導(dǎo)讀：

前幾天有讀者在后臺咨詢怎么判斷孩子是不是病毒合并細(xì)菌感染，正好看到嚴(yán)醫(yī)生寫過這篇文章，能解釋這個問題，轉(zhuǎn)載給大家看。

這篇文章需要一些醫(yī)學(xué)知識背景，大家看起來可能會有些困難，但多讀兩遍會有很大收獲，對一些新醫(yī)生們的診療思維有很好的鍛煉，建議收藏哦。

把本文的中心思想給大家總結(jié)下：

針對孩子疾病情況，給出最準(zhǔn)確的診斷，從而給出最好的治療，當(dāng)然不能遺漏掉嚴(yán)重問題耽誤孩子，不能為了不用抗生素而遺漏細(xì)菌感染問題。

那怎么能做出準(zhǔn)確的診斷？這和醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療水平，機構(gòu)檢查檢驗完善，家長醫(yī)生互相信任有很大關(guān)系，第一條尤為重要。

文中給出的就是孩子們最常見的幾個病例，在常見的發(fā)熱、咳嗽癥狀，沒有按照最常見的病毒性感染病程走時，是不是就一定合并或者繼發(fā)了細(xì)菌感染？怎么進行判斷？哪些提示是細(xì)菌感染表現(xiàn)需要使用抗生素？

大家看完本文，對最常見的情況應(yīng)該有了很好的認(rèn)識了，哈哈，堅持看完哦。

。

下面是正文：

總有家長給我展示一張張血常規(guī)報告，說當(dāng)?shù)蒯t(yī)生據(jù)此判斷孩子是病毒合并細(xì)菌感染。

向下滑動查看

確實，部分醫(yī)生就根據(jù)血常規(guī)中的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白的數(shù)值變化來分析感染病原體，只要這其中的某個數(shù)值高了，就認(rèn)為有細(xì)菌感染。

我，當(dāng)然不同意這種想當(dāng)然的分析方式。

01

小概率事件

兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育的特點，不得不面對的群體生活（托幼機構(gòu)和學(xué)校），使其成為感染性疾病的高發(fā)群體。

兒童眾多感染性疾病中，以呼吸道、消化道感染高發(fā)，這其中又以呼吸道病毒感染后容易繼發(fā)細(xì)菌感染。

可感染呼吸道的常見病毒有：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、冠狀病毒等。

病毒感染后，可能會破壞呼吸道上皮的防御機制，從而增加繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險。

但我們也不能只盯著可能繼發(fā)的細(xì)菌感染，有時病毒在全身臟器播散感染，后果也非常嚴(yán)重。雖然這些都是小概率事件，但需要關(guān)注。

02

偏離

病毒感染呼吸道后往往出現(xiàn)呼吸道癥狀（也有無癥狀感染）。

如果合并了細(xì)菌感染或病毒播散，癥狀/體征會變得不同尋常，姑且稱之為偏離。

這樣解釋偏離，不易理解，還是舉個例子：

?

比如普通感冒，主要是由鼻病毒引起的上呼吸道感染。常見癥狀是咽部不適、鼻塞、流涕、咳嗽和發(fā)熱。

其中低齡兒童患普通感冒，發(fā)熱常見；而大一點的兒童或成人就少見發(fā)熱。

普通感冒的癥狀總體不嚴(yán)重，不同癥狀的出現(xiàn)及持續(xù)時間有一定規(guī)律可循，往往呈現(xiàn)先加重然后再逐漸減輕的過程（稱之為自限性過程）。

但要知道，即使是如此普通的普通感冒，也有部分患兒會出現(xiàn)并發(fā)癥。比如繼發(fā)中耳炎、鼻竇炎和肺炎。

?

