǔn)入開(kāi)門不暢、相對(duì)價(jià)格嚴(yán)重歪曲的派生物。

目前中國(guó)醫(yī)療體制所有的問(wèn)題說(shuō)到根本就是這兩個(gè)關(guān)鍵：一個(gè)是服務(wù)準(zhǔn)入，一個(gè)是相對(duì)價(jià)格。這兩個(gè)問(wèn)題，叫市場(chǎng)制度存在，叫政府主導(dǎo)也存在。不少專家主張政府主導(dǎo)，那政府就要把相對(duì)價(jià)格大體搞對(duì)頭。醫(yī)生的合理報(bào)酬有一個(gè)相對(duì)價(jià)格，非要壓低，它會(huì)從別的地方冒出來(lái)。叫什么制并不重要，反正“打針不如打氣”總是搞不下去的。

《商務(wù)周刊》：那么一個(gè)“大體對(duì)頭”的相對(duì)價(jià)格怎么來(lái)形成呢？占據(jù)80%的公立醫(yī)院的相對(duì)價(jià)格在現(xiàn)有的條件下會(huì)發(fā)生改變嗎？

周其仁：前幾年長(zhǎng)庚醫(yī)院想進(jìn)來(lái)時(shí)，傳聞要年薪25萬(wàn)元招聘醫(yī)生。這個(gè)消息一出來(lái)，很多大醫(yī)院很緊張。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)講，來(lái)一個(gè)長(zhǎng)庚醫(yī)院，價(jià)格的參照系就改變了。薪水是怎么出來(lái)的？不就是有人來(lái)挖，挖來(lái)挖去價(jià)格就出來(lái)了嘛。什么叫市場(chǎng)價(jià)格，這個(gè)過(guò)程就是市場(chǎng)價(jià)格，醫(yī)療領(lǐng)域有這個(gè)價(jià)格機(jī)制嗎？

政府也可以主動(dòng)把扭曲的相對(duì)價(jià)格調(diào)整過(guò)來(lái)。但這種辦法比較笨。剛才提到4000種醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)格，實(shí)踐證明管制信息成本太高，基本上沒(méi)有可能反映準(zhǔn)確的相對(duì)價(jià)格。政府好心從老百姓利益考慮來(lái)定價(jià)，但不容易定對(duì)，因?yàn)樗^相對(duì)價(jià)格，別人變你就要變。今天醫(yī)院的價(jià)格很準(zhǔn)確，但明天包括餐館端盤子工人的工資變化了，甚至理論上任何一個(gè)勞力市場(chǎng)的價(jià)格變化都有影響的，能這么靈敏嗎？

什么叫市場(chǎng)體制？就是分散來(lái)定價(jià)格，計(jì)劃體制就是集中制定價(jià)格。兩種方法都可以，但計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的方法成本太高，你要搜集多少信息，經(jīng)過(guò)多少層級(jí)批準(zhǔn)？所以說(shuō)不是說(shuō)政府不能定，是不容易定對(duì)。

出租車價(jià)格政府可以定得大體對(duì)，因此沒(méi)人為了打車就給司機(jī)送紅包。但與出租車不同，醫(yī)院系統(tǒng)是幾千種要素的定價(jià)，是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)，政府搞對(duì)的可能性很小。一旦相對(duì)價(jià)格定錯(cuò)了，會(huì)受懲罰的：收紅包、送回扣、舍棄老藥和傳統(tǒng)服務(wù)、發(fā)改委幾次調(diào)藥價(jià)而不得，就是這個(gè)原因。

