01腦出血

????????腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。

????????高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)，通常在活動和情緒激動時發(fā)病，出血前多無預(yù)兆，半數(shù)患者出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核，丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀；少數(shù)病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性；重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。

常見癥狀：
1.運(yùn)動和語言障礙運(yùn)動障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。

2.嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān)。

3.意識障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān)。在腦較深部位的短時間內(nèi)大量出血，大多會出現(xiàn)意識障礙。

4.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）。

5.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時，疼痛可以發(fā)展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時。

02?診斷及病因篩查

2.1?院前評價與管理

推薦意見：

• 腦出血的快速診斷和評估至關(guān)重要（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)，新增）。

• 對于突發(fā)可能因卒中引起神經(jīng)功能障礙的患者，盡早啟動急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)可以減少卒中診斷和治療的時間延誤（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)，新增）。

2.2?病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查

略

2.3?腦出血的影像學(xué)評價

2.3.1?腦出血影像學(xué)診斷與評價

推薦意見：

• 對于出現(xiàn)卒中樣癥狀的患者，建議快速進(jìn)行CT或MRI檢查以診斷自發(fā)性腦出血（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

• 自發(fā)性腦出血和（或）腦室出血在癥狀出現(xiàn)后24?h內(nèi)進(jìn)行連續(xù)頭顱CT檢查，有助于評估血腫擴(kuò)大（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)，新增）。

• 伴有GCS評分低的自發(fā)性腦出血和（或）腦室出血，根據(jù)病情變化動態(tài)進(jìn)行頭顱CT檢查，有助于評估血腫擴(kuò)大、腦積水發(fā)展和腦疝的發(fā)生風(fēng)險（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)，新增）。

• 自發(fā)性腦出血應(yīng)用平掃CT和（或）在發(fā)病最初幾個小時內(nèi)應(yīng)用CTA檢查評價血腫擴(kuò)大風(fēng)險可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)，修訂）。

2.3.2?腦血管病因影像評價

推薦意見：

• 當(dāng)臨床特征和初始影像學(xué)檢查懷疑血管病變或腫瘤時，可選擇行增強(qiáng)CT掃描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA檢查以確定診斷（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

• 對于年齡＜70歲的腦葉出血、年齡＜45歲的深部或幕下出血，年齡45～70歲且無高血壓既往史的深部或幕下出血患者，推薦完善CTA檢查，必要時完善CTV檢查以除外大血管病變和腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)，新增）。

• 若無創(chuàng)血管評價（CTA、CTV、MRI/MRA）陰性，進(jìn)行DSA檢查排除大血管病變是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)，新增）。

• 對于CTA/MRA提示大血管病變引起的自發(fā)性腦出血，推薦盡快完善DSA以明確并處理顱內(nèi)血管病變（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)，新增）。

• 對于CTA/CTV陰性的不明原因自發(fā)性腦出血，推薦完善MRI檢查明確非大血管病變導(dǎo)致的腦出血，例如：海綿狀血管畸形、腦淀粉樣血管病、腦梗死出血轉(zhuǎn)化、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征、靜脈竇血栓或皮質(zhì)靜脈血栓、惡性腫瘤等（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)，新增）。

• 對于原發(fā)性腦室出血，推薦完善DSA檢查除外大血管病變（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)，新增）。

• 對于DSA陰性且沒有明確小血管病變或其他明確結(jié)構(gòu)性病變的自發(fā)性腦出血，發(fā)病后3～6個月復(fù)查DSA有助于明確腦出血的病因（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)，新增）。

03腦出血急性期干預(yù)

3.1?強(qiáng)化血壓管理

推薦意見：

• 對于考慮急性降壓的自發(fā)性腦出血，在發(fā)病后2?h內(nèi)開始治療，并在1?h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血壓值，有助于降低血腫擴(kuò)大的風(fēng)險并改善功能預(yù)后（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)，新增）。

• 對于輕中度自發(fā)性腦出血，如果收縮壓＞220?mmHg，在持續(xù)血壓監(jiān)測下積極降壓是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

• 如果收縮壓為150～220?mmHg，緊急將收縮壓降至140?mmHg，并維持在130～150?mmHg是安全的（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)，修訂），可能改善功能結(jié)局（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

• 如果收縮壓＞150?mmHg，將收縮壓緊急降低至130?mmHg以下可能是有害的（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)，新增）。（節(jié)選）

04腦出血的內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)治療

4.1?基礎(chǔ)監(jiān)測與治療

4.1.1?卒中單元

推薦意見：

• 自發(fā)性腦出血推薦在具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專業(yè)病房（卒中單元）治療，以改善預(yù)后，降低死亡率（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)，修訂）。

4.1.2?神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房

推薦意見：

• 對于中重度腦出血、腦室出血、腦積水或幕下腦出血，推薦在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房治療，以改善預(yù)后，降低死亡率（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)，修訂）。

4.2?常見并發(fā)癥管理

????略

4.3?消化道出血

推薦意見：

• 對腦出血患者推薦密切觀察患者嘔吐物、大便的量及顏色，若患者存在昏迷現(xiàn)象，需對其胃管內(nèi)容物性狀予以嚴(yán)密觀察，必要情況下送檢（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)，新增）。

• 腦出血患者可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)，新增）。

4.4?尿路感染

推薦意見：

• 對于具有尿路感染高危因素的腦出血患者，推薦加強(qiáng)預(yù)防措施，降低尿路感染風(fēng)險（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)，新增）。

4.5?血糖管理

推薦意見：

• 對腦出血患者推薦監(jiān)測血糖以降低高血糖和低血糖的風(fēng)險（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)，修訂）。