對于早期就診的普通感冒患兒，我們還無法判斷接下來是否會出現(xiàn)并發(fā)癥。這時候，我們會告知家長回家后的觀察要點，如：

1、觀察體溫變化

2、觀察呼吸狀態(tài)、數(shù)呼吸頻率

3、觀察孩子的精神狀態(tài)（有無出現(xiàn)毒性表現(xiàn)？）以及進食情況

4、觀察鼻涕、咳嗽的變化

指導(dǎo)家長在家觀察，就是為了判斷患兒病情是否發(fā)生偏離。

03

偏離，意味著什么？

即使發(fā)生了偏離，也不肯定就發(fā)生了細(xì)菌感染。

比如反復(fù)發(fā)熱超過5-7天伴咽痛、扁桃體分泌物，完全有可能是腺病毒或EB病毒感染；反復(fù)發(fā)熱伴肺部啰音，也可能是病毒性肺炎。

?

所以，當(dāng)病情發(fā)生了偏離，意味著我們要盡量查因，然后根據(jù)可能的病因決定該如何干預(yù)。

至于如何查因？取決于：

醫(yī)生對病因的分析
醫(yī)療機構(gòu)有無排查病因的技術(shù)

記得前段時間一位患兒，在咨詢時已反復(fù)發(fā)熱7天，具有一些腺病毒感染的癥狀，結(jié)果腺病毒檢測陽性，沒用抗生素也痊愈（總共發(fā)熱11天）。

如果這個孩子當(dāng)時無法進行腺病毒檢測，則很可能需要經(jīng)驗性使用抗生素；

但有了腺病毒檢測陽性這個關(guān)鍵結(jié)果（該醫(yī)院門診可以做這個檢查），再憑借對孩子病情的判斷以及良好的醫(yī)患信任（醫(yī)生和家長的因素），最終避免了抗生素的使用。

04

輔助檢查不是必須

對醫(yī)生而言，并非所有偏離的情形都需化驗或影像學(xué)檢查去確定病因。

如普通感冒后，流涕癥狀通常在一周左右呈現(xiàn)減輕趨勢。如果出現(xiàn)了偏離：

流涕或咳嗽超過10天，癥狀沒有緩解趨勢，甚至明顯加重；
或高熱伴隨超過3天的膿性鼻涕；
或反復(fù)發(fā)熱伴隨日益加重的咳嗽、流涕、頭痛；

如果體檢又發(fā)現(xiàn)鼻腔較多鼻涕，或咽后壁鼻涕倒流，就要考慮診斷細(xì)菌性鼻竇炎，可能需要啟動抗生素治療（但也不是必須，因為部分輕度細(xì)菌性鼻竇炎也可暫時不用抗生素）。

所以你看，對于癥狀的偏離，我們通過仔細(xì)詢問病史、疫苗接種史和嚴(yán)格查體，也可給出初步診斷和制定干預(yù)方案。

順便強調(diào)一下，沒必要的輔助檢查有時甚至?xí)碚`導(dǎo)：

比如鼻竇炎，主要就是根據(jù)癥狀和體檢來診斷。而X線、CT或核磁共振檢查雖然可以判斷鼻竇是否存在炎癥，但不能鑒別是細(xì)菌、還是病毒導(dǎo)致。
有鼻竇炎癥狀的患兒，如果出現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)，比如眼眶腫脹、嘔吐、頭痛等，才需要行CT或MRI檢查。

05

總結(jié)

雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)達(dá)，但目前仍缺乏便捷、有效的手段來迅速鑒別病毒還是細(xì)菌感染。

一些病原學(xué)方法，比如咽拭子、鼻咽拭子快速抗原或分子生物學(xué)方法可能有助于我們迅速排查部分常見疾病，但無法預(yù)測一個病毒感染的患兒是否會發(fā)生細(xì)菌感染。

而且判斷病情是否嚴(yán)重，也不是基于鑒別病毒還是細(xì)菌感染，因為部分病毒感染也可導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)局。

更多時候，我們還是要靠詢問病史、嚴(yán)格查體、觀察病情和隨診這些經(jīng)典的醫(yī)療手段來分析病因、判斷病情進展。