《商務(wù)周刊》：相對(duì)價(jià)格改變以后又能解決什么問(wèn)題？

周其仁：全國(guó)有5000多家藥廠生產(chǎn)藥品，競(jìng)爭(zhēng)激烈，所以藥不應(yīng)該貴。問(wèn)題是藥廠競(jìng)爭(zhēng)殺下來(lái)的價(jià)格沒(méi)有落到病人頭上，而是落到了處于壟斷地位并急于修正相對(duì)價(jià)格錯(cuò)誤的醫(yī)院和膽大的醫(yī)生手中。因此，要解決藥價(jià)問(wèn)題，首先醫(yī)的相對(duì)價(jià)格要對(duì)。一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，需求這么旺盛，好醫(yī)生應(yīng)該很貴的。好醫(yī)生貴，就會(huì)有更多的人去學(xué)醫(yī)，參加醫(yī)生服務(wù)的供給；好醫(yī)生貴，就不容易行為歪曲，至少監(jiān)管的成本不像現(xiàn)在這樣高。

醫(yī)生的合法收入調(diào)整到合理水平，并不意味著看病一定會(huì)更貴。長(zhǎng)庚醫(yī)院當(dāng)時(shí)說(shuō)要年薪25萬(wàn)元招一個(gè)醫(yī)生，但看病不一定比我們的三級(jí)甲等醫(yī)院更貴。他要考慮市場(chǎng)的承受力、其他醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)生的成本可以通過(guò)管理和擴(kuò)大市場(chǎng)來(lái)消化。

有的地方已經(jīng)實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)，但病人的醫(yī)藥費(fèi)并沒(méi)有下來(lái)。道理很簡(jiǎn)單，沒(méi)有醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)，病人買了很多沒(méi)有必要的藥。相對(duì)價(jià)格調(diào)整后，病人可以通過(guò)醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)來(lái)找到那種既能看病又不貴的藥，藥貴的問(wèn)題才能解決。

《商務(wù)周刊》：如果相對(duì)價(jià)格調(diào)高到正常水平，但醫(yī)生照樣拿藥的回扣怎么辦？

周其仁：這就得靠相對(duì)價(jià)格和準(zhǔn)入相輔相成。醫(yī)生被誰(shuí)制約？盡管病人與醫(yī)生地位不對(duì)稱，但還可以有別的醫(yī)生來(lái)制約。醫(yī)院制衡醫(yī)院，醫(yī)生制衡醫(yī)生，在這個(gè)基礎(chǔ)上加上政府恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)管，加上社會(huì)的監(jiān)管，問(wèn)題就不會(huì)是現(xiàn)在這個(gè)樣子。天下只有我一家看病，當(dāng)然供方可以隨便要價(jià)。

我們可以去看贏利性質(zhì)的民營(yíng)醫(yī)院，紅包和回扣的現(xiàn)象一般較少，其服務(wù)價(jià)格大都在發(fā)改委的標(biāo)準(zhǔn)之下。問(wèn)題是這種醫(yī)院太少了，也太小了，不到20%的比例，能起到的制衡作用非常有限。如果民營(yíng)醫(yī)院包括改制后的醫(yī)院能占到50%，醫(yī)療市場(chǎng)的局面就不一樣了。

目前的相對(duì)價(jià)格不調(diào)整，醫(yī)療各種怪現(xiàn)象就不會(huì)消失。政府非下死命令降價(jià)，天天檢查，當(dāng)然有效，不過(guò)，醫(yī)療服務(wù)的供給可能進(jìn)一步下降。目前不少地方已經(jīng)出現(xiàn)這個(gè)苗頭，不注意后果會(huì)更加嚴(yán)重。要調(diào)整相對(duì)價(jià)格，依靠現(xiàn)行的價(jià)格監(jiān)管體制困難重重，除非回到剛才的話題:擴(kuò)大市場(chǎng)開(kāi)放的程度，允許多元化醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)，原來(lái)被嚴(yán)重扭曲的價(jià)格體系才會(huì)瓦解。