• 對腦出血患者推薦治療低血糖[＜60?mg/dL（3.3?mmol/L）]，以降低死亡率（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)，新增）；推薦治療中重度高血糖[＞180?mg/dL（10.0?mmol/L）]，可能改善預(yù)后（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)，新增）。

4.6?心臟并發(fā)癥

推薦意見：

• 對腦出血患者推薦早期進(jìn)行心電圖及心肌酶譜檢查（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

4.7?腦水腫

推薦意見：

• 對腦出血患者進(jìn)行早期預(yù)防性高滲治療對改善預(yù)后的療效尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)，新增）。

• 可以考慮采用大劑量高滲治療來暫時降低顱內(nèi)壓（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)，新增）

• 不推薦使用皮質(zhì)類固醇治療顱內(nèi)壓升高（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)，新增）。

4.8?癥狀性癲癇

推薦意見：

• 腦出血患者如有癲癇發(fā)作，推薦給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。

• ·如果腦出血患者精神狀態(tài)發(fā)生改變且監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

• ·腦出血患者意識障礙加重與腦出血影像學(xué)表現(xiàn)不一致者應(yīng)使用持續(xù)腦電圖監(jiān)測以確定是否有癲癇（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

4.9?高顱壓

推薦意見：

• 腦出血患者GCS評分≤8分時，推薦給予顱內(nèi)壓監(jiān)測，通過使用滲透性藥物、抬高頭位等方式使顱內(nèi)壓＜20?mmHg，腦灌注壓在50～70?mmHg（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

• 腦出血患者如顱內(nèi)壓增高，推薦臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；給予甘露醇靜脈滴注脫水降顱內(nèi)壓（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

• 腦出血患者如顱內(nèi)壓增高，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況；必要時也可聯(lián)合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脫水降顱內(nèi)壓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

4.10?腦積水

推薦意見：

• 腦出血患者如發(fā)生腦積水，推薦腦室外引流治療，尤其是當(dāng)患者意識水平下降時（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

05腦出血的外科治療

具備外科干預(yù)指征的腦出血患者干預(yù)選擇見圖3。

5.1?微創(chuàng)血腫清除

推薦意見：

• 在有條件的醫(yī)院等卒中中心，經(jīng)嚴(yán)格選擇后，可以考慮采用神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)或立體定向血腫抽吸術(shù)等微創(chuàng)外科手段清除血腫，相較于內(nèi)科治療可能有效降低患者死亡率，但功能獲益尚不明確（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)，新增）。

• 不同等級的醫(yī)療單位可根據(jù)本單位具備的醫(yī)療設(shè)施和經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)方式（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

• 在沒有影像引導(dǎo)血腫清除技術(shù)或條件的單位，對符合適應(yīng)證的腦出血患者，經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師可考慮采用規(guī)范的微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

• 對于單純性基底節(jié)出血（血腫量＜30?mL），使用微創(chuàng)抽吸引流術(shù)可能是有效的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

• 微創(chuàng)治療應(yīng)盡可能清除血腫，使治療結(jié)束時殘余血腫體積≤15?mL（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)，新增）。

• 對于腦室內(nèi)出血，腦室外引流聯(lián)合rt-PA治療腦室出血是安全的，且有助于降低重癥患者的死亡率（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)），但是對于神經(jīng)功能改善并不明確（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。

腦出血患者外科微創(chuàng)干預(yù)指征證據(jù)見圖4。

5.2?開顱血腫清除

推薦意見：

• 對于病情惡化的幕上血腫患者，可考慮血腫清除術(shù)以挽救生命（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

• 早期血腫清除術(shù)沒有明確的優(yōu)勢（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）。

• 對于昏迷、大血腫致中線移位或顱內(nèi)壓增高的幕上腦出血患者，去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)可能降低患者死亡率（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。

• 對于幕下（小腦或腦干）腦出血，腦干受壓伴或不伴梗阻性腦積水或神經(jīng)功能障礙加重的患者，推薦立即急診行開顱血腫清除術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合腦室外引流術(shù)以降低患者死亡率（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

• 不推薦單純使用腦室外引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。

5.3?復(fù)合手術(shù)干預(yù)腦出血

推薦意見：

• 如醫(yī)療和病情條件允許，對于病因未明確、需行手術(shù)的復(fù)雜腦出血患者，可在復(fù)合手術(shù)室行手術(shù)治療，以規(guī)避和降低出血風(fēng)險和術(shù)中意外（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)，新增）。

06腦出血二級預(yù)防

6.1?腦出血后卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險評價

推薦意見：

• 腦出血復(fù)發(fā)會影響患者的預(yù)后，因此制訂治療決策需要考慮以下腦出血復(fù)發(fā)的相關(guān)因素：①首次腦出血部位在腦葉；②高齡；③MRI存在腦葉部位微出血；④MRI存在彌漫性皮質(zhì)表面鐵沉積；⑤高血壓控制不良；⑥亞裔或非裔；⑦存在載脂蛋白Eε2或ε4等位基因（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)，新增）。

6.2?腦出血的二級預(yù)防

推薦意見：

• 對于自發(fā)性腦出血患者，推薦控制血壓以預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)，修訂）。

• 對于自發(fā)性腦出血患者，控制血壓的目標(biāo)為＜130/80?mmHg（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

• 對于存在抗血小板治療指征的自發(fā)性腦出血患者，在權(quán)衡獲益與風(fēng)險后，可以考慮給予抗血小板藥物預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)，修訂）。（重點(diǎn)節(jié)選）