《商務(wù)周刊》：說(shuō)到底，還是要擴(kuò)大醫(yī)療資源動(dòng)員的力度。近日衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)也談到，此前的衛(wèi)生費(fèi)用有很大一部分用在社區(qū)醫(yī)院和公共衛(wèi)生領(lǐng)域。最近一段時(shí)間，以社區(qū)醫(yī)院分流大醫(yī)院看病需求的呼聲很高。比如北京最近出臺(tái)政策，在社區(qū)醫(yī)院看病可以多報(bào)銷10%。這算不算資源動(dòng)員的一種呢？

周其仁：行政動(dòng)員辦一批社區(qū)醫(yī)院，當(dāng)然對(duì)緩解看病難、看病貴有幫助。但是，辦起來(lái)之后用什么機(jī)制運(yùn)行，還要經(jīng)得起歲月的考驗(yàn)。社區(qū)醫(yī)生的報(bào)酬怎樣定？定了靠什么機(jī)制調(diào)整？與其他各行各業(yè)的收入報(bào)酬是什么關(guān)系？靠什么作為社區(qū)醫(yī)院的收入來(lái)源？我有一點(diǎn)懷疑：當(dāng)年那么多公立醫(yī)院辦成現(xiàn)在這個(gè)尷尬樣子，問(wèn)題沒(méi)找到根上，現(xiàn)在變個(gè)名字再辦一大批，怎么保證不變味？

辦什么醫(yī)院也要面對(duì)相對(duì)價(jià)格的問(wèn)題。不是有人建議說(shuō)干脆把醫(yī)護(hù)人員悉數(shù)納入公務(wù)員范疇，由政府開(kāi)支全部養(yǎng)起來(lái)，然后“收支兩條線”地開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)嗎？但相對(duì)價(jià)格問(wèn)題是躲不開(kāi)的。公務(wù)員調(diào)薪也調(diào)了那么多次，為什么要調(diào)？比價(jià)規(guī)律對(duì)公務(wù)員一樣適用的。把全部醫(yī)生納入公務(wù)員范疇，財(cái)力支持是一個(gè)問(wèn)題，比價(jià)問(wèn)題是另外一個(gè)回避不了的問(wèn)題。

前段時(shí)間有媒體報(bào)道蘇南的社區(qū)醫(yī)院模式。財(cái)政給社區(qū)醫(yī)生每年1.5萬(wàn)元，這在當(dāng)?shù)乇戎圃鞓I(yè)的熟練工人的收入還低，很難吸引人。如果提高工資，財(cái)政能不能持續(xù)支付？當(dāng)年公立醫(yī)院鬧改制，還不就是政府口袋里沒(méi)錢嗎？

社區(qū)醫(yī)院最典型的是英國(guó)模式，但很多人不知道英國(guó)的社區(qū)醫(yī)院有其獨(dú)特的運(yùn)轉(zhuǎn)體系，不仔細(xì)探究其自發(fā)形成的機(jī)制而照搬過(guò)來(lái)，很容易失敗。

《商務(wù)周刊》：英國(guó)模式的相對(duì)價(jià)格系統(tǒng)是怎么運(yùn)行的？為什么他們的政府主導(dǎo)下的價(jià)格體系能夠維持至今？

周其仁：英國(guó)模式原意是國(guó)家用稅收包辦醫(yī)療，但實(shí)踐之后，無(wú)非是市場(chǎng)定價(jià)問(wèn)題轉(zhuǎn)為政治定價(jià)，這也成為每次大選的首要課題。政治家可以“做好人”，但終究還要受到政府財(cái)力的約束，因?yàn)檎ㄥX的地方多著吶。到了1960年代，英國(guó)政府財(cái)政感到吃力，相對(duì)壓住醫(yī)生工資，結(jié)果1/3受過(guò)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生到美國(guó)就業(yè)，國(guó)內(nèi)醫(yī)生資源匱乏，一個(gè)普通的就診甚至得排隊(duì)好幾個(gè)月。英國(guó)政府最后只好開(kāi)放巴基斯坦、印度、南非等國(guó)家的醫(yī)生到英國(guó)開(kāi)業(yè)。一部分中產(chǎn)階級(jí)實(shí)在耗不起時(shí)間排隊(duì)，就開(kāi)始購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)聘請(qǐng)私人醫(yī)生為投保者服務(wù)。公立醫(yī)院的好醫(yī)生也被請(qǐng)去看病，他們75%的時(shí)間為公立醫(yī)院服務(wù)，25%的時(shí)間為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)，但收入反過(guò)來(lái)，75%來(lái)自私人醫(yī)療基金，25%來(lái)自公立醫(yī)院。到現(xiàn)在，好的英國(guó)醫(yī)生收入與美國(guó)醫(yī)生的收入差不了多少，遠(yuǎn)非一般的大學(xué)教授能比。

這說(shuō)明什么？說(shuō)明相對(duì)價(jià)格和萬(wàn)有引力差不多，總要發(fā)揮作用就是了。

《商務(wù)周刊》：還有一種建議也是仿照英國(guó)的模式，采取社區(qū)醫(yī)院首診制，小病消化在社區(qū)醫(yī)院。您怎么看？

周其仁：首診制以自愿為基礎(chǔ)，可以試。不過(guò)民眾形成的就醫(yī)習(xí)慣，要改變并不容易。臺(tái)灣搞了那么多年，大家還是直接上大醫(yī)院。人口高度積聚的地方，醫(yī)院多了也方便，所以那里的社區(qū)構(gòu)想就沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。但是現(xiàn)在有人建議的強(qiáng)制的首診制，就是要求病人必須先到社區(qū)醫(yī)院，然后由社區(qū)醫(yī)生決定是否要轉(zhuǎn)大醫(yī)院，我認(rèn)為要引起警惕。發(fā)達(dá)國(guó)家的很多制度，包括社區(qū)首診制度，究竟是怎么生成的，我們并不知道?，F(xiàn)在提倡小病在社區(qū)治療，我請(qǐng)教過(guò)行家，大病最開(kāi)始都是從小病表現(xiàn)出來(lái)的，你怎么判斷發(fā)燒不是更嚴(yán)重大病的初期表現(xiàn)？在英國(guó)，判斷是否需要轉(zhuǎn)診的工作是由高級(jí)別的醫(yī)生完成，那里的社區(qū)全科醫(yī)生(General Practitioner，GP)平均年薪據(jù)說(shuō)是11萬(wàn)英鎊，比?？漆t(yī)生還要高！而我們社區(qū)醫(yī)院依靠財(cái)政支付能配備什么樣水平的醫(yī)生？即使在專業(yè)方面毫無(wú)問(wèn)題，強(qiáng)制的首診制也容易使轉(zhuǎn)診權(quán)變成尋租的對(duì)象，有權(quán)有勢(shì)的人轉(zhuǎn)診沒(méi)問(wèn)題，剩下的老弱病殘就只好靠社區(qū)醫(yī)院對(duì)付。

英國(guó)的社區(qū)制不強(qiáng)制必須在某一個(gè)社區(qū)。這個(gè)社區(qū)的醫(yī)生不讓我轉(zhuǎn)診，我可以跑去看別的GP。布萊爾的改革方案放開(kāi)了GP的注冊(cè)，只要有資格就可以當(dāng)GP，政府根據(jù)GP的就診量來(lái)給予財(cái)政補(bǔ)貼，這里有一個(gè)自由選擇和GP之間的競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題，平衡了可能存在的不公正行為。

另外，在英國(guó)，就是醫(yī)生的父親來(lái)看病也要排隊(duì)，這在我們這里會(huì)怎么樣？

《商務(wù)周刊》：關(guān)于市場(chǎng)準(zhǔn)入和公立醫(yī)院改革方面，現(xiàn)在政府依然沒(méi)有拿出清晰的方案，但目前社保方案基本已經(jīng)達(dá)成一致，其主要內(nèi)容是把城鎮(zhèn)職工的家屬納入，擴(kuò)大社保的基數(shù)，同時(shí)推廣農(nóng)村新型合作醫(yī)療體系和救助體系，并鼓勵(lì)有條件的家庭購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。您如何評(píng)價(jià)這個(gè)吸收了美、德、法模式的醫(yī)保方案？

周其仁：高層多次強(qiáng)調(diào)今年的新農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面要達(dá)到80%，城鎮(zhèn)醫(yī)保要全覆蓋。最近一些地方就宣稱，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。安徽某個(gè)地方稱只用了地方財(cái)政的1%，就建立起全覆蓋的醫(yī)保體系。建一個(gè)賬戶就叫全覆蓋，那么容易嗎？

我們?nèi)ゲ椴橛?guó)的歷史情況，他們一開(kāi)始也是拿出很低的費(fèi)用，但后來(lái)還是發(fā)展成英國(guó)財(cái)政的頭號(hào)難題。免費(fèi)的、隨便報(bào)銷的好事要口口相傳，一定要有人看了病，有人試過(guò)后真能報(bào)銷，大家就開(kāi)始蜂擁而至，費(fèi)用才增長(zhǎng)上去了。目前很多方案的“測(cè)算”，以自費(fèi)看病為主的現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，忘了一點(diǎn)——約束不同，消費(fèi)的量完全不可同日而語(yǔ)。另外，老百姓看病要先花錢，事后才能報(bào)銷，落袋才為安。現(xiàn)在剛給本地居民建了一個(gè)低水平的賬戶，還沒(méi)有執(zhí)行，就宣稱完成了全覆蓋，真令人擔(dān)心老毛病又犯了。

《商務(wù)周刊》：在醫(yī)保方案的同時(shí)，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確了要走政府承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療保障的路子，有學(xué)者認(rèn)為這種“保小不保大”是遍灑芝麻鹽，有錢人用不著，沒(méi)錢人不解渴，不如把兩頭即大病統(tǒng)籌和貧困人口的救濟(jì)兜起來(lái)。您對(duì)這些意見(jiàn)是如何評(píng)價(jià)的？您認(rèn)為政府兜底基礎(chǔ)醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)條件怎樣？或者說(shuō)，您認(rèn)為政府的責(zé)任應(yīng)該體現(xiàn)在什么地方？

周其仁：美國(guó)的社保管老、管小、管急，其他的都通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)保障，但就這些支出也占到GDP的將近5%，總量相當(dāng)于中國(guó)GDP的1/4，不是一個(gè)小數(shù)目。

如果仿照目前的一些公務(wù)員人均1萬(wàn)元人民幣醫(yī)療保障的話，每年要付出13萬(wàn)億元，而去年我國(guó)的GDP只有20萬(wàn)億元。

說(shuō)到底還是一個(gè)資源動(dòng)員的問(wèn)題?，F(xiàn)在的問(wèn)題是，醫(yī)保的口號(hào)喊得太響，政府許諾的責(zé)任很多，給百姓很高的預(yù)期，天天吹風(fēng)說(shuō)醫(yī)改方案快出來(lái)了。千萬(wàn)不要像春晚，全國(guó)人民預(yù)期奇高，最后反而誰(shuí)也不滿意。

不能指望一個(gè)方案能夠解決問(wèn)題。我也不相信紙面上寫的頭頭是道的方案就一定管用，要做了才知道。還是要尊重各地第一線的實(shí)踐，給探索留下不斷完善的余地。我自己對(duì)我國(guó)醫(yī)療困境的現(xiàn)狀不過(guò)剛剛開(kāi)始著手研究，談不出更多的建議。目前比較有把握講的，就是醫(yī)療服務(wù)可以也應(yīng)該充分參考各行各業(yè)成功的改革發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，不要搞壟斷，不要搞強(qiáng)制，不要試圖政府大包大辦，更不要認(rèn)為，似乎宣布了政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制，比價(jià)規(guī)律就真的不管用了。